引用本文： 唐健, 陳俊, 張明. 葡萄膜炎玻璃體切除術后并發眼眶結核一例. 華西醫學, 2023, 38(1): 154-156. doi: 10.7507/1002-0179.202203084 復制
病例介紹 患者，女，16 歲。2013 年 6 月，患者因“左眼葡萄膜炎”于當地醫院就診，并局部使用消炎散瞳等藥物治療，無好轉。2 周后患者于上級醫院就診時發現左眼視盤視網膜水腫，2013 年 6 月 25 日行眼眶 MRI 提示左眼視網膜脫離（圖1），并于當地接受了“左眼玻璃體切除+硅油填充術”治療。術后 3 d，患者出現左眼脹痛，于 2013 年 7 月 2 日至四川大學華西醫院眼科就診。患者既往有肺結核病史。專科體格檢查示：左眼視力無光感，眼壓 30.1 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），眼瞼腫脹，球結膜高度充血水腫，角膜霧狀混濁，前房內見大量白色絮狀滲出物，下方少量積血，虹膜紋理不清，瞳孔不圓，部分后粘連，對光反射遲鈍，晶狀體混濁，眼后段窺不清。右眼未見明顯異常（圖2）。血常規提示：白細胞計數增高（14.21×109/L），中性粒細胞比例增高（84.5%）。初步診斷為：左眼全葡萄膜炎，左眼硅油眼，左眼繼發性青光眼，左眼并發性白內障。住院期間治療情況見表1及圖3、4。
圖1
患者 2013 年 6 月 21 日眼部 MRI 像
a. 軸位；b. 矢狀位。左眼玻璃體腔后份見條狀與視盤相連等 T2 信號影（圖a中白箭和圖b中黑箭），眼眶軟組織形態、信號未見異常
圖2
患者 2013 年 7 月 2 日雙眼彩色像
左眼眼瞼腫脹，球結膜混合充血，高度腫脹，部分脫出于瞼裂外；右眼外眼未見明顯異常
表1
患者住院診治情況表
圖3
患者 2013 年 7 月 6 日胸部 CT 像
雙肺散在粟粒樣結節影，以雙肺上葉為主，左肺上葉見稍大結節，約 0.6 cm（白箭）
圖4
患者 2013 年 7 月 8 日眼眶 CT 像
a. 軸位；b. 冠狀位。可見左眼球突出，眼環腫脹、增厚，晶狀體顯示不清，玻璃體呈球形高密度影，周圍見環狀稍低密度影，視神經起始部、右眼瞼及肌錐內間隙腫脹
經抗感染治療 1 個月后，患者左眼眶上方局部膿腫形成，于 2013 年 8 月 1 日遂行“左眼眶膿腫切開引流術”。術中見大量黃白色黏稠膿液，部分結膜及鞏膜組織壞死。病理檢查示：肉芽腫性炎伴壞死，見干酪樣壞死、朗格漢斯巨細胞，抗酸染色查見抗酸桿菌，聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）-酶聯免疫吸附檢測（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）見特異性結核桿菌 DNA 片段（圖5、6）。最終診斷為左眼結核性葡萄膜炎伴眼眶結核。給予異煙肼片（300 mg，1 次/d）、乙胺丁醇片（750 mg、1 次/d）、 利福噴丁（ 600 mg、2 次/周）抗結核治療。治療后患者眼部炎癥好轉（圖7），經 2 年隨訪患者成功保留眼球。
圖5
患者 2013 年 8 月 7 日眼眶組織病理切片光學顯微鏡像（蘇木精-伊紅染色 ×400）
可見干酪樣壞死、朗格漢斯巨細胞（白箭）和大量炎性細胞
圖6
患者 2013 年 8 月 7 日 PCR-ELISA 結果
圖7
患者 2013 年 8 月 23 日眼眶 CT 像
與 2013 年 7 月 8 日相比，可見左眼玻璃體腔結節狀高密度影較前減小，眼球及眼周軟組織結構腫脹較前稍減輕
討論 眼結核發病率低，約 1.4%～6.8%的活動性肺結核患者可并發眼結核[1]。眼結核可累及除晶狀體以外的眼內結構、眼眶及眼附屬器。眼內結核最常引起葡萄膜炎，以后葡萄膜炎最常見，病變主要位于脈絡膜，表現為多灶性、中心性、匍行性脈絡膜炎，單個或多個脈絡膜結節或肉芽腫，可引起滲出性視網膜脫離，其他主要的后節病變包括視網膜血管炎，伴或不伴視神經受累。其次是全葡萄膜炎以及肉芽腫性前葡萄膜炎[2]。結核性葡萄膜炎起病隱匿，臨床表現多樣，臨床診斷多為擬診，要點包括：① 葡萄膜炎眼部癥狀；② 存在全身性活動性結核；③ 存在感染結核高危因素；④ 除外引起葡萄膜炎的其他感染性因素（如梅毒、HIV、弓形蟲等）及非感染因素（免疫性疾病、腫瘤）；⑤ 抗結核治療有效[3]。診斷依據為直接或間接發現結核分支桿菌[4]。在臨床中，當結核病灶位于眼瞼、眼眶或角膜等淺表部位行病理組織活檢常能明確診斷，但如果累及至葡萄膜時，因葡萄膜活檢為有創操作且取材困難，手術風險大，常不作為首選診療手段。盡管也可以對房水、玻璃體液進行檢測，然而培養陽性率低且耗時長。因此在該病的診斷中仍存在很大的漏診誤診風險。
目前，PCR-ELISA 分枝桿菌 DNA 檢測已成為眼結核的首選診斷方法[5]，有研究表明干擾素釋放試驗可檢測分枝桿菌抗原[6-7]。墨西哥的一項研究對 22 例已知診斷為結核性葡萄膜炎的患者進行 PCR 檢測，其陽性率約為 77.3%，所有患者經抗結核治療后病情均得到改善[8]。然而，本例患者雖然被較早發現存在葡萄膜炎體征，但并未引起外院醫生足夠重視去進一步排查病因，而只是針對繼發的視網膜脫離行玻璃體切除手術對癥處理，也未對其房水或玻璃體液進一步行 PCR 檢測，從而造成結核性葡萄膜炎的漏診。術后不久患者出現眼眶持續性腫脹，也應高度注意。對于出現此類眼眶癥狀及體征的患者，應首先完成 CT 等影像學檢查以排除其他眼眶病變。目前結核分支桿菌培養是診斷眼眶結核的金標準，但假陰性率高，因此可選擇行眼眶病理組織活檢，典型病理表現為上皮樣肉芽腫伴朗格漢斯巨細胞和干酪樣壞死，PCR 檢查發現結核桿菌特異性 DNA 片段。
眼眶結核是一種罕見的肺外結核，由眼眶骨膜或軟組織血行播散，或由副鼻竇直接播散引起。病變可累及眼眶骨壁、軟組織及眼附屬器，以淚腺受累多見。根據不同臨床表現可分為以下 5 型：① 典型骨膜炎；② 眼眶軟組織結核瘤或冷膿腫，無骨質破壞；③ 眼眶結核伴骨質受累；④ 眼眶從副鼻竇擴散；⑤ 淚腺炎[9]。Mehra 等[10]曾報道 1 例眼內結核病變結核膿腫破潰擴散后導致角膜、角鞏膜緣穿孔，并導致眼外結構受累。本例患者眼眶病理組織切片明確左眼眶結核病診斷，因結核病灶位于眼眶上方，與玻璃體切除手術時的鞏膜切口位置重合，推測眼眶結核感染可能由眼內結核經切口向眼眶擴散所致，患者術后視力下降為無光感，考慮為眼眶感染加重進入椎間隙造成眶壓增高壓迫視神經和視神經腫脹引起。
該患者經抗結核治療后眼內及眼眶癥狀得到有效控制，也印證了患者眼眶結核。從本例患者的診治過程可總結以下經驗教訓：① 對于葡萄膜炎應積極查找其病因，根據不同病因進行個性化治療，應考慮到結核性葡萄膜炎的可能；② 葡萄膜炎合并滲出性視網膜脫離無明確病因不能盲目手術，否則可能加重病情；③ 對眼結核的診斷，應考慮到全身對于眼部影響，注意詳盡病史的詢問及全面的體格檢查，有無活動性結核，胸部影像學檢查、T-SPOT、痰培養以及分泌物培養有助于幫助診斷，需注意培養陽性率不高，可反復多次送檢及行 PCR 檢測，必要時可行病理檢查；④ 對于高度懷疑眼結核暫不能明確診斷者，可給予經驗性抗結核治療，有利于疾病早期控制及明確診斷。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，16 歲。2013 年 6 月，患者因“左眼葡萄膜炎”于當地醫院就診，并局部使用消炎散瞳等藥物治療，無好轉。2 周后患者于上級醫院就診時發現左眼視盤視網膜水腫，2013 年 6 月 25 日行眼眶 MRI 提示左眼視網膜脫離（圖1），并于當地接受了“左眼玻璃體切除+硅油填充術”治療。術后 3 d，患者出現左眼脹痛，于 2013 年 7 月 2 日至四川大學華西醫院眼科就診。患者既往有肺結核病史。專科體格檢查示：左眼視力無光感，眼壓 30.1 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），眼瞼腫脹，球結膜高度充血水腫，角膜霧狀混濁，前房內見大量白色絮狀滲出物，下方少量積血，虹膜紋理不清，瞳孔不圓，部分后粘連，對光反射遲鈍，晶狀體混濁，眼后段窺不清。右眼未見明顯異常（圖2）。血常規提示：白細胞計數增高（14.21×109/L），中性粒細胞比例增高（84.5%）。初步診斷為：左眼全葡萄膜炎，左眼硅油眼，左眼繼發性青光眼，左眼并發性白內障。住院期間治療情況見表1及圖3、4。
圖1
患者 2013 年 6 月 21 日眼部 MRI 像
a. 軸位；b. 矢狀位。左眼玻璃體腔后份見條狀與視盤相連等 T2 信號影（圖a中白箭和圖b中黑箭），眼眶軟組織形態、信號未見異常
圖2
患者 2013 年 7 月 2 日雙眼彩色像
左眼眼瞼腫脹，球結膜混合充血，高度腫脹，部分脫出于瞼裂外；右眼外眼未見明顯異常
表1
患者住院診治情況表
圖3
患者 2013 年 7 月 6 日胸部 CT 像
雙肺散在粟粒樣結節影，以雙肺上葉為主，左肺上葉見稍大結節，約 0.6 cm（白箭）
圖4
患者 2013 年 7 月 8 日眼眶 CT 像
a. 軸位；b. 冠狀位。可見左眼球突出，眼環腫脹、增厚，晶狀體顯示不清，玻璃體呈球形高密度影，周圍見環狀稍低密度影，視神經起始部、右眼瞼及肌錐內間隙腫脹
經抗感染治療 1 個月后，患者左眼眶上方局部膿腫形成，于 2013 年 8 月 1 日遂行“左眼眶膿腫切開引流術”。術中見大量黃白色黏稠膿液，部分結膜及鞏膜組織壞死。病理檢查示：肉芽腫性炎伴壞死，見干酪樣壞死、朗格漢斯巨細胞，抗酸染色查見抗酸桿菌，聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）-酶聯免疫吸附檢測（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）見特異性結核桿菌 DNA 片段（圖5、6）。最終診斷為左眼結核性葡萄膜炎伴眼眶結核。給予異煙肼片（300 mg，1 次/d）、乙胺丁醇片（750 mg、1 次/d）、 利福噴丁（ 600 mg、2 次/周）抗結核治療。治療后患者眼部炎癥好轉（圖7），經 2 年隨訪患者成功保留眼球。
圖5
患者 2013 年 8 月 7 日眼眶組織病理切片光學顯微鏡像（蘇木精-伊紅染色 ×400）
可見干酪樣壞死、朗格漢斯巨細胞（白箭）和大量炎性細胞
圖6
患者 2013 年 8 月 7 日 PCR-ELISA 結果
圖7
患者 2013 年 8 月 23 日眼眶 CT 像
與 2013 年 7 月 8 日相比，可見左眼玻璃體腔結節狀高密度影較前減小，眼球及眼周軟組織結構腫脹較前稍減輕
討論 眼結核發病率低，約 1.4%～6.8%的活動性肺結核患者可并發眼結核[1]。眼結核可累及除晶狀體以外的眼內結構、眼眶及眼附屬器。眼內結核最常引起葡萄膜炎，以后葡萄膜炎最常見，病變主要位于脈絡膜，表現為多灶性、中心性、匍行性脈絡膜炎，單個或多個脈絡膜結節或肉芽腫，可引起滲出性視網膜脫離，其他主要的后節病變包括視網膜血管炎，伴或不伴視神經受累。其次是全葡萄膜炎以及肉芽腫性前葡萄膜炎[2]。結核性葡萄膜炎起病隱匿，臨床表現多樣，臨床診斷多為擬診，要點包括：① 葡萄膜炎眼部癥狀；② 存在全身性活動性結核；③ 存在感染結核高危因素；④ 除外引起葡萄膜炎的其他感染性因素（如梅毒、HIV、弓形蟲等）及非感染因素（免疫性疾病、腫瘤）；⑤ 抗結核治療有效[3]。診斷依據為直接或間接發現結核分支桿菌[4]。在臨床中，當結核病灶位于眼瞼、眼眶或角膜等淺表部位行病理組織活檢常能明確診斷，但如果累及至葡萄膜時，因葡萄膜活檢為有創操作且取材困難，手術風險大，常不作為首選診療手段。盡管也可以對房水、玻璃體液進行檢測，然而培養陽性率低且耗時長。因此在該病的診斷中仍存在很大的漏診誤診風險。
目前，PCR-ELISA 分枝桿菌 DNA 檢測已成為眼結核的首選診斷方法[5]，有研究表明干擾素釋放試驗可檢測分枝桿菌抗原[6-7]。墨西哥的一項研究對 22 例已知診斷為結核性葡萄膜炎的患者進行 PCR 檢測，其陽性率約為 77.3%，所有患者經抗結核治療后病情均得到改善[8]。然而，本例患者雖然被較早發現存在葡萄膜炎體征，但并未引起外院醫生足夠重視去進一步排查病因，而只是針對繼發的視網膜脫離行玻璃體切除手術對癥處理，也未對其房水或玻璃體液進一步行 PCR 檢測，從而造成結核性葡萄膜炎的漏診。術后不久患者出現眼眶持續性腫脹，也應高度注意。對于出現此類眼眶癥狀及體征的患者，應首先完成 CT 等影像學檢查以排除其他眼眶病變。目前結核分支桿菌培養是診斷眼眶結核的金標準，但假陰性率高，因此可選擇行眼眶病理組織活檢，典型病理表現為上皮樣肉芽腫伴朗格漢斯巨細胞和干酪樣壞死，PCR 檢查發現結核桿菌特異性 DNA 片段。
眼眶結核是一種罕見的肺外結核，由眼眶骨膜或軟組織血行播散，或由副鼻竇直接播散引起。病變可累及眼眶骨壁、軟組織及眼附屬器，以淚腺受累多見。根據不同臨床表現可分為以下 5 型：① 典型骨膜炎；② 眼眶軟組織結核瘤或冷膿腫，無骨質破壞；③ 眼眶結核伴骨質受累；④ 眼眶從副鼻竇擴散；⑤ 淚腺炎[9]。Mehra 等[10]曾報道 1 例眼內結核病變結核膿腫破潰擴散后導致角膜、角鞏膜緣穿孔，并導致眼外結構受累。本例患者眼眶病理組織切片明確左眼眶結核病診斷，因結核病灶位于眼眶上方，與玻璃體切除手術時的鞏膜切口位置重合，推測眼眶結核感染可能由眼內結核經切口向眼眶擴散所致，患者術后視力下降為無光感，考慮為眼眶感染加重進入椎間隙造成眶壓增高壓迫視神經和視神經腫脹引起。
該患者經抗結核治療后眼內及眼眶癥狀得到有效控制，也印證了患者眼眶結核。從本例患者的診治過程可總結以下經驗教訓：① 對于葡萄膜炎應積極查找其病因，根據不同病因進行個性化治療，應考慮到結核性葡萄膜炎的可能；② 葡萄膜炎合并滲出性視網膜脫離無明確病因不能盲目手術，否則可能加重病情；③ 對眼結核的診斷，應考慮到全身對于眼部影響，注意詳盡病史的詢問及全面的體格檢查，有無活動性結核，胸部影像學檢查、T-SPOT、痰培養以及分泌物培養有助于幫助診斷，需注意培養陽性率不高，可反復多次送檢及行 PCR 檢測，必要時可行病理檢查；④ 對于高度懷疑眼結核暫不能明確診斷者，可給予經驗性抗結核治療，有利于疾病早期控制及明確診斷。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
