頸椎病患者圍手術期睡眠障礙發生率較高，影響患者術后生理、心理的康復效果。該文通過專家咨詢形成基于專家共識的推薦意見編寫共識的基本內容（初稿）；經過專家審核并修改后，形成共識。該共識基于現有的醫學證據進行充分循證，結合專家臨床經驗制定，具有一定的科學性和實用性，可為臨床醫務人員防治頸椎病患者圍手術期睡眠障礙提供依據。
引用本文： 中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會護理學組, 四川省醫學會骨科專業委員會護理學組. 頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理專家共識. 華西醫學, 2022, 37(10): 1454-1459. doi: 10.7507/1002-0179.202208003 復制
頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發的相鄰結構病理改變累及周圍組織結構（神經、血管等）并出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病[1]。由于患者術前長期肢體麻木、疼痛等癥狀，術中牽拉導致神經、肌肉受損，加之術后應激反應導致炎性因子釋放[2-3]，以及術后傷口疼痛、被迫體位、感覺異常等不適，頸椎病患者圍手術期常出現睡眠障礙。睡眠障礙與舒適度的下降最終將阻礙患者的康復進程。查閱國內外相關文獻可見，不同類型的骨科手術患者圍手術期睡眠障礙的發生率為 50%～70%[4-5]，一項關于脊髓型頸椎病睡眠障礙的橫斷面調查結果顯示，患者睡眠障礙的發生率高達 71.4%[6]。近年來加速康復外科理念在骨科得到應用和發展，其主張在圍手術期減少手術應激反應，加快患者功能康復，減少住院費用[7-8]。睡眠障礙是影響患者加速康復的重要因素之一，睡眠障礙會損害患者的認知和身體功能，使患者疼痛閾值下降、免疫力降低、內分泌失調，引起焦慮和抑郁情緒[9-11]，影響術后康復[12]。目前，對于頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理尚無統一的標準、指南或專家共識等。故中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會護理學組、四川省醫學會骨科專業委員會護理學組本著科學性、實用性和先進性的原則，基于循證證據及國內專家臨床實踐經驗，形成頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理專家共識。本共識的目的是提高頸椎病患者圍手術期睡眠質量，進而降低因睡眠質量差而帶來的一系列不良后果，加速患者康復。
1 共識的形成
1.1 成立共識撰寫組和專家組
共識撰寫組由 11 名成員組成，包括 5 名脊柱外科醫療護理專家、2 名護理骨干、1 名護理研究生、1 名心理衛生中心專家、1 名康復科專家、1 名麻醉科專家。小組成員主要負責文獻檢索與篩選，確定共識主題、臨床問題及主要內容，組織專家論證，收集整理專家意見，并對共識內容進行調整和修改。
共識指導專家由 7 名來自脊柱外科醫療、護理、心理衛生中心、麻醉及康復領域的副高及以上職稱專家組成。其主要職責包括：對共識的制作過程進行指導和質量控制，對共識終稿進行審核。
專家組由 41 名來自中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會護理學組、四川省醫學會骨科專業委員會護理學組的副高及以上職稱專家組成，覆蓋我國北京、上海、廣東、湖北、四川、新疆、內蒙古等 27 個省、直轄市、自治區，平均年齡為（48.03±8.95）歲，其中主任護師 25 名，副主任護師 16 名。專家組主要負責共識內容的評價、論證及審核。
1.2 共識主題和主要內容制定
共識撰寫組通過查閱文獻、小組討論及對醫生、護士及患者進行利益相關人群訪談等方法確定共識的主題。采取主題詞和自由詞相結合的檢索方式，根據主題，確定檢索的主題詞和自由詞，系統檢索 Embase、PubMed、The Cochrane Library、Clinical Evidence、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻服務系統等數據庫，檢索時間限定為建庫至 2022 年 6 月 30 日，限定語種為中、英文。完成文獻證據篩選后，對文獻進行質量評價[13-15]，提取質量較高的證據。對無直接證據的共識問題，通過專家討論會的方式，形成基于專家共識的推薦意見，編寫共識的基本內容（初稿）。
1.3 開展專家論證，形成終稿
在共識完成后，邀請專家組專家評審，根據評審結果進行修改，最終確定形成共識終稿內容。
2 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙概述
2.1 睡眠障礙的定義
睡眠障礙指因生理、心理等多因素導致的睡眠-覺醒功能異常、睡眠節律紊亂、睡眠時間延長或縮短、睡眠質量下降等一系列問題，其中以失眠最為常見[16-17]。失眠是以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[18]。在外科住院患者中，睡眠障礙常見的類型包括由環境改變導致的境遇性失眠[19]和由疾病癥狀持續影響導致的失眠。
2.2 頸椎病患者圍手術期失眠的原因
2.2.1 生理及疾病因素
患者術前禁飲禁食或者長時間醫療檢查造成的饑餓、疲乏過度，術中麻醉插管導致的嘔吐、不適，術后患者的傷口、引流、創傷應激、被動體位等導致的疼痛、不適等均可影響睡眠[20]。
2.2.2 心理因素
住院患者對疾病和手術的焦慮、恐懼等可引發失眠。此外，失眠的患者對于失眠問題的過分擔憂與恐懼，會使其陷入“惡性循環”，進而加重失眠[21]。
2.2.3 外界環境因素
醫院環境中的講話、電話、音樂、電視、心臟監護儀、呼吸機、醫療設備以及靜脈泵、血氧計等噪聲可導致失眠的產生[22]。此外，治療計劃、醫療操作及夜間護理安排不當可導致患者失眠。
2.2.4 藥物因素
麻醉藥物、神經系統興奮性藥物、利尿劑、降壓藥物或安定類藥物的使用以及吸毒、長期服用助眠藥物或大量飲酒戒斷反應等均可導致失眠[23-24]。
2.3 頸椎病患者圍手術期失眠的表現
臨床中頸椎病患者圍手術期失眠的表現主要包括入睡困難、睡眠中斷、覺醒次數增加、睡眠時間縮短，以及睡眠后感到精神不振、頭昏、無恢復感等。目前尚沒有專業文獻報道頸椎病患者圍手術期失眠的表現形式，本文將引用《中國成人失眠診斷與治療指南》報道的成人失眠形式[24]，為讀者提供參考。該指南指出臨床常見的失眠形式有：睡眠潛伏期延長，入睡時間>30 min；總睡眠時間縮短，通常<6 h；睡眠質量下降，睡眠淺、多夢；睡眠維持障礙，夜間覺醒次數≥2 次或凌晨早醒；日間殘留效應，次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等[24]。
3 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙評估
應早期評估患者是否存在睡眠障礙，識別導致患者出現睡眠障礙的危險因素，以便采取針對性管理措施。對頸椎病患者圍手術期睡眠情況的評估內容和評估工具如下。
3.1 評估內容
3.1.1 患者主訴
宜評估患者是否存在入睡困難、睡眠持續性差、早醒、日間困倦等癥狀，患者出現一種癥狀或同時出現多種癥狀，均表示存在睡眠障礙。評估患者出現各類癥狀的頻率、持續時長、嚴重程度，以及導致各類癥狀出現的誘因以及處理措施。
3.1.2 環境條件
宜評估患者睡前是否存在與睡眠不相容的各類行為，例如打電話、看電視、康復鍛煉、進食含酒精或咖啡因的食物或飲品等。評估患者是否處于利于睡眠的環境，例如房間明/暗、環境安靜/嘈雜、室溫、房間人數等。
3.1.3 頸椎病相關癥狀
應重點評估患者頸椎病圍手術期相關癥狀（麻木、疼痛、傷口水腫等），是否存在呼吸相關睡眠障礙（喉頭水腫、嘔吐、喘氣、咳嗽），以及合并的內科/神經系統疾病（反流、心悸、癲癇發作、頭痛）；其他身體感覺和情緒（如疼痛、不安、焦慮、沮喪、悲傷）可能導致失眠，也應進行評估[25]。
3.1.4 日間活動功能
應評估患者的日間活動與行為，是否存在疲勞感（精力不足、身體疲倦）、白天嗜睡以及是否存在午睡行為（頻率、持續時間）。
3.2 評估工具
根據實施的可行性可使用以下主客觀評估工具，以評估患者的睡眠質量高低及睡眠障礙的嚴重程度。
3.2.1 客觀評估工具
睡眠監測儀由傳感器、存儲器和數據分析系統 3 個部分構成，是基于三軸加速儀原理的睡眠功能監測儀。患者在睡眠期間佩戴該裝置，可監測患者的入睡潛伏期、睡眠起始時間、睡眠總時長以及睡眠效率。2018 年，美國睡眠醫學會發布《使用體動記錄儀評估睡眠障礙和晝夜節律睡眠-覺醒障礙的臨床實踐指南》，建議臨床醫護人員使用體動睡眠儀來評估成人失眠癥患者的睡眠參數和患有晝夜節律睡眠-覺醒障礙的成人患者[26]。此外，一些具有睡眠監測功能的手環或者應用程序也可用于患者的睡眠評估。有條件者可使用以上硬件設備客觀監測患者睡眠情況。
3.2.2 主觀評估工具
① 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。該量表由美國 Buysse 等[27]編制，用于評估個體（包括健康人群和患者）的睡眠質量，將睡眠的質和量有機地結合在一起進行評定，整合了夜間與日間睡眠參數，但是計分較復雜。PSQI 由 19 個條目、7 個維度組成，總分范圍為 0～21 分，得分越高，表示睡眠質量越差。PSQI 條目的總體 Cronbach α 系數為 0.87，分半信度系數為 0.87，具有良好的信效度[28-29]。
② 失眠嚴重指數量表（Insomnia Severity Index，ISI）。該量表由加拿大 Morin 等[30]編制，是對近 2 周自我認知失眠癥狀的自評測量工具。該量表由 7 個條目組成，簡單方便；采用 0～4 分等級評分，累積各條目得分為 ISI 總分。其總分范圍為 0～28 分，分值越高，提示失眠程度越嚴重。ISI 的 Cronbach α 系數為 0.91，具有良好信效度[30]。
③ 睡眠日記。睡眠日記是一種可以自我評估睡眠的工具，可作為患者有關睡眠整體狀況的信息來源，可用于記錄患者睡眠情況，并為分析其睡眠障礙的原因提供依據。睡眠日記需要收集以下信息：上床睡覺的時間和下床的時間，入睡所需時間，睡眠總時長，覺醒次數及其時間，影響睡眠質量的負性實踐持續時間和原因（例如噩夢、噪音等），其他睡眠時間，是否服用藥物、含咖啡因或酒精的食物或飲品。這些信息的規律記錄可以幫助醫護人員更好地評估患者的睡眠質量，篩查患者是否存在不同程度的睡眠障礙[31]。
4 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙預防措施
當根據患者主訴或量表評估結果無明顯睡眠障礙表現時，頸椎病患者圍手術期睡眠管理以預防為主，主要預防措施如下。
4.1 進行環境調整以減少噪聲
噪聲暴露是導致睡眠中斷的最常見原因[22]，醫院里的噪聲等級通常超過了世界衛生組織推薦的保證良好夜間睡眠的標準[32]。因此，要努力創造一個更有利于睡眠的住院環境，減少夜間噪聲。可以建議患者佩戴眼罩、耳罩或耳塞，聲音掩蔽（白噪聲），安裝隔音材料，關門，使用遮光窗簾，降低醫療設備的音量，以及進行行為調整[33]。
4.2 合理安排治療計劃、醫療操作及夜間護理
重新安排工作流程可避免一些夜間干擾，從而可能改善患者的睡眠[34-35]。可在睡前對頸椎病患者實施標準化的鎮痛方案，處理嘔吐、感覺異常等不適癥狀，以保持患者生理舒適。也可延遲或盡量減少夜間生命體征監測、使用自動生命體征監測、重新安排夜間用藥時間，以及推遲清晨的靜脈輸液、采血和相關檢查等[29]。護理人員是促進患者睡眠的關鍵角色，可以和頸椎病患者共同開發通用和個性化的“睡眠促進協議”，以安全地減少頸椎病患者的睡眠中斷。
4.3 頸椎術后患者體位管理
術后被迫體位嚴重影響著患者的睡眠及舒適度，在確保頸椎內固定安全的前提下，專家推薦順應患者的睡姿習慣，頸椎前路手術患者，術后仰臥位時可抬高床頭 30° 以增加患者的舒適度，或者左右側臥位；頸椎后路手術患者，盡量左右側臥位，以減輕傷口壓迫。
4.4 預防性用藥
4.4.1 頸椎病圍手術期相關癥狀的管理藥物
頸椎病患者的疼痛、麻木、眩暈、嘔吐等癥狀影響著患者的睡眠質量，故需對其相關癥狀進行科學管理，預防睡眠障礙的出現。
① 多模式聯合鎮痛。針對頸椎病患者術前的頸痛和術后的傷口痛、軸性疼痛等，需要對患者實施科學的鎮痛措施。可根據疼痛評分，依據按時鎮痛、多模式、階梯式、個體化鎮痛等原則，遵醫囑合理使用非阿片類、弱阿片類、強阿片類藥物。注意應盡量減少阿片類藥物的應用，以減少惡心嘔吐、腸麻痹、呼吸抑制等并發癥的發生[36]。
② 眩暈及麻木癥狀管理藥物。發生頸椎病后患者會出現椎基底動脈血管供血量不足的情況，使患者出現眩暈癥狀；若患者出現肢端供血不足，會引起肢端麻木的情況。推薦患者使用吩噻嗪類抗組胺藥（如異丙嗪），可以有效擴充血管，改善血液流通。同時，可以聯合使用天麻素、血塞通，其具有活血祛瘀、通脈活絡、抑制血凝的功效，從而治療頸椎病患者的眩暈、肢體麻木、驚痛抽搐等[37]。另外，肢端麻木也可能是頸脊髓受壓或者損傷引起，可遵醫囑使用甲鈷胺片和維生素 B12，能滋養神經，促進神經恢復。
③ 緩解嘔吐藥物。對于存在術后嘔吐的患者，可遵醫囑給予 5-羥色胺 3 受體拮抗劑、神經激肽-1 受體拮抗劑等藥物[38]。地塞米松及甲氧氯普安聯合使用可以很好地預防全身麻醉術后的嘔吐，且不良反應較少，值得我們在臨床上進一步推廣和使用[39]。
4.4.2 鎮靜催眠藥物
根據患者情況，可遵醫囑給予地西泮、艾司唑侖等鎮靜催眠藥物，以預防患者睡眠障礙。囑患者在睡前半小時內服用，使用時應加強觀察，避免心臟、呼吸抑制和過度鎮靜[19]。
5 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙治療措施
根據患者主訴或量表評估結果或睡眠監測儀的監測結果，對存在睡眠障礙的頸椎病患者圍手術期睡眠管理以治療干預為主，包括非藥物和藥物干預，主要治療措施如下。
5.1 非藥物干預措施
5.1.1 心理干預
應加強對睡眠障礙患者的交流與溝通，幫助患者積極熟悉病房環境，消除陌生感，增加安全感；向患者詳細介紹疾病診斷、病程、干預方法及預后等，減少患者對疾病的恐懼。研究顯示支持性心理干預聯合認知行為干預有助于緩解脊髓型頸椎病手術患者不良心理狀態，改善睡眠質量，提高患者滿意度[40]。此外，心理學認為，關注即強化，所以要教會患者轉移對失眠本身及其他疼痛或不適的注意力，具體方法包括冥想、輕音樂、閱讀等[41-42]。其中許多措施（如冥想、輕音樂）安全且成本相對較低，可根據具體情況加以實施。
5.1.2 醫療輔具
早期有效的頸部制動是護理頸椎病術后患者最重要的內容之一。傳統的護理方法中，患者平臥時頸部墊毛巾或不墊枕，頭部兩側放置沙袋制動或佩戴頸托制動，側臥時頭部墊普通枕等，但患者卻常主訴頸部懸空無著落感，頸背部酸痛不適，影響患者的睡眠。有學者研究了改良型頸椎枕應用于頸椎病術后患者，結果顯示改良頸椎枕的應用有利于保持有效的頸部制動，減輕切口疼痛，提高舒適度，改善睡眠質量，促進患者快速康復[43]。同時，耳塞、眼罩等用物也可協助患者睡眠。
5.1.3 放松療法
基于放松策略的放松療法是最早用于失眠癥的治療方法，通常被納入失眠認知行為療法治療，作為減少睡前覺醒的一種方式[44]。漸進式肌肉放松和橫膈膜呼吸是 2 種常見的放松方法。漸進式肌肉放松是通過拉緊和放松身體不同的肌肉群來引發身體放松反應，專注于放松狀態[45]。橫膈膜呼吸是一種幫助放松的深呼吸技術，它還可以通過平衡氧氣和二氧化碳水平來引發放松反應[44]。其他方式如按摩、芳香療法等亦可輕微改善患者主觀的睡眠質量和睡眠持續時間[46]。
5.2 藥物干預措施
5.2.1 術中麻醉藥物的管理
術中右美托咪定持續泵注能夠改善頸椎手術患者的術后睡眠質量，減少頸椎手術患者術后睡眠障礙的發生[47]。麻醉醫生可根據手術需要及患者情況在術中為患者持續泵注右美托咪定，在輔助鎮靜的同時，也為患者術后睡眠障礙的發生提供預防作用。
5.2.2 催眠藥物的使用
催眠藥物主要包括苯二氮?類鎮靜催眠藥物、非苯二氮?類鎮靜催眠藥物、褪黑素受體激動劑等。苯二氮?類鎮靜催眠藥物包括艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等，非苯二氮?類鎮靜催眠藥物主要包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆等，二者具有催眠療效，可用于治療睡眠起始及睡眠維持困難。褪黑素包括雷美爾通、阿戈美拉汀等，參與調節睡眠-覺醒周期，可改善晝夜節律失調性睡眠障礙[24]。
5.2.3 術后譫妄、煩躁的管理
對于頸椎術后存在譫妄、煩躁的患者，可遵醫囑給予鎮靜類藥物，例如咪達唑侖、苯巴比妥鈉、水合氯醛、地西泮、右美托咪啶、丙泊酚等，這些藥物更多是鎮痛和鎮靜的結合，在使用過程中應注意藥物的不良反應，特別是老年患者是否存在呼吸抑制等情況[48]。
5.2.4 抗焦慮、抑郁藥物的使用
對于合并焦慮、抑郁的患者，可聯合使用抗焦慮、抑郁的藥物。常用的抗焦慮藥物為苯二氮?類藥物。常用的抗抑郁藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素及特異性 5-羥色胺能抗抑郁劑等。部分抗抑郁藥有鎮靜作用，尤其適用于抑郁伴發失眠的治療[24]。
6 小結
頸椎病患者圍手術期睡眠障礙發生率高，危害嚴重。故本文基于循證證據及國內專家臨床實踐經驗，就頸椎病患者圍手術期睡眠障礙的評估、預防及干預措施等方面，形成頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理專家共識。頸椎病患者圍手術期睡眠障礙的藥物干預措施來源于專家的臨床經驗，具體使用劑量及效果的臨床原始研究較少，有待進一步研究。
共識執筆：陳佳麗（四川大學華西醫院），寧寧（四川大學華西醫院），李佩芳（四川大學華西醫院），李玲利（四川大學華西醫院），雷蕾（四川大學華西醫院），袁秀蓉（四川大學華西醫院），朱紅彥（四川大學華西醫院），吳金玉（四川大學華西醫院），黃雪花（四川大學華西醫院），尹子文（四川大學華西醫院），廖刃（四川大學華西醫院）
指導專家：宋躍明（四川大學華西醫院），劉浩（四川大學華西醫院），曾建成（四川大學華西醫院），王貝宇（四川大學華西醫院），廖刃（四川大學華西醫院），尹子文（四川大學華西醫院），黃雪花（四川大學華西醫院）
共識專家：（排名不分先后）包春芳（內蒙古自治區人民醫院），陳晶（吉林大學中日聯誼醫院），陳佳麗（四川大學華西醫院），陳婷（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），陳亞萍（中國醫學科學院北京協和醫院），陳正香（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院），馮嵐（南方醫科大學南方醫院），馮樂玲（寧波市第六醫院），付紅英（貴州省人民醫院），管曉鸝（蘭州大學第二醫院），胡靖（西安市紅會醫院），胡三蓮（上海交通大學附屬第六人民醫院），黃天雯（中山大學附屬第一醫院），季長高（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），李芳（新疆醫科大學第一附屬醫院），李海燕（青島大學附屬醫院），李玲（中國科學技術大學附屬第一醫院-安徽省立醫院），李玲利（四川大學華西醫院），劉沛珍（廣東省人民醫院），劉素云（南昌大學第二附屬醫院），魯雪梅（北京積水潭醫院），陸秀珍（蘇州大學附屬第一醫院），羅春梅（中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院/中國人民解放軍陸軍軍醫大學新橋醫院），馬鳳華（寧夏醫科大學總醫院），馬曉霞（中國醫科大學附屬盛京醫院），寧寧（四川大學華西醫院），史曉娟（中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院），宋國敏（天津醫院），宋艷麗（河北醫科大學第三醫院），蘇曉靜（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心），孫詠梅（北京大學深圳醫院），譚曉菊（中南大學湘雅二醫院），唐永利（重慶醫科大學附屬第一醫院），王誼（溫州醫科大學附屬第二醫院），王麗燕（山西白求恩醫院），吳荔軍（福建醫科大學附屬第一醫院），吳明瓏（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），吳松梅（河南省骨科醫院），信鴻杰（內蒙古醫科大學第二附屬醫院），許蕊鳳（北京大學第三醫院），趙巖（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發的相鄰結構病理改變累及周圍組織結構（神經、血管等）并出現與影像學改變相應的臨床表現的疾病[1]。由于患者術前長期肢體麻木、疼痛等癥狀，術中牽拉導致神經、肌肉受損，加之術后應激反應導致炎性因子釋放[2-3]，以及術后傷口疼痛、被迫體位、感覺異常等不適，頸椎病患者圍手術期常出現睡眠障礙。睡眠障礙與舒適度的下降最終將阻礙患者的康復進程。查閱國內外相關文獻可見，不同類型的骨科手術患者圍手術期睡眠障礙的發生率為 50%～70%[4-5]，一項關于脊髓型頸椎病睡眠障礙的橫斷面調查結果顯示，患者睡眠障礙的發生率高達 71.4%[6]。近年來加速康復外科理念在骨科得到應用和發展，其主張在圍手術期減少手術應激反應，加快患者功能康復，減少住院費用[7-8]。睡眠障礙是影響患者加速康復的重要因素之一，睡眠障礙會損害患者的認知和身體功能，使患者疼痛閾值下降、免疫力降低、內分泌失調，引起焦慮和抑郁情緒[9-11]，影響術后康復[12]。目前，對于頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理尚無統一的標準、指南或專家共識等。故中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會護理學組、四川省醫學會骨科專業委員會護理學組本著科學性、實用性和先進性的原則，基于循證證據及國內專家臨床實踐經驗，形成頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理專家共識。本共識的目的是提高頸椎病患者圍手術期睡眠質量，進而降低因睡眠質量差而帶來的一系列不良后果，加速患者康復。
1 共識的形成
1.1 成立共識撰寫組和專家組
共識撰寫組由 11 名成員組成，包括 5 名脊柱外科醫療護理專家、2 名護理骨干、1 名護理研究生、1 名心理衛生中心專家、1 名康復科專家、1 名麻醉科專家。小組成員主要負責文獻檢索與篩選，確定共識主題、臨床問題及主要內容，組織專家論證，收集整理專家意見，并對共識內容進行調整和修改。
共識指導專家由 7 名來自脊柱外科醫療、護理、心理衛生中心、麻醉及康復領域的副高及以上職稱專家組成。其主要職責包括：對共識的制作過程進行指導和質量控制，對共識終稿進行審核。
專家組由 41 名來自中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會護理學組、四川省醫學會骨科專業委員會護理學組的副高及以上職稱專家組成，覆蓋我國北京、上海、廣東、湖北、四川、新疆、內蒙古等 27 個省、直轄市、自治區，平均年齡為（48.03±8.95）歲，其中主任護師 25 名，副主任護師 16 名。專家組主要負責共識內容的評價、論證及審核。
1.2 共識主題和主要內容制定
共識撰寫組通過查閱文獻、小組討論及對醫生、護士及患者進行利益相關人群訪談等方法確定共識的主題。采取主題詞和自由詞相結合的檢索方式，根據主題，確定檢索的主題詞和自由詞，系統檢索 Embase、PubMed、The Cochrane Library、Clinical Evidence、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻服務系統等數據庫，檢索時間限定為建庫至 2022 年 6 月 30 日，限定語種為中、英文。完成文獻證據篩選后，對文獻進行質量評價[13-15]，提取質量較高的證據。對無直接證據的共識問題，通過專家討論會的方式，形成基于專家共識的推薦意見，編寫共識的基本內容（初稿）。
1.3 開展專家論證，形成終稿
在共識完成后，邀請專家組專家評審，根據評審結果進行修改，最終確定形成共識終稿內容。
2 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙概述
2.1 睡眠障礙的定義
睡眠障礙指因生理、心理等多因素導致的睡眠-覺醒功能異常、睡眠節律紊亂、睡眠時間延長或縮短、睡眠質量下降等一系列問題，其中以失眠最為常見[16-17]。失眠是以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[18]。在外科住院患者中，睡眠障礙常見的類型包括由環境改變導致的境遇性失眠[19]和由疾病癥狀持續影響導致的失眠。
2.2 頸椎病患者圍手術期失眠的原因
2.2.1 生理及疾病因素
患者術前禁飲禁食或者長時間醫療檢查造成的饑餓、疲乏過度，術中麻醉插管導致的嘔吐、不適，術后患者的傷口、引流、創傷應激、被動體位等導致的疼痛、不適等均可影響睡眠[20]。
2.2.2 心理因素
住院患者對疾病和手術的焦慮、恐懼等可引發失眠。此外，失眠的患者對于失眠問題的過分擔憂與恐懼，會使其陷入“惡性循環”，進而加重失眠[21]。
2.2.3 外界環境因素
醫院環境中的講話、電話、音樂、電視、心臟監護儀、呼吸機、醫療設備以及靜脈泵、血氧計等噪聲可導致失眠的產生[22]。此外，治療計劃、醫療操作及夜間護理安排不當可導致患者失眠。
2.2.4 藥物因素
麻醉藥物、神經系統興奮性藥物、利尿劑、降壓藥物或安定類藥物的使用以及吸毒、長期服用助眠藥物或大量飲酒戒斷反應等均可導致失眠[23-24]。
2.3 頸椎病患者圍手術期失眠的表現
臨床中頸椎病患者圍手術期失眠的表現主要包括入睡困難、睡眠中斷、覺醒次數增加、睡眠時間縮短，以及睡眠后感到精神不振、頭昏、無恢復感等。目前尚沒有專業文獻報道頸椎病患者圍手術期失眠的表現形式，本文將引用《中國成人失眠診斷與治療指南》報道的成人失眠形式[24]，為讀者提供參考。該指南指出臨床常見的失眠形式有：睡眠潛伏期延長，入睡時間>30 min；總睡眠時間縮短，通常<6 h；睡眠質量下降，睡眠淺、多夢；睡眠維持障礙，夜間覺醒次數≥2 次或凌晨早醒；日間殘留效應，次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等[24]。
3 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙評估
應早期評估患者是否存在睡眠障礙，識別導致患者出現睡眠障礙的危險因素，以便采取針對性管理措施。對頸椎病患者圍手術期睡眠情況的評估內容和評估工具如下。
3.1 評估內容
3.1.1 患者主訴
宜評估患者是否存在入睡困難、睡眠持續性差、早醒、日間困倦等癥狀，患者出現一種癥狀或同時出現多種癥狀，均表示存在睡眠障礙。評估患者出現各類癥狀的頻率、持續時長、嚴重程度，以及導致各類癥狀出現的誘因以及處理措施。
3.1.2 環境條件
宜評估患者睡前是否存在與睡眠不相容的各類行為，例如打電話、看電視、康復鍛煉、進食含酒精或咖啡因的食物或飲品等。評估患者是否處于利于睡眠的環境，例如房間明/暗、環境安靜/嘈雜、室溫、房間人數等。
3.1.3 頸椎病相關癥狀
應重點評估患者頸椎病圍手術期相關癥狀（麻木、疼痛、傷口水腫等），是否存在呼吸相關睡眠障礙（喉頭水腫、嘔吐、喘氣、咳嗽），以及合并的內科/神經系統疾病（反流、心悸、癲癇發作、頭痛）；其他身體感覺和情緒（如疼痛、不安、焦慮、沮喪、悲傷）可能導致失眠，也應進行評估[25]。
3.1.4 日間活動功能
應評估患者的日間活動與行為，是否存在疲勞感（精力不足、身體疲倦）、白天嗜睡以及是否存在午睡行為（頻率、持續時間）。
3.2 評估工具
根據實施的可行性可使用以下主客觀評估工具，以評估患者的睡眠質量高低及睡眠障礙的嚴重程度。
3.2.1 客觀評估工具
睡眠監測儀由傳感器、存儲器和數據分析系統 3 個部分構成，是基于三軸加速儀原理的睡眠功能監測儀。患者在睡眠期間佩戴該裝置，可監測患者的入睡潛伏期、睡眠起始時間、睡眠總時長以及睡眠效率。2018 年，美國睡眠醫學會發布《使用體動記錄儀評估睡眠障礙和晝夜節律睡眠-覺醒障礙的臨床實踐指南》，建議臨床醫護人員使用體動睡眠儀來評估成人失眠癥患者的睡眠參數和患有晝夜節律睡眠-覺醒障礙的成人患者[26]。此外，一些具有睡眠監測功能的手環或者應用程序也可用于患者的睡眠評估。有條件者可使用以上硬件設備客觀監測患者睡眠情況。
3.2.2 主觀評估工具
① 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。該量表由美國 Buysse 等[27]編制，用于評估個體（包括健康人群和患者）的睡眠質量，將睡眠的質和量有機地結合在一起進行評定，整合了夜間與日間睡眠參數，但是計分較復雜。PSQI 由 19 個條目、7 個維度組成，總分范圍為 0～21 分，得分越高，表示睡眠質量越差。PSQI 條目的總體 Cronbach α 系數為 0.87，分半信度系數為 0.87，具有良好的信效度[28-29]。
② 失眠嚴重指數量表（Insomnia Severity Index，ISI）。該量表由加拿大 Morin 等[30]編制，是對近 2 周自我認知失眠癥狀的自評測量工具。該量表由 7 個條目組成，簡單方便；采用 0～4 分等級評分，累積各條目得分為 ISI 總分。其總分范圍為 0～28 分，分值越高，提示失眠程度越嚴重。ISI 的 Cronbach α 系數為 0.91，具有良好信效度[30]。
③ 睡眠日記。睡眠日記是一種可以自我評估睡眠的工具，可作為患者有關睡眠整體狀況的信息來源，可用于記錄患者睡眠情況，并為分析其睡眠障礙的原因提供依據。睡眠日記需要收集以下信息：上床睡覺的時間和下床的時間，入睡所需時間，睡眠總時長，覺醒次數及其時間，影響睡眠質量的負性實踐持續時間和原因（例如噩夢、噪音等），其他睡眠時間，是否服用藥物、含咖啡因或酒精的食物或飲品。這些信息的規律記錄可以幫助醫護人員更好地評估患者的睡眠質量，篩查患者是否存在不同程度的睡眠障礙[31]。
4 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙預防措施
當根據患者主訴或量表評估結果無明顯睡眠障礙表現時，頸椎病患者圍手術期睡眠管理以預防為主，主要預防措施如下。
4.1 進行環境調整以減少噪聲
噪聲暴露是導致睡眠中斷的最常見原因[22]，醫院里的噪聲等級通常超過了世界衛生組織推薦的保證良好夜間睡眠的標準[32]。因此，要努力創造一個更有利于睡眠的住院環境，減少夜間噪聲。可以建議患者佩戴眼罩、耳罩或耳塞，聲音掩蔽（白噪聲），安裝隔音材料，關門，使用遮光窗簾，降低醫療設備的音量，以及進行行為調整[33]。
4.2 合理安排治療計劃、醫療操作及夜間護理
重新安排工作流程可避免一些夜間干擾，從而可能改善患者的睡眠[34-35]。可在睡前對頸椎病患者實施標準化的鎮痛方案，處理嘔吐、感覺異常等不適癥狀，以保持患者生理舒適。也可延遲或盡量減少夜間生命體征監測、使用自動生命體征監測、重新安排夜間用藥時間，以及推遲清晨的靜脈輸液、采血和相關檢查等[29]。護理人員是促進患者睡眠的關鍵角色，可以和頸椎病患者共同開發通用和個性化的“睡眠促進協議”，以安全地減少頸椎病患者的睡眠中斷。
4.3 頸椎術后患者體位管理
術后被迫體位嚴重影響著患者的睡眠及舒適度，在確保頸椎內固定安全的前提下，專家推薦順應患者的睡姿習慣，頸椎前路手術患者，術后仰臥位時可抬高床頭 30° 以增加患者的舒適度，或者左右側臥位；頸椎后路手術患者，盡量左右側臥位，以減輕傷口壓迫。
4.4 預防性用藥
4.4.1 頸椎病圍手術期相關癥狀的管理藥物
頸椎病患者的疼痛、麻木、眩暈、嘔吐等癥狀影響著患者的睡眠質量，故需對其相關癥狀進行科學管理，預防睡眠障礙的出現。
① 多模式聯合鎮痛。針對頸椎病患者術前的頸痛和術后的傷口痛、軸性疼痛等，需要對患者實施科學的鎮痛措施。可根據疼痛評分，依據按時鎮痛、多模式、階梯式、個體化鎮痛等原則，遵醫囑合理使用非阿片類、弱阿片類、強阿片類藥物。注意應盡量減少阿片類藥物的應用，以減少惡心嘔吐、腸麻痹、呼吸抑制等并發癥的發生[36]。
② 眩暈及麻木癥狀管理藥物。發生頸椎病后患者會出現椎基底動脈血管供血量不足的情況，使患者出現眩暈癥狀；若患者出現肢端供血不足，會引起肢端麻木的情況。推薦患者使用吩噻嗪類抗組胺藥（如異丙嗪），可以有效擴充血管，改善血液流通。同時，可以聯合使用天麻素、血塞通，其具有活血祛瘀、通脈活絡、抑制血凝的功效，從而治療頸椎病患者的眩暈、肢體麻木、驚痛抽搐等[37]。另外，肢端麻木也可能是頸脊髓受壓或者損傷引起，可遵醫囑使用甲鈷胺片和維生素 B12，能滋養神經，促進神經恢復。
③ 緩解嘔吐藥物。對于存在術后嘔吐的患者，可遵醫囑給予 5-羥色胺 3 受體拮抗劑、神經激肽-1 受體拮抗劑等藥物[38]。地塞米松及甲氧氯普安聯合使用可以很好地預防全身麻醉術后的嘔吐，且不良反應較少，值得我們在臨床上進一步推廣和使用[39]。
4.4.2 鎮靜催眠藥物
根據患者情況，可遵醫囑給予地西泮、艾司唑侖等鎮靜催眠藥物，以預防患者睡眠障礙。囑患者在睡前半小時內服用，使用時應加強觀察，避免心臟、呼吸抑制和過度鎮靜[19]。
5 頸椎病患者圍手術期睡眠障礙治療措施
根據患者主訴或量表評估結果或睡眠監測儀的監測結果，對存在睡眠障礙的頸椎病患者圍手術期睡眠管理以治療干預為主，包括非藥物和藥物干預，主要治療措施如下。
5.1 非藥物干預措施
5.1.1 心理干預
應加強對睡眠障礙患者的交流與溝通，幫助患者積極熟悉病房環境，消除陌生感，增加安全感；向患者詳細介紹疾病診斷、病程、干預方法及預后等，減少患者對疾病的恐懼。研究顯示支持性心理干預聯合認知行為干預有助于緩解脊髓型頸椎病手術患者不良心理狀態，改善睡眠質量，提高患者滿意度[40]。此外，心理學認為，關注即強化，所以要教會患者轉移對失眠本身及其他疼痛或不適的注意力，具體方法包括冥想、輕音樂、閱讀等[41-42]。其中許多措施（如冥想、輕音樂）安全且成本相對較低，可根據具體情況加以實施。
5.1.2 醫療輔具
早期有效的頸部制動是護理頸椎病術后患者最重要的內容之一。傳統的護理方法中，患者平臥時頸部墊毛巾或不墊枕，頭部兩側放置沙袋制動或佩戴頸托制動，側臥時頭部墊普通枕等，但患者卻常主訴頸部懸空無著落感，頸背部酸痛不適，影響患者的睡眠。有學者研究了改良型頸椎枕應用于頸椎病術后患者，結果顯示改良頸椎枕的應用有利于保持有效的頸部制動，減輕切口疼痛，提高舒適度，改善睡眠質量，促進患者快速康復[43]。同時，耳塞、眼罩等用物也可協助患者睡眠。
5.1.3 放松療法
基于放松策略的放松療法是最早用于失眠癥的治療方法，通常被納入失眠認知行為療法治療，作為減少睡前覺醒的一種方式[44]。漸進式肌肉放松和橫膈膜呼吸是 2 種常見的放松方法。漸進式肌肉放松是通過拉緊和放松身體不同的肌肉群來引發身體放松反應，專注于放松狀態[45]。橫膈膜呼吸是一種幫助放松的深呼吸技術，它還可以通過平衡氧氣和二氧化碳水平來引發放松反應[44]。其他方式如按摩、芳香療法等亦可輕微改善患者主觀的睡眠質量和睡眠持續時間[46]。
5.2 藥物干預措施
5.2.1 術中麻醉藥物的管理
術中右美托咪定持續泵注能夠改善頸椎手術患者的術后睡眠質量，減少頸椎手術患者術后睡眠障礙的發生[47]。麻醉醫生可根據手術需要及患者情況在術中為患者持續泵注右美托咪定，在輔助鎮靜的同時，也為患者術后睡眠障礙的發生提供預防作用。
5.2.2 催眠藥物的使用
催眠藥物主要包括苯二氮?類鎮靜催眠藥物、非苯二氮?類鎮靜催眠藥物、褪黑素受體激動劑等。苯二氮?類鎮靜催眠藥物包括艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等，非苯二氮?類鎮靜催眠藥物主要包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆等，二者具有催眠療效，可用于治療睡眠起始及睡眠維持困難。褪黑素包括雷美爾通、阿戈美拉汀等，參與調節睡眠-覺醒周期，可改善晝夜節律失調性睡眠障礙[24]。
5.2.3 術后譫妄、煩躁的管理
對于頸椎術后存在譫妄、煩躁的患者，可遵醫囑給予鎮靜類藥物，例如咪達唑侖、苯巴比妥鈉、水合氯醛、地西泮、右美托咪啶、丙泊酚等，這些藥物更多是鎮痛和鎮靜的結合，在使用過程中應注意藥物的不良反應，特別是老年患者是否存在呼吸抑制等情況[48]。
5.2.4 抗焦慮、抑郁藥物的使用
對于合并焦慮、抑郁的患者，可聯合使用抗焦慮、抑郁的藥物。常用的抗焦慮藥物為苯二氮?類藥物。常用的抗抑郁藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素及特異性 5-羥色胺能抗抑郁劑等。部分抗抑郁藥有鎮靜作用，尤其適用于抑郁伴發失眠的治療[24]。
6 小結
頸椎病患者圍手術期睡眠障礙發生率高，危害嚴重。故本文基于循證證據及國內專家臨床實踐經驗，就頸椎病患者圍手術期睡眠障礙的評估、預防及干預措施等方面，形成頸椎病患者圍手術期睡眠護理管理專家共識。頸椎病患者圍手術期睡眠障礙的藥物干預措施來源于專家的臨床經驗，具體使用劑量及效果的臨床原始研究較少，有待進一步研究。
共識執筆：陳佳麗（四川大學華西醫院），寧寧（四川大學華西醫院），李佩芳（四川大學華西醫院），李玲利（四川大學華西醫院），雷蕾（四川大學華西醫院），袁秀蓉（四川大學華西醫院），朱紅彥（四川大學華西醫院），吳金玉（四川大學華西醫院），黃雪花（四川大學華西醫院），尹子文（四川大學華西醫院），廖刃（四川大學華西醫院）
指導專家：宋躍明（四川大學華西醫院），劉浩（四川大學華西醫院），曾建成（四川大學華西醫院），王貝宇（四川大學華西醫院），廖刃（四川大學華西醫院），尹子文（四川大學華西醫院），黃雪花（四川大學華西醫院）
共識專家：（排名不分先后）包春芳（內蒙古自治區人民醫院），陳晶（吉林大學中日聯誼醫院），陳佳麗（四川大學華西醫院），陳婷（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），陳亞萍（中國醫學科學院北京協和醫院），陳正香（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院），馮嵐（南方醫科大學南方醫院），馮樂玲（寧波市第六醫院），付紅英（貴州省人民醫院），管曉鸝（蘭州大學第二醫院），胡靖（西安市紅會醫院），胡三蓮（上海交通大學附屬第六人民醫院），黃天雯（中山大學附屬第一醫院），季長高（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），李芳（新疆醫科大學第一附屬醫院），李海燕（青島大學附屬醫院），李玲（中國科學技術大學附屬第一醫院-安徽省立醫院），李玲利（四川大學華西醫院），劉沛珍（廣東省人民醫院），劉素云（南昌大學第二附屬醫院），魯雪梅（北京積水潭醫院），陸秀珍（蘇州大學附屬第一醫院），羅春梅（中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院/中國人民解放軍陸軍軍醫大學新橋醫院），馬鳳華（寧夏醫科大學總醫院），馬曉霞（中國醫科大學附屬盛京醫院），寧寧（四川大學華西醫院），史曉娟（中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院），宋國敏（天津醫院），宋艷麗（河北醫科大學第三醫院），蘇曉靜（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心），孫詠梅（北京大學深圳醫院），譚曉菊（中南大學湘雅二醫院），唐永利（重慶醫科大學附屬第一醫院），王誼（溫州醫科大學附屬第二醫院），王麗燕（山西白求恩醫院），吳荔軍（福建醫科大學附屬第一醫院），吳明瓏（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），吳松梅（河南省骨科醫院），信鴻杰（內蒙古醫科大學第二附屬醫院），許蕊鳳（北京大學第三醫院），趙巖（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。