塵肺病是一種以肺纖維化為主要病理改變的間質性肺疾病。塵肺病患者可通過呼吸康復來幫助自身增加免疫力、延緩疾病進展、減輕癥狀及改善肺功能。隨著國內醫療分層分級、各專業之間轉診制度的完善，以及“互聯網+”模式的推進，遠程居家呼吸康復已成為慢性呼吸系統疾病全周期管理的必然趨勢。該文通過檢索中英文文獻，歸納總結塵肺病遠程居家呼吸康復的安全性、有效性和研究進展，旨在為塵肺病患者實現以家庭為基礎的遠程康復管理提供思路。
引用本文： 陳瀟冰, 吳迪, 汪廉昌, 常鈺汶, 談采菊, 何劍, 殷稚飛. 遠程居家呼吸康復在塵肺病中的應用. 華西醫學, 2023, 38(1): 111-115. doi: 10.7507/1002-0179.202210100 復制
塵肺病是一類由于長期吸入各種生產性粉塵而引起彌漫性肺纖維化為主要病理改變的全身性疾病，包括硅肺、煤工塵肺、石棉肺等[1]。調查顯示，在全球塵肺病負擔中，中國病例超過 60%，且呈明顯上升趨勢[2]。然而，因臨床特效藥物和治療措施的匱乏，導致該病的醫療負擔沉重。呼吸康復是基于全面評估的為患者量身定制的綜合干預措施，旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的身心狀況，并促進利于健康的長期行為的依從性，運動訓練（包括呼吸肌訓練、抗阻訓練、有氧運動訓練等）是其核心架構[3]。國內外專家共識均指出，通過呼吸康復介入有助于增加塵肺病患者的機體免疫力、延緩疾病進展、改善臨床癥狀、降低醫療開支[4-7]。隨著國內醫療分層分級、各專業間轉診制度的日益完善，以及“互聯網+”模式的推進，遠程居家呼吸康復已逐漸成為呼吸系統慢性疾病全周期管理的有效手段。相比常規醫療機構中的呼吸康復模式，遠程居家呼吸康復的可及性大、時間靈活、空間需求小、整體醫療成本低[8]。本文通過檢索中英文文獻，歸納總結塵肺病遠程呼吸康復的安全性、有效性和研究進展，為患者實施以家庭為基礎的遠程康復管理策略提供思路。
1 塵肺病的運動功能障礙機制
1.1 肺內機制
塵肺病病因粉塵的吸入可破壞肺毛細血管床，導致彌漫性功能降低，通氣灌注不匹配，肺容量減少。研究顯示，塵肺病患者的用力肺活量、第 1 秒用力呼氣容積、一氧化碳擴散能力等指標均顯著降低，患者因氣體交換和肺循環功能受損，常導致低氧血癥并發肺動脈高壓，且運動后癥狀加重，出現運動功能嚴重受限[9-10]。
1.2 肺外機制
近期有研究指出，肺內機制可能并不是塵肺病患者運動受限的主要機制，而是肺外因素主導了運動功能水平[11]。患者由于長期低氧血癥導致呼吸肌缺氧，而炎癥和氧化應激可破壞骨骼肌蛋白質降解和再合成之間的平衡，導致肌肉萎縮[12]。外周骨骼肌尤以股四頭肌的強度和耐力改變下降最為明顯，嚴重限制了患者的步行和平衡能力，阻礙患者堅持訓練，并使其運動強度不足，無法產生生理獲益[13]。此外，患者因長期接受糖皮質激素和免疫抑制治療，可產生藥物相關性肌病，導致肌肉功能衰退[11]。
上述機制說明，相較于其他慢性呼吸系統疾病，塵肺病患者的氣體彌散功能受限，運動性低氧血癥更嚴重，甚至可能繼發慢性肺源性心臟病，表現出更大的運動限制和更嚴重的呼吸困難。運動能力下降是影響塵肺病患者生存質量和疾病轉歸的主要功能障礙之一，也是疾病全周期管理中的核心問題[14]。
2 呼吸康復對塵肺病的作用
2.1 呼吸康復方法
研究顯示，塵肺病的呼吸康復方案多涉及呼吸肌訓練、上下肢抗阻訓練和有氧訓練等，尤以全身有氧運動為主要干預方式，包括步行、慢跑、功率自行車和中國傳統功操等[15-16]。既往研究顯示，塵肺病的有氧運動強度推薦采用中強度（如步行訓練初始強度為最大步行速度的 80%，功率自行車初始功率為峰值功率的 60%～70%）、運動頻率為每周 3～5 次、運動周期至少 8 周[17]。其作用機制是增加肌肉氧化酶活性，提高四肢肌肉力量和耐力，降低運動耗能，減少運動性呼吸困難；同時，還可調節患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，提高參與康復治療和回歸社會活動的信心，減少認知能力下降和癡呆的風險[18]。
2.2 呼吸康復療效
呼吸康復對塵肺病患者的癥狀、能力和生活質量的有益作用已被多項研究證實。一項對 142 例間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）患者進行 8 周運動訓練或常規護理干預的隨機對照研究表明，運動訓練對 ILD 患者有效，且石棉肺患者的 6 min 步行距離（6-min walk distance，6MWD）和癥狀改善最顯著[19]。另一項研究表明，有氧運動訓練可改善 ILD 患者的運動能力與生活質量，6MWD、圣喬治呼吸問卷評分、峰值耗氧量和每分鐘通氣量均有顯著改善[20]。另一項研究對 78 例職業性肺部疾病患者進行呼吸肌訓練、運動訓練等呼吸康復技術干預，結果顯示患者的股四頭肌力量、呼吸肌的吸氣能力、健康調查量表36 中的心理健康評分均有改善[21]。
上述研究證實，以運動訓練為核心的呼吸康復方案，特別是全身有氧運動和上下肢抗阻運動對塵肺病最可靠和有效，但多數觀察塵肺病呼吸康復療效的臨床研究都是綜合了多種訓練模式，對于單項運動訓練的效應和機制并不明確，這有待更細化的分析研究。
3 遠程居家呼吸康復在塵肺病中的應用
基于塵肺病進行性發展、呼吸康復患者訓練周期長以及常合并其他健康問題等特點，塵肺病患者在醫療機構進行常規呼吸康復訓練的時間、交通、費用成本較高，嚴重制約了患者的依從性。隨著“互聯網+”醫療模式的深入發展，慢性呼吸系統疾病患者的呼吸康復迎來了全新的管理途徑，遠程居家康復模式已被證實至少與常規呼吸康復模式等效，且患者更易維持長期的生理獲益[6]。醫護人員可通過智能軟件、移動電話等設備進行遠程監督，患者佩戴智能化可穿戴裝備（如便攜式心率帶、藍牙指脈氧儀、智能手環等），以家庭為基礎實施康復計劃，記錄和監測生理狀態和健康行為，加強自我管理能力[22]。隨著生物科技和信息科技的不斷進步，微型傳感技術和柔性傳感技術大大提高了可穿戴裝備的生物相容性和皮膚貼附性，具備良好的拉伸穩定性及實時監測特性[23]。但目前這類產品尚在研發階段，未得到廣泛臨床應用。
3.1 對遠程居家呼吸康復的評估
對患者進行全面且準確的遠程居家功能評估是遠程呼吸康復的重要前提，也是避免延誤疾病或并發癥診斷的重要保障。已有研究驗證了在遠程居家呼吸康復評估指標中，6MWD 測試、坐站測試、“起立-行走”計時測試和樓梯測試等均具有高度可靠性、有效性和可行性[24]。同時，遠程呼吸康復還應具備心率、血壓、呼吸節律、體溫等實時監測及緊急報警系統，以確保居家訓練過程的有效性和安全性[25]。這依托于可穿戴智能化裝備和手機智能應用軟件的應用推廣，且可用于收集反饋大數據的網絡云平臺的構建[22, 26]。有研究報道，智能化家用肺活量測定裝備是可行和可靠的反映訓練成果的方式，患者平均使用依從率為 98.8%[27]。另有研究利用智能化可穿戴式 6MWD 測試裝備，發現大約 80%的 ILD 患者血氧飽和度最低點出現在第 4 分鐘結束時，這一重要證據提示患者使用氧療時的血氧飽和度應超過 88%并穩定至少 4 min，此時可對 6 min 步行能力產生最大獲益[28]。但智能化可穿戴裝備的普及程度、數據平臺或軟件的安全性、防止數據丟失的能力等在遠程居家呼吸康復評估中有待完善。健康生活質量的遠程調查問卷主要采用 King 間質性肺疾病簡短量表（King’s Brief Interstitial Lung Disease Questionnaire），一項多中心隨機對照研究發現，24 周遠程居家監測可使 ILD 患者的 King 間質性肺疾病簡短量表總評分和心理領域評分明顯優于宣教對照組，表明遠程居家康復有助于患者總體心理健康改善，且適用于個性化定制治療方案的調整[29]。
另一方面，胸肌橫截面積已被證實是比體質量指數更能反映慢性呼吸系統疾病嚴重程度和肌肉力量水平的指標[30]。一項涉及硅肺患者的研究證實了疾病嚴重程度與胸大肌體積、皮下脂肪量和肺動脈/主動脈比值變化之間的關系，支持胸肌面積減少與運動能力下降呈正相關，且與疾病死亡率存在相關性[31]。然而，現有報道對塵肺病外周骨骼肌功能障礙的嚴重程度和表型的研究并不充分，由于肌肉功能障礙的病理生理機制可能會影響運動訓練處方制定，因此需要更深入的肌肉結構檢測，如使用肌肉活檢或影像學檢查。
3.2 遠程居家呼吸康復在塵肺病穩定期患者中的應用
一項中國香港的回顧性研究對比了塵肺病患者社區門診呼吸康復和遠程居家呼吸康復的療效差異[32]。該研究中，兩組患者的運動耐力水平和簡化版健康調查量表評分（生理架構和心理架構評分）均明顯改善，且遠程組的 6MWD 平均增值為 47.6 m，但研究未發現患者肺功能和呼吸困難評分的改善，可能原因是未限定入組患者的基線肺功能范圍，影響了療效數據。程樂霞等[33]利用智能手機 APP 對塵肺病患者進行了為期 6 個月的遠程呼吸康復干預（包括健康宣教、運動訓練、院外交流會和遠程隨訪等），結果顯示遠程干預組的肺功能、動脈血氧/二氧化碳分壓、6MWD、疾病認知水平、臨床癥狀和生活質量等均明顯優于宣教對照組。彭秋鳳等[34]對 32 例穩定期Ⅱ期塵肺病患者在常規藥物治療的基礎上通過手機微信平臺提供遠程呼吸康復方案，包括呼吸肌訓練、上下肢力量鍛煉、核心肌群訓練、柔韌性訓練、全身耐力訓練等運動訓練。結果顯示，患者治療 6 個月和 12 個月后的肺功能、動脈血氣、呼吸功能和運動能力均優于治療前。
上述研究均表明，對于塵肺病穩定期患者，遠程居家呼吸康復模式的安全性和有效性等同于甚至高于常規呼吸康復模式，對患者的運動能力、心理癥狀和生活質量發揮積極正性作用。基于遠程居家呼吸康復的醫療投入低、訓練對患者日常生活規律影響小、患者依從性高等優勢，其更適合作為呼吸康復長期干預的策略。但目前國內外對塵肺病患者的遠程居家呼吸康復應用研究數量少、異質性高，缺乏多中心的標準化臨床研究證據。
3.3 遠程居家呼吸康復在塵肺病肺移植患者中的應用
肺移植是大多數藥物治療無效的終末期塵肺病患者的唯一治療選擇，與生活質量和生存率的改善有關，高水平的體力活動、肌肉力量和運動能力與心血管合并癥的減少和術后更好的健康結局密切相關[35]。盡管加拿大胸科學會的最新聲明指出，由于居家監測的局限性以及缺乏無人監督環境中最佳運動處方的數據，在考慮肺動脈高壓、肺移植和/或高氧需求患者進行家庭或虛擬呼吸康復時需謹慎[36]。但考慮到患者在肺移植手術前后的生理獲益，仍有部分學者建議從術前即對患者實施遠程居家呼吸康復計劃，因為該計劃在改善術后的呼吸困難癥狀和運動能力水平等方面均取得了積極結果[37-39]。一項隨機對照試驗顯示，綜合了互聯網策略、平板電腦上的軟件、可穿戴行為監測設備和智能手機應用程序的遠程移動健康管理策略有助于提高肺移植受者在術后第 1 年對居家呼吸康復方案的依從性，術后第 1 年內患者的規定飲食、運動訓練、血壓監測、肺活量測定等方面的不依從率為 23%～81%，免疫抑制劑和其他藥物的不依從率為 13%～23%，煙草戒斷的不依從率為 4%，門診預約不依從率為 31%；分析顯示，遠程干預組不依從性的風險明顯低于常規宣教組，術后第 1 年內的急性排斥反應發生率、焦慮情緒嚴重程度、再住院時間等指標均與不依從性呈正相關[37]。K?l??等[38]的研究證實了醫院聯動遠程居家康復可以有效改善肺移植圍手術期患者的呼吸困難癥狀和運動耐力。該研究納入了包括支氣管擴張癥（10 例）、硅肺病（7 例）、結節病（2 例）、特發性肺纖維化（1 例）和慢性阻塞性肺疾病（1 例）等在內的共 27 例患者，接受每周 2 次醫院監督下的運動訓練，包括平板訓練、測力計鍛煉、輕度有氧運動和上肢抗阻訓練，使用 6 min 步行訓練，強度設置為 60%最大心率，每次治療 60 min，在運動期間給予鼻導管供氧以確保血氧飽和度≥88%，同時完成每周 3 d 的遠程居家運動計劃，包括呼吸訓練（局部肺擴張練習、腹式呼吸和縮唇呼吸）、步行訓練以及上下肢彈力帶抗阻訓練，以隨訪日志匯報的形式確保居家運動計劃的執行率。結果顯示，患者的呼吸困難評分和運動能力均有明顯改善，6MWD 的改善均值為 60 m。另一項涉及塵肺病肺移植術后的臨床研究對肺移植受者實施了術前和術后的遠程康復監測，使用基于互聯網平臺的遠程監測應用程序對患者進行在線教育、提示和提醒、滿意度和癥狀調查、生理指標監測、每日個性化運動方案等[39]。結果顯示，83%的患者認為該應用程序有助于術前準備，85%的患者認為有助于術后恢復，雖然術前患者使用運動平板的平均速度沒有增加，但平均時間從 16 min 增加至 22 min；術后 3 個月，76%患者的運動自我效能評分可達到 74 分，6MWD 可達到 62%預測值。
盡管現有文獻采用的訓練計劃的持續時間和治療次數各異，但上述研究中的積極結局初步證實了遠程呼吸康復對塵肺病患者（包括終末期肺移植受者）全周期管理的價值。一方面，遠程居家呼吸康復可及時反映患者的疾病狀況，對患者進行全程系統的健康教育和個性化呼吸康復指導；另一方面，還可以促使患者建立良好的健康生活方式和行為習慣，提高疾病自我管理能力，從而逐步改善患者呼吸困難癥狀，改善肺功能，提高生活質量，患者及家屬接受度和適應性好，具有較好的依從性[40]。
3.4 遠程居家呼吸康復在塵肺病患者隨訪及療效評價中的應用
塵肺病遠程居家呼吸康復的研究多數通過電話、短信、視頻會議等隨訪方式定期了解患者病情變化、指導患者康復和探索遠期療效及新技術臨床應用效果，雖然隨訪時間和頻率各不相同，但失訪率較低，患者依從性較高[41]。
現有文獻對遠程呼吸康復的療效評價指標差異較大，主要包括治療的有效性和安全性、患者的自我管理能力、肺功能、運動能力、再入院率等。一項納入 15 項研究的 meta 分析表明，遠程呼吸康復未導致呼吸系統慢性疾病患者出現安全問題[41]。
4 結語
綜上所述，遠程居家呼吸康復干預對塵肺病患者運動能力、生存質量、臨床癥狀的改善和維持是有效的，可提高患者長期治療的依從性和自我管理效能。但目前我國尚未建立完善的塵肺病遠程全周期管理方案，最佳的遠程居家呼吸康復方案和有效的遠程監測系統亦有待確立，而遠程康復服務依賴的智能化居家裝備也尚未普及。另外，目前國內相關研究的質量較低、異質性較高，限制了結論的推廣。上述問題需要多中心、大樣本量的臨床研究進一步深入探索，最大化實現遠程居家呼吸康復服務的價值。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
塵肺病是一類由于長期吸入各種生產性粉塵而引起彌漫性肺纖維化為主要病理改變的全身性疾病，包括硅肺、煤工塵肺、石棉肺等[1]。調查顯示，在全球塵肺病負擔中，中國病例超過 60%，且呈明顯上升趨勢[2]。然而，因臨床特效藥物和治療措施的匱乏，導致該病的醫療負擔沉重。呼吸康復是基于全面評估的為患者量身定制的綜合干預措施，旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的身心狀況，并促進利于健康的長期行為的依從性，運動訓練（包括呼吸肌訓練、抗阻訓練、有氧運動訓練等）是其核心架構[3]。國內外專家共識均指出，通過呼吸康復介入有助于增加塵肺病患者的機體免疫力、延緩疾病進展、改善臨床癥狀、降低醫療開支[4-7]。隨著國內醫療分層分級、各專業間轉診制度的日益完善，以及“互聯網+”模式的推進，遠程居家呼吸康復已逐漸成為呼吸系統慢性疾病全周期管理的有效手段。相比常規醫療機構中的呼吸康復模式，遠程居家呼吸康復的可及性大、時間靈活、空間需求小、整體醫療成本低[8]。本文通過檢索中英文文獻，歸納總結塵肺病遠程呼吸康復的安全性、有效性和研究進展，為患者實施以家庭為基礎的遠程康復管理策略提供思路。
1 塵肺病的運動功能障礙機制
1.1 肺內機制
塵肺病病因粉塵的吸入可破壞肺毛細血管床，導致彌漫性功能降低，通氣灌注不匹配，肺容量減少。研究顯示，塵肺病患者的用力肺活量、第 1 秒用力呼氣容積、一氧化碳擴散能力等指標均顯著降低，患者因氣體交換和肺循環功能受損，常導致低氧血癥并發肺動脈高壓，且運動后癥狀加重，出現運動功能嚴重受限[9-10]。
1.2 肺外機制
近期有研究指出，肺內機制可能并不是塵肺病患者運動受限的主要機制，而是肺外因素主導了運動功能水平[11]。患者由于長期低氧血癥導致呼吸肌缺氧，而炎癥和氧化應激可破壞骨骼肌蛋白質降解和再合成之間的平衡，導致肌肉萎縮[12]。外周骨骼肌尤以股四頭肌的強度和耐力改變下降最為明顯，嚴重限制了患者的步行和平衡能力，阻礙患者堅持訓練，并使其運動強度不足，無法產生生理獲益[13]。此外，患者因長期接受糖皮質激素和免疫抑制治療，可產生藥物相關性肌病，導致肌肉功能衰退[11]。
上述機制說明，相較于其他慢性呼吸系統疾病，塵肺病患者的氣體彌散功能受限，運動性低氧血癥更嚴重，甚至可能繼發慢性肺源性心臟病，表現出更大的運動限制和更嚴重的呼吸困難。運動能力下降是影響塵肺病患者生存質量和疾病轉歸的主要功能障礙之一，也是疾病全周期管理中的核心問題[14]。
2 呼吸康復對塵肺病的作用
2.1 呼吸康復方法
研究顯示，塵肺病的呼吸康復方案多涉及呼吸肌訓練、上下肢抗阻訓練和有氧訓練等，尤以全身有氧運動為主要干預方式，包括步行、慢跑、功率自行車和中國傳統功操等[15-16]。既往研究顯示，塵肺病的有氧運動強度推薦采用中強度（如步行訓練初始強度為最大步行速度的 80%，功率自行車初始功率為峰值功率的 60%～70%）、運動頻率為每周 3～5 次、運動周期至少 8 周[17]。其作用機制是增加肌肉氧化酶活性，提高四肢肌肉力量和耐力，降低運動耗能，減少運動性呼吸困難；同時，還可調節患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，提高參與康復治療和回歸社會活動的信心，減少認知能力下降和癡呆的風險[18]。
2.2 呼吸康復療效
呼吸康復對塵肺病患者的癥狀、能力和生活質量的有益作用已被多項研究證實。一項對 142 例間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）患者進行 8 周運動訓練或常規護理干預的隨機對照研究表明，運動訓練對 ILD 患者有效，且石棉肺患者的 6 min 步行距離（6-min walk distance，6MWD）和癥狀改善最顯著[19]。另一項研究表明，有氧運動訓練可改善 ILD 患者的運動能力與生活質量，6MWD、圣喬治呼吸問卷評分、峰值耗氧量和每分鐘通氣量均有顯著改善[20]。另一項研究對 78 例職業性肺部疾病患者進行呼吸肌訓練、運動訓練等呼吸康復技術干預，結果顯示患者的股四頭肌力量、呼吸肌的吸氣能力、健康調查量表36 中的心理健康評分均有改善[21]。
上述研究證實，以運動訓練為核心的呼吸康復方案，特別是全身有氧運動和上下肢抗阻運動對塵肺病最可靠和有效，但多數觀察塵肺病呼吸康復療效的臨床研究都是綜合了多種訓練模式，對于單項運動訓練的效應和機制并不明確，這有待更細化的分析研究。
3 遠程居家呼吸康復在塵肺病中的應用
基于塵肺病進行性發展、呼吸康復患者訓練周期長以及常合并其他健康問題等特點，塵肺病患者在醫療機構進行常規呼吸康復訓練的時間、交通、費用成本較高，嚴重制約了患者的依從性。隨著“互聯網+”醫療模式的深入發展，慢性呼吸系統疾病患者的呼吸康復迎來了全新的管理途徑，遠程居家康復模式已被證實至少與常規呼吸康復模式等效，且患者更易維持長期的生理獲益[6]。醫護人員可通過智能軟件、移動電話等設備進行遠程監督，患者佩戴智能化可穿戴裝備（如便攜式心率帶、藍牙指脈氧儀、智能手環等），以家庭為基礎實施康復計劃，記錄和監測生理狀態和健康行為，加強自我管理能力[22]。隨著生物科技和信息科技的不斷進步，微型傳感技術和柔性傳感技術大大提高了可穿戴裝備的生物相容性和皮膚貼附性，具備良好的拉伸穩定性及實時監測特性[23]。但目前這類產品尚在研發階段，未得到廣泛臨床應用。
3.1 對遠程居家呼吸康復的評估
對患者進行全面且準確的遠程居家功能評估是遠程呼吸康復的重要前提，也是避免延誤疾病或并發癥診斷的重要保障。已有研究驗證了在遠程居家呼吸康復評估指標中，6MWD 測試、坐站測試、“起立-行走”計時測試和樓梯測試等均具有高度可靠性、有效性和可行性[24]。同時，遠程呼吸康復還應具備心率、血壓、呼吸節律、體溫等實時監測及緊急報警系統，以確保居家訓練過程的有效性和安全性[25]。這依托于可穿戴智能化裝備和手機智能應用軟件的應用推廣，且可用于收集反饋大數據的網絡云平臺的構建[22, 26]。有研究報道，智能化家用肺活量測定裝備是可行和可靠的反映訓練成果的方式，患者平均使用依從率為 98.8%[27]。另有研究利用智能化可穿戴式 6MWD 測試裝備，發現大約 80%的 ILD 患者血氧飽和度最低點出現在第 4 分鐘結束時，這一重要證據提示患者使用氧療時的血氧飽和度應超過 88%并穩定至少 4 min，此時可對 6 min 步行能力產生最大獲益[28]。但智能化可穿戴裝備的普及程度、數據平臺或軟件的安全性、防止數據丟失的能力等在遠程居家呼吸康復評估中有待完善。健康生活質量的遠程調查問卷主要采用 King 間質性肺疾病簡短量表（King’s Brief Interstitial Lung Disease Questionnaire），一項多中心隨機對照研究發現，24 周遠程居家監測可使 ILD 患者的 King 間質性肺疾病簡短量表總評分和心理領域評分明顯優于宣教對照組，表明遠程居家康復有助于患者總體心理健康改善，且適用于個性化定制治療方案的調整[29]。
另一方面，胸肌橫截面積已被證實是比體質量指數更能反映慢性呼吸系統疾病嚴重程度和肌肉力量水平的指標[30]。一項涉及硅肺患者的研究證實了疾病嚴重程度與胸大肌體積、皮下脂肪量和肺動脈/主動脈比值變化之間的關系，支持胸肌面積減少與運動能力下降呈正相關，且與疾病死亡率存在相關性[31]。然而，現有報道對塵肺病外周骨骼肌功能障礙的嚴重程度和表型的研究并不充分，由于肌肉功能障礙的病理生理機制可能會影響運動訓練處方制定，因此需要更深入的肌肉結構檢測，如使用肌肉活檢或影像學檢查。
3.2 遠程居家呼吸康復在塵肺病穩定期患者中的應用
一項中國香港的回顧性研究對比了塵肺病患者社區門診呼吸康復和遠程居家呼吸康復的療效差異[32]。該研究中，兩組患者的運動耐力水平和簡化版健康調查量表評分（生理架構和心理架構評分）均明顯改善，且遠程組的 6MWD 平均增值為 47.6 m，但研究未發現患者肺功能和呼吸困難評分的改善，可能原因是未限定入組患者的基線肺功能范圍，影響了療效數據。程樂霞等[33]利用智能手機 APP 對塵肺病患者進行了為期 6 個月的遠程呼吸康復干預（包括健康宣教、運動訓練、院外交流會和遠程隨訪等），結果顯示遠程干預組的肺功能、動脈血氧/二氧化碳分壓、6MWD、疾病認知水平、臨床癥狀和生活質量等均明顯優于宣教對照組。彭秋鳳等[34]對 32 例穩定期Ⅱ期塵肺病患者在常規藥物治療的基礎上通過手機微信平臺提供遠程呼吸康復方案，包括呼吸肌訓練、上下肢力量鍛煉、核心肌群訓練、柔韌性訓練、全身耐力訓練等運動訓練。結果顯示，患者治療 6 個月和 12 個月后的肺功能、動脈血氣、呼吸功能和運動能力均優于治療前。
上述研究均表明，對于塵肺病穩定期患者，遠程居家呼吸康復模式的安全性和有效性等同于甚至高于常規呼吸康復模式，對患者的運動能力、心理癥狀和生活質量發揮積極正性作用。基于遠程居家呼吸康復的醫療投入低、訓練對患者日常生活規律影響小、患者依從性高等優勢，其更適合作為呼吸康復長期干預的策略。但目前國內外對塵肺病患者的遠程居家呼吸康復應用研究數量少、異質性高，缺乏多中心的標準化臨床研究證據。
3.3 遠程居家呼吸康復在塵肺病肺移植患者中的應用
肺移植是大多數藥物治療無效的終末期塵肺病患者的唯一治療選擇，與生活質量和生存率的改善有關，高水平的體力活動、肌肉力量和運動能力與心血管合并癥的減少和術后更好的健康結局密切相關[35]。盡管加拿大胸科學會的最新聲明指出，由于居家監測的局限性以及缺乏無人監督環境中最佳運動處方的數據，在考慮肺動脈高壓、肺移植和/或高氧需求患者進行家庭或虛擬呼吸康復時需謹慎[36]。但考慮到患者在肺移植手術前后的生理獲益，仍有部分學者建議從術前即對患者實施遠程居家呼吸康復計劃，因為該計劃在改善術后的呼吸困難癥狀和運動能力水平等方面均取得了積極結果[37-39]。一項隨機對照試驗顯示，綜合了互聯網策略、平板電腦上的軟件、可穿戴行為監測設備和智能手機應用程序的遠程移動健康管理策略有助于提高肺移植受者在術后第 1 年對居家呼吸康復方案的依從性，術后第 1 年內患者的規定飲食、運動訓練、血壓監測、肺活量測定等方面的不依從率為 23%～81%，免疫抑制劑和其他藥物的不依從率為 13%～23%，煙草戒斷的不依從率為 4%，門診預約不依從率為 31%；分析顯示，遠程干預組不依從性的風險明顯低于常規宣教組，術后第 1 年內的急性排斥反應發生率、焦慮情緒嚴重程度、再住院時間等指標均與不依從性呈正相關[37]。K?l??等[38]的研究證實了醫院聯動遠程居家康復可以有效改善肺移植圍手術期患者的呼吸困難癥狀和運動耐力。該研究納入了包括支氣管擴張癥（10 例）、硅肺病（7 例）、結節病（2 例）、特發性肺纖維化（1 例）和慢性阻塞性肺疾病（1 例）等在內的共 27 例患者，接受每周 2 次醫院監督下的運動訓練，包括平板訓練、測力計鍛煉、輕度有氧運動和上肢抗阻訓練，使用 6 min 步行訓練，強度設置為 60%最大心率，每次治療 60 min，在運動期間給予鼻導管供氧以確保血氧飽和度≥88%，同時完成每周 3 d 的遠程居家運動計劃，包括呼吸訓練（局部肺擴張練習、腹式呼吸和縮唇呼吸）、步行訓練以及上下肢彈力帶抗阻訓練，以隨訪日志匯報的形式確保居家運動計劃的執行率。結果顯示，患者的呼吸困難評分和運動能力均有明顯改善，6MWD 的改善均值為 60 m。另一項涉及塵肺病肺移植術后的臨床研究對肺移植受者實施了術前和術后的遠程康復監測，使用基于互聯網平臺的遠程監測應用程序對患者進行在線教育、提示和提醒、滿意度和癥狀調查、生理指標監測、每日個性化運動方案等[39]。結果顯示，83%的患者認為該應用程序有助于術前準備，85%的患者認為有助于術后恢復，雖然術前患者使用運動平板的平均速度沒有增加，但平均時間從 16 min 增加至 22 min；術后 3 個月，76%患者的運動自我效能評分可達到 74 分，6MWD 可達到 62%預測值。
盡管現有文獻采用的訓練計劃的持續時間和治療次數各異，但上述研究中的積極結局初步證實了遠程呼吸康復對塵肺病患者（包括終末期肺移植受者）全周期管理的價值。一方面，遠程居家呼吸康復可及時反映患者的疾病狀況，對患者進行全程系統的健康教育和個性化呼吸康復指導；另一方面，還可以促使患者建立良好的健康生活方式和行為習慣，提高疾病自我管理能力，從而逐步改善患者呼吸困難癥狀，改善肺功能，提高生活質量，患者及家屬接受度和適應性好，具有較好的依從性[40]。
3.4 遠程居家呼吸康復在塵肺病患者隨訪及療效評價中的應用
塵肺病遠程居家呼吸康復的研究多數通過電話、短信、視頻會議等隨訪方式定期了解患者病情變化、指導患者康復和探索遠期療效及新技術臨床應用效果，雖然隨訪時間和頻率各不相同，但失訪率較低，患者依從性較高[41]。
現有文獻對遠程呼吸康復的療效評價指標差異較大，主要包括治療的有效性和安全性、患者的自我管理能力、肺功能、運動能力、再入院率等。一項納入 15 項研究的 meta 分析表明，遠程呼吸康復未導致呼吸系統慢性疾病患者出現安全問題[41]。
4 結語
綜上所述，遠程居家呼吸康復干預對塵肺病患者運動能力、生存質量、臨床癥狀的改善和維持是有效的，可提高患者長期治療的依從性和自我管理效能。但目前我國尚未建立完善的塵肺病遠程全周期管理方案，最佳的遠程居家呼吸康復方案和有效的遠程監測系統亦有待確立，而遠程康復服務依賴的智能化居家裝備也尚未普及。另外，目前國內相關研究的質量較低、異質性較高，限制了結論的推廣。上述問題需要多中心、大樣本量的臨床研究進一步深入探索，最大化實現遠程居家呼吸康復服務的價值。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。