心臟瓣膜疾病近年呈逐年上升趨勢。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）因具有手術創傷小、術后恢復快等優勢，已成為主動脈瓣重度狹窄患者的一線手術方式。在 TAVR 飛速發展的背景下，TAVR 術后并發癥卻嚴重影響手術成功率及患者預后。因此，TAVR 術后并發癥預防與護理工作尤為重要。該文將結合國內外現狀，對 TAVR 術后心律失常、血管并發癥、瓣周漏、腦卒中、急性腎衰竭等并發癥的評估、預防與護理作一綜述，以增強臨床醫護工作者對并發癥的認識及護理。
引用本文： 劉瑾唇, 朱豫, 楊文倩, 向巒, 許貴華. 經導管主動脈瓣置換術后并發癥護理進展. 華西醫學, 2023, 38(6): 947-951. doi: 10.7507/1002-0179.202210206 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）是常見的心臟瓣膜疾病之一，在發達國家，65 歲以上人群發病率為 7%[1]。AS 發病率與年齡密切相關，高齡患者罹患 AS 的比例遠高于年輕患者[2]。隨著我國逐步進入老齡化社會，AS 發病率正逐年攀升。主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement, SAVR）是以往嚴重癥狀性 AS 的主要治療方式，但患者因高齡、嚴重基礎疾病等限制因素難以進行手術。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是將人工瓣膜以經導管的方式植入患者體內，患者無需開胸就可以達到替換病變主動脈瓣的目的。TAVR 作為一種治療瓣膜疾病的新型微創介入方法，具有手術創傷小、術后恢復時間短等優勢，并逐漸成為治療主動脈狹窄手術高風險和手術禁忌人群的有效替代。隨著全球實施 TAVR 的數量日益增長及對 AS 研究的不斷深入，國內外指南均已將 TAVR 列為高齡 AS 患者的一線治療方法[3-4]。但我國 TAVR 較西方國家起步晚，術后相關并發癥護理經驗更是有限。因此，現將國內外 TAVR 術后并發癥預防及護理進行綜述，以期增強臨床醫護人員對 TAVR 術后并發癥的認識，為患者提供最佳的術后照護，進而降低 TAVR 術后相關并發癥的風險、改善患者預后。
1 國內外 TAVR 發展概況
2012 年，歐洲心臟瓣膜病指南將 TAVR 列為外科手術禁忌或高危患者的一線治療方案[5]。近年來，TAVR 在中、低風險患者中的應用研究同樣取得令人滿意的臨床結果[6-8]，TAVR 應用范圍逐步從高危患者擴展至中、低風險的患者。相較于西方國家，我國 TAVR 起步較晚，國內首例 TAVR 于 2010 年由葛均波院士團隊完成[9]。直至 2020 年，全國手術完成累計量已超 6 000 臺[10]。可見我國 TAVR 手術數量上呈現出前期緩慢增長、后期快速發展的特點。在 TAVR 共識與指南制定方面，2015 年，我國發布了第 1 版《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，為 TAVR 初始化發展提供多方面的建議和規范[11]。2020 年，更新版 TAVR 專家共識發布，此版共識針對 TAVR 適應證與禁忌證、術中球囊擴張及瓣膜釋放、術后抗栓、術后并發癥管理等關鍵板塊做出了更新與優化[3]。2022 年，《經導管主動脈瓣置換術（TAVR）流程優化專家共識 2022 版》發表[12]，此版共識基于循證醫學角度更新了 TAVR 流程優化相關的證據。盡管這 10 年間 TAVR 取得了飛速進步，但相應的 TAVR 護理研究卻相對滯后，中國 TAVR 迎來了發展高峰的同時，術后護理研究也應緊跟腳步，醫護共同進步才能讓越來越多的瓣膜病患者獲益于 TAVR。
2 TAVR 術后并發癥護理
TAVR 患者多為高齡、基礎疾病多的人群，術后并發癥發生率高。TAVR 術后常見并發癥包括心臟傳導阻滯、瓣周漏、血管并發癥、腦卒中等，這些并發癥不僅導致住院時間延長、醫療費用增加，更與再入院率及死亡率有直接聯系。術后階段是護理工作發揮價值最大的時期，嚴密動態監測與早期預防是重點，通過早期發現、及時處理，能夠最大程度減輕并發癥來帶的不良結局，增強 TAVR 整體治療效果。
2.1 心律失常
心律失常發生因素主要與解剖位置有關，主動脈瓣環鄰近房室結與希氏束，瓣膜植入過程中易引起傳導系統機械性損傷。TAVR 術后心律失常多表現為心房顫動（房顫）和房室傳導阻滯。房顫的發生分為既往房顫與新發房顫，其中新發房顫概率為 6%～35%[13]。非股動脈通路和心包填塞是新發房顫的獨立預測因素[14]。心臟傳導阻滯通常發生在術后 72 h 內[15]，主要包括左束支傳導阻滯和高度房室傳導阻滯，后者通常需要起搏器干預治療。傳導阻滯并發癥使原本 AS 患者的心臟功能進一步惡化，增加了心力衰竭發生率與死亡風險。與 TAVR 其他并發癥不同，傳導阻滯發生率并不以設備技術改進和醫生經驗的改善而減少[16]。有研究表明，術前右束支傳導阻滯、雙束阻滯、房顫史、瓣膜過大、植入深度較低，均是術后發生傳導阻滯的危險因素[17]。為了預防和減少傳導阻滯發生，術中通常會預先放置臨時起搏器。有研究發現 TAVR 術后需要植入永久性起搏器的患者近 1/3 在術前 24 h 心電監護中就能發現高度或三度房室傳導阻滯[18]。因此，一些研究建議將動態監測提前至 TAVR 術前，以提高檢測術后可能發生的傳導阻滯危險因素的敏感性[19]。因此，護理重點在于持續心電監護，嚴密監測并記錄患者心率及心律。同時評估臨時起搏器的工作狀態，合理設置起搏參數與預警，通常起搏頻率一般維持 60 次/min，當心率出現異常時立即匯報醫生并行床邊心電圖檢查。起搏器植入穿刺處傷口敷料應保持清潔，每日更換穿刺部位敷貼，預防切口感染。植入起搏器后患者身上各類導管較多，注意妥善固定，囑患者避免劇烈運動，防止電極及導線脫位，測量并記錄導線外露部分長度，做好班班交接。術后低血鉀易誘發室性心律失常，應密切關注患者血清鉀水平。在臨床上，當患者血清鉀低于 4.0 mmol/L 時應立即補鉀以維持在 4.0～4.5 mmol/L。
2.2 血管并發癥
由于 TAVR 手術路徑、患者基本情況、瓣膜種類等不同，血管并發癥發生率為 1.9%～30.7%[20]。一項 Meta 分析數據顯示，高危血管并發癥與微小并發癥發生率分別為 11.9%和 9.7%[21]。常見的血管并發癥包括穿刺部位出血與血腫、主動脈夾層、假性動脈瘤、血管穿孔和腹膜后出血等。血管并發癥使患者 30 d 內死亡率大大增加[22]。其發生因素主要有：① 過大的管鞘直徑；② 經血管路徑操作過多；③ 血管解剖結構；④ 抗凝藥物的使用。隨著手術器械和先進技術的發展，血管并發癥的發生率相對降低[23]。更小的管鞘直徑可在一定程度上減輕血管損傷，同時，超聲引導技術能夠提高穿刺精準度，減少血管穿刺次數。在路徑選擇中，經股動脈入路是最常用方式，但由于血管通路較長，相比于非股動脈入路，股動脈入路血管并發癥發生率更高[24]。穿刺部位出血和血腫的發生通常由于壓迫不足、體位不當和過早活動等。術后患者取平臥位，避免穿刺肢體活動時機過早，應嚴格制動至少 12 h，并保證穿刺點壓迫時間充足，彈力繃帶加壓包扎至少 6 h。制動期間易發生壓瘡，注意預防性使用減壓貼或水墊床，重點保護患者骶尾部及其他骨隆突處。加壓包扎期間評估患者雙下肢感覺是否存在麻木腫脹感、顏色是否出現蒼白或紫紺、雙側足背動脈搏動強弱等。若穿刺點出血程度減輕，可繼續觀察，暫不做特殊處理；當出血過多或血腫太大時，需重新壓迫穿刺部位進行止血，防止血腫范圍擴散；若嚴重失血造成血壓改變或血常規大幅度下降，則應及時輸注白蛋白、紅細胞懸液或血漿。除此之外，需警惕腹膜后出血，國內報道了 1 例 TAVR 術后腹膜后血腫病例[25]，當患者血壓下降、血紅蛋白降低且輸血效果不佳、主訴劇烈胸痛、腹痛及背部疼痛時，應高度懷疑腹膜后出血，須及時行腹部 CT 明確病情做下一步處理。瓣膜術后患者通常需要長期服用抗凝藥物，過度抗凝會加重出血。因此，服藥期間應密切關注患者的血常規及凝血項變化，并觀察其皮膚黏膜處是否存在出血癥狀；同時做好患者的健康宣教，指導其正確識別抗凝不足或抗凝過度的臨床表現。
2.3 瓣周漏
TAVR 術后早期存在不同程度瓣周漏，其中大多數為輕度瓣周漏。TAVR 術后輕度瓣周漏發生率為 7.8%～40.8%，中度瓣周漏發生率為 5%～37.9%，嚴重瓣周漏發生率為 0.5%～13.6%[26]。導致瓣周漏發生的原因主要有植入瓣膜與主動脈瓣環貼合不良、自身瓣膜鈣化嚴重、植入瓣膜尺寸不符導致與主動脈瓣環匹配不佳等。輕癥瓣周漏對血流動力學變化影響較小，通常不需要干預。嚴重瓣周漏可引發血流動力學異常，導致瓣膜周圍血液反流進而增加心臟容量負荷，主要臨床表現為心力衰竭的癥狀。嚴重瓣周漏時可采用球囊再擴張、瓣中瓣技術或使用封堵裝置等進行干預。術后早期需每日行床旁心臟超聲檢查，以動態評估術后心臟功能、瓣膜位置及功能、血流動力學等情況。應重視患者主訴，嚴密觀察患者心率是否加快、呼吸是否急促、有無咳粉紅色泡沫樣痰。此外，瓣膜周圍血液反流造成的渦流使紅細胞破損，從而誘發溶血。TAVR 術后瓣周漏性溶血多見于機械瓣膜置換術，極少見于生物瓣膜置換術后[27]。溶血患者常表現為血紅蛋白水平下降伴血紅蛋白尿，因此，應關注患者血常規及尿液性狀。當溶血已經發生時，首先囑患者臥床休息，充分補液以稀釋紅細胞，同時堿化尿液，保護肝腎功能。對于持續溶血或加重患者，應考慮外科手術治療行瓣周修補或再次瓣膜置換。
2.4 腦卒中
腦卒中是 TAVR 術后嚴重并發癥之一，發生率根據定義不同在 1%～11%[28]。根據術后發生時間將其分為急性（≤24 h）、亞急性（1～30 d）和晚期（>1 個月）。研究顯示，腦卒中發生率在術后 24～48 h 達到峰值[29]。導致患者腦卒中的原因有 2 個方面：① 在鈣化的主動脈瓣球囊血管成形術中釋放的栓塞碎片[30]；② 由瓣膜放置時快速心室起搏時心輸出量減少引起的神經系統缺血狀態[31]。一項研究顯示 30 d 卒中的顯著單因素預測因素為年齡>85 歲、既往卒中或短暫性腦缺血發作史、腎小球濾過率為<30 mL/（min·1.73m2）和 主動脈瓣口面積<0.7 cm2[32]。目前，為了過濾栓塞和降低術后卒中風險，腦保護裝置的研發與應用成為熱點，但尚無大型隨機對照試驗研究作為腦保護裝置應用效果的強力支撐，甚至部分研究結果呈現矛盾結論[33]。由于腦卒中發生的“沉默性”，術后早期評估和發現神經系統癥狀至關重要，包括細微的意識水平改變、瞳孔對光反射遲鈍、偏癱失語、身體感覺障礙、吞咽困難等。術后早期患者處于全身麻醉未清醒階段，可重點監測瞳孔對光反射情況。1 例 TAVR 術后大面積腦梗死患者的護理病例強調了當患者以及出現腦卒中時，立即展開急救護理，盡可能將損傷降到最低[34]：及早應用甘露醇、呋塞米等脫水藥物降低顱內壓，減緩腦水腫癥狀；維持患者血壓在不低于術前血壓 20～30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）水平，以防血壓快速降低加重腦卒中病情；對于意識未清醒者，及早應用冰袋、冰帽等方式保護腦組織，減少梗死范圍。當患者處于穩定期后，應加強肢體運動障礙的康復訓練，做好良肢位擺放，保護患者關節功能，促進患者肢體運動功能康復。
2.5 急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）
AKI 是 TAVR 術后常見并發癥，術后發生 AKI 與短期和長期死亡率顯著升高相關，TAVR 術后 AKI 患者的 30 d 死亡率為 7.8%～29%，而非 AKI 患者的 30 d 死亡率為 2%～15%[35]。目前臨床上所推測的 AKI 發生的理論基礎與頻繁的血管入路操作及血管并發癥有關。例如反復地調整瓣膜位置會延長手術時間，影響血流動力學穩定，使更多的粥樣硬化斑塊碎片脫落栓塞，從而導致 AKI[36]。相關研究評估術后 AKI 的發生危險因素包括高齡、女性、疾病因素（慢性腎臟疾病、周圍血管疾病、高血壓、糖尿病）和圍手術期因素（造影劑、低血壓）[37]。在一項研究中納入的 28 例 TAVR 患者中有 16 例出現 AKI[38]。其研究結果顯示，術前患者血清肌酐值>1.1 mg/dL 與術后 AKI 顯著相關。因此，需重視 AKI 高危患者的術前評估，對于術前血清肌酐異常的患者應做好早期預防。術前充分補液，術前 12 h 開始至術后 24 h，予生理鹽水 1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度輸注，以達到堿化尿液、促進造影劑排泄的作用。術中輸液盡量選擇晶體溶液而非膠體溶液。術后應準確記錄每小時尿量、及時評估血肌酐濃度。避免使用腎毒性藥物，保護腎臟功能。1 例既往腎衰竭病史高危患者術后成功預防 AKI 的護理案例報道，TAVR 術前評估確認為 AKI 高危人群后，有利于后期重點關注，并采取針對性護理干預：術中使用對腎功能損傷更小的非離子造影劑碘克沙醇；術后立即即行血液透析治療，動態關注電解質、腎功能指標變化；每小時記錄患者尿量，評估尿液性狀，根據尿量、尿比重合理調整補液量，以維持正常血壓，保證腎臟灌注[39]。該例高危患者術后并未發生 AKI，這提示術前了解患者疾病史評估并發癥風險，通過圍手術期針對性護理可在一定程度上規避 AKI 發生。
3 小結與展望
隨著 TAVR 適應范圍逐漸擴展至中低危主動脈狹窄患者，未來 TAVR 數量在世界范圍內呈現出持續增加的趨勢。TAVR 術后并發癥管理及預后研究是未來關注重點。但對護理人員而言，術后并發癥的評估、預防、發現和處理均建立在扎實的專業知識之上，TAVR 新技術的快速發展對護理人員專科業務水平和護理質量提出了更高要求。術后護理的終極目標是預防并減少并發癥，提供更有效的護理方案，實現更好的長期結果，從而使更多瓣膜病患者從中獲益。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）是常見的心臟瓣膜疾病之一，在發達國家，65 歲以上人群發病率為 7%[1]。AS 發病率與年齡密切相關，高齡患者罹患 AS 的比例遠高于年輕患者[2]。隨著我國逐步進入老齡化社會，AS 發病率正逐年攀升。主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement, SAVR）是以往嚴重癥狀性 AS 的主要治療方式，但患者因高齡、嚴重基礎疾病等限制因素難以進行手術。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是將人工瓣膜以經導管的方式植入患者體內，患者無需開胸就可以達到替換病變主動脈瓣的目的。TAVR 作為一種治療瓣膜疾病的新型微創介入方法，具有手術創傷小、術后恢復時間短等優勢，并逐漸成為治療主動脈狹窄手術高風險和手術禁忌人群的有效替代。隨著全球實施 TAVR 的數量日益增長及對 AS 研究的不斷深入，國內外指南均已將 TAVR 列為高齡 AS 患者的一線治療方法[3-4]。但我國 TAVR 較西方國家起步晚，術后相關并發癥護理經驗更是有限。因此，現將國內外 TAVR 術后并發癥預防及護理進行綜述，以期增強臨床醫護人員對 TAVR 術后并發癥的認識，為患者提供最佳的術后照護，進而降低 TAVR 術后相關并發癥的風險、改善患者預后。
1 國內外 TAVR 發展概況
2012 年，歐洲心臟瓣膜病指南將 TAVR 列為外科手術禁忌或高危患者的一線治療方案[5]。近年來，TAVR 在中、低風險患者中的應用研究同樣取得令人滿意的臨床結果[6-8]，TAVR 應用范圍逐步從高危患者擴展至中、低風險的患者。相較于西方國家，我國 TAVR 起步較晚，國內首例 TAVR 于 2010 年由葛均波院士團隊完成[9]。直至 2020 年，全國手術完成累計量已超 6 000 臺[10]。可見我國 TAVR 手術數量上呈現出前期緩慢增長、后期快速發展的特點。在 TAVR 共識與指南制定方面，2015 年，我國發布了第 1 版《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，為 TAVR 初始化發展提供多方面的建議和規范[11]。2020 年，更新版 TAVR 專家共識發布，此版共識針對 TAVR 適應證與禁忌證、術中球囊擴張及瓣膜釋放、術后抗栓、術后并發癥管理等關鍵板塊做出了更新與優化[3]。2022 年，《經導管主動脈瓣置換術（TAVR）流程優化專家共識 2022 版》發表[12]，此版共識基于循證醫學角度更新了 TAVR 流程優化相關的證據。盡管這 10 年間 TAVR 取得了飛速進步，但相應的 TAVR 護理研究卻相對滯后，中國 TAVR 迎來了發展高峰的同時，術后護理研究也應緊跟腳步，醫護共同進步才能讓越來越多的瓣膜病患者獲益于 TAVR。
2 TAVR 術后并發癥護理
TAVR 患者多為高齡、基礎疾病多的人群，術后并發癥發生率高。TAVR 術后常見并發癥包括心臟傳導阻滯、瓣周漏、血管并發癥、腦卒中等，這些并發癥不僅導致住院時間延長、醫療費用增加，更與再入院率及死亡率有直接聯系。術后階段是護理工作發揮價值最大的時期，嚴密動態監測與早期預防是重點，通過早期發現、及時處理，能夠最大程度減輕并發癥來帶的不良結局，增強 TAVR 整體治療效果。
2.1 心律失常
心律失常發生因素主要與解剖位置有關，主動脈瓣環鄰近房室結與希氏束，瓣膜植入過程中易引起傳導系統機械性損傷。TAVR 術后心律失常多表現為心房顫動（房顫）和房室傳導阻滯。房顫的發生分為既往房顫與新發房顫，其中新發房顫概率為 6%～35%[13]。非股動脈通路和心包填塞是新發房顫的獨立預測因素[14]。心臟傳導阻滯通常發生在術后 72 h 內[15]，主要包括左束支傳導阻滯和高度房室傳導阻滯，后者通常需要起搏器干預治療。傳導阻滯并發癥使原本 AS 患者的心臟功能進一步惡化，增加了心力衰竭發生率與死亡風險。與 TAVR 其他并發癥不同，傳導阻滯發生率并不以設備技術改進和醫生經驗的改善而減少[16]。有研究表明，術前右束支傳導阻滯、雙束阻滯、房顫史、瓣膜過大、植入深度較低，均是術后發生傳導阻滯的危險因素[17]。為了預防和減少傳導阻滯發生，術中通常會預先放置臨時起搏器。有研究發現 TAVR 術后需要植入永久性起搏器的患者近 1/3 在術前 24 h 心電監護中就能發現高度或三度房室傳導阻滯[18]。因此，一些研究建議將動態監測提前至 TAVR 術前，以提高檢測術后可能發生的傳導阻滯危險因素的敏感性[19]。因此，護理重點在于持續心電監護，嚴密監測并記錄患者心率及心律。同時評估臨時起搏器的工作狀態，合理設置起搏參數與預警，通常起搏頻率一般維持 60 次/min，當心率出現異常時立即匯報醫生并行床邊心電圖檢查。起搏器植入穿刺處傷口敷料應保持清潔，每日更換穿刺部位敷貼，預防切口感染。植入起搏器后患者身上各類導管較多，注意妥善固定，囑患者避免劇烈運動，防止電極及導線脫位，測量并記錄導線外露部分長度，做好班班交接。術后低血鉀易誘發室性心律失常，應密切關注患者血清鉀水平。在臨床上，當患者血清鉀低于 4.0 mmol/L 時應立即補鉀以維持在 4.0～4.5 mmol/L。
2.2 血管并發癥
由于 TAVR 手術路徑、患者基本情況、瓣膜種類等不同，血管并發癥發生率為 1.9%～30.7%[20]。一項 Meta 分析數據顯示，高危血管并發癥與微小并發癥發生率分別為 11.9%和 9.7%[21]。常見的血管并發癥包括穿刺部位出血與血腫、主動脈夾層、假性動脈瘤、血管穿孔和腹膜后出血等。血管并發癥使患者 30 d 內死亡率大大增加[22]。其發生因素主要有：① 過大的管鞘直徑；② 經血管路徑操作過多；③ 血管解剖結構；④ 抗凝藥物的使用。隨著手術器械和先進技術的發展，血管并發癥的發生率相對降低[23]。更小的管鞘直徑可在一定程度上減輕血管損傷，同時，超聲引導技術能夠提高穿刺精準度，減少血管穿刺次數。在路徑選擇中，經股動脈入路是最常用方式，但由于血管通路較長，相比于非股動脈入路，股動脈入路血管并發癥發生率更高[24]。穿刺部位出血和血腫的發生通常由于壓迫不足、體位不當和過早活動等。術后患者取平臥位，避免穿刺肢體活動時機過早，應嚴格制動至少 12 h，并保證穿刺點壓迫時間充足，彈力繃帶加壓包扎至少 6 h。制動期間易發生壓瘡，注意預防性使用減壓貼或水墊床，重點保護患者骶尾部及其他骨隆突處。加壓包扎期間評估患者雙下肢感覺是否存在麻木腫脹感、顏色是否出現蒼白或紫紺、雙側足背動脈搏動強弱等。若穿刺點出血程度減輕，可繼續觀察，暫不做特殊處理；當出血過多或血腫太大時，需重新壓迫穿刺部位進行止血，防止血腫范圍擴散；若嚴重失血造成血壓改變或血常規大幅度下降，則應及時輸注白蛋白、紅細胞懸液或血漿。除此之外，需警惕腹膜后出血，國內報道了 1 例 TAVR 術后腹膜后血腫病例[25]，當患者血壓下降、血紅蛋白降低且輸血效果不佳、主訴劇烈胸痛、腹痛及背部疼痛時，應高度懷疑腹膜后出血，須及時行腹部 CT 明確病情做下一步處理。瓣膜術后患者通常需要長期服用抗凝藥物，過度抗凝會加重出血。因此，服藥期間應密切關注患者的血常規及凝血項變化，并觀察其皮膚黏膜處是否存在出血癥狀；同時做好患者的健康宣教，指導其正確識別抗凝不足或抗凝過度的臨床表現。
2.3 瓣周漏
TAVR 術后早期存在不同程度瓣周漏，其中大多數為輕度瓣周漏。TAVR 術后輕度瓣周漏發生率為 7.8%～40.8%，中度瓣周漏發生率為 5%～37.9%，嚴重瓣周漏發生率為 0.5%～13.6%[26]。導致瓣周漏發生的原因主要有植入瓣膜與主動脈瓣環貼合不良、自身瓣膜鈣化嚴重、植入瓣膜尺寸不符導致與主動脈瓣環匹配不佳等。輕癥瓣周漏對血流動力學變化影響較小，通常不需要干預。嚴重瓣周漏可引發血流動力學異常，導致瓣膜周圍血液反流進而增加心臟容量負荷，主要臨床表現為心力衰竭的癥狀。嚴重瓣周漏時可采用球囊再擴張、瓣中瓣技術或使用封堵裝置等進行干預。術后早期需每日行床旁心臟超聲檢查，以動態評估術后心臟功能、瓣膜位置及功能、血流動力學等情況。應重視患者主訴，嚴密觀察患者心率是否加快、呼吸是否急促、有無咳粉紅色泡沫樣痰。此外，瓣膜周圍血液反流造成的渦流使紅細胞破損，從而誘發溶血。TAVR 術后瓣周漏性溶血多見于機械瓣膜置換術，極少見于生物瓣膜置換術后[27]。溶血患者常表現為血紅蛋白水平下降伴血紅蛋白尿，因此，應關注患者血常規及尿液性狀。當溶血已經發生時，首先囑患者臥床休息，充分補液以稀釋紅細胞，同時堿化尿液，保護肝腎功能。對于持續溶血或加重患者，應考慮外科手術治療行瓣周修補或再次瓣膜置換。
2.4 腦卒中
腦卒中是 TAVR 術后嚴重并發癥之一，發生率根據定義不同在 1%～11%[28]。根據術后發生時間將其分為急性（≤24 h）、亞急性（1～30 d）和晚期（>1 個月）。研究顯示，腦卒中發生率在術后 24～48 h 達到峰值[29]。導致患者腦卒中的原因有 2 個方面：① 在鈣化的主動脈瓣球囊血管成形術中釋放的栓塞碎片[30]；② 由瓣膜放置時快速心室起搏時心輸出量減少引起的神經系統缺血狀態[31]。一項研究顯示 30 d 卒中的顯著單因素預測因素為年齡>85 歲、既往卒中或短暫性腦缺血發作史、腎小球濾過率為<30 mL/（min·1.73m2）和 主動脈瓣口面積<0.7 cm2[32]。目前，為了過濾栓塞和降低術后卒中風險，腦保護裝置的研發與應用成為熱點，但尚無大型隨機對照試驗研究作為腦保護裝置應用效果的強力支撐，甚至部分研究結果呈現矛盾結論[33]。由于腦卒中發生的“沉默性”，術后早期評估和發現神經系統癥狀至關重要，包括細微的意識水平改變、瞳孔對光反射遲鈍、偏癱失語、身體感覺障礙、吞咽困難等。術后早期患者處于全身麻醉未清醒階段，可重點監測瞳孔對光反射情況。1 例 TAVR 術后大面積腦梗死患者的護理病例強調了當患者以及出現腦卒中時，立即展開急救護理，盡可能將損傷降到最低[34]：及早應用甘露醇、呋塞米等脫水藥物降低顱內壓，減緩腦水腫癥狀；維持患者血壓在不低于術前血壓 20～30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）水平，以防血壓快速降低加重腦卒中病情；對于意識未清醒者，及早應用冰袋、冰帽等方式保護腦組織，減少梗死范圍。當患者處于穩定期后，應加強肢體運動障礙的康復訓練，做好良肢位擺放，保護患者關節功能，促進患者肢體運動功能康復。
2.5 急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）
AKI 是 TAVR 術后常見并發癥，術后發生 AKI 與短期和長期死亡率顯著升高相關，TAVR 術后 AKI 患者的 30 d 死亡率為 7.8%～29%，而非 AKI 患者的 30 d 死亡率為 2%～15%[35]。目前臨床上所推測的 AKI 發生的理論基礎與頻繁的血管入路操作及血管并發癥有關。例如反復地調整瓣膜位置會延長手術時間，影響血流動力學穩定，使更多的粥樣硬化斑塊碎片脫落栓塞，從而導致 AKI[36]。相關研究評估術后 AKI 的發生危險因素包括高齡、女性、疾病因素（慢性腎臟疾病、周圍血管疾病、高血壓、糖尿病）和圍手術期因素（造影劑、低血壓）[37]。在一項研究中納入的 28 例 TAVR 患者中有 16 例出現 AKI[38]。其研究結果顯示，術前患者血清肌酐值>1.1 mg/dL 與術后 AKI 顯著相關。因此，需重視 AKI 高危患者的術前評估，對于術前血清肌酐異常的患者應做好早期預防。術前充分補液，術前 12 h 開始至術后 24 h，予生理鹽水 1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度輸注，以達到堿化尿液、促進造影劑排泄的作用。術中輸液盡量選擇晶體溶液而非膠體溶液。術后應準確記錄每小時尿量、及時評估血肌酐濃度。避免使用腎毒性藥物，保護腎臟功能。1 例既往腎衰竭病史高危患者術后成功預防 AKI 的護理案例報道，TAVR 術前評估確認為 AKI 高危人群后，有利于后期重點關注，并采取針對性護理干預：術中使用對腎功能損傷更小的非離子造影劑碘克沙醇；術后立即即行血液透析治療，動態關注電解質、腎功能指標變化；每小時記錄患者尿量，評估尿液性狀，根據尿量、尿比重合理調整補液量，以維持正常血壓，保證腎臟灌注[39]。該例高危患者術后并未發生 AKI，這提示術前了解患者疾病史評估并發癥風險，通過圍手術期針對性護理可在一定程度上規避 AKI 發生。
3 小結與展望
隨著 TAVR 適應范圍逐漸擴展至中低危主動脈狹窄患者，未來 TAVR 數量在世界范圍內呈現出持續增加的趨勢。TAVR 術后并發癥管理及預后研究是未來關注重點。但對護理人員而言，術后并發癥的評估、預防、發現和處理均建立在扎實的專業知識之上，TAVR 新技術的快速發展對護理人員專科業務水平和護理質量提出了更高要求。術后護理的終極目標是預防并減少并發癥，提供更有效的護理方案，實現更好的長期結果，從而使更多瓣膜病患者從中獲益。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。