引用本文： 張春虹, 宋國敏. 加速康復外科方案在單側雙通道脊柱內鏡手術圍手術期的應用. 華西醫學, 2022, 37(10): 1512-1516. doi: 10.7507/1002-0179.202208001 復制
近年來腰椎間盤突出癥患者群日益年輕化，椎間盤突出壓迫神經可引起明顯的臨床癥狀，導致患者下肢放射性疼痛，嚴重影響患者生活質量。隨著微創技術的發展，手術方式日漸多樣化，其中單側雙通道脊柱內鏡技術摘除突出的髓核組織是治療椎間盤突出癥的一種微創手術方式，通過該技術能夠有效解決壓迫的髓核，解除疼痛癥狀，對患者創傷較小，目前廣泛應用于臨床[1-2]。近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念打破了傳統圍手術期的診療原則，并在國內外部分醫院開展，這一理念是 Kehlet 等[3]提出的圍手術期護理方式，它基于循證醫學證據，科學規劃術前、術中和術后的患者管理，減少患者在圍手術期當中生理以及心理創傷應激，從而縮短住院時間，加快患者康復[4]。在我國，ERAS 模式在胃腸外科及心胸外科應用較為成熟[5-6]，目前在開放式腰椎融合手術、MIS 腰椎融合手術、頸椎前路手術中逐漸應用[7-8]，但以往研究多結合了多個患者隊列或者多種手術術式，具有較大的異質性。本研究旨在通過評價 ERAS 護理措施在單側雙通道脊柱內鏡手術治療椎間盤突出的應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2020 年 1 月－12 月在天津醫院接受單側雙通道脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準：① 影像學明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥[9]；② 手術方案為單側雙通道椎間盤切除術；③ 存在明確的下肢神經根性疼痛，保守治療無效。排除標準：① 具有嚴重的其他系統性疾病；② 有腰椎手術史；③ 伴有腰椎管狹窄、腰椎畸形、腰椎不穩等癥狀。最終共 55 例患者納入研究，采用隨機數字表法將 55 例患者隨機分配至傳統組和 ERAS 組。本研究獲得天津醫院倫理委員會批準（審批號：2020 醫倫審 076），所有患者均已知情同意。
1.2 研究方法
傳統組進行常規護理，ERAS 組對患者實施個性化、規范化全程優化管理，詳見表1。兩組統一的出院標準如下：① 生命體征平穩；② 無術后并發癥，無切口感染、滲液等；③ 患者可以在輔助下行走，具備基本自理能力；④ 疼痛控制理想，24 h 內沒有靜脈注射鎮痛藥物；⑤ 正常飲食；⑥ 無需靜脈輸液；⑦ 體溫正常。
表1
兩組圍手術期護理措施
1.3 觀察指標及評價標準
記錄術后首次排氣時間、術后首次下床時間、住院時間、住院費用；評估患者術前及術后 1、3 d 疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分[10]，術前、術后 1 個月 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分[11]；術后 1 個月進行改良 MacNab 療效評定，并對兩組患者療效的優良率進行比較，優良率=（療效評定優+良患者例數）/本組患者例數×100%[12]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布者以均數±標準差表示。符合正態分布及方差齊的計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以例數和/或百分比表示，組間比較采用χ 2 檢驗或 Fisher 確切概率法。多時間節點測量資料采用兩因素重復測量方差分析，對于不滿足球對稱性的重復測量數據，采用多元方差分析檢驗時間效應、組別效應和時間×組別交互效應；兩兩比較用 Bonferroni 法校正 P 值。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
傳統組 28 例，年齡 35～60 歲；ERAS 組 27 例，年齡 32～63 歲。兩組患者年齡、性別、體質量指數、合并疾病及病變節段比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
兩組患者一般情況比較
2.2 兩組患者術后早期恢復效果比較
與傳統組相比，ERAS 組術后首次排氣時間、術后首次下床時間縮短，住院時間減少，住院費用降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
表3
兩組患者術后早期恢復效果比較（
）
2.3 兩組患者療效比較
2.3.1 VAS 評分
兩組患者手術前后 VAS 評分數據符合正態分布，不符合球對稱性，多元方差分析結果顯示，組別效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、時間×組別交互效應有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較發現，組間比較顯示術前兩組患者 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1、3 d 時，ERAS 組 VAS 評分均低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
兩組患者手術前后 VAS 評分比較
2.3.2 ODI 評分
兩組患者手術前后 ODI 評分數據符合正態分布，不符合球對稱性，多元方差分析結果顯示，組別效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、時間×組別交互效應有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較發現，組間比較顯示術前兩組患者 ODI 評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1 個月時，ERAS 組 ODI 評分低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
兩組患者手術前后 ODI 評分比較
2.3.3 改良 MacNab 療效
術后 1 個月進行改良 MacNab 療效評定，傳統組優良率為 96.4%（優 20 例，良 7 例，可 1 例），ERAS 組優良率為 96.3%（優 21 例，良 5 例，可 1 例），兩組療效優良率比較，差異無統計學意義（P=1.000）。
3 討論
腰椎間盤突出癥是一種椎間盤退行性變導致的疾病，突出的椎間盤壓迫椎管內神經叢及椎間孔神經根，引起腰痛、腿痛等一系列刺激癥狀，此病是引起坐骨神經痛最常見的原因。手術治療能夠快速有效地為患者緩解疼痛[13-14]。有脊柱患者實效研究試驗結果表明，與非手術治療的患者相比，接受手術的患者疼痛減輕，術后功能改善，患者對療效的滿意度更高[15]。隨著國內外骨科手術技術的快速發展，各種新技術、新材料和新器械不斷應用于臨床，醫療技術水平取得顯著進步，此外，患者圍手術期管理也被高度關注，圍手術期管理主要包括術前充分評估、溝通，術中減輕患者痛苦，術后減少應激及促進康復，這對患者的整體恢復及順利出院具有重要意義，有利于提升臨床療效。
加速康復概念最早于 20 世紀 90 年代提出，它基于循證醫學證據，在圍手術期對患者的護理措施進行合理優化，其目的在于降低圍手術期的應激反應，減少并發癥，加速患者康復[16-17]。圍手術期 ERAS 需要包括醫師、護士、麻醉師、康復醫師、營養師等多學科、多部門參與協作，共同制定有效、全面、個體化的護理措施，同時需要患者及家屬的配合[18]。
在 ERAS 理念的指引下，ERAS 團隊在術前與患者及家屬進行充分的溝通，包括病情、手術方案及應對措施等，有利于提高患者的配合度及依從性，減輕患者焦慮緊張心理及對手術和疼痛的恐懼等負面情緒，避免因不良情緒引發的機體應激狀態[19-20]。圍手術期機體應激狀態會影響患者睡眠[21-22]、早期進食、胃腸道功能恢復[23]等，不利于術后康復，甚至可能產生一些并發癥。針對圍手術期下肢靜脈血栓形成、肺部感染[24-25]等嚴重并發癥，ERAS 理念注重預防，早期下床活動、進食有利于胃腸道功能的恢復，促進血液循環，預防肺部感染及血栓形成的發生[26]。康復團隊的早期介入對功能恢復同樣至關重要，鼓勵患者早期鍛煉，根據患者自理能力制定個性化康復計劃，加速患者術后下地康復[27-29]。其最終目的是保證手術安全性，減少并發癥，緩解不良情緒，縮短住院時間，控制治療費用，盡早恢復功能。目前 ERAS 已應用于臨床多學科及多疾病的診治過程中并取得理想效果[30-31]。
本研究顯示，通過 ERAS 方案對單側雙通道脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者實施精細的圍手術期管理，能夠有效縮短患者的住院時間以及減少患者的住院花費，同時，縮短了患者術后臥床至下床活動的時間。患者術前及術后 VAS 評分、ODI 評分以及改良 MacNab 療效評價結果表明，ERAS 方案顯著加速了手術恢復效果，相對于傳統組，ERAS 方案能夠更快改善患者病情，恢復患者的正常生活。但我們的研究具有一定的局限性，如樣本量較小、隨訪時間較短等，后續仍需要加大樣本量進行更深入的研究。
綜上所述，ERAS 模式能夠有效加快單側雙通道脊柱內鏡技術的圍手術期患者的康復，縮短患者首次排氣時間，利于早期下床活動，減少患者的住院時間和住院花費，同時，ERAS 方案有效減輕術后患者的疼痛，促進功能的恢復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來腰椎間盤突出癥患者群日益年輕化，椎間盤突出壓迫神經可引起明顯的臨床癥狀，導致患者下肢放射性疼痛，嚴重影響患者生活質量。隨著微創技術的發展，手術方式日漸多樣化，其中單側雙通道脊柱內鏡技術摘除突出的髓核組織是治療椎間盤突出癥的一種微創手術方式，通過該技術能夠有效解決壓迫的髓核，解除疼痛癥狀，對患者創傷較小，目前廣泛應用于臨床[1-2]。近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念打破了傳統圍手術期的診療原則，并在國內外部分醫院開展，這一理念是 Kehlet 等[3]提出的圍手術期護理方式，它基于循證醫學證據，科學規劃術前、術中和術后的患者管理，減少患者在圍手術期當中生理以及心理創傷應激，從而縮短住院時間，加快患者康復[4]。在我國，ERAS 模式在胃腸外科及心胸外科應用較為成熟[5-6]，目前在開放式腰椎融合手術、MIS 腰椎融合手術、頸椎前路手術中逐漸應用[7-8]，但以往研究多結合了多個患者隊列或者多種手術術式，具有較大的異質性。本研究旨在通過評價 ERAS 護理措施在單側雙通道脊柱內鏡手術治療椎間盤突出的應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2020 年 1 月－12 月在天津醫院接受單側雙通道脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準：① 影像學明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥[9]；② 手術方案為單側雙通道椎間盤切除術；③ 存在明確的下肢神經根性疼痛，保守治療無效。排除標準：① 具有嚴重的其他系統性疾病；② 有腰椎手術史；③ 伴有腰椎管狹窄、腰椎畸形、腰椎不穩等癥狀。最終共 55 例患者納入研究，采用隨機數字表法將 55 例患者隨機分配至傳統組和 ERAS 組。本研究獲得天津醫院倫理委員會批準（審批號：2020 醫倫審 076），所有患者均已知情同意。
1.2 研究方法
傳統組進行常規護理，ERAS 組對患者實施個性化、規范化全程優化管理，詳見表1。兩組統一的出院標準如下：① 生命體征平穩；② 無術后并發癥，無切口感染、滲液等；③ 患者可以在輔助下行走，具備基本自理能力；④ 疼痛控制理想，24 h 內沒有靜脈注射鎮痛藥物；⑤ 正常飲食；⑥ 無需靜脈輸液；⑦ 體溫正常。
表1
兩組圍手術期護理措施
1.3 觀察指標及評價標準
記錄術后首次排氣時間、術后首次下床時間、住院時間、住院費用；評估患者術前及術后 1、3 d 疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分[10]，術前、術后 1 個月 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評分[11]；術后 1 個月進行改良 MacNab 療效評定，并對兩組患者療效的優良率進行比較，優良率=（療效評定優+良患者例數）/本組患者例數×100%[12]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布者以均數±標準差表示。符合正態分布及方差齊的計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以例數和/或百分比表示，組間比較采用χ 2 檢驗或 Fisher 確切概率法。多時間節點測量資料采用兩因素重復測量方差分析，對于不滿足球對稱性的重復測量數據，采用多元方差分析檢驗時間效應、組別效應和時間×組別交互效應；兩兩比較用 Bonferroni 法校正 P 值。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
傳統組 28 例，年齡 35～60 歲；ERAS 組 27 例，年齡 32～63 歲。兩組患者年齡、性別、體質量指數、合并疾病及病變節段比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
兩組患者一般情況比較
2.2 兩組患者術后早期恢復效果比較
與傳統組相比，ERAS 組術后首次排氣時間、術后首次下床時間縮短，住院時間減少，住院費用降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
表3
兩組患者術后早期恢復效果比較（）
2.3 兩組患者療效比較
2.3.1 VAS 評分
兩組患者手術前后 VAS 評分數據符合正態分布，不符合球對稱性，多元方差分析結果顯示，組別效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、時間×組別交互效應有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較發現，組間比較顯示術前兩組患者 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1、3 d 時，ERAS 組 VAS 評分均低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
兩組患者手術前后 VAS 評分比較
2.3.2 ODI 評分
兩組患者手術前后 ODI 評分數據符合正態分布，不符合球對稱性，多元方差分析結果顯示，組別效應無統計學意義（P>0.05），時間效應、時間×組別交互效應有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較發現，組間比較顯示術前兩組患者 ODI 評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1 個月時，ERAS 組 ODI 評分低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
兩組患者手術前后 ODI 評分比較
2.3.3 改良 MacNab 療效
術后 1 個月進行改良 MacNab 療效評定，傳統組優良率為 96.4%（優 20 例，良 7 例，可 1 例），ERAS 組優良率為 96.3%（優 21 例，良 5 例，可 1 例），兩組療效優良率比較，差異無統計學意義（P=1.000）。
3 討論
腰椎間盤突出癥是一種椎間盤退行性變導致的疾病，突出的椎間盤壓迫椎管內神經叢及椎間孔神經根，引起腰痛、腿痛等一系列刺激癥狀，此病是引起坐骨神經痛最常見的原因。手術治療能夠快速有效地為患者緩解疼痛[13-14]。有脊柱患者實效研究試驗結果表明，與非手術治療的患者相比，接受手術的患者疼痛減輕，術后功能改善，患者對療效的滿意度更高[15]。隨著國內外骨科手術技術的快速發展，各種新技術、新材料和新器械不斷應用于臨床，醫療技術水平取得顯著進步，此外，患者圍手術期管理也被高度關注，圍手術期管理主要包括術前充分評估、溝通，術中減輕患者痛苦，術后減少應激及促進康復，這對患者的整體恢復及順利出院具有重要意義，有利于提升臨床療效。
加速康復概念最早于 20 世紀 90 年代提出，它基于循證醫學證據，在圍手術期對患者的護理措施進行合理優化，其目的在于降低圍手術期的應激反應，減少并發癥，加速患者康復[16-17]。圍手術期 ERAS 需要包括醫師、護士、麻醉師、康復醫師、營養師等多學科、多部門參與協作，共同制定有效、全面、個體化的護理措施，同時需要患者及家屬的配合[18]。
在 ERAS 理念的指引下，ERAS 團隊在術前與患者及家屬進行充分的溝通，包括病情、手術方案及應對措施等，有利于提高患者的配合度及依從性，減輕患者焦慮緊張心理及對手術和疼痛的恐懼等負面情緒，避免因不良情緒引發的機體應激狀態[19-20]。圍手術期機體應激狀態會影響患者睡眠[21-22]、早期進食、胃腸道功能恢復[23]等，不利于術后康復，甚至可能產生一些并發癥。針對圍手術期下肢靜脈血栓形成、肺部感染[24-25]等嚴重并發癥，ERAS 理念注重預防，早期下床活動、進食有利于胃腸道功能的恢復，促進血液循環，預防肺部感染及血栓形成的發生[26]。康復團隊的早期介入對功能恢復同樣至關重要，鼓勵患者早期鍛煉，根據患者自理能力制定個性化康復計劃，加速患者術后下地康復[27-29]。其最終目的是保證手術安全性，減少并發癥，緩解不良情緒，縮短住院時間，控制治療費用，盡早恢復功能。目前 ERAS 已應用于臨床多學科及多疾病的診治過程中并取得理想效果[30-31]。
本研究顯示，通過 ERAS 方案對單側雙通道脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥患者實施精細的圍手術期管理，能夠有效縮短患者的住院時間以及減少患者的住院花費，同時，縮短了患者術后臥床至下床活動的時間。患者術前及術后 VAS 評分、ODI 評分以及改良 MacNab 療效評價結果表明，ERAS 方案顯著加速了手術恢復效果，相對于傳統組，ERAS 方案能夠更快改善患者病情，恢復患者的正常生活。但我們的研究具有一定的局限性，如樣本量較小、隨訪時間較短等，后續仍需要加大樣本量進行更深入的研究。
綜上所述，ERAS 模式能夠有效加快單側雙通道脊柱內鏡技術的圍手術期患者的康復，縮短患者首次排氣時間，利于早期下床活動，減少患者的住院時間和住院花費，同時，ERAS 方案有效減輕術后患者的疼痛，促進功能的恢復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
