病例介紹　患者，男，20 歲，學生。因“反復憑空聞人語、疑害、行為異常 3 個月”于 2017 年 12 月 20 日在中山市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）心理門診就診。2017 年下半年，患者就讀高中二年級時，無明顯誘因逐漸出現言行異常，稱能通過校園里的衛星接收器和空中的遠程通訊設備與北京高校的老師對話，稱北京的老師告訴他“他被清華大學錄取了”，同時稱有人通過“芯片”監測他的腦電波，并監視他、欲遙控他，有同學用“異常眼光”來看他，稱父母被魔鬼吃了等等。患者常常上課發呆、自言自語，晚上下自修后在教室和操場來回跑，在上課時曾無故突然跑出教室。患者遂于 2017 年 12 月 20 日前來我院就診。

患者在我院心理門診初次診斷為精神分裂癥，予奧氮平片 10 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，病情漸緩解，順利參加高考，考上大學專科院校，但高中期間患者體重增加大約 15 kg，其服藥依從性較差，常因自行停藥而導致精神癥狀反復出現，表現大致同前。為進一步改善病情，患者于 2019 年 12 月－2020 年 3 月在我院住院治療，查腦電圖、頭顱 MRI 均示未見異常，偶有視物模糊、眼球上翻等表現，每次發作時間短，住院期間予奧氮平片 10～20 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，并輔以飲食控制與運動等治療，病情亦可緩解，住院期間體重未見明顯增加。出院后繼續上述治療方案維持治療。

根據患者家屬提供的病史以及復印的外院病歷記錄，2020 年 12 月 16 日患者在家中進食午餐時先后出現 2 次癲癇發作，表現為呼之不應，四肢強直抽搐，伴口吐白沫，眼球上翻，間隔半小時發作，每次持續約 3 min，醒后訴頭痛、頭暈等不適，2 h 后被 120 送到外院住院治療。當時入院時體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 110 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 104/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神經系統檢查未見明顯異常。輔助檢查：2020 年 12 月 16 日血常規示白細胞 14.41×10⁹/L，中性粒細胞百分比 89.5%（升高）；血生化示超敏 C 反應蛋白 21.92 mg/L（升高）；血液黏滯度分析結果：中度異常；凝血功能：纖維蛋白原 5.08 g/L、D-二聚體定量 3170 μg/L（升高）。急診頭顱 CT：雙側額部顱板下斑片稍高密度影，建議 MRI+磁敏感加權成像進一步檢查，以除外出血灶。12 月 18 日頭顱 MRI（圖1a、1b）：① 雙額葉斑片水腫、腫脹，建議 MRI 增強檢查；② 頭顱 MRI 動、靜脈成像未見明顯異常。12 月 20 日頭顱 MRI 增強：① 雙側額葉改變，考慮炎性內芽腫改變可能性大，建議復查；② 右側額葉及雙側硬膜下少許出血，建議磁敏感加權成像進一步檢查。12 月 22 日腦脊液常規、生化無明顯異常，未發現隱球菌，結核分枝桿菌核酸檢查陰性，但顱內壓大于 330 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）。患者因在該院入院前有癲癇發作，入院查血白細胞、中性粒細胞百分比與超敏 C 反應蛋白升高，考慮患者存在感染，入院后予頭孢曲松鈉 1.0 g/次、1 次/d 抗感染，丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g/次、2 次/d、左乙拉西坦片 0.5 g/次、2 次/d 抗癲癇等對癥治療。12 月 27 日腦脊液培養結果提示無細菌和真菌生長。12 月 28 日再行腦脊液檢查：常規、生化無明顯異常，但顱內壓仍大于 330 mm H₂O。12 月 30 日復查血常規示白細胞、中性粒細胞百分比恢復正常，但凝血功能仍異常：纖維蛋白原 5.55 g/L、D-二聚體定量 3270 μg/L（升高）。治療后，患者癥狀未見好轉。考慮患者的癲癇為首發，伴有持續頭痛不適，D-二聚體升高，纖維蛋白原升高，腰椎穿刺提示顱內壓明顯升高，腦脊液其他檢查無明顯異常，不符合顱內感染表現，考慮存在顱內靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）的可能。患者于 12 月 31 日在該院手術室行主動脈弓+全腦血管造影術（數字減影血管造影），結果顯示：右側頸動脈至主動脈弓，顱內動脈未見異常，靜脈期回流延遲，可見上矢狀竇、右側橫竇充盈缺損。根據檢查結果明確為顱內靜脈竇血栓形成，予華法林鈉片 2.5 mg/次、1 次/d 抗凝治療，并于 2021 年 1 月 7 日行選擇性腦血管造影+靜脈竇血栓抽吸術治療，抽出細小暗紅色血栓，血管造影提示血液回流較前改善，腰椎穿刺提示顱內壓 260 mm H₂O，較前明顯下降。患者頭痛癥狀明顯緩解，無癲癇發作，于 2021 年 1 月 9 日出院。

圖1 患者術前和術后的頭顱影像學圖像

a. 術前 MRI 顯示：T1 加權像呈低信號，T2 加權像及液體抑制反轉恢復序列成像呈高信號，提示雙額葉斑片水腫、腫脹；b. MRI 靜脈成像未見明顯梗阻、受壓征象；c. 術后隨訪時 MRI 顯示：雙額葉明顯改善；d. 術后隨訪時 MRI 顯示：靜脈成像竇匯及直竇、右側竇硬膜角區部分性充盈缺損

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出院后患者在我院心理門診隨診，予奧氮平片 5 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，患者曾有頭痛不適，但精神疾病與腦部疾病總體病情穩定。根據患者家屬提供的病史以及復印的外院病歷記錄，患者于 2021 年 2 月 20 日在外院進行首次隨訪，2 月 20 日復查血常規正常；血液黏滯度基本正常；凝血功能正常，纖維蛋白原 2.69 g/L、D-二聚體定量 410 μg/L（正常）；腦脊液常規、生化無明顯異常，顱內壓正常；腦電圖示輕-中度異常腦電圖、異常范圍腦地形圖。2 月 22 日頭顱增強 MRI 顯示（圖1c、1d）：① 腦靜脈竇血栓形成治療后，竇匯及直竇、右側竇硬膜角區部分性充盈缺損，考慮部分血栓殘留，余腦內靜脈竇形態信號正常，未見靜脈竇明顯梗阻征象；② 右側額葉小軟化灶。予華法林鈉片每晚 5 mg、丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g/次、2 次/d、左乙拉西坦片 0.5 g/次、2 次/d 藥物維持治療。2021 年 5 月患者曾因擔心肥胖問題而停用奧氮平片，導致漸出現精神癥狀反復，表現為自言自語，稱聽到“太平間的人和他說話”，夜間到處亂跑。2021 年 5 月 31 日在我院心理門診復診，調整為阿立哌唑口崩片 5 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，病情漸好轉。根據患者家屬提供的病史以及復印的外院病歷記錄，患者于 2021 年 8 月 12 日再次在外院進行第 2 次隨訪，予復查凝血功能：纖維蛋白原 3.17 g/L、D-二聚體定量 460 μg/L（正常），但凝血酶原國際標準化比值為 1.87（升高），凝血酶原時間 23 s（升高）；腦電圖示正常范圍腦電圖、正常范圍腦地形圖。8 月 13 日頭顱增強 MRI 顯示：① 腦靜脈竇血栓形成治療后，竇匯及直竇、右側竇硬膜角區充盈缺損較前縮小，余腦內靜脈竇形態信號正常，未見靜脈竇明顯梗阻征象；② 右側額葉小軟化灶。予調整為左乙拉西坦片 0.5 g/次、2 次/d 維持治療。目前，患者長期在我院心理門診隨訪，病情穩定。

討論　CVT 的發病高峰多在 20～30 歲，女性多見，其病因復雜，大多 CVT 患者存在危險因素，如遺傳性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病、妊娠、產后或口服避孕藥物、肥胖、各種急慢性感染、顱內外腫瘤等，但也有部分患者原因不明^[1]。精神分裂癥患者發生 CVT 有疾病本身的病理原因，也可能與長期服用抗精神病藥物有關。首先，精神分裂癥多起病于青壯年，其發病機制復雜，其中炎癥應激反應可能在精神分裂癥的病理生理過程中起重要的作用^[2]。有研究顯示，首發未經治療的精神分裂癥患者血漿血栓前狀態相關指標（血栓前體蛋白、P 選擇素、組織型纖溶酶原激活物抑制因子-1、一氧化氮等）較健康人群升高，提示該人群本身存在高凝狀態和血管內皮細胞損傷^[3]。其次，患者長期服用抗精神病藥物，容易出現胰島素抵抗、糖耐量異常、高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥、肥胖等代謝綜合征，可導致血管內皮功能損傷、血小板高反應性、慢性炎癥反應、凝血纖溶失衡等，增加發生血栓性疾病的風險^[3-4]。該患者 2017 年診斷為精神分裂癥，長期服用抗精神病藥物，出現明顯的體重增加，查血白細胞、C 反應蛋白升高，提示可能存在炎癥，因此，精神分裂癥、長期服用抗精神病藥物、肥胖、炎癥均可能是該患者發生 CVT 的危險因素。

CVT 起病形式多樣，臨床表現缺乏特異性，與靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及繼發性腦損害的程度等因素有關^{[1, 5]}。這對于精神專科醫院醫師來說，要作出早期識別與診斷存在一定難度。研究顯示，CVT 患者 D‐二聚體與腦脊液壓力大多增高，癇性發作與頭痛是常見癥狀^{[1, 6-8]}。上矢狀竇與橫竇血栓形成可導致明顯的顱內壓升高，出現頭痛與癲癇發作的表現，該患者的臨床表現與上述相符。

頭顱 CT 靜脈成像與 MRI 靜脈成像可顯示顱內靜脈、靜脈竇血栓和各種繼發性腦實質損害，具有較高的靈敏度和特異度，是診斷 CVT 的主要影像學方法^[1]，大多數情況下，可對 CVT 進行準確診斷，在一定程度上可替代數字減影血管造影，但此患者頭顱 MRI 靜脈成像未見明顯異常，予全腦血管造影（數字減影血管造影），結果顯示上矢狀竇、右側橫竇充盈缺損，明確為 CVT。予選擇性腦血管造影+靜脈竇血栓抽吸術治療后，復查造影見血液回流較前改善，腰椎穿刺提示顱內壓亦回降至正常，患者癥狀明顯緩解。

綜上所述，對臨床上以癲癇發作起病，伴有頭痛癥狀，且出現孤立性顱內壓升高，D‐二聚體增高的青年患者，需警惕 CVT 可能，應盡快完善頭顱 CT 靜脈成像或頭顱 MRI 靜脈成像檢查，如果仍不能確診或擬行血管內介入治療，可行全腦血管造影檢查，該檢查中血栓形成的靜脈竇表現為不顯影或充盈缺損，有助于明確受累的部位與范圍^[1]。一旦明確診斷，應積極查找引起 CVT 的可能病因，予抗凝治療、靜脈溶栓治療或血管內治療，并積極處理癲癇、顱內壓升高等并發癥。精神專科醫院醫師對 CVT 識別有限，檢查與治療手段有限，對此類患者建議及時轉診，縮短就診時間，以改善患者預后。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，20 歲，學生。因“反復憑空聞人語、疑害、行為異常 3 個月”于 2017 年 12 月 20 日在中山市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）心理門診就診。2017 年下半年，患者就讀高中二年級時，無明顯誘因逐漸出現言行異常，稱能通過校園里的衛星接收器和空中的遠程通訊設備與北京高校的老師對話，稱北京的老師告訴他“他被清華大學錄取了”，同時稱有人通過“芯片”監測他的腦電波，并監視他、欲遙控他，有同學用“異常眼光”來看他，稱父母被魔鬼吃了等等。患者常常上課發呆、自言自語，晚上下自修后在教室和操場來回跑，在上課時曾無故突然跑出教室。患者遂于 2017 年 12 月 20 日前來我院就診。

患者在我院心理門診初次診斷為精神分裂癥，予奧氮平片 10 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，病情漸緩解，順利參加高考，考上大學專科院校，但高中期間患者體重增加大約 15 kg，其服藥依從性較差，常因自行停藥而導致精神癥狀反復出現，表現大致同前。為進一步改善病情，患者于 2019 年 12 月－2020 年 3 月在我院住院治療，查腦電圖、頭顱 MRI 均示未見異常，偶有視物模糊、眼球上翻等表現，每次發作時間短，住院期間予奧氮平片 10～20 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，并輔以飲食控制與運動等治療，病情亦可緩解，住院期間體重未見明顯增加。出院后繼續上述治療方案維持治療。

根據患者家屬提供的病史以及復印的外院病歷記錄，2020 年 12 月 16 日患者在家中進食午餐時先后出現 2 次癲癇發作，表現為呼之不應，四肢強直抽搐，伴口吐白沫，眼球上翻，間隔半小時發作，每次持續約 3 min，醒后訴頭痛、頭暈等不適，2 h 后被 120 送到外院住院治療。當時入院時體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 110 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 104/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神經系統檢查未見明顯異常。輔助檢查：2020 年 12 月 16 日血常規示白細胞 14.41×10⁹/L，中性粒細胞百分比 89.5%（升高）；血生化示超敏 C 反應蛋白 21.92 mg/L（升高）；血液黏滯度分析結果：中度異常；凝血功能：纖維蛋白原 5.08 g/L、D-二聚體定量 3170 μg/L（升高）。急診頭顱 CT：雙側額部顱板下斑片稍高密度影，建議 MRI+磁敏感加權成像進一步檢查，以除外出血灶。12 月 18 日頭顱 MRI（圖1a、1b）：① 雙額葉斑片水腫、腫脹，建議 MRI 增強檢查；② 頭顱 MRI 動、靜脈成像未見明顯異常。12 月 20 日頭顱 MRI 增強：① 雙側額葉改變，考慮炎性內芽腫改變可能性大，建議復查；② 右側額葉及雙側硬膜下少許出血，建議磁敏感加權成像進一步檢查。12 月 22 日腦脊液常規、生化無明顯異常，未發現隱球菌，結核分枝桿菌核酸檢查陰性，但顱內壓大于 330 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）。患者因在該院入院前有癲癇發作，入院查血白細胞、中性粒細胞百分比與超敏 C 反應蛋白升高，考慮患者存在感染，入院后予頭孢曲松鈉 1.0 g/次、1 次/d 抗感染，丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g/次、2 次/d、左乙拉西坦片 0.5 g/次、2 次/d 抗癲癇等對癥治療。12 月 27 日腦脊液培養結果提示無細菌和真菌生長。12 月 28 日再行腦脊液檢查：常規、生化無明顯異常，但顱內壓仍大于 330 mm H₂O。12 月 30 日復查血常規示白細胞、中性粒細胞百分比恢復正常，但凝血功能仍異常：纖維蛋白原 5.55 g/L、D-二聚體定量 3270 μg/L（升高）。治療后，患者癥狀未見好轉。考慮患者的癲癇為首發，伴有持續頭痛不適，D-二聚體升高，纖維蛋白原升高，腰椎穿刺提示顱內壓明顯升高，腦脊液其他檢查無明顯異常，不符合顱內感染表現，考慮存在顱內靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）的可能。患者于 12 月 31 日在該院手術室行主動脈弓+全腦血管造影術（數字減影血管造影），結果顯示：右側頸動脈至主動脈弓，顱內動脈未見異常，靜脈期回流延遲，可見上矢狀竇、右側橫竇充盈缺損。根據檢查結果明確為顱內靜脈竇血栓形成，予華法林鈉片 2.5 mg/次、1 次/d 抗凝治療，并于 2021 年 1 月 7 日行選擇性腦血管造影+靜脈竇血栓抽吸術治療，抽出細小暗紅色血栓，血管造影提示血液回流較前改善，腰椎穿刺提示顱內壓 260 mm H₂O，較前明顯下降。患者頭痛癥狀明顯緩解，無癲癇發作，于 2021 年 1 月 9 日出院。

圖1 患者術前和術后的頭顱影像學圖像

a. 術前 MRI 顯示：T1 加權像呈低信號，T2 加權像及液體抑制反轉恢復序列成像呈高信號，提示雙額葉斑片水腫、腫脹；b. MRI 靜脈成像未見明顯梗阻、受壓征象；c. 術后隨訪時 MRI 顯示：雙額葉明顯改善；d. 術后隨訪時 MRI 顯示：靜脈成像竇匯及直竇、右側竇硬膜角區部分性充盈缺損

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出院后患者在我院心理門診隨診，予奧氮平片 5 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，患者曾有頭痛不適，但精神疾病與腦部疾病總體病情穩定。根據患者家屬提供的病史以及復印的外院病歷記錄，患者于 2021 年 2 月 20 日在外院進行首次隨訪，2 月 20 日復查血常規正常；血液黏滯度基本正常；凝血功能正常，纖維蛋白原 2.69 g/L、D-二聚體定量 410 μg/L（正常）；腦脊液常規、生化無明顯異常，顱內壓正常；腦電圖示輕-中度異常腦電圖、異常范圍腦地形圖。2 月 22 日頭顱增強 MRI 顯示（圖1c、1d）：① 腦靜脈竇血栓形成治療后，竇匯及直竇、右側竇硬膜角區部分性充盈缺損，考慮部分血栓殘留，余腦內靜脈竇形態信號正常，未見靜脈竇明顯梗阻征象；② 右側額葉小軟化灶。予華法林鈉片每晚 5 mg、丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g/次、2 次/d、左乙拉西坦片 0.5 g/次、2 次/d 藥物維持治療。2021 年 5 月患者曾因擔心肥胖問題而停用奧氮平片，導致漸出現精神癥狀反復，表現為自言自語，稱聽到“太平間的人和他說話”，夜間到處亂跑。2021 年 5 月 31 日在我院心理門診復診，調整為阿立哌唑口崩片 5 mg/d 為主的抗精神病藥物治療，病情漸好轉。根據患者家屬提供的病史以及復印的外院病歷記錄，患者于 2021 年 8 月 12 日再次在外院進行第 2 次隨訪，予復查凝血功能：纖維蛋白原 3.17 g/L、D-二聚體定量 460 μg/L（正常），但凝血酶原國際標準化比值為 1.87（升高），凝血酶原時間 23 s（升高）；腦電圖示正常范圍腦電圖、正常范圍腦地形圖。8 月 13 日頭顱增強 MRI 顯示：① 腦靜脈竇血栓形成治療后，竇匯及直竇、右側竇硬膜角區充盈缺損較前縮小，余腦內靜脈竇形態信號正常，未見靜脈竇明顯梗阻征象；② 右側額葉小軟化灶。予調整為左乙拉西坦片 0.5 g/次、2 次/d 維持治療。目前，患者長期在我院心理門診隨訪，病情穩定。

討論　CVT 的發病高峰多在 20～30 歲，女性多見，其病因復雜，大多 CVT 患者存在危險因素，如遺傳性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病、妊娠、產后或口服避孕藥物、肥胖、各種急慢性感染、顱內外腫瘤等，但也有部分患者原因不明^[1]。精神分裂癥患者發生 CVT 有疾病本身的病理原因，也可能與長期服用抗精神病藥物有關。首先，精神分裂癥多起病于青壯年，其發病機制復雜，其中炎癥應激反應可能在精神分裂癥的病理生理過程中起重要的作用^[2]。有研究顯示，首發未經治療的精神分裂癥患者血漿血栓前狀態相關指標（血栓前體蛋白、P 選擇素、組織型纖溶酶原激活物抑制因子-1、一氧化氮等）較健康人群升高，提示該人群本身存在高凝狀態和血管內皮細胞損傷^[3]。其次，患者長期服用抗精神病藥物，容易出現胰島素抵抗、糖耐量異常、高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥、肥胖等代謝綜合征，可導致血管內皮功能損傷、血小板高反應性、慢性炎癥反應、凝血纖溶失衡等，增加發生血栓性疾病的風險^[3-4]。該患者 2017 年診斷為精神分裂癥，長期服用抗精神病藥物，出現明顯的體重增加，查血白細胞、C 反應蛋白升高，提示可能存在炎癥，因此，精神分裂癥、長期服用抗精神病藥物、肥胖、炎癥均可能是該患者發生 CVT 的危險因素。

CVT 起病形式多樣，臨床表現缺乏特異性，與靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及繼發性腦損害的程度等因素有關^{[1, 5]}。這對于精神專科醫院醫師來說，要作出早期識別與診斷存在一定難度。研究顯示，CVT 患者 D‐二聚體與腦脊液壓力大多增高，癇性發作與頭痛是常見癥狀^{[1, 6-8]}。上矢狀竇與橫竇血栓形成可導致明顯的顱內壓升高，出現頭痛與癲癇發作的表現，該患者的臨床表現與上述相符。

頭顱 CT 靜脈成像與 MRI 靜脈成像可顯示顱內靜脈、靜脈竇血栓和各種繼發性腦實質損害，具有較高的靈敏度和特異度，是診斷 CVT 的主要影像學方法^[1]，大多數情況下，可對 CVT 進行準確診斷，在一定程度上可替代數字減影血管造影，但此患者頭顱 MRI 靜脈成像未見明顯異常，予全腦血管造影（數字減影血管造影），結果顯示上矢狀竇、右側橫竇充盈缺損，明確為 CVT。予選擇性腦血管造影+靜脈竇血栓抽吸術治療后，復查造影見血液回流較前改善，腰椎穿刺提示顱內壓亦回降至正常，患者癥狀明顯緩解。

綜上所述，對臨床上以癲癇發作起病，伴有頭痛癥狀，且出現孤立性顱內壓升高，D‐二聚體增高的青年患者，需警惕 CVT 可能，應盡快完善頭顱 CT 靜脈成像或頭顱 MRI 靜脈成像檢查，如果仍不能確診或擬行血管內介入治療，可行全腦血管造影檢查，該檢查中血栓形成的靜脈竇表現為不顯影或充盈缺損，有助于明確受累的部位與范圍^[1]。一旦明確診斷，應積極查找引起 CVT 的可能病因，予抗凝治療、靜脈溶栓治療或血管內治療，并積極處理癲癇、顱內壓升高等并發癥。精神專科醫院醫師對 CVT 識別有限，檢查與治療手段有限，對此類患者建議及時轉診，縮短就診時間，以改善患者預后。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。