引用本文： 杜春霖, 唐正, 蔣艷, 王艷艷. 基于患者滿意度視角的醫院慢性病連續性健康管理服務運行效果分析. 華西醫學, 2023, 38(4): 487-493. doi: 10.7507/1002-0179.202209059 復制
慢性病是一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切病因的疾病[1]。有研究顯示我國居民前 5 位死因分別為卒中、缺血性心臟病、肝癌、肺癌和慢性阻塞性肺疾病[2]。慢性病發病率呈逐年上升態勢，已成為威脅我國居民健康的主要疾病，而患者疾病結局與生活質量的改善有賴于科學的慢性病管理[3-4]。高血壓、糖尿病等常規慢性病患者目前已能在社區得到較好的管理[5-9]，而特殊慢性病患者仍需持續到醫院進行后續治療，但由于不同層級醫療機構之間缺乏協調[10]，患者往往錯過最佳干預時機。大型綜合醫院的專業性及慢性病患者對社區醫療機構的不信任，導致醫院“一號難求”的現象依然普遍存在，一方面，由于“號源”緊張，出院患者常難以遵照醫囑及時到院隨訪[11]；另一方面，復診患者占據大量“號源”，又使得初診患者掛號更加困難。國家衛生健康委員會發布的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020 年）考核指標》明確要求醫院走出圍墻，提供全流程、全周期的一體化、連續性醫療服務，建立單一病種一體化臨床路徑為基礎的連續性醫療服務及質量控制體系。綜上，大型綜合醫院亟需建立一套新型慢性病管理體系以應對新時期建設“健康中國”的需求。四川大學華西醫院于 2019 年創新性地建立了醫院慢性病連續性健康管理服務模式，截至 2021 年底，全院已有近 1.3 萬名慢性病患者陸續簽約。本研究通過患者滿意度調查分析該服務的運行成效，旨在為后續提升服務質量提供線索，為同類研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究對象來源于以下 6 類簽約患者：① 常見慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病等；② 術后隨訪：髖/膝關節置換術后、腎移植術后、心臟瓣膜置換術后等；③ 腫瘤/癌癥：腹部腫瘤、咽喉頭頸腫瘤、慢性粒細胞白血病等；④ 序貫治療：腹膜透析、脫敏治療、植入起搏器等；⑤ 心理行為異常：情緒障礙、肥胖、戒煙等；⑥ 其他：黃斑病變、帕金森病、高尿酸血癥等。為確保納入的慢性病患者至少進入慢性病管理項目超過 2 個月，同時減小填答問卷時的回憶偏倚，研究對象的簽約日期為 2021 年 1 月 1 日－8 月 31 日。由于調查問卷為漢語版，因此少數民族和國外患者不在此次調查范圍之內，16 歲以下患者（如小兒鼾癥、嬰幼兒血管瘤、膽道閉鎖葛西術后等）由其監護人代為接受調查。
1.2 醫院慢性病連續性健康管理服務
醫院慢性病續性健康管理服務是指專科醫療團隊（醫生、護士、技師等）根據不同慢性病的預防、治療和康復方式所制定的單病種標準化連續性健康管理方案，為簽約慢性病管理項目的患者所提供的建檔立卡、定期隨訪/復查/復診、線上診療/咨詢、健康教育/指導、院內轉診及緊急入院等契約制打包式服務。該服務包括以下幾個步驟：① 入組評估：團隊醫生結合患者癥狀、體征、病史及檢查結果評估其是否確診為某種慢性病，并為其開具連續性健康管理醫囑；② 建檔立卡：團隊護士在向患者介紹慢性病管理項目的服務內容和方式后，指導其簽署知情同意書，并為其建立健康檔案；③ 隨訪管理：團隊醫師根據單病種標準化連續性健康管理方案為患者制定隨訪計劃，并通過人工智能電話、短信等方式定期提醒患者到院隨訪，完善相關檢查及量表評估，主管醫生可根據患者病情變化及時調整診療計劃，并為特殊病情的患者提供線上診療或咨詢，為合并多重慢性病的患者申請院內轉診，為病情急劇惡化的患者安排緊急入院；④ 健康教育：團隊構建好單病種健康知識庫，由專人根據患者疾病進展和自身情況，為其制定個體化健康教育計劃，并通過慢性病信息系統向患者推送相關圖文、視頻，接受患者線上咨詢，或集中開展病友會，收集患者反饋；⑤ 質量控制和持續改進：組內專家根據定期匯總的隨訪檔案評估項目完成情況，開展科室或院內項目討論，以完善和更新單病種標準化連續性健康管理方案，同時由門診部開展慢性病管理服務滿意度調查，了解全院的項目運行現狀，收集患者意見。
1.3 問卷調查
調查問卷由課題組自行設計，包含 3 個部分內容：① 調查對象的基本信息，包括性別、年齡、文化程度、常住地址、工作階段和自述健康狀況；② 調查對象的滿意度，包括服務前（4 個條目）、服務中（8 個條目）和服務后（5 個條目）3 個維度的滿意度，采用 Likert 5 級評分：“非常不滿意/不贊同”“不滿意/不贊同”“一般”“滿意/贊同”“很滿意/很贊同”，分別賦值為 1、2、3、4、5 分，并增設“不涉及”這一選項，后期歸類為“一般”，該部分問卷各維度及整體的 Cronbach α 系數分別為 0.869、0.930、0.898 和 0.957，問卷的內部一致性較高；③ 患者對慢性病管理服務打分及意見建議。為遵守新型冠狀病毒感染疫情防疫措施的規定，避免人員聚集，此次調查在線上進行，研究人員借助“問卷星”制作電子問卷，并將編輯好調查目的、知情同意和問卷鏈接的短信于 2021 年 10 月 8 日群發至調查對象，于 10 月 19 日統一回收。
1.4 統計學方法
所有統計分析均基于 SPSS 22.0 軟件完成。調查對象的性別、年齡段、文化程度等計數資料均采用頻數、百分比描述，計量資料采用中位數（四分位數間距）描述。調查對象各維度的滿意度評級、總的滿意度評級分別由維度包含的條目、所有條目計算平均分后得到。將選擇“滿意”和“很滿意”的調查對象視為滿意人群，其余為未滿意人群，則患者對慢性病連續性健康管理服務的滿意度轉換為二分類變量，因此在比較多個組間的患者滿意度時采用χ2 檢驗，而在探索患者滿意度的影響因素時則采用二分類 logistic 回歸模型開展多因素分析，其中多分類變量按啞變量形式納入模型，并采用向后逐步回歸法篩選變量（α進=0.05，α出=0.10）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象基本信息
醫院短信平臺共發出 3311 條短信，調查共回收有效問卷 816 份，問卷的有效回收率為 24.6%。調查對象基本情況見表1。
表1
調查對象基本情況（n=816）
2.2 滿意度情況
調查對象的整體滿意度為 77.3%，詳見表2。“服務前”的滿意度為 86.0%，其中各條目的滿意度由高到低依次為：知情同意（87.7%），注意事項告知（85.5%），服務內容介紹（84.6%），服務定價（58.9%）；“服務中”的滿意度為 75.2%，其中各條目的滿意度由高到低依次為：指導使用 App（77.2%），通知隨訪（76.7%），線下復診（73.5%），健康指導（73.0%），健康教育（68.1%），入院綠色通道（60.8%），院內轉診（59.7%），線上復診（57.5%）；“服務后”的滿意度為 73.7%，其中各條目的滿意度由高到低依次為：就醫方便（84.1%），推薦他人（77.1%），繼續辦理（75.6%），病情緩解（67.6%），整體費用降低（43.9%）。此外，調查對象對慢性病連續性健康管理服務的打分見圖1，中位數為 85.5 分，四分位數間距為 18 分。
表2
慢性病連續性健康管理服務的滿意度情況（n=816）
圖1
慢性病連續性健康管理服務打分直方圖
2.3 滿意度影響因素分析
不同性別、不同年齡段、不同文化程度、不同工作階段的患者間的整體滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）；來自不同地區的患者和自述健康狀況不同的患者的整體滿意度差異存在統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
影響調查對象是否滿意的單因素分析［例（%）］
以調查對象的整體滿意度為因變量（0 表示未滿意；1 表示滿意），將表3 中的所有變量作為自變量（賦值情況見表4），構建多因素二分類 logistic 回歸模型，結果顯示，相對于四川省外的患者，成都市內的患者滿意度較低［OR=0.377，95%CI（0.156，0.908），P=0.030］；相對于自述健康狀況很好的患者，自述健康狀況較差、一般、較好的調查對象滿意度較低［OR=0.196，95%CI（0.067，0.577），P=0.003；OR=0.165，95%CI（0.058，0.468），P=0.001；OR=0.317，95%CI（0.108，0.927），P=0.036］，見表5。
表4
變量賦值表
表5
影響調查對象是否滿意的多因素二分類logistic 回歸分析
3 討論
3.1 患者滿意度的整體情況
本研究中，調查對象對醫院慢性病連續性健康管理服務的整體滿意度處于較高水平，且省外患者的滿意度高于成都市內患者，自述健康狀況處于較差、一般和較好水平的患者滿意度低于自述健康狀況很好的患者，而聚焦到測評服務滿意度的具體條目，發現患者對于線上復診、服務費用的滿意度處于低位，這為醫院今后改進服務質量提供了線索和依據。
3.2 患者滿意度的影響因素分析
單因素與多因素分析的結果顯示來自成都市內的患者以及自述健康狀況較差、一般、較好的患者是較低滿意度的人群，其原因可能有如下幾個方面：① 醫院面向四川省外的患者開通了現場掛號的綠色通道，當其有需要辦理連續性健康管理服務時將更加便捷，同時線上復診也避免了多次往返居住地和醫院之間的不便[12]，以上 2 點可能是省外患者滿意度較高的主要原因。② 慢性病管理可以顯著改善健康狀況很差的患者的疾病結局，而對于健康狀況較差、一般、較好的患者帶來的提升效果并不同樣明顯[13]，這可能造成滿意度存在差異；此外，健康狀況好的患者表現出滿意度較高，則主要是因為該項服務由醫院主動隨訪替代了過去患者被動就醫，使患者體驗感得到了提升。
3.3 服務不足及提升對策
3.3.1 服務價格與政策支持
醫院連續性健康管理服務以服務包的形式整合各項醫療服務進行計費，服務包則由專科醫療團隊依據不同病種的預防、治療和康復特點進行組價，其中屬于門診特殊慢性病的病種，其治療費用可依據國家和地方政策予以報銷，但其他服務項目如健康咨詢（營養膳食、康復指導）、健康評估（疾病活動度、異常指標、心理）、常規體檢等均需患者自費。因此，非門診特殊慢性病或需要常年跟蹤隨訪的患者面臨著一定的經濟壓力。對此，國家層面可以借鑒國際上的相關經驗，將醫療保險模式由疾病經濟保障型向健康管理型轉變[14]，適當擴大可報銷的慢性病病種及醫療服務種類，并按照慢性病病種分類籌資；其次，應進一步推行門診統籌，取消普通門診和大病門診的區分，對經濟困難人群給予重點保障；此外，機構層面應加大合作力度，進一步落實分級診療制度，形成“金字塔式”的管理結構，由大型綜合醫院負責核心診療環節，由基層醫院和社區負責提供健康評估、常規體檢等基礎服務，通過設置機構不同的起付標準、自費比例來降低患者費用。
3.3.2 線上診療與信息系統建設
四川大學華西醫院于 2019 年先后成立了慢性病連續性健康管理辦公室和互聯網醫院管理辦公室，然而醫院對于線上診療業務的探索要略晚于線下的慢性病管理業務，因此兩種業務的交叉融合并未同步，導致慢性病患者對線上隨訪和診療持懷疑、不理解和不滿意的態度。當前國家正大力推進“互聯網+健康醫療”，政策逐步破冰、技術日趨成熟、模式不斷創新，但同樣也面臨服務監管、技術保障、保險支付和信息安全等方面的問題和挑戰[15]。基于此，醫院圍繞“互聯網+慢性病連續性健康管理”開展了如下工作：① 與信息化產業公司合作，開發面向全院的慢性病管理信息系統，包含管理端、醫護端和患者端。管理端監控全院慢性病項目的運行情況，實時對科室進行質量控制；醫護端電子化團隊的管理流程，實現遠程化、智能化隨訪；患者端具象化慢性病患者需求，搭建起醫患溝通平臺。② 打通慢性病管理信息系統與醫院其他信息系統的屏障，實現患者院內外信息的互通互聯，追蹤并記錄疾病全流程相關數據，建立多源異構的慢性病數據庫，為優化各病種管理方案提供科研支撐。③ 針對用戶特點人性化定制 App 使用界面，增設“老年專區”模塊，并采用人工智能技術減少患者操作困難。
綜上所述，醫院慢性病連續性健康管理服務立足于為慢性病患者提供個性化、連續性的診療及隨訪，以有效改善慢性病患者預后，提升其獲取優質醫療服務的便捷性。本研究從患者滿意度視角驗證了該服務具有一定的推廣價值，可為同類研究提供參考。此外，課題組后期擬采用更科學的研究設計，結合患者生理、心理指標，開展大樣本的人群研究，以進一步確證模式運行效果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性病是一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切病因的疾病[1]。有研究顯示我國居民前 5 位死因分別為卒中、缺血性心臟病、肝癌、肺癌和慢性阻塞性肺疾病[2]。慢性病發病率呈逐年上升態勢，已成為威脅我國居民健康的主要疾病，而患者疾病結局與生活質量的改善有賴于科學的慢性病管理[3-4]。高血壓、糖尿病等常規慢性病患者目前已能在社區得到較好的管理[5-9]，而特殊慢性病患者仍需持續到醫院進行后續治療，但由于不同層級醫療機構之間缺乏協調[10]，患者往往錯過最佳干預時機。大型綜合醫院的專業性及慢性病患者對社區醫療機構的不信任，導致醫院“一號難求”的現象依然普遍存在，一方面，由于“號源”緊張，出院患者常難以遵照醫囑及時到院隨訪[11]；另一方面，復診患者占據大量“號源”，又使得初診患者掛號更加困難。國家衛生健康委員會發布的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020 年）考核指標》明確要求醫院走出圍墻，提供全流程、全周期的一體化、連續性醫療服務，建立單一病種一體化臨床路徑為基礎的連續性醫療服務及質量控制體系。綜上，大型綜合醫院亟需建立一套新型慢性病管理體系以應對新時期建設“健康中國”的需求。四川大學華西醫院于 2019 年創新性地建立了醫院慢性病連續性健康管理服務模式，截至 2021 年底，全院已有近 1.3 萬名慢性病患者陸續簽約。本研究通過患者滿意度調查分析該服務的運行成效，旨在為后續提升服務質量提供線索，為同類研究提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究對象來源于以下 6 類簽約患者：① 常見慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病等；② 術后隨訪：髖/膝關節置換術后、腎移植術后、心臟瓣膜置換術后等；③ 腫瘤/癌癥：腹部腫瘤、咽喉頭頸腫瘤、慢性粒細胞白血病等；④ 序貫治療：腹膜透析、脫敏治療、植入起搏器等；⑤ 心理行為異常：情緒障礙、肥胖、戒煙等；⑥ 其他：黃斑病變、帕金森病、高尿酸血癥等。為確保納入的慢性病患者至少進入慢性病管理項目超過 2 個月，同時減小填答問卷時的回憶偏倚，研究對象的簽約日期為 2021 年 1 月 1 日－8 月 31 日。由于調查問卷為漢語版，因此少數民族和國外患者不在此次調查范圍之內，16 歲以下患者（如小兒鼾癥、嬰幼兒血管瘤、膽道閉鎖葛西術后等）由其監護人代為接受調查。
1.2 醫院慢性病連續性健康管理服務
醫院慢性病續性健康管理服務是指專科醫療團隊（醫生、護士、技師等）根據不同慢性病的預防、治療和康復方式所制定的單病種標準化連續性健康管理方案，為簽約慢性病管理項目的患者所提供的建檔立卡、定期隨訪/復查/復診、線上診療/咨詢、健康教育/指導、院內轉診及緊急入院等契約制打包式服務。該服務包括以下幾個步驟：① 入組評估：團隊醫生結合患者癥狀、體征、病史及檢查結果評估其是否確診為某種慢性病，并為其開具連續性健康管理醫囑；② 建檔立卡：團隊護士在向患者介紹慢性病管理項目的服務內容和方式后，指導其簽署知情同意書，并為其建立健康檔案；③ 隨訪管理：團隊醫師根據單病種標準化連續性健康管理方案為患者制定隨訪計劃，并通過人工智能電話、短信等方式定期提醒患者到院隨訪，完善相關檢查及量表評估，主管醫生可根據患者病情變化及時調整診療計劃，并為特殊病情的患者提供線上診療或咨詢，為合并多重慢性病的患者申請院內轉診，為病情急劇惡化的患者安排緊急入院；④ 健康教育：團隊構建好單病種健康知識庫，由專人根據患者疾病進展和自身情況，為其制定個體化健康教育計劃，并通過慢性病信息系統向患者推送相關圖文、視頻，接受患者線上咨詢，或集中開展病友會，收集患者反饋；⑤ 質量控制和持續改進：組內專家根據定期匯總的隨訪檔案評估項目完成情況，開展科室或院內項目討論，以完善和更新單病種標準化連續性健康管理方案，同時由門診部開展慢性病管理服務滿意度調查，了解全院的項目運行現狀，收集患者意見。
1.3 問卷調查
調查問卷由課題組自行設計，包含 3 個部分內容：① 調查對象的基本信息，包括性別、年齡、文化程度、常住地址、工作階段和自述健康狀況；② 調查對象的滿意度，包括服務前（4 個條目）、服務中（8 個條目）和服務后（5 個條目）3 個維度的滿意度，采用 Likert 5 級評分：“非常不滿意/不贊同”“不滿意/不贊同”“一般”“滿意/贊同”“很滿意/很贊同”，分別賦值為 1、2、3、4、5 分，并增設“不涉及”這一選項，后期歸類為“一般”，該部分問卷各維度及整體的 Cronbach α 系數分別為 0.869、0.930、0.898 和 0.957，問卷的內部一致性較高；③ 患者對慢性病管理服務打分及意見建議。為遵守新型冠狀病毒感染疫情防疫措施的規定，避免人員聚集，此次調查在線上進行，研究人員借助“問卷星”制作電子問卷，并將編輯好調查目的、知情同意和問卷鏈接的短信于 2021 年 10 月 8 日群發至調查對象，于 10 月 19 日統一回收。
1.4 統計學方法
所有統計分析均基于 SPSS 22.0 軟件完成。調查對象的性別、年齡段、文化程度等計數資料均采用頻數、百分比描述，計量資料采用中位數（四分位數間距）描述。調查對象各維度的滿意度評級、總的滿意度評級分別由維度包含的條目、所有條目計算平均分后得到。將選擇“滿意”和“很滿意”的調查對象視為滿意人群，其余為未滿意人群，則患者對慢性病連續性健康管理服務的滿意度轉換為二分類變量，因此在比較多個組間的患者滿意度時采用χ2 檢驗，而在探索患者滿意度的影響因素時則采用二分類 logistic 回歸模型開展多因素分析，其中多分類變量按啞變量形式納入模型，并采用向后逐步回歸法篩選變量（α進=0.05，α出=0.10）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象基本信息
醫院短信平臺共發出 3311 條短信，調查共回收有效問卷 816 份，問卷的有效回收率為 24.6%。調查對象基本情況見表1。
表1
調查對象基本情況（n=816）
2.2 滿意度情況
調查對象的整體滿意度為 77.3%，詳見表2。“服務前”的滿意度為 86.0%，其中各條目的滿意度由高到低依次為：知情同意（87.7%），注意事項告知（85.5%），服務內容介紹（84.6%），服務定價（58.9%）；“服務中”的滿意度為 75.2%，其中各條目的滿意度由高到低依次為：指導使用 App（77.2%），通知隨訪（76.7%），線下復診（73.5%），健康指導（73.0%），健康教育（68.1%），入院綠色通道（60.8%），院內轉診（59.7%），線上復診（57.5%）；“服務后”的滿意度為 73.7%，其中各條目的滿意度由高到低依次為：就醫方便（84.1%），推薦他人（77.1%），繼續辦理（75.6%），病情緩解（67.6%），整體費用降低（43.9%）。此外，調查對象對慢性病連續性健康管理服務的打分見圖1，中位數為 85.5 分，四分位數間距為 18 分。
表2
慢性病連續性健康管理服務的滿意度情況（n=816）
圖1
慢性病連續性健康管理服務打分直方圖
2.3 滿意度影響因素分析
不同性別、不同年齡段、不同文化程度、不同工作階段的患者間的整體滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）；來自不同地區的患者和自述健康狀況不同的患者的整體滿意度差異存在統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
影響調查對象是否滿意的單因素分析［例（%）］
以調查對象的整體滿意度為因變量（0 表示未滿意；1 表示滿意），將表3 中的所有變量作為自變量（賦值情況見表4），構建多因素二分類 logistic 回歸模型，結果顯示，相對于四川省外的患者，成都市內的患者滿意度較低［OR=0.377，95%CI（0.156，0.908），P=0.030］；相對于自述健康狀況很好的患者，自述健康狀況較差、一般、較好的調查對象滿意度較低［OR=0.196，95%CI（0.067，0.577），P=0.003；OR=0.165，95%CI（0.058，0.468），P=0.001；OR=0.317，95%CI（0.108，0.927），P=0.036］，見表5。
表4
變量賦值表
表5
影響調查對象是否滿意的多因素二分類logistic 回歸分析
3 討論
3.1 患者滿意度的整體情況
本研究中，調查對象對醫院慢性病連續性健康管理服務的整體滿意度處于較高水平，且省外患者的滿意度高于成都市內患者，自述健康狀況處于較差、一般和較好水平的患者滿意度低于自述健康狀況很好的患者，而聚焦到測評服務滿意度的具體條目，發現患者對于線上復診、服務費用的滿意度處于低位，這為醫院今后改進服務質量提供了線索和依據。
3.2 患者滿意度的影響因素分析
單因素與多因素分析的結果顯示來自成都市內的患者以及自述健康狀況較差、一般、較好的患者是較低滿意度的人群，其原因可能有如下幾個方面：① 醫院面向四川省外的患者開通了現場掛號的綠色通道，當其有需要辦理連續性健康管理服務時將更加便捷，同時線上復診也避免了多次往返居住地和醫院之間的不便[12]，以上 2 點可能是省外患者滿意度較高的主要原因。② 慢性病管理可以顯著改善健康狀況很差的患者的疾病結局，而對于健康狀況較差、一般、較好的患者帶來的提升效果并不同樣明顯[13]，這可能造成滿意度存在差異；此外，健康狀況好的患者表現出滿意度較高，則主要是因為該項服務由醫院主動隨訪替代了過去患者被動就醫，使患者體驗感得到了提升。
3.3 服務不足及提升對策
3.3.1 服務價格與政策支持
醫院連續性健康管理服務以服務包的形式整合各項醫療服務進行計費，服務包則由專科醫療團隊依據不同病種的預防、治療和康復特點進行組價，其中屬于門診特殊慢性病的病種，其治療費用可依據國家和地方政策予以報銷，但其他服務項目如健康咨詢（營養膳食、康復指導）、健康評估（疾病活動度、異常指標、心理）、常規體檢等均需患者自費。因此，非門診特殊慢性病或需要常年跟蹤隨訪的患者面臨著一定的經濟壓力。對此，國家層面可以借鑒國際上的相關經驗，將醫療保險模式由疾病經濟保障型向健康管理型轉變[14]，適當擴大可報銷的慢性病病種及醫療服務種類，并按照慢性病病種分類籌資；其次，應進一步推行門診統籌，取消普通門診和大病門診的區分，對經濟困難人群給予重點保障；此外，機構層面應加大合作力度，進一步落實分級診療制度，形成“金字塔式”的管理結構，由大型綜合醫院負責核心診療環節，由基層醫院和社區負責提供健康評估、常規體檢等基礎服務，通過設置機構不同的起付標準、自費比例來降低患者費用。
3.3.2 線上診療與信息系統建設
四川大學華西醫院于 2019 年先后成立了慢性病連續性健康管理辦公室和互聯網醫院管理辦公室，然而醫院對于線上診療業務的探索要略晚于線下的慢性病管理業務，因此兩種業務的交叉融合并未同步，導致慢性病患者對線上隨訪和診療持懷疑、不理解和不滿意的態度。當前國家正大力推進“互聯網+健康醫療”，政策逐步破冰、技術日趨成熟、模式不斷創新，但同樣也面臨服務監管、技術保障、保險支付和信息安全等方面的問題和挑戰[15]。基于此，醫院圍繞“互聯網+慢性病連續性健康管理”開展了如下工作：① 與信息化產業公司合作，開發面向全院的慢性病管理信息系統，包含管理端、醫護端和患者端。管理端監控全院慢性病項目的運行情況，實時對科室進行質量控制；醫護端電子化團隊的管理流程，實現遠程化、智能化隨訪；患者端具象化慢性病患者需求，搭建起醫患溝通平臺。② 打通慢性病管理信息系統與醫院其他信息系統的屏障，實現患者院內外信息的互通互聯，追蹤并記錄疾病全流程相關數據，建立多源異構的慢性病數據庫，為優化各病種管理方案提供科研支撐。③ 針對用戶特點人性化定制 App 使用界面，增設“老年專區”模塊，并采用人工智能技術減少患者操作困難。
綜上所述，醫院慢性病連續性健康管理服務立足于為慢性病患者提供個性化、連續性的診療及隨訪，以有效改善慢性病患者預后，提升其獲取優質醫療服務的便捷性。本研究從患者滿意度視角驗證了該服務具有一定的推廣價值，可為同類研究提供參考。此外，課題組后期擬采用更科學的研究設計，結合患者生理、心理指標，開展大樣本的人群研究，以進一步確證模式運行效果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
