引用本文： 謝艷, 陳佳麗, 寧寧, 周宗科, 廖霞, 李佩芳, 付中敏, 雷蕾, 李曄, 王立群. 加速康復下髖/膝關節置換術患者術前預康復最佳證據總結. 華西醫學, 2022, 37(10): 1517-1523. doi: 10.7507/1002-0179.202206103 復制
髖/膝關節置換術（total joint replacement/total knee replacement，THA/TKA）是治療終末期骨關節炎（osteoarthritis，OA）的兩種主要治療方式[1]，髖/膝 OA 患者常伴隨疼痛、僵硬和肢體功能下降。近年來“預康復”（prehabilitation）計劃因其對改善患者的疼痛、身體功能以及心理健康起到了積極作用而受到臨床工作人員的關注[2]。預康復是以患者為中心，通過對患者進行心理干預、營養指導和運動干預，旨在優化術前的生理儲備，提高患者功能水平，加快患者術后康復進程[3]。隨著快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念以及日間手術在骨科的成功開展，THA/TKA 患者的平均住院時長縮短，使得康復指導時間前移成為趨勢[4]。目前，國內外已有髖膝關節圍手術期管理的專家共識，但均未對預康復內容提出明確建議，且國內外有關運動干預的方法及結局仍然存在分歧。本研究通過系統檢索，運用循證醫學的研究方法提取出 THA/TKA 預康復最佳證據，旨在為臨床工作人員根據患者情況制定相應的預康復措施提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 問題構建
基于上海復旦大學循證護理合作中心的 PIPOST 工具構建循證問題。目標人群（population，P）：擬行關節置換術的髖/膝 OA 患者；干預措施（intervention，I）：預康復護理；實施者（professional，P）：護理人員、醫生、物理治療師等；結局（outcomes，O）：患者術后功能恢復情況，術后并發癥發生率；應用場所（setting，S）：物理治療室、家庭；證據類型（type of evidence，T）：臨床指南、專家共識、系統評價以及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 納入標準
① 診斷為髖、膝 OA，年齡大于 18 歲的 THA/TKA 患者；② 文獻涉及關節置換術患者術前教育、運動干預、心理干預等；③ 文獻語言類型為中、英文；④ 納入的研究類型為臨床指南、專家共識、系統評價、和高質量的 RCT。
1.1.3 排除標準
① 重復、無法獲取原文或信息不全的文獻；② 文獻為指南解讀、會議或計劃書；③ 質量評價低的文獻。
1.2 文獻檢索策略
根據循證問題按照循證“6S”模型，由上向下進行檢索相關證據。中文以“預康復/術前康復/圍術期管理/髖關節置換術/膝關節置換術/關節置換術”，英文檢索以“preoperative rehabilitation /perioperative care/prehabilitation recommendations/total knee replacement/total hip replacement/total knee arthroplasty/total hip arthroplasty/total joint arthroplasty surgical”建立檢索式，依次檢索 Up To Date、BMJ Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Cochrane Library、JBI 循證衛生保健中心數據庫（JBI）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、醫脈通、PubMed、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫中關于 THA/TKA 患者術前預康復相關文獻。檢索時間為建庫至 2022 年 5 月 31 日。
以 PubMed 為例，英文檢索方式為： （“preoperative rehabilitation”OR“perioperative care”OR“prehabilitation recommendations”）AND（“total knee replacement”OR“total hip replacement”OR“total knee arthroplasty”OR“total hip arthroplasty”OR“total joint arthroplasty surgical”）。
以萬方數據庫為例，中文檢索方式為：（“預康復”OR“術前康復”OR“圍術期管理”）AND（“髖關節置換術”OR“膝關節置換術”OR“關節置換術”）。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名經過循證醫學方法學培訓的研究人員進行逐條、獨立評價。若出現分歧，與第 3 名研究人員進行商議后達成一致意見。當不同證據來源的結論發生沖突時，本研究將采用循證證據、高質量證據、最新、最權威文獻優先進行推薦。
1.4 文獻的質量評價
① 對納入的指南采用 2012 年版臨床指南與研究評價系統（AGREEⅡ）[5]進行評價，該系統共 6 個領域、23 個條目和 2 個總體評估條目。每個條目分值為 1～7 分，按升序評定符合度，1 分為指南完全不符合該條目，7 分為完全符合該條目。各個維度標準化得分=（所有評論者評估分數總和?最小可能分值）/（最大可能分值?最小可能分值）×100%。納入指南 6 個領域≥60%為強推薦（A 級）；部分領域<60%，且 3 個以上領域≥30%的為中度推薦（B 級）；3 個以上領域<30%為不推薦（C 級）。
② 對納入的專家共識采用（2016）澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準進行評價[6]。該評價標準共 6 個條目，評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。
③ 對納入的系統評價采用（2017）AMSTARⅡ[7]進行評價，該評價工具共有 16 個條目，評價結果為“是”“部分是”“否”3 個選項，根據條目的符合情況評定，文獻質量評級分為“高”“中”“低”“極低”。
④ 對 RCT 的評價使用（2011）Cochrane 協作網偏倚風險評價工具[6]進行評價，該評價工具包括 7 個條目，評價結果為“低風險”“高風險”“不清楚”。
1.5 統計學方法
本研究采用證據質量評價及強度推薦評級工具 GRADE[8]對提取的證據進行評定。同時結合 JBI 證據等級推薦系統[6]，根據證據的有效性、適宜性、可行性和臨床意義形成證據的推薦級別，分為 A 級（強推薦）和 B 級（弱推薦）。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
本研究初步檢索到 555 篇文獻，排除與本研究無關、重復、質量低及陳舊文獻 349 篇。通過閱讀文題、摘要和全文后排除 160 篇，經過復篩后最終保留文獻共 11 篇[9-19]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Up To Date（
2.2 納入研究的基本特征
本研究納入指南 1 篇[9]，專家共識 3 篇[10-12]，系統評價 3 篇[13-15]，RCT 4 篇[16-19]。提取出的文獻在構建多學科團隊、患者教育、藥物管理、營養指導、身體指標控制和運動干預 6 個方面進行相關研究。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 指南的質量評價
本研究納入指南 1 篇[9]，來自“NICE”。根據指南評定等級，≥60%的維度數為 6 個，該指南為 A 級推薦。
2.3.2 專家共識的質量評價
本研究納入專家共識 3 篇，其中 2 篇[10-11]來自“PubMed”，1 篇[12]來自“醫脈通”。由表2可見，在 3 篇專家共識中僅條目 6 “所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“否”，其余所有條目均為“是”，整體質量高，予以納入。
表2
專家共識的評價
2.3.3 系統評價的質量評價
本研究共納入系統評價 3 篇[13-15]，分別來自“JBI、PubMed、Cochrane Library”。3 篇系統評價在（2017）AMSTARⅡ 中除了條目 7“系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因？”為“部分是”之外，其他條目均為“是”，整體質量評定高，予以納入。
2.3.4 RCT 的質量評價
本研究納入 RCT 共 4 篇[16-19]，均來自“PubMed”。Hermann 等[18]的研究除條目 4“測量偏倚”為“高風險”外，其余條目均為“低風險”。研究整體質量高，予以納入。Nguyen 等[19]研究所有條目均為“低風險”，整體質量高，予以納入。Calatayud 等[16]的研究除了條目 3“實施偏倚”為“不清楚”外，其余均為“低風險”。整體質量高，予以納入。Gill 等[17]研究除了條目 3“實施偏倚”為“高風險”外，其余均為“低風險”，整體質量高，予以納入。見圖2。
圖2
偏倚風險評估
a. 偏倚風險總結圖；b. 各文獻偏倚風險圖。① 隨機序列的產生；② 分配隱藏；③ 實施偏倚；④ 測量偏倚；⑤ 失訪偏倚；⑥ 發表偏倚；⑦ 其他偏倚。綠色表示偏倚風險低，黃色表示偏倚風險不清楚，紅色表示偏倚風險高
2.4 證據總結及分析
通過對 THA/TKA 患者預康復的證據進行提取及匯總，最終總結出多學科團隊、患者教育、藥物管理、營養指導、指標控制和運動干預 6 個方面，共提取出 16 條最佳證據，見表3。
表3
髖膝置換術患者術前預康復最佳證據總結
3 討論
通過系統檢索文獻，對文獻質量進行篩查評估，提取出快速康復下 THA/TKA 患者術前預康復最佳證據，共 6 個方面，16 條最佳證據。
3.1 多學科團隊
第 1～3 條證據建議對患者進行術前相關疾病的篩查，除常規篩查貧血、營養狀況等影響手術預后的因素外，活動性牙科感染后的短暫菌血癥是假體周圍關節感染的潛在風險來源。有研究顯示實施針對可改變風險因素的 THA/TKA 術前篩查方案，傷口感染發生率可明顯降低[14，20]。研究證實，不穩定的情緒健康、先前存在的抑郁和焦慮是關節置換術后功能預后不良的重要預測因，接受 THA/TKA 的患者術前抑郁或焦慮障礙的存在與明顯較高的并發癥發生率、較長的住院時間和住院費用增加有關[9]。因此，建議篩查患者的心理問題并進行積極的心理干預。
3.2 患者教育
第 4～8 條證據匯總了患者的預康復教育，其中第 5 條證據，教育的形式包括一對一的語言交流、患者小組會議，或沒有語言交流的視頻或小冊子[15，21]。研究顯示在新型冠狀病毒大流行背景下，利用互聯網的遠程數字醫療服務快速發展，并已取得了良好的效果[22-24]。告知患者日常生活活動建議（如坐升高的馬桶、拐杖的使用方法等教育），可減輕患肢的負擔[9，15]。良好的術前患者教育已被發現能減少患者的焦慮、抑郁癥狀，可改善術后康復結局[11，25-26]。
3.3 藥物管理
第 9～11 條證據總結了 THA/TKA 患者術前藥物的科學使用。術前接受疼痛管理與術后功能改善有很大的相關性[27]。Meredith 等[28]研究報道，骨科醫生開具的處方中阿片類藥物在所有醫生中排名第 4 位。有研究顯示，術前阿片類藥物的使用，會導致擇期骨科手術后住院發病率和死亡率增加以及關節置換術后并發癥發生率增加[29]。建議術前推薦鎮痛藥物選擇應不影響血小板功能，如塞來昔布、對乙酰氨基酚等，謹慎使用阿片類藥物進行鎮痛處理[30]。失眠是關節置換術前患者最主要的睡眠障礙，失眠及焦慮癥狀的改善可明顯減輕患者的疼痛感，增強患者的康復信心，對有失眠癥狀的患者根據失眠類型選擇不同抗失眠焦慮藥物，如非苯二氮?類藥物（唑吡坦或扎來普隆）或苯二氮?類藥物（地西泮或氯硝西泮）等[11-12]。
3.4 營養指導
第 12 條證據對營養指導提出了意見和建議。研究表明 THA/TKA 患者中有 27%有低蛋白血癥[12]。有研究對術前低蛋白血癥患者進行營養干預，與同期對照醫院的營養不良患者相比，未進行干預組與術后人工關節感染、住院服務水平需求、再入院和總護理費用增加有關[31-32]。有證據建議在術前提高蛋白質攝入量[33]，血清白蛋白低于 35 g/L 時，建議轉介營養治療師[34]。但目前文獻沒有一致意見給出患者需要在手術前多久進行營養干預，且進一步的實驗室指標是否有助于確定營養不良患者何時應進行擇期手術也尚未有定論[31]。
3.5 指標控制
第 13 條證據對指標控制提出了意見和建議。Johns 等[14]對關節置換術術前危險因素篩查方案進行系統評價，提出了術前優化的方案，建議體質量指數>40 kg/m2 患者延遲手術治療并進行減重。Spahn[35]的一項研究顯示，THA/TKA 患者中有 24%存在貧血現象。術前貧血與輸血風險、住院時間、感染、發病率和再入院率增加有關[11]。中國髖、膝關節置換術加速康復-圍手術期管理策略專家共識指出，在積極治療原發病的同時應糾正貧血，其中，葉酸及維生素 B12 可明顯改善大細胞性貧血癥狀；促紅細胞生成素和鐵劑是糾正 THA/TKA 術前缺鐵性貧血的有效手段[12]。一項回顧性研究顯示，無論糖尿病類型如何，未控制糖尿病患者在下肢全關節置換術后住院期間，手術和全身并發癥的幾率顯著增加，死亡率更高，住院時間延長[36]。因此建議將術前血糖管理優化作為預康復的一部分。
3.6 運動干預
第 14～16 條證據對運動干預提出了意見和建議。專家共識指出，推薦患者術前進行積極功能鍛煉，增加肌肉力量[12]。術前積極鍛煉有利于減輕術后疼痛，縮短術后康復時間，減少住院費用。預康復訓練可以是有氧運動、力量訓練和功能性任務訓練的組合，以滿足個人需求[13-37]。由于國內外環境的不同，較之國外，我國缺乏專業的康復機構，應充分利用互聯網+的優勢，推出更多可視化、互動性強、專業化的學習產品，供患者居家學習參考[38]。Kubo 等[39]研究顯示，術前低強度運動訓練對 TKA 術后患者早期股四頭肌無力產生了有益的影響。然而 Vasta 等[40]的系統評價顯示，在 THA/TKA 術前漸進式阻力訓練（第 15 條證據，在平地上進行：雙腳趾踮起、單腿站立和下蹲、仰臥臀部抬高、上下臺階，每組 10 次，重復 2 組）可顯著改善功能[16]。Hermann 等[18]的一項 RCT 顯示，對于計劃行 THA 的 OA 患者，術前漸進式爆發式阻力訓練（第 16 條證據，在靜止的自行車上進行 10 min 的熱身，然后在訓練機上進行 4 次爆發式訓練：向前站立姿勢進行髖關節伸展，坐姿進行膝關節伸展、膝關節屈曲和腿部按壓。每個動作重復 8～12 次）是可行且有效的。Nguyen等[19]研究顯示，在 TKA 術前進行多學科運動治療可以改善術后短期功能獨立性或減少中期活動限制。然而來自 JBI 一項系統評價顯示 THA/TKA 患者術前預康復在功能、生活質量和疼痛方面沒有顯著的術后益處；其原因可能由于患者疾病嚴重而導致高水平活動限制，短時間多學科康復教育計劃的依從性較低[13]。盡管各個研究的運動干預方法各不相同[40]，但均包括以下鍛煉：3～5 min 的熱身鍛煉、5 min 的有氧運動，8 次重復的強化鍛煉、30 s 的柔韌性鍛煉、每周 2～3 次，時間通常為術前 4～8 周[13]。
本研究對行 THA/TKA 患者術前預康復進行了最佳證據的匯總，證據來源根據循證方法篩選，證據質量均較高，旨在為臨床醫生、護理人員等對擬行 THA/TKA 患者進行術前預康復的指導提供參考。但目前對于預康復運動干預效果仍存在爭議，同時沒有標準化的運動方案。不同手術類型的鍛煉類型、鍛煉持續時間、強度和頻率各不相同，建議臨床工作者根據患者的情況制定個體化的預康復措施。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
髖/膝關節置換術（total joint replacement/total knee replacement，THA/TKA）是治療終末期骨關節炎（osteoarthritis，OA）的兩種主要治療方式[1]，髖/膝 OA 患者常伴隨疼痛、僵硬和肢體功能下降。近年來“預康復”（prehabilitation）計劃因其對改善患者的疼痛、身體功能以及心理健康起到了積極作用而受到臨床工作人員的關注[2]。預康復是以患者為中心，通過對患者進行心理干預、營養指導和運動干預，旨在優化術前的生理儲備，提高患者功能水平，加快患者術后康復進程[3]。隨著快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念以及日間手術在骨科的成功開展，THA/TKA 患者的平均住院時長縮短，使得康復指導時間前移成為趨勢[4]。目前，國內外已有髖膝關節圍手術期管理的專家共識，但均未對預康復內容提出明確建議，且國內外有關運動干預的方法及結局仍然存在分歧。本研究通過系統檢索，運用循證醫學的研究方法提取出 THA/TKA 預康復最佳證據，旨在為臨床工作人員根據患者情況制定相應的預康復措施提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 問題構建
基于上海復旦大學循證護理合作中心的 PIPOST 工具構建循證問題。目標人群（population，P）：擬行關節置換術的髖/膝 OA 患者；干預措施（intervention，I）：預康復護理；實施者（professional，P）：護理人員、醫生、物理治療師等；結局（outcomes，O）：患者術后功能恢復情況，術后并發癥發生率；應用場所（setting，S）：物理治療室、家庭；證據類型（type of evidence，T）：臨床指南、專家共識、系統評價以及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 納入標準
① 診斷為髖、膝 OA，年齡大于 18 歲的 THA/TKA 患者；② 文獻涉及關節置換術患者術前教育、運動干預、心理干預等；③ 文獻語言類型為中、英文；④ 納入的研究類型為臨床指南、專家共識、系統評價、和高質量的 RCT。
1.1.3 排除標準
① 重復、無法獲取原文或信息不全的文獻；② 文獻為指南解讀、會議或計劃書；③ 質量評價低的文獻。
1.2 文獻檢索策略
根據循證問題按照循證“6S”模型，由上向下進行檢索相關證據。中文以“預康復/術前康復/圍術期管理/髖關節置換術/膝關節置換術/關節置換術”，英文檢索以“preoperative rehabilitation /perioperative care/prehabilitation recommendations/total knee replacement/total hip replacement/total knee arthroplasty/total hip arthroplasty/total joint arthroplasty surgical”建立檢索式，依次檢索 Up To Date、BMJ Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Cochrane Library、JBI 循證衛生保健中心數據庫（JBI）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、醫脈通、PubMed、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫中關于 THA/TKA 患者術前預康復相關文獻。檢索時間為建庫至 2022 年 5 月 31 日。
以 PubMed 為例，英文檢索方式為： （“preoperative rehabilitation”OR“perioperative care”OR“prehabilitation recommendations”）AND（“total knee replacement”OR“total hip replacement”OR“total knee arthroplasty”OR“total hip arthroplasty”OR“total joint arthroplasty surgical”）。
以萬方數據庫為例，中文檢索方式為：（“預康復”OR“術前康復”OR“圍術期管理”）AND（“髖關節置換術”OR“膝關節置換術”OR“關節置換術”）。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名經過循證醫學方法學培訓的研究人員進行逐條、獨立評價。若出現分歧，與第 3 名研究人員進行商議后達成一致意見。當不同證據來源的結論發生沖突時，本研究將采用循證證據、高質量證據、最新、最權威文獻優先進行推薦。
1.4 文獻的質量評價
① 對納入的指南采用 2012 年版臨床指南與研究評價系統（AGREEⅡ）[5]進行評價，該系統共 6 個領域、23 個條目和 2 個總體評估條目。每個條目分值為 1～7 分，按升序評定符合度，1 分為指南完全不符合該條目，7 分為完全符合該條目。各個維度標準化得分=（所有評論者評估分數總和?最小可能分值）/（最大可能分值?最小可能分值）×100%。納入指南 6 個領域≥60%為強推薦（A 級）；部分領域<60%，且 3 個以上領域≥30%的為中度推薦（B 級）；3 個以上領域<30%為不推薦（C 級）。
② 對納入的專家共識采用（2016）澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準進行評價[6]。該評價標準共 6 個條目，評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。
③ 對納入的系統評價采用（2017）AMSTARⅡ[7]進行評價，該評價工具共有 16 個條目，評價結果為“是”“部分是”“否”3 個選項，根據條目的符合情況評定，文獻質量評級分為“高”“中”“低”“極低”。
④ 對 RCT 的評價使用（2011）Cochrane 協作網偏倚風險評價工具[6]進行評價，該評價工具包括 7 個條目，評價結果為“低風險”“高風險”“不清楚”。
1.5 統計學方法
本研究采用證據質量評價及強度推薦評級工具 GRADE[8]對提取的證據進行評定。同時結合 JBI 證據等級推薦系統[6]，根據證據的有效性、適宜性、可行性和臨床意義形成證據的推薦級別，分為 A 級（強推薦）和 B 級（弱推薦）。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
本研究初步檢索到 555 篇文獻，排除與本研究無關、重復、質量低及陳舊文獻 349 篇。通過閱讀文題、摘要和全文后排除 160 篇，經過復篩后最終保留文獻共 11 篇[9-19]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Up To Date（
2.2 納入研究的基本特征
本研究納入指南 1 篇[9]，專家共識 3 篇[10-12]，系統評價 3 篇[13-15]，RCT 4 篇[16-19]。提取出的文獻在構建多學科團隊、患者教育、藥物管理、營養指導、身體指標控制和運動干預 6 個方面進行相關研究。納入文獻的基本特征見表1。
表1
納入文獻的基本特征
2.3 納入文獻的質量評價結果
2.3.1 指南的質量評價
本研究納入指南 1 篇[9]，來自“NICE”。根據指南評定等級，≥60%的維度數為 6 個，該指南為 A 級推薦。
2.3.2 專家共識的質量評價
本研究納入專家共識 3 篇，其中 2 篇[10-11]來自“PubMed”，1 篇[12]來自“醫脈通”。由表2可見，在 3 篇專家共識中僅條目 6 “所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“否”，其余所有條目均為“是”，整體質量高，予以納入。
表2
專家共識的評價
2.3.3 系統評價的質量評價
本研究共納入系統評價 3 篇[13-15]，分別來自“JBI、PubMed、Cochrane Library”。3 篇系統評價在（2017）AMSTARⅡ 中除了條目 7“系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因？”為“部分是”之外，其他條目均為“是”，整體質量評定高，予以納入。
2.3.4 RCT 的質量評價
本研究納入 RCT 共 4 篇[16-19]，均來自“PubMed”。Hermann 等[18]的研究除條目 4“測量偏倚”為“高風險”外，其余條目均為“低風險”。研究整體質量高，予以納入。Nguyen 等[19]研究所有條目均為“低風險”，整體質量高，予以納入。Calatayud 等[16]的研究除了條目 3“實施偏倚”為“不清楚”外，其余均為“低風險”。整體質量高，予以納入。Gill 等[17]研究除了條目 3“實施偏倚”為“高風險”外，其余均為“低風險”，整體質量高，予以納入。見圖2。
圖2
偏倚風險評估
a. 偏倚風險總結圖；b. 各文獻偏倚風險圖。① 隨機序列的產生；② 分配隱藏；③ 實施偏倚；④ 測量偏倚；⑤ 失訪偏倚；⑥ 發表偏倚；⑦ 其他偏倚。綠色表示偏倚風險低，黃色表示偏倚風險不清楚，紅色表示偏倚風險高
2.4 證據總結及分析
通過對 THA/TKA 患者預康復的證據進行提取及匯總，最終總結出多學科團隊、患者教育、藥物管理、營養指導、指標控制和運動干預 6 個方面，共提取出 16 條最佳證據，見表3。
表3
髖膝置換術患者術前預康復最佳證據總結
3 討論
通過系統檢索文獻，對文獻質量進行篩查評估，提取出快速康復下 THA/TKA 患者術前預康復最佳證據，共 6 個方面，16 條最佳證據。
3.1 多學科團隊
第 1～3 條證據建議對患者進行術前相關疾病的篩查，除常規篩查貧血、營養狀況等影響手術預后的因素外，活動性牙科感染后的短暫菌血癥是假體周圍關節感染的潛在風險來源。有研究顯示實施針對可改變風險因素的 THA/TKA 術前篩查方案，傷口感染發生率可明顯降低[14，20]。研究證實，不穩定的情緒健康、先前存在的抑郁和焦慮是關節置換術后功能預后不良的重要預測因，接受 THA/TKA 的患者術前抑郁或焦慮障礙的存在與明顯較高的并發癥發生率、較長的住院時間和住院費用增加有關[9]。因此，建議篩查患者的心理問題并進行積極的心理干預。
3.2 患者教育
第 4～8 條證據匯總了患者的預康復教育，其中第 5 條證據，教育的形式包括一對一的語言交流、患者小組會議，或沒有語言交流的視頻或小冊子[15，21]。研究顯示在新型冠狀病毒大流行背景下，利用互聯網的遠程數字醫療服務快速發展，并已取得了良好的效果[22-24]。告知患者日常生活活動建議（如坐升高的馬桶、拐杖的使用方法等教育），可減輕患肢的負擔[9，15]。良好的術前患者教育已被發現能減少患者的焦慮、抑郁癥狀，可改善術后康復結局[11，25-26]。
3.3 藥物管理
第 9～11 條證據總結了 THA/TKA 患者術前藥物的科學使用。術前接受疼痛管理與術后功能改善有很大的相關性[27]。Meredith 等[28]研究報道，骨科醫生開具的處方中阿片類藥物在所有醫生中排名第 4 位。有研究顯示，術前阿片類藥物的使用，會導致擇期骨科手術后住院發病率和死亡率增加以及關節置換術后并發癥發生率增加[29]。建議術前推薦鎮痛藥物選擇應不影響血小板功能，如塞來昔布、對乙酰氨基酚等，謹慎使用阿片類藥物進行鎮痛處理[30]。失眠是關節置換術前患者最主要的睡眠障礙，失眠及焦慮癥狀的改善可明顯減輕患者的疼痛感，增強患者的康復信心，對有失眠癥狀的患者根據失眠類型選擇不同抗失眠焦慮藥物，如非苯二氮?類藥物（唑吡坦或扎來普隆）或苯二氮?類藥物（地西泮或氯硝西泮）等[11-12]。
3.4 營養指導
第 12 條證據對營養指導提出了意見和建議。研究表明 THA/TKA 患者中有 27%有低蛋白血癥[12]。有研究對術前低蛋白血癥患者進行營養干預，與同期對照醫院的營養不良患者相比，未進行干預組與術后人工關節感染、住院服務水平需求、再入院和總護理費用增加有關[31-32]。有證據建議在術前提高蛋白質攝入量[33]，血清白蛋白低于 35 g/L 時，建議轉介營養治療師[34]。但目前文獻沒有一致意見給出患者需要在手術前多久進行營養干預，且進一步的實驗室指標是否有助于確定營養不良患者何時應進行擇期手術也尚未有定論[31]。
3.5 指標控制
第 13 條證據對指標控制提出了意見和建議。Johns 等[14]對關節置換術術前危險因素篩查方案進行系統評價，提出了術前優化的方案，建議體質量指數>40 kg/m2 患者延遲手術治療并進行減重。Spahn[35]的一項研究顯示，THA/TKA 患者中有 24%存在貧血現象。術前貧血與輸血風險、住院時間、感染、發病率和再入院率增加有關[11]。中國髖、膝關節置換術加速康復-圍手術期管理策略專家共識指出，在積極治療原發病的同時應糾正貧血，其中，葉酸及維生素 B12 可明顯改善大細胞性貧血癥狀；促紅細胞生成素和鐵劑是糾正 THA/TKA 術前缺鐵性貧血的有效手段[12]。一項回顧性研究顯示，無論糖尿病類型如何，未控制糖尿病患者在下肢全關節置換術后住院期間，手術和全身并發癥的幾率顯著增加，死亡率更高，住院時間延長[36]。因此建議將術前血糖管理優化作為預康復的一部分。
3.6 運動干預
第 14～16 條證據對運動干預提出了意見和建議。專家共識指出，推薦患者術前進行積極功能鍛煉，增加肌肉力量[12]。術前積極鍛煉有利于減輕術后疼痛，縮短術后康復時間，減少住院費用。預康復訓練可以是有氧運動、力量訓練和功能性任務訓練的組合，以滿足個人需求[13-37]。由于國內外環境的不同，較之國外，我國缺乏專業的康復機構，應充分利用互聯網+的優勢，推出更多可視化、互動性強、專業化的學習產品，供患者居家學習參考[38]。Kubo 等[39]研究顯示，術前低強度運動訓練對 TKA 術后患者早期股四頭肌無力產生了有益的影響。然而 Vasta 等[40]的系統評價顯示，在 THA/TKA 術前漸進式阻力訓練（第 15 條證據，在平地上進行：雙腳趾踮起、單腿站立和下蹲、仰臥臀部抬高、上下臺階，每組 10 次，重復 2 組）可顯著改善功能[16]。Hermann 等[18]的一項 RCT 顯示，對于計劃行 THA 的 OA 患者，術前漸進式爆發式阻力訓練（第 16 條證據，在靜止的自行車上進行 10 min 的熱身，然后在訓練機上進行 4 次爆發式訓練：向前站立姿勢進行髖關節伸展，坐姿進行膝關節伸展、膝關節屈曲和腿部按壓。每個動作重復 8～12 次）是可行且有效的。Nguyen等[19]研究顯示，在 TKA 術前進行多學科運動治療可以改善術后短期功能獨立性或減少中期活動限制。然而來自 JBI 一項系統評價顯示 THA/TKA 患者術前預康復在功能、生活質量和疼痛方面沒有顯著的術后益處；其原因可能由于患者疾病嚴重而導致高水平活動限制，短時間多學科康復教育計劃的依從性較低[13]。盡管各個研究的運動干預方法各不相同[40]，但均包括以下鍛煉：3～5 min 的熱身鍛煉、5 min 的有氧運動，8 次重復的強化鍛煉、30 s 的柔韌性鍛煉、每周 2～3 次，時間通常為術前 4～8 周[13]。
本研究對行 THA/TKA 患者術前預康復進行了最佳證據的匯總，證據來源根據循證方法篩選，證據質量均較高，旨在為臨床醫生、護理人員等對擬行 THA/TKA 患者進行術前預康復的指導提供參考。但目前對于預康復運動干預效果仍存在爭議，同時沒有標準化的運動方案。不同手術類型的鍛煉類型、鍛煉持續時間、強度和頻率各不相同，建議臨床工作者根據患者的情況制定個體化的預康復措施。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
