隧道式導管是血液透析患者建立血管通路的重要方式之一。合適的導管置入方式和有效的干預措施有助于提高隧道式導管的使用壽命，減少并發癥發生率，保證透析治療的質量。該文對隧道式導管的置入與維護進行綜述，旨在為醫護人員進行隧道式導管操作并降低相關并發癥提供參考。其中隧道式導管的置入包括導管種類、置管部位、導管尖端定位，維護包括腔內監測與消毒劑、敷料和軟膏的使用、封管液的使用、導管自身并發癥的處理、識別個體差異與早期評估篩查。
引用本文： 車旭, 喬東鴿, 郭存霞, 曹齊爭, 崔嶸嶸. 維持性血液透析患者隧道式導管置入與維護研究進展. 華西醫學, 2023, 38(7): 1077-1081. doi: 10.7507/1002-0179.202210194 復制
血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要方式，良好的血管通路是保證透析的必要前提。盡管相關指南和專家共識秉承首選自體動靜脈內瘺的原則，但導管的使用在世界范圍內仍占據一定比例，其中以隧道式導管即帶隧道和滌綸套的透析導管（tunnel-cuffed catheter, TCC）最多見，我國的 TCC 使用率僅次于自體動靜脈內瘺，位居第 2 位[1]。相比無隧道和滌綸套的透析導管，TCC 的滌綸套埋于皮下，既有利于固定，也可防止細菌感染，其使用壽命更長，是糖尿病、老年患者等血管條件差、無法建立自體動靜脈內瘺患者的最佳選擇。然而，TCC 的使用伴有許多并發癥，如導管相關性感染、血栓形成、導管功能不良等，其中感染已成為終末期腎臟病患者的第二大死因，病死率達 38%[2-3]。有證據表明，合理的置管方式、留置期間的導管維護能有效預防 TCC 相關并發癥，延長導管壽命，降低死亡率[4]。故本文對國內外相關研究進行回顧性總結，從 TCC 的置入與維護兩大方面進行綜述，旨在為提高 TCC 使用壽命、減輕相關并發癥、提升血液透析患者的生活質量提供參考。
1 TCC 的置入
1.1 導管種類
可從導管材質、管腔直徑以及導管尖端設計 3 個方面對導管進行分類。首先，在導管材質上，TCC 的材質多為硅膠，與無隧道和滌綸套的透析導管的聚氨酯材質相比，硅膠導管質地光滑柔軟，與血液相容性較好，血栓發生率更低[5]。另外，近幾年涂層導管已被證實能有效預防導管功能不良、導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）[6]。涂層導管可分為抗血栓和抗感染涂層，如肝素鈉、鹽酸氯己定/磺胺嘧啶銀、鹽酸米諾環素[7]、鹽酸萬古霉素[8]、苯扎氯銨浸漬導管[9]，但其長期效果存在爭議，主要涉及應用時機以及適用人群[3]。其次，在管腔直徑上，國外學者發現導管直徑與導管畸形發生率有關，內徑越小，因手臂位置的顯著改變而誘發畸形的概率就越大[10]。但直徑越大，置管難度增高，患者舒適性降低。故應根據實際情況，如患者體型、置管方式等綜合選擇管腔直徑。最后，階梯式、分離式、對稱式尖端是目前臨床常用的 TCC 尖端種類。一項 Meta 分析評價了以上 3 種導管尖端對改善導管性能、減少并發癥的作用，結果顯示，三者在血流量、導管相關感染、導管血栓等方面沒有顯著差異，而階梯式尖端導管的血液再循環率明顯高于分離式尖端導管，導管功能不良發生率從大到小依次為：對稱式>階梯式>分離式；而在成本效益上，對稱式尖端導管的成本最高，階梯式尖端最低，這也是這類導管臨床使用率較高的原因之一[11]。
1.2 置管部位
右頸內靜脈在解剖學上相對平坦、易于處理、感染率較低、中心靜脈狹窄的發生率較小，是放置 TCC 的首選部位[1]。若計劃采用自體動靜脈內瘺，則導管應插入成熟或計劃動靜脈通路的對側。而左頸內靜脈因生理結構的特殊性，置管較為困難，故只有在右頸內靜脈完全耗竭后才可考慮。排除右頸內靜脈后，還可考慮鎖骨下靜脈以及股靜脈。研究表明，導管破裂常見于導管足弓（彎曲區域），通常為鎖骨和第一肋骨間受壓，從而發生擠壓綜合征[12]，故鎖骨下靜脈置管時要警惕發生血管狹窄和導管破裂。股靜脈血流量大、位置隱蔽，但應避免在肥胖人群中應用，加之其位置毗鄰腹股溝，故易發生感染。如果不能選擇上述靜脈部位，可考慮無名靜脈、上腔靜脈穿刺置管或髂外靜脈穿刺置管。Zhai 等[13]回顧了 16 例 X 線透視下經股靜脈、髂靜脈或肝靜脈的 TCC 置管過程，結果顯示，62.5%的患者首次穿刺成功，其余患者則進行了 2～3 次再次穿刺，總體來說導管遠期通暢性較好，并發癥較少，透析血流量充足。這說明除了頸內、鎖骨等常用靜脈外，其余靜脈的復雜性主要體現在穿刺置管過程中，在影像學透視下定位穿刺能確保導管定位良好，可顯著發揮其余靜脈通路的作用。
1.3 導管尖端定位
良好的導管尖端定位與充分透析、導管遠期并發癥風險密切相關，應嚴格把控導管尖端位置，從而預判導管置入長度和走行。正確的評估方法對確定導管尖端及出口部位尤為重要。導管定位方法包括體表定位法、影像學定位法、腔內心電圖定位法、輔助用具定位法。
1.3.1 體表定位法
體表定位法即根據人體解剖標志來確定導管位置。侯西彬等[14]根據右心房中上部對應的肋骨或者肋間隙、右側胸骨旁第一肋間、左側胸鎖關節、頸內靜脈穿刺點有效確定了左頸內靜脈 TCC 的皮下隧道長度，從而確定尖端位置。但根據體表定位法進行尖端定位只能粗略估計，無法完全精確，且肥胖、瘦削和脊柱后凸等個體體型差異會增加 TCC 放置的難度。
1.3.2 影像學定位法
美國國家腎臟基金會腎臟疾病預后質量倡議指南指出，X 線透視是 TCC 的標準公認定位方法，也是深靜脈置管尖端定位的金標準[15]，但其存在輻射傷害較大等缺點。相比之下，超聲可避免這一缺陷，且相比傳統體表定位盲穿置管法，其成功率提高，并發癥減少。右心房的微泡動態超聲可幫助操作人員識別導管定位，da Hora Passos 等[16]通過攪拌生理鹽水氣泡增強超聲定位，為 TCC 的插入提供更精準的方式。但由于超聲波的固有物理特性，在頸內靜脈置管達到胸腔時，易受肋骨阻擋，無法清晰顯示導管在右心房開口處的精確位置。而武煜等[17]在超聲的基礎上結合數字減影血管造影，避免了超聲引導穿刺中骨骼遮擋而定位不清的固有缺點，且不受人體頸部血管解剖學左右差異的影響，取得了較好的效果。此外，胸部 CT 在 TCC 定位中也顯示出一定的價值[18]，但也同時存在局限性，例如前肋的位置會隨著呼吸上下浮動，而胸部 CT 只能顯示靜態影像。綜上，目前用于定位 TCC 的影像學技術包括 X 線、超聲、數字減影血管造影以及胸部 CT，每種方式各有利弊，臨床上應根據具體情況選擇，必要時可聯合使用。
1.3.3 腔內心電圖定位法
除了影像學技術支持外，腔內心電圖在置管技術中也顯示出了一定的優勢。該技術主要通過金屬導絲法或生理鹽水柱導出電信號，通過觀察Ⅱ導聯 P 波及 QRS 波群振幅變化判斷導管是否進入靜脈，故并不適用于心房顫動、異常 P 波等情況[19]。該技術因輻射少，在孕婦和兒童中可廣泛應用。汪麗平等[19]通過生理鹽水導引腔內心電圖技術輔助小兒臍靜脈置管，顯著提高了導管定位的精確度。此外，在危重及病態肥胖等不易搬動的股靜脈 TCC 置管患者中也顯示出獨特優勢[20]。但單用腔內心電圖并不能監測是否誤入動脈，其有效性只體現在進入靜脈后[21]，為了解決這一弊端，國外 Cho 等[22]將該技術與超聲引導聯合，實現了置管過程的精確可視化。
1.3.4 輔助用具定位法
輔助用具定位法即借助外界工具，通過測量、比對等輔助形式對置管技術的精確性提供一定的支持。Ohara 等[23]研制出一種由膨體聚四氟乙烯制成的插入支持裝置，該裝置可以將 TCC 定位誤差精準到<1 cm 內且安全性較高。但輔助工具的開發需要大量臨床研究證實其安全性和有效性，且還需考慮成本。目前，由于醫療條件受限，在大多數醫院中仍是盲目插管，顯著增加了導管尖端位置不良的風險，特別是左頸內靜脈置管時[24]。若置入時不使用透視，則建議術后行胸部 X 線片檢查，以確保位置正確，避免并發癥。
2 TCC 的維護
2.1 腔內監測與消毒劑、敷料和軟膏的使用
TCC 的隧道口不僅與導管進口緊鄰且通向人體，也與外界相通，暴露在空氣中。若隧道口以及周圍皮膚被污染，極易造成細菌定植。腔內細菌定植是 CRBSI 的重要前期癥狀，也是腎功能下降的獨立危險因素[25]。研究表明，血液透析患者深靜脈置管的細菌定植發生率為 15.6%～68%，該研究也證實了導管腔內監測培養在預防 CRBSI 方面的有效性[26]，該策略對高度懷疑出口感染的患者療效確切，但并不能預防導管相關腔外感染，今后或可增加及時的皮膚拭子和血液培養，以便早期發現并給予有效措施如局部抗菌藥物。王慧等[4]采用循證護理的方法，總結了隧道出口及周圍皮膚的換藥方法，除了建立最大無菌屏障外，建議使用 20%葡萄糖酸氯己定進行隧道口消毒，若對氯己定過敏，可用碘酊、聚維酮碘或 70%乙醇代替[7]。在選擇消毒劑時，應注意導管材質與消毒劑的相容性[27]。研究顯示，70%乙醇并不會對聚氨酯導管的完整性及性能造成影響[28]。待消毒劑完全干燥后，加用醋酸氯己定棉片/2%葡萄糖酸氯己定醇濕敷，并以聚氨酯敷料覆蓋，可有效避免微生物污染，在出口處涂抹莫匹星軟膏可有效預防導管相關性感染[29]。目前有循證依據的軟膏還包括聚維酮碘、多鏈絲霉素、克拉霉素、桿菌肽、短桿菌肽、多黏菌素 B 軟膏等[30]。此外，使用軟膏的同時要注意與導管的相容性和耐藥性。在出口處使用的敷料通常包括無菌干燥紗布、抗菌性敷料以及透明敷料等，但敷料同時存在易脫落、膠帶處皮膚瘙癢、易感染甚至意外脫管等缺陷[31]。有研究顯示，不覆蓋無菌敷料可改善患者自身的粘貼損傷情況，增加患者舒適度，提高其透析依從性，降低不良事件發生率，也有利于改善傷口愈合[32-34]。
2.2 封管液的使用
使用封管液的目的不僅在于保持導管通暢性，還在于不同種類的封管液對導管并發癥如導管功能不良、導管相關性感染等有一定的防治作用。為確保導管通暢、減少纖維蛋白沉積，TCC 封管前通常會用 10～20 mL 生理鹽水正壓沖洗至無血[35]。若發現導管堵塞，根據腎臟病預后質量倡議指南，尿激酶被推薦用于深靜脈置管故障，可治療 70%～90%的導管堵塞[15]。常規肝素封管加血小板抑制劑或華法林對增強抗凝也有一定的輔助作用[35]。Ponce 等[36]還證實了阿替普酶在治療 TCC 血栓中的有效性。在防治血液透析導管感染方面，抗菌藥物、枸櫞酸鈉、肝素鈉、氯化鈉和乙醇溶液等是目前常用的封管液。盡管抗菌藥物封管對降低 CRBSI 發病率和死亡率有效[37]，但在其使用過程中也有一定副作用，如液體溢出、發生耐藥及過敏反應。近期一項證據總結中推薦低濃度枸櫞酸鹽（<5%）封管用于預防 CRBSI 和深靜脈置管功能障礙[30]。而梁曉倩等[38]認為肝素鈉在預防血栓形成、導管功能不良等方面優于枸櫞酸鈉，但肝素鈉的濃度不宜過高，建議為<5000 U/mL，高濃度的肝素溶液反而會促進金黃色葡萄球菌生物膜形成。Oguzhan 等[39]比較了氯化鈉溶液（6.5%、13%、26%）與 0.9%氯化鈉溶液的抗菌活性，26%氯化鈉和肝素組的平均導管生存率顯著高于其他組患者。由此可見，高濃度的氯化鈉溶液的功效可與肝素鈉媲美。此外，Zhao 等[40]的 Meta 分析顯示，乙醇溶液封管對預防 CRBSI 具有顯著益處。但也有研究顯示，濃度超過 28%的乙醇溶液可能會增加血漿蛋白沉淀的風險，從而導致血栓形成[41]。因此，盡管乙醇封管在預防 CRBSI 方面值得肯定，但其濃度、使用次數、作用機制仍有待闡明。
2.3 導管自身并發癥的處理
導管自身并發癥包括導管破損和導管移位。導管破損分為導管體破損和導管接頭處破損。研究表明，深靜脈置管可以抵抗輕微的彎曲，但嚴重屈曲的影響可能超過導管的扭結阻力，導致導管破裂[10]。Tasca 等[42]探討了患者手臂移動對 TCC 功能的影響及其并發癥，結果顯示手臂活動的位置不會改變 TCC 尖端的位置，但其功能受損與通路角度相關，在手臂最大內收和屈曲時，畸形更常見、更嚴重，而在最大外展時，雖畸形較少，但導管功能的損害程度卻與最大外展位置的路徑角呈正相關。而導管接頭處是上下機的導管護理要點，也是患者血液通路與外界的連接點，易發生接頭處破損。吳健誼等[43]發現導管接頭破損與接頭過度擰接、接頭對合不齊、處于寒冷季節、接頭外側螺紋口不清潔等因素有關，故應對上下機護理人員的操作進行規范化培訓，并注意寒冷季節的護理；此外，導管移位表現為皮下隧道外滌綸套的遠端移位，常見于肥胖或超重患者，發生率約為 25%。Parvulescu 等[44]回顧性分析了 625 例經 TCC 血液透析患者，以探討滌綸套移位的相關因素，結果表明，既往滌綸套移位是未來滌綸套再次移位的一個強有力的預測因素，體質量指數是導管移位風險的唯一患者相關因素。朱幼平等[45]發現隧道口感染、年齡≥65 歲、營養不良、免疫功能低下等均會增加導管移位的風險。
2.4 識別個體差異與早期評估篩查
目前在血液透析中，越來越強調以患者為中心，重視患者發揮主觀能動性，因此應提供多位一體的健康教育模式，即強調全面性、多元化、個性化和同步化。患者的健康教育模式包括家屬同步式健康教育、動機性訪談、知信行教育、聚焦模式、授權教育等[4]。臨床工作者不應照搬照套，應摒棄單一化、僵硬化的學習思維，換之以多元化、個性化的教育方式，注意個體差異，以問題為目標，切實最大程度發揮每種模式的優勢。其次，早期評估患者情況、明確高危因素、篩查高危人群對預防 TCC 相關并發癥具有重要意義。對于高齡、合并癥多、營養不良以及免疫功能嚴重低下的患者，應定期監測感染指標，注重皮膚護理，提供微信平臺、視頻宣講、家庭訪視等多形式的延續性護理，以降低并發癥發生風險；而對于導管功能不良人群，可結合 Caprini 靜脈血栓風險評估模型[46]對血栓發生風險進行分層，提前干預。
3 小結與展望
綜上所述，TCC 相關置入與維護關系著血液透析患者的透析質量、并發癥發生率、死亡率以及醫療花費。TCC 的置入過程關鍵在于精準，而后期留置過程關鍵在于預防。面對不同的置管部位、置管人群，如何定位導管尖端位置，抗菌以及抗血栓是目前 TCC 研究的熱點。盡管充足的準備和規范的操作可以有效避免 TCC 相關并發癥的發生，但在臨床實踐中往往難以嚴格執行。同時，TCC 并發癥相關評估工具較為匱乏，或可成為未來研究的方向之一。此外，研究和開發短板更少的新型 TCC 導管，以及如何在導管留置過程中監測 TCC 潛在并發癥并提高 TCC 使用壽命也可能是今后的研究方向。醫護人員應不斷加強技能培訓、及時更新知識儲備體系，力求將循證證據轉化為實踐，應用到臨床中。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要方式，良好的血管通路是保證透析的必要前提。盡管相關指南和專家共識秉承首選自體動靜脈內瘺的原則，但導管的使用在世界范圍內仍占據一定比例，其中以隧道式導管即帶隧道和滌綸套的透析導管（tunnel-cuffed catheter, TCC）最多見，我國的 TCC 使用率僅次于自體動靜脈內瘺，位居第 2 位[1]。相比無隧道和滌綸套的透析導管，TCC 的滌綸套埋于皮下，既有利于固定，也可防止細菌感染，其使用壽命更長，是糖尿病、老年患者等血管條件差、無法建立自體動靜脈內瘺患者的最佳選擇。然而，TCC 的使用伴有許多并發癥，如導管相關性感染、血栓形成、導管功能不良等，其中感染已成為終末期腎臟病患者的第二大死因，病死率達 38%[2-3]。有證據表明，合理的置管方式、留置期間的導管維護能有效預防 TCC 相關并發癥，延長導管壽命，降低死亡率[4]。故本文對國內外相關研究進行回顧性總結，從 TCC 的置入與維護兩大方面進行綜述，旨在為提高 TCC 使用壽命、減輕相關并發癥、提升血液透析患者的生活質量提供參考。
1 TCC 的置入
1.1 導管種類
可從導管材質、管腔直徑以及導管尖端設計 3 個方面對導管進行分類。首先，在導管材質上，TCC 的材質多為硅膠，與無隧道和滌綸套的透析導管的聚氨酯材質相比，硅膠導管質地光滑柔軟，與血液相容性較好，血栓發生率更低[5]。另外，近幾年涂層導管已被證實能有效預防導管功能不良、導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）[6]。涂層導管可分為抗血栓和抗感染涂層，如肝素鈉、鹽酸氯己定/磺胺嘧啶銀、鹽酸米諾環素[7]、鹽酸萬古霉素[8]、苯扎氯銨浸漬導管[9]，但其長期效果存在爭議，主要涉及應用時機以及適用人群[3]。其次，在管腔直徑上，國外學者發現導管直徑與導管畸形發生率有關，內徑越小，因手臂位置的顯著改變而誘發畸形的概率就越大[10]。但直徑越大，置管難度增高，患者舒適性降低。故應根據實際情況，如患者體型、置管方式等綜合選擇管腔直徑。最后，階梯式、分離式、對稱式尖端是目前臨床常用的 TCC 尖端種類。一項 Meta 分析評價了以上 3 種導管尖端對改善導管性能、減少并發癥的作用，結果顯示，三者在血流量、導管相關感染、導管血栓等方面沒有顯著差異，而階梯式尖端導管的血液再循環率明顯高于分離式尖端導管，導管功能不良發生率從大到小依次為：對稱式>階梯式>分離式；而在成本效益上，對稱式尖端導管的成本最高，階梯式尖端最低，這也是這類導管臨床使用率較高的原因之一[11]。
1.2 置管部位
右頸內靜脈在解剖學上相對平坦、易于處理、感染率較低、中心靜脈狹窄的發生率較小，是放置 TCC 的首選部位[1]。若計劃采用自體動靜脈內瘺，則導管應插入成熟或計劃動靜脈通路的對側。而左頸內靜脈因生理結構的特殊性，置管較為困難，故只有在右頸內靜脈完全耗竭后才可考慮。排除右頸內靜脈后，還可考慮鎖骨下靜脈以及股靜脈。研究表明，導管破裂常見于導管足弓（彎曲區域），通常為鎖骨和第一肋骨間受壓，從而發生擠壓綜合征[12]，故鎖骨下靜脈置管時要警惕發生血管狹窄和導管破裂。股靜脈血流量大、位置隱蔽，但應避免在肥胖人群中應用，加之其位置毗鄰腹股溝，故易發生感染。如果不能選擇上述靜脈部位，可考慮無名靜脈、上腔靜脈穿刺置管或髂外靜脈穿刺置管。Zhai 等[13]回顧了 16 例 X 線透視下經股靜脈、髂靜脈或肝靜脈的 TCC 置管過程，結果顯示，62.5%的患者首次穿刺成功，其余患者則進行了 2～3 次再次穿刺，總體來說導管遠期通暢性較好，并發癥較少，透析血流量充足。這說明除了頸內、鎖骨等常用靜脈外，其余靜脈的復雜性主要體現在穿刺置管過程中，在影像學透視下定位穿刺能確保導管定位良好，可顯著發揮其余靜脈通路的作用。
1.3 導管尖端定位
良好的導管尖端定位與充分透析、導管遠期并發癥風險密切相關，應嚴格把控導管尖端位置，從而預判導管置入長度和走行。正確的評估方法對確定導管尖端及出口部位尤為重要。導管定位方法包括體表定位法、影像學定位法、腔內心電圖定位法、輔助用具定位法。
1.3.1 體表定位法
體表定位法即根據人體解剖標志來確定導管位置。侯西彬等[14]根據右心房中上部對應的肋骨或者肋間隙、右側胸骨旁第一肋間、左側胸鎖關節、頸內靜脈穿刺點有效確定了左頸內靜脈 TCC 的皮下隧道長度，從而確定尖端位置。但根據體表定位法進行尖端定位只能粗略估計，無法完全精確，且肥胖、瘦削和脊柱后凸等個體體型差異會增加 TCC 放置的難度。
1.3.2 影像學定位法
美國國家腎臟基金會腎臟疾病預后質量倡議指南指出，X 線透視是 TCC 的標準公認定位方法，也是深靜脈置管尖端定位的金標準[15]，但其存在輻射傷害較大等缺點。相比之下，超聲可避免這一缺陷，且相比傳統體表定位盲穿置管法，其成功率提高，并發癥減少。右心房的微泡動態超聲可幫助操作人員識別導管定位，da Hora Passos 等[16]通過攪拌生理鹽水氣泡增強超聲定位，為 TCC 的插入提供更精準的方式。但由于超聲波的固有物理特性，在頸內靜脈置管達到胸腔時，易受肋骨阻擋，無法清晰顯示導管在右心房開口處的精確位置。而武煜等[17]在超聲的基礎上結合數字減影血管造影，避免了超聲引導穿刺中骨骼遮擋而定位不清的固有缺點，且不受人體頸部血管解剖學左右差異的影響，取得了較好的效果。此外，胸部 CT 在 TCC 定位中也顯示出一定的價值[18]，但也同時存在局限性，例如前肋的位置會隨著呼吸上下浮動，而胸部 CT 只能顯示靜態影像。綜上，目前用于定位 TCC 的影像學技術包括 X 線、超聲、數字減影血管造影以及胸部 CT，每種方式各有利弊，臨床上應根據具體情況選擇，必要時可聯合使用。
1.3.3 腔內心電圖定位法
除了影像學技術支持外，腔內心電圖在置管技術中也顯示出了一定的優勢。該技術主要通過金屬導絲法或生理鹽水柱導出電信號，通過觀察Ⅱ導聯 P 波及 QRS 波群振幅變化判斷導管是否進入靜脈，故并不適用于心房顫動、異常 P 波等情況[19]。該技術因輻射少，在孕婦和兒童中可廣泛應用。汪麗平等[19]通過生理鹽水導引腔內心電圖技術輔助小兒臍靜脈置管，顯著提高了導管定位的精確度。此外，在危重及病態肥胖等不易搬動的股靜脈 TCC 置管患者中也顯示出獨特優勢[20]。但單用腔內心電圖并不能監測是否誤入動脈，其有效性只體現在進入靜脈后[21]，為了解決這一弊端，國外 Cho 等[22]將該技術與超聲引導聯合，實現了置管過程的精確可視化。
1.3.4 輔助用具定位法
輔助用具定位法即借助外界工具，通過測量、比對等輔助形式對置管技術的精確性提供一定的支持。Ohara 等[23]研制出一種由膨體聚四氟乙烯制成的插入支持裝置，該裝置可以將 TCC 定位誤差精準到<1 cm 內且安全性較高。但輔助工具的開發需要大量臨床研究證實其安全性和有效性，且還需考慮成本。目前，由于醫療條件受限，在大多數醫院中仍是盲目插管，顯著增加了導管尖端位置不良的風險，特別是左頸內靜脈置管時[24]。若置入時不使用透視，則建議術后行胸部 X 線片檢查，以確保位置正確，避免并發癥。
2 TCC 的維護
2.1 腔內監測與消毒劑、敷料和軟膏的使用
TCC 的隧道口不僅與導管進口緊鄰且通向人體，也與外界相通，暴露在空氣中。若隧道口以及周圍皮膚被污染，極易造成細菌定植。腔內細菌定植是 CRBSI 的重要前期癥狀，也是腎功能下降的獨立危險因素[25]。研究表明，血液透析患者深靜脈置管的細菌定植發生率為 15.6%～68%，該研究也證實了導管腔內監測培養在預防 CRBSI 方面的有效性[26]，該策略對高度懷疑出口感染的患者療效確切，但并不能預防導管相關腔外感染，今后或可增加及時的皮膚拭子和血液培養，以便早期發現并給予有效措施如局部抗菌藥物。王慧等[4]采用循證護理的方法，總結了隧道出口及周圍皮膚的換藥方法，除了建立最大無菌屏障外，建議使用 20%葡萄糖酸氯己定進行隧道口消毒，若對氯己定過敏，可用碘酊、聚維酮碘或 70%乙醇代替[7]。在選擇消毒劑時，應注意導管材質與消毒劑的相容性[27]。研究顯示，70%乙醇并不會對聚氨酯導管的完整性及性能造成影響[28]。待消毒劑完全干燥后，加用醋酸氯己定棉片/2%葡萄糖酸氯己定醇濕敷，并以聚氨酯敷料覆蓋，可有效避免微生物污染，在出口處涂抹莫匹星軟膏可有效預防導管相關性感染[29]。目前有循證依據的軟膏還包括聚維酮碘、多鏈絲霉素、克拉霉素、桿菌肽、短桿菌肽、多黏菌素 B 軟膏等[30]。此外，使用軟膏的同時要注意與導管的相容性和耐藥性。在出口處使用的敷料通常包括無菌干燥紗布、抗菌性敷料以及透明敷料等，但敷料同時存在易脫落、膠帶處皮膚瘙癢、易感染甚至意外脫管等缺陷[31]。有研究顯示，不覆蓋無菌敷料可改善患者自身的粘貼損傷情況，增加患者舒適度，提高其透析依從性，降低不良事件發生率，也有利于改善傷口愈合[32-34]。
2.2 封管液的使用
使用封管液的目的不僅在于保持導管通暢性，還在于不同種類的封管液對導管并發癥如導管功能不良、導管相關性感染等有一定的防治作用。為確保導管通暢、減少纖維蛋白沉積，TCC 封管前通常會用 10～20 mL 生理鹽水正壓沖洗至無血[35]。若發現導管堵塞，根據腎臟病預后質量倡議指南，尿激酶被推薦用于深靜脈置管故障，可治療 70%～90%的導管堵塞[15]。常規肝素封管加血小板抑制劑或華法林對增強抗凝也有一定的輔助作用[35]。Ponce 等[36]還證實了阿替普酶在治療 TCC 血栓中的有效性。在防治血液透析導管感染方面，抗菌藥物、枸櫞酸鈉、肝素鈉、氯化鈉和乙醇溶液等是目前常用的封管液。盡管抗菌藥物封管對降低 CRBSI 發病率和死亡率有效[37]，但在其使用過程中也有一定副作用，如液體溢出、發生耐藥及過敏反應。近期一項證據總結中推薦低濃度枸櫞酸鹽（<5%）封管用于預防 CRBSI 和深靜脈置管功能障礙[30]。而梁曉倩等[38]認為肝素鈉在預防血栓形成、導管功能不良等方面優于枸櫞酸鈉，但肝素鈉的濃度不宜過高，建議為<5000 U/mL，高濃度的肝素溶液反而會促進金黃色葡萄球菌生物膜形成。Oguzhan 等[39]比較了氯化鈉溶液（6.5%、13%、26%）與 0.9%氯化鈉溶液的抗菌活性，26%氯化鈉和肝素組的平均導管生存率顯著高于其他組患者。由此可見，高濃度的氯化鈉溶液的功效可與肝素鈉媲美。此外，Zhao 等[40]的 Meta 分析顯示，乙醇溶液封管對預防 CRBSI 具有顯著益處。但也有研究顯示，濃度超過 28%的乙醇溶液可能會增加血漿蛋白沉淀的風險，從而導致血栓形成[41]。因此，盡管乙醇封管在預防 CRBSI 方面值得肯定，但其濃度、使用次數、作用機制仍有待闡明。
2.3 導管自身并發癥的處理
導管自身并發癥包括導管破損和導管移位。導管破損分為導管體破損和導管接頭處破損。研究表明，深靜脈置管可以抵抗輕微的彎曲，但嚴重屈曲的影響可能超過導管的扭結阻力，導致導管破裂[10]。Tasca 等[42]探討了患者手臂移動對 TCC 功能的影響及其并發癥，結果顯示手臂活動的位置不會改變 TCC 尖端的位置，但其功能受損與通路角度相關，在手臂最大內收和屈曲時，畸形更常見、更嚴重，而在最大外展時，雖畸形較少，但導管功能的損害程度卻與最大外展位置的路徑角呈正相關。而導管接頭處是上下機的導管護理要點，也是患者血液通路與外界的連接點，易發生接頭處破損。吳健誼等[43]發現導管接頭破損與接頭過度擰接、接頭對合不齊、處于寒冷季節、接頭外側螺紋口不清潔等因素有關，故應對上下機護理人員的操作進行規范化培訓，并注意寒冷季節的護理；此外，導管移位表現為皮下隧道外滌綸套的遠端移位，常見于肥胖或超重患者，發生率約為 25%。Parvulescu 等[44]回顧性分析了 625 例經 TCC 血液透析患者，以探討滌綸套移位的相關因素，結果表明，既往滌綸套移位是未來滌綸套再次移位的一個強有力的預測因素，體質量指數是導管移位風險的唯一患者相關因素。朱幼平等[45]發現隧道口感染、年齡≥65 歲、營養不良、免疫功能低下等均會增加導管移位的風險。
2.4 識別個體差異與早期評估篩查
目前在血液透析中，越來越強調以患者為中心，重視患者發揮主觀能動性，因此應提供多位一體的健康教育模式，即強調全面性、多元化、個性化和同步化。患者的健康教育模式包括家屬同步式健康教育、動機性訪談、知信行教育、聚焦模式、授權教育等[4]。臨床工作者不應照搬照套，應摒棄單一化、僵硬化的學習思維，換之以多元化、個性化的教育方式，注意個體差異，以問題為目標，切實最大程度發揮每種模式的優勢。其次，早期評估患者情況、明確高危因素、篩查高危人群對預防 TCC 相關并發癥具有重要意義。對于高齡、合并癥多、營養不良以及免疫功能嚴重低下的患者，應定期監測感染指標，注重皮膚護理，提供微信平臺、視頻宣講、家庭訪視等多形式的延續性護理，以降低并發癥發生風險；而對于導管功能不良人群，可結合 Caprini 靜脈血栓風險評估模型[46]對血栓發生風險進行分層，提前干預。
3 小結與展望
綜上所述，TCC 相關置入與維護關系著血液透析患者的透析質量、并發癥發生率、死亡率以及醫療花費。TCC 的置入過程關鍵在于精準，而后期留置過程關鍵在于預防。面對不同的置管部位、置管人群，如何定位導管尖端位置，抗菌以及抗血栓是目前 TCC 研究的熱點。盡管充足的準備和規范的操作可以有效避免 TCC 相關并發癥的發生，但在臨床實踐中往往難以嚴格執行。同時，TCC 并發癥相關評估工具較為匱乏，或可成為未來研究的方向之一。此外，研究和開發短板更少的新型 TCC 導管，以及如何在導管留置過程中監測 TCC 潛在并發癥并提高 TCC 使用壽命也可能是今后的研究方向。醫護人員應不斷加強技能培訓、及時更新知識儲備體系，力求將循證證據轉化為實踐，應用到臨床中。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。