在當代醫療事業飛速發展且各亞專業發展不平衡的背景下，專家共識在指導臨床實踐和提高醫療護理質量方面發揮著極其重要的作用。然而，專家共識在形成過程及最終報告時存在一些不足與局限。該文通過充分回顧文獻，總結和綜述了專家共識的定義、適用情況、作用及專家共識形成方法的新進展，并提出了展望，旨在為醫療護理相關的專家共識制作及應用提供依據，從而改善醫療護理結局，提高醫療服務質量和水平。
引用本文： 李佩芳, 寧寧, 陳佳麗, 周宗科, 張林, 朱紅彥. 醫療護理相關的專家共識制作的新進展. 華西醫學, 2022, 37(10): 1450-1453. doi: 10.7507/1002-0179.202208101 復制
專家共識是來源于多學科、多地域的專家代表組成的團隊針對具體臨床問題的診療方案進行共識的結果[1-2]。對于在指南制定過程中沒有充分證據支持的研究主題[3]，或者不適合使用觀察法和試驗方法研究的臨床問題[4]，專家共識發揮著重要的作用。傳統上，以專家意見和權威為指導的專家共識影響著臨床決策者對特定疾病的治療護理方法。這些干預通常是基于感覺或傳統治療經驗，沒有可靠的科學證據[5]。隨著循證醫學的發展，其在很大程度上取代了專家意見[6]。然而，對于許多臨床問題，已有的循證依據并不充分，循證醫學存在明顯的局限性。在這種情況下，來自臨床專家的意見是無價的。我們如何確定適用于專家共識的主題、如何科學地匯集和總結專家意見是確保專家共識質量的關鍵[5]。基于此，本文將總結專家共識在醫療護理中應用的新進展，并歸納筆者及其研究團隊的看法，旨在為醫療護理相關的專家共識制作及應用提供依據。
1 概述
1.1 專家共識的定義
目前對“專家共識”尚沒有統一的定義[7]，但是一些組織和學者提出了自己的主張。國際標準化組織定義專家共識為有關的重要利益相關方對實質性問題沒有堅持反對意見，同時按照程序考慮了有關各方的觀點，并且協調了所有爭議后形成的文件[2]。在醫學領域，亦有學者將專家共識定義為醫療領域專家在全面回顧現有知識和證據的基礎上，做出針對疾病相關問題的共識性意見、決策和建議[8]。
1.2 專家共識的適用情況
1.2.1 指南中證據不足的研究問題
在指南的制定過程中，并不是所有的研究問題都有高質量的證據支持[9]，對于無直接證據、證據數量過少、質量過低的研究問題，需要采用專家共識的方法來解決，此時，指南的推薦意見主要采用德爾菲法或者專家討論會，結合項目組專家自身臨床實踐經驗、患者偏好和醫療條件等形成共識性意見[3]。有調查研究結果顯示，約 42% 的臨床實踐指南的制定或衛生技術評估采用了專家共識法[10]。有研究通過對 18 個指南的編寫計劃進行分析，結果顯示，有 7 項臨床實踐指南使用了專家共識法，來形成推薦意見[10]。
1.2.2 個性化的臨床問題
循證醫學在臨床實踐中發揮著重要作用，但其并沒有覆蓋所有的臨床問題[5]。換言之，臨床實踐過程中產生新研究問題的速度遠遠超過了我們提供及時研究答案的速度[11]。另外，雖然現有臨床研究的相關文獻是醫療實踐的寶貴基礎，但它往往不能解決醫務人員最關心的問題。在臨床試驗中，大多數患者都經過嚴格的納入和排除標準的篩選，因此研究對象不像實際臨床患者那樣病情較重、合并癥較多。此時，專家共識是臨床研究和臨床實踐之間的橋梁，通過科學的方法制作專家共識是必要的。
1.3 專家共識的作用
專家共識具有一定條件性和時代性，當某些臨床問題亟需解決，但是目前又沒有最佳證據或證據質量較低時，可以通過科學合理的共識方法，制定一份具有指導作用的文件，即“專家共識”[12]。在臨床實踐方面，專家共識有利于平衡不同專家之間的認知差異，統一臨床實踐標準，規范共識報告[13]，其對特定臨床問題的篩查、精準診斷和治療、復發進展的預測及提前干預提供了指導意見和依據[4]，有助于規范臨床診療行為，提高醫療服務質量和水平[14]，改善醫療護理結局，降低醫療護理成本[11]。在臨床教學或培訓方面，與教科書相比，專家共識知識更全面，臨床操作性更強[15]，在醫療培訓中使用專家共識，可以傳播專業知識，推廣新的診療規范相關知識，減少不同醫院醫務人員之間的認知差異，從而提高臨床教學和培訓的質量和效果[15]。在科研方面，多家醫院專家合作制定專家共識，可促進多中心臨床協作研究，提高研究質量，為臨床研究提供思路，同時，通過不斷更新和完善專科知識，促進學科發展。
2 專家共識制作方法的新進展
2.1 文獻預檢索
美國婦產科醫師學會提出，共識仍然要基于對現有科學數據和證據的詳細分析[14]。因此，文獻預檢索成為專家共識制作流程中的新增步驟，對特定疾病/癥狀及其主要干預措施的文獻發表情況、同類干預方式進入指南或專家共識情況以及相關疾病指南中推薦的干預方案進行文獻預檢索，有助于全面了解相關問題的研究范圍，分析干預措施的優劣勢，為專家共識制作過程中的臨床問題構建提供方向和依據，為后續其他步驟奠定內容基礎[16]。
2.2 專家共識的形成過程
正式專家共識形成的方法主要有 4 種，即名義群體法、會議共識法、德爾菲法、改良德爾菲法（又稱 RNAD/UCLA 合適度檢測方法）。4 種方法均為國際通用的共識方法，目前研究中以名義群體法和德爾菲法最為常用[8]。
2.2.1 名義群體法
名義群體法是一種對群體成員召開的結構化面對面的會議，首先是個體獨立思考后，就研究問題提出意見、觀點或決策，主持人記錄，直至沒有新的觀點出現，通過集體討論和投票，形成共識[5, 17]。其具體實施流程為：確定問題-遴選專家-第 1 輪討論-第 2 輪討論-根據規則進行結果分析[18]。名義群體法的每位專家平等參與，可保證觀點的真實性，能盡可能多地收集觀點，節省時間，同時可避免討論產生的沖突；但是專家之間的話語權可能不均等，權威人士會影響其他人的決策。
2.2.2 德爾菲法
德爾菲法通過多次結構化的方式收集參與專家的意見，使用電子郵件或通信方式發送調查問卷給參與專家，征詢其意見，經過至少 2 輪專家咨詢，使參與專家的意見趨于集中，最后形成符合共識主題的結論[5, 18]。其具體實施流程為：成立撰寫小組-確定主題-遴選專家-制作并發放問卷-回收分析問卷-編制下一輪問卷-發放回收-分析是否達成共識。德爾菲法具有 3 個獨特而重要的特征，即匿名性、受控反饋和統計群體反應：① 匿名性：匿名性是一個關鍵特征，因為它減少了主導者個人和權威專家的影響；② 受控反饋：德爾菲法的 2 輪專家咨詢之間是有控制的反饋，具體表現為在充分回顧文獻、結合專家臨床經驗的基礎上制定第 1 輪的咨詢問卷，讓參與者充分考慮咨詢內容并記錄結果，然后根據上一輪的結果，增加或刪除咨詢條目，制定下一輪咨詢問卷，從而把控整體的研究方向；③ 統計群體反應：專家獨立填寫，減少了從眾壓力，可統計分析咨詢結果的一致性，同時在每個條目后設有“專家修改意見”的提問，允許每個小組成員的意見或決策在最后的共識聲明中得到體現[19-21]。然而，德爾菲法也存在一定的局限性：① 匿名可能由于缺乏問責制而導致草率的決策，繼而專家提供一般性決策，影響專家共識質量；② 咨詢輪次較多時，可能導致個別決策被忽略，從而對決策的準確性產生不確定的影響；③ 無法保障每輪咨詢的回復率，可能出現回復率越來越低的現象[5]。
2.2.3 改進新方法
針對德爾菲法自身的局限性，一些最新研究提供了解決方法。首先，有學者提出了改良的德爾菲法，即 RNAD/UCLA 合適度檢測方法，該方法將德爾菲法和名義群組法聯合使用，有效地克服了德爾菲法中專家不見面使得有爭議的問題難以通過溝通達成一致和名義群組法中參與專家意見過于分散的缺點。有學者在德爾菲法研究過程中，結合了其他學科先進的方法論，如異議分析、情景分析、模糊聚類、情感分析、共識測量等[22]，使得形成共識的過程更加科學。
2.3 專家共識的報告規范
目前，專家共識相關文獻報道的內容框架和形式多樣，且大多數專家共識都未能清晰報告其形成的具體方法和過程，具體實施過程缺乏相應的細節報告[8]。雖然現有一些國際上權威組織發布了公認的共識形成方法[8, 23-25]，但尚未有權威的機構發布統一的專家共識報告規范，只有一些特殊的專科就其專業特色制定了專家共識報告規范。中華中醫藥學會標準化辦公室制定了中文版本的中成藥臨床應用專家共識報告規范[26]，具體內容包括了資料性概述要素（封面、目次、前言、引言）、規范性一般要素（名稱、共識推薦意見/共識建議、范圍、藥物基本信息、臨床問題清單、利益沖突說明）、規范性技術要素（疾病診斷、臨床應用建議、安全性、規范性附錄）、資料性補充要素（資料性附錄、參考文獻）4 個部分組成，其中，引言、臨床問題清單、規范性附錄、資料性附錄為可選要素。
3 反思與展望
當今社會，醫療事業飛速發展，其中又有一些亞專業發展相對滯后，亟需專家共識提供學術引導和決策參考。然而，回顧專家共識在醫療護理中應用的相關文獻，專家共識的制作及報道存在一些不足，具體包括：專家共識形成的具體做法和過程描述簡略，共識與共識之間的研究主題零散，缺乏系統的規劃，共識最終的報道規范性欠佳。此外，部分專家共識就采取何種方法進行共識、多少專家參加了討論和咨詢、提出的具體意見、如何處理分歧、專家的贊成比例等問題，均未進行報道[18]。讀者無法得知共識過程是如何進行的，其“透明性”略顯不足。
針對現階段專家共識的現狀，我們提出以下展望：① 參考國外專業學術組織制作專家共識的流程和方法，取其精華，去其糟粕，并結合我國本土經驗，探索形成我國特定的制作專家共識的理論范式。② 權威學會組織系統規劃專家共識總體框架和體系，做好頂層設計，逐個開展各個分支共識的制作；避免多個機構同時發布相似主題的專家共識，避免各共識之間內容重疊甚至出現相互矛盾，以上既會造成資源的浪費，又會造成臨床使用者無所適從。③ 在共識撰寫階段，應遵循相應的專家共識報告規范，對關鍵的技術細節（包括共識形成過程、分歧意見的處理等）進行充分和詳實的描述。
4 小結
專家共識在指導臨床實踐、教學和科研方面發揮著極其重要的作用，對于指南制定過程中缺乏證據或證據級別不高的主題、臨床中亟待解決的特殊臨床問題，需制作專家共識。通過對專家共識形成方法的新進展進行的綜述，本文建議進一步探索我國特定的制作專家共識的理論范式，做好專家共識發布的系統規劃，并在撰寫過程中遵循專家共識報告規范，為醫療護理相關的專家共識制作及應用提供依據，從而提高醫療服務質量和水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
專家共識是來源于多學科、多地域的專家代表組成的團隊針對具體臨床問題的診療方案進行共識的結果[1-2]。對于在指南制定過程中沒有充分證據支持的研究主題[3]，或者不適合使用觀察法和試驗方法研究的臨床問題[4]，專家共識發揮著重要的作用。傳統上，以專家意見和權威為指導的專家共識影響著臨床決策者對特定疾病的治療護理方法。這些干預通常是基于感覺或傳統治療經驗，沒有可靠的科學證據[5]。隨著循證醫學的發展，其在很大程度上取代了專家意見[6]。然而，對于許多臨床問題，已有的循證依據并不充分，循證醫學存在明顯的局限性。在這種情況下，來自臨床專家的意見是無價的。我們如何確定適用于專家共識的主題、如何科學地匯集和總結專家意見是確保專家共識質量的關鍵[5]。基于此，本文將總結專家共識在醫療護理中應用的新進展，并歸納筆者及其研究團隊的看法，旨在為醫療護理相關的專家共識制作及應用提供依據。
1 概述
1.1 專家共識的定義
目前對“專家共識”尚沒有統一的定義[7]，但是一些組織和學者提出了自己的主張。國際標準化組織定義專家共識為有關的重要利益相關方對實質性問題沒有堅持反對意見，同時按照程序考慮了有關各方的觀點，并且協調了所有爭議后形成的文件[2]。在醫學領域，亦有學者將專家共識定義為醫療領域專家在全面回顧現有知識和證據的基礎上，做出針對疾病相關問題的共識性意見、決策和建議[8]。
1.2 專家共識的適用情況
1.2.1 指南中證據不足的研究問題
在指南的制定過程中，并不是所有的研究問題都有高質量的證據支持[9]，對于無直接證據、證據數量過少、質量過低的研究問題，需要采用專家共識的方法來解決，此時，指南的推薦意見主要采用德爾菲法或者專家討論會，結合項目組專家自身臨床實踐經驗、患者偏好和醫療條件等形成共識性意見[3]。有調查研究結果顯示，約 42% 的臨床實踐指南的制定或衛生技術評估采用了專家共識法[10]。有研究通過對 18 個指南的編寫計劃進行分析，結果顯示，有 7 項臨床實踐指南使用了專家共識法，來形成推薦意見[10]。
1.2.2 個性化的臨床問題
循證醫學在臨床實踐中發揮著重要作用，但其并沒有覆蓋所有的臨床問題[5]。換言之，臨床實踐過程中產生新研究問題的速度遠遠超過了我們提供及時研究答案的速度[11]。另外，雖然現有臨床研究的相關文獻是醫療實踐的寶貴基礎，但它往往不能解決醫務人員最關心的問題。在臨床試驗中，大多數患者都經過嚴格的納入和排除標準的篩選，因此研究對象不像實際臨床患者那樣病情較重、合并癥較多。此時，專家共識是臨床研究和臨床實踐之間的橋梁，通過科學的方法制作專家共識是必要的。
1.3 專家共識的作用
專家共識具有一定條件性和時代性，當某些臨床問題亟需解決，但是目前又沒有最佳證據或證據質量較低時，可以通過科學合理的共識方法，制定一份具有指導作用的文件，即“專家共識”[12]。在臨床實踐方面，專家共識有利于平衡不同專家之間的認知差異，統一臨床實踐標準，規范共識報告[13]，其對特定臨床問題的篩查、精準診斷和治療、復發進展的預測及提前干預提供了指導意見和依據[4]，有助于規范臨床診療行為，提高醫療服務質量和水平[14]，改善醫療護理結局，降低醫療護理成本[11]。在臨床教學或培訓方面，與教科書相比，專家共識知識更全面，臨床操作性更強[15]，在醫療培訓中使用專家共識，可以傳播專業知識，推廣新的診療規范相關知識，減少不同醫院醫務人員之間的認知差異，從而提高臨床教學和培訓的質量和效果[15]。在科研方面，多家醫院專家合作制定專家共識，可促進多中心臨床協作研究，提高研究質量，為臨床研究提供思路，同時，通過不斷更新和完善專科知識，促進學科發展。
2 專家共識制作方法的新進展
2.1 文獻預檢索
美國婦產科醫師學會提出，共識仍然要基于對現有科學數據和證據的詳細分析[14]。因此，文獻預檢索成為專家共識制作流程中的新增步驟，對特定疾病/癥狀及其主要干預措施的文獻發表情況、同類干預方式進入指南或專家共識情況以及相關疾病指南中推薦的干預方案進行文獻預檢索，有助于全面了解相關問題的研究范圍，分析干預措施的優劣勢，為專家共識制作過程中的臨床問題構建提供方向和依據，為后續其他步驟奠定內容基礎[16]。
2.2 專家共識的形成過程
正式專家共識形成的方法主要有 4 種，即名義群體法、會議共識法、德爾菲法、改良德爾菲法（又稱 RNAD/UCLA 合適度檢測方法）。4 種方法均為國際通用的共識方法，目前研究中以名義群體法和德爾菲法最為常用[8]。
2.2.1 名義群體法
名義群體法是一種對群體成員召開的結構化面對面的會議，首先是個體獨立思考后，就研究問題提出意見、觀點或決策，主持人記錄，直至沒有新的觀點出現，通過集體討論和投票，形成共識[5, 17]。其具體實施流程為：確定問題-遴選專家-第 1 輪討論-第 2 輪討論-根據規則進行結果分析[18]。名義群體法的每位專家平等參與，可保證觀點的真實性，能盡可能多地收集觀點，節省時間，同時可避免討論產生的沖突；但是專家之間的話語權可能不均等，權威人士會影響其他人的決策。
2.2.2 德爾菲法
德爾菲法通過多次結構化的方式收集參與專家的意見，使用電子郵件或通信方式發送調查問卷給參與專家，征詢其意見，經過至少 2 輪專家咨詢，使參與專家的意見趨于集中，最后形成符合共識主題的結論[5, 18]。其具體實施流程為：成立撰寫小組-確定主題-遴選專家-制作并發放問卷-回收分析問卷-編制下一輪問卷-發放回收-分析是否達成共識。德爾菲法具有 3 個獨特而重要的特征，即匿名性、受控反饋和統計群體反應：① 匿名性：匿名性是一個關鍵特征，因為它減少了主導者個人和權威專家的影響；② 受控反饋：德爾菲法的 2 輪專家咨詢之間是有控制的反饋，具體表現為在充分回顧文獻、結合專家臨床經驗的基礎上制定第 1 輪的咨詢問卷，讓參與者充分考慮咨詢內容并記錄結果，然后根據上一輪的結果，增加或刪除咨詢條目，制定下一輪咨詢問卷，從而把控整體的研究方向；③ 統計群體反應：專家獨立填寫，減少了從眾壓力，可統計分析咨詢結果的一致性，同時在每個條目后設有“專家修改意見”的提問，允許每個小組成員的意見或決策在最后的共識聲明中得到體現[19-21]。然而，德爾菲法也存在一定的局限性：① 匿名可能由于缺乏問責制而導致草率的決策，繼而專家提供一般性決策，影響專家共識質量；② 咨詢輪次較多時，可能導致個別決策被忽略，從而對決策的準確性產生不確定的影響；③ 無法保障每輪咨詢的回復率，可能出現回復率越來越低的現象[5]。
2.2.3 改進新方法
針對德爾菲法自身的局限性，一些最新研究提供了解決方法。首先，有學者提出了改良的德爾菲法，即 RNAD/UCLA 合適度檢測方法，該方法將德爾菲法和名義群組法聯合使用，有效地克服了德爾菲法中專家不見面使得有爭議的問題難以通過溝通達成一致和名義群組法中參與專家意見過于分散的缺點。有學者在德爾菲法研究過程中，結合了其他學科先進的方法論，如異議分析、情景分析、模糊聚類、情感分析、共識測量等[22]，使得形成共識的過程更加科學。
2.3 專家共識的報告規范
目前，專家共識相關文獻報道的內容框架和形式多樣，且大多數專家共識都未能清晰報告其形成的具體方法和過程，具體實施過程缺乏相應的細節報告[8]。雖然現有一些國際上權威組織發布了公認的共識形成方法[8, 23-25]，但尚未有權威的機構發布統一的專家共識報告規范，只有一些特殊的專科就其專業特色制定了專家共識報告規范。中華中醫藥學會標準化辦公室制定了中文版本的中成藥臨床應用專家共識報告規范[26]，具體內容包括了資料性概述要素（封面、目次、前言、引言）、規范性一般要素（名稱、共識推薦意見/共識建議、范圍、藥物基本信息、臨床問題清單、利益沖突說明）、規范性技術要素（疾病診斷、臨床應用建議、安全性、規范性附錄）、資料性補充要素（資料性附錄、參考文獻）4 個部分組成，其中，引言、臨床問題清單、規范性附錄、資料性附錄為可選要素。
3 反思與展望
當今社會，醫療事業飛速發展，其中又有一些亞專業發展相對滯后，亟需專家共識提供學術引導和決策參考。然而，回顧專家共識在醫療護理中應用的相關文獻，專家共識的制作及報道存在一些不足，具體包括：專家共識形成的具體做法和過程描述簡略，共識與共識之間的研究主題零散，缺乏系統的規劃，共識最終的報道規范性欠佳。此外，部分專家共識就采取何種方法進行共識、多少專家參加了討論和咨詢、提出的具體意見、如何處理分歧、專家的贊成比例等問題，均未進行報道[18]。讀者無法得知共識過程是如何進行的，其“透明性”略顯不足。
針對現階段專家共識的現狀，我們提出以下展望：① 參考國外專業學術組織制作專家共識的流程和方法，取其精華，去其糟粕，并結合我國本土經驗，探索形成我國特定的制作專家共識的理論范式。② 權威學會組織系統規劃專家共識總體框架和體系，做好頂層設計，逐個開展各個分支共識的制作；避免多個機構同時發布相似主題的專家共識，避免各共識之間內容重疊甚至出現相互矛盾，以上既會造成資源的浪費，又會造成臨床使用者無所適從。③ 在共識撰寫階段，應遵循相應的專家共識報告規范，對關鍵的技術細節（包括共識形成過程、分歧意見的處理等）進行充分和詳實的描述。
4 小結
專家共識在指導臨床實踐、教學和科研方面發揮著極其重要的作用，對于指南制定過程中缺乏證據或證據級別不高的主題、臨床中亟待解決的特殊臨床問題，需制作專家共識。通過對專家共識形成方法的新進展進行的綜述，本文建議進一步探索我國特定的制作專家共識的理論范式，做好專家共識發布的系統規劃，并在撰寫過程中遵循專家共識報告規范，為醫療護理相關的專家共識制作及應用提供依據，從而提高醫療服務質量和水平。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。