該文系統梳理了國內常見醫養結合服務模式及相關要素，分析了醫養結合服務模式下的系統動力學訂單流、資金流、設備流、人員流、信息流、物料流這六大要素，梳理了醫養結合服務系統模型中系統動力學的運作機制、配套政策、合作與協同模式、效果評價和關鍵要素的產業預測模擬等方面的相關應用現狀，總結了現有應用研究的不足并提出研究展望，為醫養結合服務模式的優化研究提供理論依據。
引用本文： 戴遙, 董四平, 李萌, 許昌. 我國醫養結合服務模式的系統動力學應用研究綜述. 華西醫學, 2022, 37(12): 1904-1908. doi: 10.7507/1002-0179.202210215 復制
第 7 次人口普查數據顯示，當前中國 65 歲及以上老齡人口占總人口比重達 13.5%[1]，人口老齡化程度急速加深，獨居空巢、高齡、失能失智和慢性病老年人口持續增加，老年人對各類健康養老服務和生存質量提升的需求將不斷增長[2]。我國在實施積極應對人口老齡化戰略的過程中，雖已初步形成多元化、多層次的醫養結合服務供給網絡，逐步完善頂層設計和落實細則[3]；但目前提供的服務中，仍存在較多醫療護理資源未能在養老服務中充分利用、社區醫養結合服務發展不充分、供求不平衡、多元主體間難協同治理、服務執行力和質量較低、配套政策不完善、服務標準不規范、信息共享困難等諸多問題[4-7]。現國內外有關醫養結合服務系統和模式的研究中，在定性資料研究總結的基礎上，雖然也有通過系統動力學（system dynamics，SD）理論分析醫養結合服務模式的不同資源要素以及因果反饋關系、模擬仿真情況等探索性研究[8-9]，但尚未對 SD 的各結構要素和應用研究現狀進行系統梳理和總結。鑒于此，本研究基于部分前期成果探討關于醫養結合服務模式的內涵、運行機制及相關應用場景，總結 SD 在醫養服務模式中的應用現狀及研究趨勢，為我國醫養結合服務模式的優化研究和可持續發展提供相關的理論依據。
1 醫養結合的概念及服務模式
1.1 醫養結合模式的概念內涵
醫養結合模式是指醫療資源與包括社會養老機構、社區老年照護中心、居家養老照護體系在內的養老資源有機結合、互相促進的功能性、整合性服務體系[9]。醫養結合服務模式除了滿足老年人醫療、康復、護理、臨終關懷等生存與健康的需求，以及滿足人群生理照護需求、減輕家庭經濟和照護負擔之外，也能夠通過社區互動關系滿足老年人的精神與心理需求。
1.2 醫養結合模式的要素梳理
黃佳豪等[10]認為醫養結合養老模式包含了 5 個要素，即作為服務提供方的服務主體；享受醫養結合服務的服務客體；包括日常生活照料、醫療護理、精神慰藉、社會參與服務等在內的服務內容；以養老機構內設醫療機構、醫療機構內設養老床位、養老機構或社區與醫療機構聯合為主的服務方式；以及對醫養結合養老模式的服務管理機制。
在服務內容方面，部分試點地區在基礎的服務內容提供范疇外，結合地區發展特色，逐漸拓展服務內容邊界，加強服務主動性以及預防理念，以項目化方式、智慧化手段等提供新型整合型醫療服務，探索例如老年人健康學習平臺、運動健康等體養結合服務、早期篩查與健康管理服務、智慧化安全監護和智能化情感交互等特色化服務[11-12]。
1.3 醫養結合的服務模式梳理
醫養結合養老服務模式類型的研究主要基于國內各城市試點實施情況的實證研究，有研究指出目前醫養整合性體系中常見 3 種養老方式分類為：居家養老、社區養老和機構養老，并針對研究較為廣泛的模式表現形式和特點進行歸納總結[9, 13]。也有研究將現有的社區醫養結合服務模式總結為家庭醫生、家庭病床、社區照料或延伸醫療衛生服務、社區養老驛站、虛擬養老院等模式，強調社區場域中不同類型的服務融合、功能嵌入和技術創新[14]。
既往相關研究集中總結了醫養結合養老服務模式的相關共性特點，分為以下幾種常見模式：內設型、合作型和輻射型[5, 15-16]。其中內設型包括具備醫療功能的養老機構和具備養老功能的醫療機構，可以在養老機構中內置醫療資源，也可以在醫療機構中內置養老資源，兼顧“養”與“醫”2 個層面；合作型則是獨立的養老機構與醫療機構彼此合作，通過整合與功能互補，達到互利共贏；輻射型指社區養老服務中心與養老、醫療機構展開合作，依托社區養老服務中心為原點，為需要服務的老年人形成醫養結合輻射區域，提供一體化綜合醫養服務，實現社區、居家和養老機構的有效合作。也有研究引入嵌入理論對社區層面的醫養結合實踐展開分析，基于不同的服務模式也總結了醫養結合服務的 3 種運行機制，分別為整合照料機制、聯合運行機制和支撐輻射機制[17-18]。隨著部分地區開展醫養結合服務模式的多方探索，逐步落實主動健康視角下的服務模式有效銜接，更強調防、醫、養、康、護等全面管理，同時部分地區探索以長期護理保險等支付手段推動服務在不同類別機構的整合銜接。
2 醫養結合服務模式下 SD 的結構要素分析
2.1 SD 的基本概念
SD 是系統科學理論與計算機仿真緊密結合、研究系統反饋結構與行為的一門科學，是系統科學與管理科學的一個重要分支。SD 指識別問題并通過建立流圖，在確定因果關系的基礎上，輸入各要素數量關系以描述系統運作過程，通過分析各要素邏輯關系，借助模型仿真觀察并反饋變量的敏感性程度，以解決復雜系統問題。
2.2 SD 的結構要素分析
SD 將組織中的運作以 6 種流來表示，分別為訂單流、資金流、設備流、人員流、信息流、物料流這六大結構要素，以歸納組織運作所包含的基本結構，系統梳理六大結構要素能進一步明確醫養結合服務模式中多方主體及運行的核心要素，為 SD 應用于解決目前醫養結合服務模式中現存復雜的系統問題提供基礎。
在訂單流（即需求流）方面，針對服務人群的生活自理能力、疾病嚴重程度、身體狀況、認知能力等要素開展專業需求評估，針對健康、患病、半失能、失能、失智老人等不同類別人群差異化的醫養照護需求，需精準匹配服務項目，提高相應專科醫護人員專業服務能力和精細化服務水平，滿足不同老年人群需求；由綜合性醫療機構、康復護理院、社區衛生服務機構、社區與老年人社會福利機構等分別提供急性期、亞急性期、穩定期和長期照護服務等，以滿足不同層次的醫療衛生及護理需求，但目前各級各類醫療機構仍缺乏差別化的功能定位。
在資金流方面，一般醫養結合機構的資金流中收入來源主要包括入住人均收費（床位費、醫療費、護理費、伙食費）、各類政府部門財政補助及專項經費（預防保健經費、醫療項目經費、機構養老和居家養老服務補貼經費、部分比例福利公益金等），支出項目主要包括醫務人員薪酬、醫療設施投入等。在目前醫養結合模式的實踐探索和研究過程中，存在服務資金供求失衡情況逐年加劇等瓶頸問題，在政府財政補貼、購買服務、基本公共衛生經費保障等基礎上，還需逐漸探索政府和社會資本合作模式、公建民營合作模式、民辦公助等社會資本參與的多元化籌資和資金運作模式，完善基本醫療保險、長期護理保險和商業醫療保險等保險制度和參保機制[19]。
在設備流方面，根據不同需求類別的醫養結合服務功能屬性，還需逐漸探索適老化和智能化設計的醫養配套設施設備，包括生活照料設施（居室、衛浴）、醫療保健設施（急性醫療和康復醫療所需床位等）、文化設施和娛樂設施等。同時在“互聯網+”、智慧化等背景下，應探索智能監護設備、智能人工輔具等醫療服務設施，進一步針對性解決個性化服務需求。
在人員流方面，醫養結合相關的專業人員（包括醫生、護理人員、護理員/護工、養老專業人才、醫養結合型綜合人才等）需要構建長效培養和培訓體系，要形成人才隊伍的持續性建設和良性流動循環的效果，也需要完善落實專業人員的薪酬體系、激勵機制，促進其工作積極性和職業成長。不同醫養結合服務模式下人員流動、合作和扶持力度等都有所差異，目前仍然存在專業型人才供需不平衡、人才待遇和職稱晉升體系不完善等困境和挑戰。
在信息流方面，醫養結合機構在服務提供過程中，基于大數據、物聯網、人臉識別、區塊鏈、云平臺、遠程協助等先進技術，搭建資源整合和服務平臺，統一信息化共享平臺，提供智慧醫養服務相關的基礎信息和數據資源；同時智能化監控系統、健康監測芯片服務用戶進行云端管理，利用健康信息數據庫和檔案進行智慧決策和科學分析[20]。但目前也存在智能化終端、系統、應用以及各類應用軟件的標準化規范未明確，信息系統存在條塊分割、數據割裂等問題。
在物料流方面，不僅包括醫養結合相關機構的基礎設施建設保障（例如用地劃撥方式、排污、水電氣暖、有線收視、通信等），同時對功能性分區的優化和流線關系的重組，空間環境的舒適度、產品環境的安全性和無障礙化等也是確保配套設施設備匹配服務的保障，目前有較多研究針對適老化設計相應的創新服務策略，包括智能養護環境、康復環境、養護功能及空間組合等方面的優化探索。
3 醫養結合服務模式下 SD 的應用現狀
下文將結合醫養結合服務模式下的 SD 結構要素，總結現有 SD 的應用現狀，梳理現行應用研究領域的主要趨勢和結論，為拓展未來 SD 應用研究方向和優化醫養結合服務模式提供支撐。
3.1 醫養結合服務模式的運作機制
有學者對健康產業開展定性和定量研究，利用 SD、多因素回歸分析、灰色關聯模型等方法預測健康產業的發展并對健康產業發展提供戰略建議[21-22]。但是目前較少實踐性研究通過定量的方式闡述醫養結合服務運作系統中各行動主體間的因果線性關系，研究大多通過定性的方式構建相關理論模型和高質量的服務策略，現有研究在定性理論分析方面，進一步識別服務對象需求，梳理總結各主體互動過程、資源交互共享方式，提供服務模式中人力資源管理、服務流程規范、籌資支付管理、組織戰略管理、服務質量管理以及制度支持政策引導等運作機制[23-24]。
在針對醫養結合服務模式運作機制的 SD 應用研究方面，有研究對 SD 的資金流、信息流和醫養結合服務流等結構要素進行系統分析，主要在某一類型特定醫養結合服務需求前提下展開[25-28]。還有研究對供應鏈運作中的供應商和集成商的服務水平與服務質量進行分析，梳理供應鏈系統的關鍵要素并引入信息共享機制優化相關 SD 模型[25-26]。也有研究對醫養結合中引入的政府與社會資本合作運行模式進行籌資與合作供應機制探索研究，根據仿真結果對目前存在的政府、消費、人才和組織相關產業發展問題提出針對性對策建議[27-28]。
總體而言，醫養結合服務模式運作機制的研究仍缺乏交互關系的量化依據，后續可進一步針對某一類型醫養結合服務模式的典型案例進行 SD 應用的量化因果關系驗證和仿真模擬。與此同時，醫養結合服務模式下的多元主體參與過程涉及一系列的提供策略，主要包括理念支持、制度保障、戰略協同和措施耦合 4 個關鍵環節[24]，但在實際運行過程中仍存在關鍵配套政策不完善、服務資源整合不充分、多方戰略協同度不高、政策規范保障不到位等困境和問題，后續可進一步針對長護險保障機制、智慧養老信息化數字平臺等醫養結合服務運作新模式新機制展開系統性協同性分析。
3.2 醫養結合機構合作與協同治理
醫養結合模式中的服務主體可以是醫療、養老、康復護理、日托等多種類型機構，也可以是公辦、民辦民營、公辦民營等不同性質的機構，在主體多樣性的前提下，多元化主體、不同類型資源下的組織網絡協同整合顯得尤為重要，可參考西方發達國家所倡導的“整合照料”模式，強調整合不同的照料資源，將輸入、提供、服務的管理和組織連接起來以提高服務的質量和效率[5]。但是衛生和民政體系作為系統主管部門相對獨立且分離，在政策和規制不到位的前提下，較難實現醫療衛生服務需求和長期照護需求的有機融合，存在功能與服務的脫節，因此分析醫養結合服務模式下的合作動力機制有其必要性[29-30]。同時基于仿真模擬的 SD 研究能系統梳理協同要素及相互作用關系，具有較好的適用性。
現有對醫養結合服務模式協同要素的 SD 應用研究主要聚焦于不同醫養結合服務模式下多元供給主體的合作形式[17-18]，借助嵌入性理論等原理梳理服務治理主體、監管方，并對政府、家庭、企業、社會組織等主體的多樣化合作形式進行協同度分析，通過對多元主體合作的內外部影響因素全面分析和梳理[31]，提出松散型合作、委托管理、公私合作等多種形式的優化策略。
通過構建 SD 模型，可以進一步量化分析納入系統的關鍵要素，并闡述各子系統的內部邏輯關系和相互作用關系，總結醫養結合服務模式下多方合作主體的合作動力機制；但是目前研究對于多方主體合作的內外部影響因素探討尚不全面，僅有部分研究從政府、家庭這 2 個主體對醫養結合服務供給方合作影響因素進行梳理，同時對于不同醫養結合服務模式的研究也仍未探索完全，目前的典型案例中地區實例較多關注于居家養老和機構養老，對于社區養老的多元主體復雜性仍值得后續進一步開展機構間合作動力與協同治理機制的研究[31]。
3.3 產業相關仿真模擬與預測
與產業相關的規模預測一般從入口、投資、需求和供給 4 個維度展開，以供需比為最后落腳點，在探討系統行為產生的影響程度過程中，通常選擇衛生服務投入、產業競爭投入、人均衛生費用和居民消費能力等作為著力點。在醫養結合服務系統中，供需關系中的人力資源和床位是產業發展的重中之重。
有研究構建上海市醫養整合系統的人力與床位供需 SD 模型，并利用該模型進行仿真實驗，系統預測供需方行為及現實醫養分離下人力與床位供需的發展趨勢[32]；同時也有研究基于現實醫養分離狀況下體系供需矛盾趨勢，定量驗證現實水平的模擬，并通過仿真系統進行干預模擬實驗，推導最佳干預策略、實施力度與最優方案，促進已有資源在實際服務過程中的最大化利用[33]。
已有研究通過構建供需關系的 SD 模型，探索醫療護理床位、養老機構床位、家庭病床、注冊護士、護理員等供需子系統，確定需求量與供需缺口呈正比關系、供給量與供需缺口呈反比關系的因果關系，并對現實醫養分離情況進行仿真干預模擬，提出多種干預手段的良性引導策略[32-33]。但目前缺乏系統化、整體化視角對醫養結合服務需求和供給要素展開研究，對于醫養結合專業人才培養的供給體系、不同機構差異化功能定位下的需求要素等仍需進一步探索研究，也可以探索配套政策完善下的干預效果評價。
3.4 醫養結合服務模式的效果評價
現有醫養結合服務模式的效果評價主要集中在服務水平、服務效果、服務主體的評價及影響因素研究上。針對服務水平的評價主要包括醫養結合服務項目數量、服務質量、服務及時性等維度；針對服務效果的評價主要包括服務輻射范圍、強度、內容、對象、形式以及評價等維度；針對服務主體的評價主要從供給、需求雙方展開；針對效果評價的相關影響因素研究中，研究的影響因素包括需方的個體健康狀況、收入水平、年齡，機構方的醫務人員招聘、技能培訓、運營關系、資金來源，政策方的籌資機制、醫療保險支付與結算水平等多方因素[6, 9, 34]。
梳理總結醫養結合服務模式中 SD 相關研究的應用可發現，現有研究主要集中在服務系統運作機制、配套政策、合作與協同模式、效果評價和關鍵要素相關產業的預測模擬等方面[25-28, 31-32, 34]；但在應用研究中仍存在典型實證案例較少、不同類型服務模式的探索尚未完全、各子系統和配套政策的研究仍有待進一步深入等問題，有待后續在醫養服務模式新發展趨勢下進行應用研究。
4 結語
醫養結合服務模式的探索研究和實踐經驗都在一定程度上滿足了老年人群多樣化、復合化的服務需求，但也仍然面臨多重困境和問題。不同服務模式的服務提供主體、服務內容、服務方式、建設規范、服務標準、監管機構以及支付運行機制等方面存在差異，SD 可為研究不同醫養結合服務模式的運行機制、服務效果、多主體合作機制、配套政策措施、關鍵要素資源的配置協調等諸多關鍵問題的研究提供思路，為服務機構發現實際運行過程中存在的潛在問題和困難，通過因果循環和反饋機制為維持可循環的動力機制提供理論支撐和決策建議。然而，目前 SD 的應用研究仍存在不足，有待后續進一步的完善和發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
第 7 次人口普查數據顯示，當前中國 65 歲及以上老齡人口占總人口比重達 13.5%[1]，人口老齡化程度急速加深，獨居空巢、高齡、失能失智和慢性病老年人口持續增加，老年人對各類健康養老服務和生存質量提升的需求將不斷增長[2]。我國在實施積極應對人口老齡化戰略的過程中，雖已初步形成多元化、多層次的醫養結合服務供給網絡，逐步完善頂層設計和落實細則[3]；但目前提供的服務中，仍存在較多醫療護理資源未能在養老服務中充分利用、社區醫養結合服務發展不充分、供求不平衡、多元主體間難協同治理、服務執行力和質量較低、配套政策不完善、服務標準不規范、信息共享困難等諸多問題[4-7]。現國內外有關醫養結合服務系統和模式的研究中，在定性資料研究總結的基礎上，雖然也有通過系統動力學（system dynamics，SD）理論分析醫養結合服務模式的不同資源要素以及因果反饋關系、模擬仿真情況等探索性研究[8-9]，但尚未對 SD 的各結構要素和應用研究現狀進行系統梳理和總結。鑒于此，本研究基于部分前期成果探討關于醫養結合服務模式的內涵、運行機制及相關應用場景，總結 SD 在醫養服務模式中的應用現狀及研究趨勢，為我國醫養結合服務模式的優化研究和可持續發展提供相關的理論依據。
1 醫養結合的概念及服務模式
1.1 醫養結合模式的概念內涵
醫養結合模式是指醫療資源與包括社會養老機構、社區老年照護中心、居家養老照護體系在內的養老資源有機結合、互相促進的功能性、整合性服務體系[9]。醫養結合服務模式除了滿足老年人醫療、康復、護理、臨終關懷等生存與健康的需求，以及滿足人群生理照護需求、減輕家庭經濟和照護負擔之外，也能夠通過社區互動關系滿足老年人的精神與心理需求。
1.2 醫養結合模式的要素梳理
黃佳豪等[10]認為醫養結合養老模式包含了 5 個要素，即作為服務提供方的服務主體；享受醫養結合服務的服務客體；包括日常生活照料、醫療護理、精神慰藉、社會參與服務等在內的服務內容；以養老機構內設醫療機構、醫療機構內設養老床位、養老機構或社區與醫療機構聯合為主的服務方式；以及對醫養結合養老模式的服務管理機制。
在服務內容方面，部分試點地區在基礎的服務內容提供范疇外，結合地區發展特色，逐漸拓展服務內容邊界，加強服務主動性以及預防理念，以項目化方式、智慧化手段等提供新型整合型醫療服務，探索例如老年人健康學習平臺、運動健康等體養結合服務、早期篩查與健康管理服務、智慧化安全監護和智能化情感交互等特色化服務[11-12]。
1.3 醫養結合的服務模式梳理
醫養結合養老服務模式類型的研究主要基于國內各城市試點實施情況的實證研究，有研究指出目前醫養整合性體系中常見 3 種養老方式分類為：居家養老、社區養老和機構養老，并針對研究較為廣泛的模式表現形式和特點進行歸納總結[9, 13]。也有研究將現有的社區醫養結合服務模式總結為家庭醫生、家庭病床、社區照料或延伸醫療衛生服務、社區養老驛站、虛擬養老院等模式，強調社區場域中不同類型的服務融合、功能嵌入和技術創新[14]。
既往相關研究集中總結了醫養結合養老服務模式的相關共性特點，分為以下幾種常見模式：內設型、合作型和輻射型[5, 15-16]。其中內設型包括具備醫療功能的養老機構和具備養老功能的醫療機構，可以在養老機構中內置醫療資源，也可以在醫療機構中內置養老資源，兼顧“養”與“醫”2 個層面；合作型則是獨立的養老機構與醫療機構彼此合作，通過整合與功能互補，達到互利共贏；輻射型指社區養老服務中心與養老、醫療機構展開合作，依托社區養老服務中心為原點，為需要服務的老年人形成醫養結合輻射區域，提供一體化綜合醫養服務，實現社區、居家和養老機構的有效合作。也有研究引入嵌入理論對社區層面的醫養結合實踐展開分析，基于不同的服務模式也總結了醫養結合服務的 3 種運行機制，分別為整合照料機制、聯合運行機制和支撐輻射機制[17-18]。隨著部分地區開展醫養結合服務模式的多方探索，逐步落實主動健康視角下的服務模式有效銜接，更強調防、醫、養、康、護等全面管理，同時部分地區探索以長期護理保險等支付手段推動服務在不同類別機構的整合銜接。
2 醫養結合服務模式下 SD 的結構要素分析
2.1 SD 的基本概念
SD 是系統科學理論與計算機仿真緊密結合、研究系統反饋結構與行為的一門科學，是系統科學與管理科學的一個重要分支。SD 指識別問題并通過建立流圖，在確定因果關系的基礎上，輸入各要素數量關系以描述系統運作過程，通過分析各要素邏輯關系，借助模型仿真觀察并反饋變量的敏感性程度，以解決復雜系統問題。
2.2 SD 的結構要素分析
SD 將組織中的運作以 6 種流來表示，分別為訂單流、資金流、設備流、人員流、信息流、物料流這六大結構要素，以歸納組織運作所包含的基本結構，系統梳理六大結構要素能進一步明確醫養結合服務模式中多方主體及運行的核心要素，為 SD 應用于解決目前醫養結合服務模式中現存復雜的系統問題提供基礎。
在訂單流（即需求流）方面，針對服務人群的生活自理能力、疾病嚴重程度、身體狀況、認知能力等要素開展專業需求評估，針對健康、患病、半失能、失能、失智老人等不同類別人群差異化的醫養照護需求，需精準匹配服務項目，提高相應專科醫護人員專業服務能力和精細化服務水平，滿足不同老年人群需求；由綜合性醫療機構、康復護理院、社區衛生服務機構、社區與老年人社會福利機構等分別提供急性期、亞急性期、穩定期和長期照護服務等，以滿足不同層次的醫療衛生及護理需求，但目前各級各類醫療機構仍缺乏差別化的功能定位。
在資金流方面，一般醫養結合機構的資金流中收入來源主要包括入住人均收費（床位費、醫療費、護理費、伙食費）、各類政府部門財政補助及專項經費（預防保健經費、醫療項目經費、機構養老和居家養老服務補貼經費、部分比例福利公益金等），支出項目主要包括醫務人員薪酬、醫療設施投入等。在目前醫養結合模式的實踐探索和研究過程中，存在服務資金供求失衡情況逐年加劇等瓶頸問題，在政府財政補貼、購買服務、基本公共衛生經費保障等基礎上，還需逐漸探索政府和社會資本合作模式、公建民營合作模式、民辦公助等社會資本參與的多元化籌資和資金運作模式，完善基本醫療保險、長期護理保險和商業醫療保險等保險制度和參保機制[19]。
在設備流方面，根據不同需求類別的醫養結合服務功能屬性，還需逐漸探索適老化和智能化設計的醫養配套設施設備，包括生活照料設施（居室、衛浴）、醫療保健設施（急性醫療和康復醫療所需床位等）、文化設施和娛樂設施等。同時在“互聯網+”、智慧化等背景下，應探索智能監護設備、智能人工輔具等醫療服務設施，進一步針對性解決個性化服務需求。
在人員流方面，醫養結合相關的專業人員（包括醫生、護理人員、護理員/護工、養老專業人才、醫養結合型綜合人才等）需要構建長效培養和培訓體系，要形成人才隊伍的持續性建設和良性流動循環的效果，也需要完善落實專業人員的薪酬體系、激勵機制，促進其工作積極性和職業成長。不同醫養結合服務模式下人員流動、合作和扶持力度等都有所差異，目前仍然存在專業型人才供需不平衡、人才待遇和職稱晉升體系不完善等困境和挑戰。
在信息流方面，醫養結合機構在服務提供過程中，基于大數據、物聯網、人臉識別、區塊鏈、云平臺、遠程協助等先進技術，搭建資源整合和服務平臺，統一信息化共享平臺，提供智慧醫養服務相關的基礎信息和數據資源；同時智能化監控系統、健康監測芯片服務用戶進行云端管理，利用健康信息數據庫和檔案進行智慧決策和科學分析[20]。但目前也存在智能化終端、系統、應用以及各類應用軟件的標準化規范未明確，信息系統存在條塊分割、數據割裂等問題。
在物料流方面，不僅包括醫養結合相關機構的基礎設施建設保障（例如用地劃撥方式、排污、水電氣暖、有線收視、通信等），同時對功能性分區的優化和流線關系的重組，空間環境的舒適度、產品環境的安全性和無障礙化等也是確保配套設施設備匹配服務的保障，目前有較多研究針對適老化設計相應的創新服務策略，包括智能養護環境、康復環境、養護功能及空間組合等方面的優化探索。
3 醫養結合服務模式下 SD 的應用現狀
下文將結合醫養結合服務模式下的 SD 結構要素，總結現有 SD 的應用現狀，梳理現行應用研究領域的主要趨勢和結論，為拓展未來 SD 應用研究方向和優化醫養結合服務模式提供支撐。
3.1 醫養結合服務模式的運作機制
有學者對健康產業開展定性和定量研究，利用 SD、多因素回歸分析、灰色關聯模型等方法預測健康產業的發展并對健康產業發展提供戰略建議[21-22]。但是目前較少實踐性研究通過定量的方式闡述醫養結合服務運作系統中各行動主體間的因果線性關系，研究大多通過定性的方式構建相關理論模型和高質量的服務策略，現有研究在定性理論分析方面，進一步識別服務對象需求，梳理總結各主體互動過程、資源交互共享方式，提供服務模式中人力資源管理、服務流程規范、籌資支付管理、組織戰略管理、服務質量管理以及制度支持政策引導等運作機制[23-24]。
在針對醫養結合服務模式運作機制的 SD 應用研究方面，有研究對 SD 的資金流、信息流和醫養結合服務流等結構要素進行系統分析，主要在某一類型特定醫養結合服務需求前提下展開[25-28]。還有研究對供應鏈運作中的供應商和集成商的服務水平與服務質量進行分析，梳理供應鏈系統的關鍵要素并引入信息共享機制優化相關 SD 模型[25-26]。也有研究對醫養結合中引入的政府與社會資本合作運行模式進行籌資與合作供應機制探索研究，根據仿真結果對目前存在的政府、消費、人才和組織相關產業發展問題提出針對性對策建議[27-28]。
總體而言，醫養結合服務模式運作機制的研究仍缺乏交互關系的量化依據，后續可進一步針對某一類型醫養結合服務模式的典型案例進行 SD 應用的量化因果關系驗證和仿真模擬。與此同時，醫養結合服務模式下的多元主體參與過程涉及一系列的提供策略，主要包括理念支持、制度保障、戰略協同和措施耦合 4 個關鍵環節[24]，但在實際運行過程中仍存在關鍵配套政策不完善、服務資源整合不充分、多方戰略協同度不高、政策規范保障不到位等困境和問題，后續可進一步針對長護險保障機制、智慧養老信息化數字平臺等醫養結合服務運作新模式新機制展開系統性協同性分析。
3.2 醫養結合機構合作與協同治理
醫養結合模式中的服務主體可以是醫療、養老、康復護理、日托等多種類型機構，也可以是公辦、民辦民營、公辦民營等不同性質的機構，在主體多樣性的前提下，多元化主體、不同類型資源下的組織網絡協同整合顯得尤為重要，可參考西方發達國家所倡導的“整合照料”模式，強調整合不同的照料資源，將輸入、提供、服務的管理和組織連接起來以提高服務的質量和效率[5]。但是衛生和民政體系作為系統主管部門相對獨立且分離，在政策和規制不到位的前提下，較難實現醫療衛生服務需求和長期照護需求的有機融合，存在功能與服務的脫節，因此分析醫養結合服務模式下的合作動力機制有其必要性[29-30]。同時基于仿真模擬的 SD 研究能系統梳理協同要素及相互作用關系，具有較好的適用性。
現有對醫養結合服務模式協同要素的 SD 應用研究主要聚焦于不同醫養結合服務模式下多元供給主體的合作形式[17-18]，借助嵌入性理論等原理梳理服務治理主體、監管方，并對政府、家庭、企業、社會組織等主體的多樣化合作形式進行協同度分析，通過對多元主體合作的內外部影響因素全面分析和梳理[31]，提出松散型合作、委托管理、公私合作等多種形式的優化策略。
通過構建 SD 模型，可以進一步量化分析納入系統的關鍵要素，并闡述各子系統的內部邏輯關系和相互作用關系，總結醫養結合服務模式下多方合作主體的合作動力機制；但是目前研究對于多方主體合作的內外部影響因素探討尚不全面，僅有部分研究從政府、家庭這 2 個主體對醫養結合服務供給方合作影響因素進行梳理，同時對于不同醫養結合服務模式的研究也仍未探索完全，目前的典型案例中地區實例較多關注于居家養老和機構養老，對于社區養老的多元主體復雜性仍值得后續進一步開展機構間合作動力與協同治理機制的研究[31]。
3.3 產業相關仿真模擬與預測
與產業相關的規模預測一般從入口、投資、需求和供給 4 個維度展開，以供需比為最后落腳點，在探討系統行為產生的影響程度過程中，通常選擇衛生服務投入、產業競爭投入、人均衛生費用和居民消費能力等作為著力點。在醫養結合服務系統中，供需關系中的人力資源和床位是產業發展的重中之重。
有研究構建上海市醫養整合系統的人力與床位供需 SD 模型，并利用該模型進行仿真實驗，系統預測供需方行為及現實醫養分離下人力與床位供需的發展趨勢[32]；同時也有研究基于現實醫養分離狀況下體系供需矛盾趨勢，定量驗證現實水平的模擬，并通過仿真系統進行干預模擬實驗，推導最佳干預策略、實施力度與最優方案，促進已有資源在實際服務過程中的最大化利用[33]。
已有研究通過構建供需關系的 SD 模型，探索醫療護理床位、養老機構床位、家庭病床、注冊護士、護理員等供需子系統，確定需求量與供需缺口呈正比關系、供給量與供需缺口呈反比關系的因果關系，并對現實醫養分離情況進行仿真干預模擬，提出多種干預手段的良性引導策略[32-33]。但目前缺乏系統化、整體化視角對醫養結合服務需求和供給要素展開研究，對于醫養結合專業人才培養的供給體系、不同機構差異化功能定位下的需求要素等仍需進一步探索研究，也可以探索配套政策完善下的干預效果評價。
3.4 醫養結合服務模式的效果評價
現有醫養結合服務模式的效果評價主要集中在服務水平、服務效果、服務主體的評價及影響因素研究上。針對服務水平的評價主要包括醫養結合服務項目數量、服務質量、服務及時性等維度；針對服務效果的評價主要包括服務輻射范圍、強度、內容、對象、形式以及評價等維度；針對服務主體的評價主要從供給、需求雙方展開；針對效果評價的相關影響因素研究中，研究的影響因素包括需方的個體健康狀況、收入水平、年齡，機構方的醫務人員招聘、技能培訓、運營關系、資金來源，政策方的籌資機制、醫療保險支付與結算水平等多方因素[6, 9, 34]。
梳理總結醫養結合服務模式中 SD 相關研究的應用可發現，現有研究主要集中在服務系統運作機制、配套政策、合作與協同模式、效果評價和關鍵要素相關產業的預測模擬等方面[25-28, 31-32, 34]；但在應用研究中仍存在典型實證案例較少、不同類型服務模式的探索尚未完全、各子系統和配套政策的研究仍有待進一步深入等問題，有待后續在醫養服務模式新發展趨勢下進行應用研究。
4 結語
醫養結合服務模式的探索研究和實踐經驗都在一定程度上滿足了老年人群多樣化、復合化的服務需求，但也仍然面臨多重困境和問題。不同服務模式的服務提供主體、服務內容、服務方式、建設規范、服務標準、監管機構以及支付運行機制等方面存在差異，SD 可為研究不同醫養結合服務模式的運行機制、服務效果、多主體合作機制、配套政策措施、關鍵要素資源的配置協調等諸多關鍵問題的研究提供思路，為服務機構發現實際運行過程中存在的潛在問題和困難，通過因果循環和反饋機制為維持可循環的動力機制提供理論支撐和決策建議。然而，目前 SD 的應用研究仍存在不足，有待后續進一步的完善和發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。