引用本文： 李相宜, 許圣茜, 李海波, 楊勝, 茍永勝, 王娜, 李玲, 史雪燕, 龔德志, 車崢, 付柏林. 骨科全身麻醉手術男性患者尿管拔出時機的前瞻性對照研究. 華西醫學, 2022, 37(10): 1493-1496. doi: 10.7507/1002-0179.202207169 復制
在傳統的圍手術期護理中，對于手術時長預估 2 h 以上的全身麻醉（全麻）骨科手術患者，術前需常規留置導尿，術后需繼續留置尿管以預防尿潴留的發生，目的是滿足患者術中排尿及容量狀態評估需求[1]。目前臨床上大多關注手術的安全性及療效，但很少關注患者圍手術期留置導尿本身對患者的影響。研究顯示，留置尿管護理不當會增加尿路感染、膀胱功能恢復不良等相關風險，影響患者圍手術期舒適度，甚至影響患者對手術的滿意度，同時增加護理人員的工作負擔，對患者術后康復和住院醫療成本都造成顯著影響[2-3]。目前針對全麻術后何時拔出尿管的研究較少，臨床上也無定論。已有研究顯示，隨著留置導尿管時間的延長，導管相關性尿路感染的發生率每天增加 15%[4]。很多研究都建議術后早期拔出尿管，最好在術后 24 h 內拔出尿管[5-6]。在加速康復外科理念的啟發下[7-10]，為了優化圍手術期治療的臨床路徑，減輕患者術后應激反應和并發癥，縮短住院時長，促進患者快速康復，我們對比研究了雙流區第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的需全麻的骨科手術男性患者，探討了不同拔出尿管時機對患者的影響，以期為臨床提供新思路，為優化術后留置尿管管理和促進加速康復外科理念發展提供新依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性選取 2019 年 9 月－2021 年 1 月在我院行骨科全麻手術的男性患者。納入標準（全部滿足）：① 擬行全麻下手術的骨折患者；② 年齡 18～75 歲；③ 男性患者；④ 同意參加試驗并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一條）：① 入院后至手術前不能自解小便；② 多發、復合創傷；③ 合并尿道畸形、 腫瘤、前列腺增生肥大、尿潴留、尿路感染；④ 急診手術患者；⑤ 伴有神經功能障礙或意識障礙；⑥ 預計手術時長小于 2 h ；⑦ 存在其他可能干擾試驗結果的合并癥。脫落和退出標準（滿足任意一條）：① 患者依從性差，有違反方案的情況；② 試驗期間并發其他疾病可能干擾試驗；③ 試驗期間因發生不能耐受的不良事件或者發生不能繼續參與研究的意外事件而被迫中斷治療；④ 未按要求完成檢查項目，導致不能進行療效評價；⑤ 術中導尿困難或操作原因導致尿道損傷；⑥ 患者失訪或要求退出試驗。本研究已通過我院倫理委員會批準（批準號：2019-1-2）。
1.2 研究方法
提前進行預試驗，然后運用 Gpower 軟件計算，最終得出所需樣本量為試驗組 60 例，對照組 60 例。采用抽簽法將患者按照 1∶1 的比例隨機分配至 A 組（麻醉清醒前拔出尿管）和 B 組（麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管）。全麻誘導結束，由小組內技術實施人員在氣管插管后，用石蠟油球由尿管頭端向尾端充分潤滑尿管，按操作規范留置導尿管，兩組患者的導尿管材質及型號相同（14 號導尿管），術后均使用鎮痛泵 48 h。A 組患者于手術結束后麻醉消退前拔除導尿管。B 組患者按術后護理常規，行留置導尿管護理，于術后麻醉清醒后 24 h 內拔除導尿管。
1.3 研究指標
記錄患者的年齡、手術時長、手術部位。觀察患者拔出尿管時心率、首次排尿情況、尿路感染發生情況。收集患者舒適度評分（采用我院自行設計的量表，總分 20 分，分值越高表示舒適度越高）、護理滿意度評分（采用我院自行設計的量表，總分 20 分，根據護士工作量、對患者管理的難易綜合評分，分值越高表示滿意度越高）、患者滿意度［采用我院自行設計的量表；<80 分記為不滿意，≥80 分且<90 分記為較滿意，≥90 分記為滿意，患者滿意度=（滿意+較滿意）/總人數）］。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料采用例數（百分比）表示，采用 Fisher 確切概率法進行組間比較，等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況及手術情況
共納入患者 120 例，所有患者均順利完成試驗，無脫落及退出。兩組患者的年齡、手術時長、手術部位差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者年齡、手術時長和手術部位比較（n=60）
2.2 患者術后情況
兩組患者術后均未發生尿路感染。兩組患者術后首次排尿情況差異無統計學意義（P>0.05）。A 組患者拔出尿管時心率比 B 組慢，A 組患者滿意度、舒適度評分、護理滿意度評分優于 B 組（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術后各項指標比較（n=60）
3 討論
臨床上留置導尿是一項常用的操作技術，手術患者的留置尿管可用于觀察尿量并了解患者的病情變化，術中排空膀胱有利于充分暴露視野，避免誤傷周圍器官[11]。對于骨科患者，如脊柱手術及關節置換術患者，留置尿管可以緩解患者術后尿潴留，促進膀胱功能恢復[12-13]。但導尿作為一種有創操作，留置尿管期間患者會出現相關并發癥，如疼痛不適、漏尿、尿路感染等，從而影響患者的舒適度，并可能造成患者心理負擔[1]。國內有學者對尿管的留置時機問題進行研究，發現麻醉后留置尿管可顯著降低尿道黏膜刺激性，同時減少患者不舒適感和心理羞怯感[14-15]。然而，目前國內外關于術后何時拔出尿管的研究較少，尚無定論。美國疾病控制與預防中心指南[16]推薦手術患者術后應盡快拔除導尿管，最好在術后 24 h 內拔除，這有利于避免患者發生尿路感染，但未報道應在術后 24 h 內的何時拔出尿管，也未考慮患者生理及心理變化。隨著加速康復外科理念逐漸廣泛運用于臨床，骨科術后患者早期進行功能鍛煉已被臨床醫師認可，由于男性患者的生理結構，佩戴尿管進行康復鍛煉會造成患者極其不適，導致患者不愿參加康復活動或限制術后康復治療的正常開展，影響術后康復[17]。因此我們通過前瞻性隨機對照研究對骨科全麻手術男性患者尿管拔除時機進行探討。
本研究顯示，若術后麻醉清醒前拔出尿管，患者拔出尿管時心率比麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管患者慢，且患者舒適度評分、護理滿意度評分、患者滿意度優于麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管患者，表明術后麻醉清醒前拔出尿管，能有效減少患者生理應激反應，減少患者不適感，提高患者滿意度。此外，患者術后麻醉清醒前拔出尿管還能減少術后護士護理工作量，讓護士有更多的時間指導患者功能鍛煉及對患者進行健康宣教，有利于患者早期進行康復鍛煉，讓患者能更快回歸家庭、回歸社會，這也是加速康復外科理念所提倡的。目前研究顯示對于骨科一般術后人群，無特殊情況時建議在術后 24 h 內拔除導尿管，拔除的最佳時機應在膀胱完全充盈、有強烈尿意時進行拔除[16, 18-19]。目前雖缺乏針對麻醉清醒前還是清醒后尿管拔除的研究，但手術后應盡早拔除導尿管，以減少泌尿道感染的發生，甚至可以在恢復室便拔除[20-21]。相對于術后 24 h 內拔出尿管，術后麻醉清醒前拔出尿管這更符合加速康復外科的理念，本研究比較了兩組拔出尿管后發生尿潴留、排尿困難的情況，兩組并無差異，而兩組也均未發生尿管相關尿路感染。根據歐洲泌尿外科學會相關指南及美國衛生保健感染控制措施咨詢委員會導尿管相關性尿路感染的預防指南[16, 22]，尿管留置時間越長，發生尿管相關感染風險越高，術后早期（最好是 24 h 內）拔出尿管，是降低尿管相關尿路感染發生率的有效措施。
綜上，骨科全麻手術男性患者術后麻醉清醒前拔出尿管可能會使患者獲益更多。對于骨科全麻手術男性患者，術后麻醉清醒前拔出尿管能有效減少患者生理應激反應，減少不適感，提高患者滿意度，并能減少術后護士護理工作量，有利于患者早期進行康復鍛煉。然而，本研究也存在以下幾方面不足：① 本研究為單中心研究，樣本量較少，還需要更大樣本量的多中心研究來進一步探討；② 本研究為前瞻性隨機對照研究，可能無法避免研究者的主觀偏倚，易造成試驗組和對照組的處理不均衡。此外，術后麻醉清醒前拔出尿管和術后麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管的尿管相關尿路感染發生率是否確實存在差異，也還需進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
在傳統的圍手術期護理中，對于手術時長預估 2 h 以上的全身麻醉（全麻）骨科手術患者，術前需常規留置導尿，術后需繼續留置尿管以預防尿潴留的發生，目的是滿足患者術中排尿及容量狀態評估需求[1]。目前臨床上大多關注手術的安全性及療效，但很少關注患者圍手術期留置導尿本身對患者的影響。研究顯示，留置尿管護理不當會增加尿路感染、膀胱功能恢復不良等相關風險，影響患者圍手術期舒適度，甚至影響患者對手術的滿意度，同時增加護理人員的工作負擔，對患者術后康復和住院醫療成本都造成顯著影響[2-3]。目前針對全麻術后何時拔出尿管的研究較少，臨床上也無定論。已有研究顯示，隨著留置導尿管時間的延長，導管相關性尿路感染的發生率每天增加 15%[4]。很多研究都建議術后早期拔出尿管，最好在術后 24 h 內拔出尿管[5-6]。在加速康復外科理念的啟發下[7-10]，為了優化圍手術期治療的臨床路徑，減輕患者術后應激反應和并發癥，縮短住院時長，促進患者快速康復，我們對比研究了雙流區第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的需全麻的骨科手術男性患者，探討了不同拔出尿管時機對患者的影響，以期為臨床提供新思路，為優化術后留置尿管管理和促進加速康復外科理念發展提供新依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性選取 2019 年 9 月－2021 年 1 月在我院行骨科全麻手術的男性患者。納入標準（全部滿足）：① 擬行全麻下手術的骨折患者；② 年齡 18～75 歲；③ 男性患者；④ 同意參加試驗并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一條）：① 入院后至手術前不能自解小便；② 多發、復合創傷；③ 合并尿道畸形、 腫瘤、前列腺增生肥大、尿潴留、尿路感染；④ 急診手術患者；⑤ 伴有神經功能障礙或意識障礙；⑥ 預計手術時長小于 2 h ；⑦ 存在其他可能干擾試驗結果的合并癥。脫落和退出標準（滿足任意一條）：① 患者依從性差，有違反方案的情況；② 試驗期間并發其他疾病可能干擾試驗；③ 試驗期間因發生不能耐受的不良事件或者發生不能繼續參與研究的意外事件而被迫中斷治療；④ 未按要求完成檢查項目，導致不能進行療效評價；⑤ 術中導尿困難或操作原因導致尿道損傷；⑥ 患者失訪或要求退出試驗。本研究已通過我院倫理委員會批準（批準號：2019-1-2）。
1.2 研究方法
提前進行預試驗，然后運用 Gpower 軟件計算，最終得出所需樣本量為試驗組 60 例，對照組 60 例。采用抽簽法將患者按照 1∶1 的比例隨機分配至 A 組（麻醉清醒前拔出尿管）和 B 組（麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管）。全麻誘導結束，由小組內技術實施人員在氣管插管后，用石蠟油球由尿管頭端向尾端充分潤滑尿管，按操作規范留置導尿管，兩組患者的導尿管材質及型號相同（14 號導尿管），術后均使用鎮痛泵 48 h。A 組患者于手術結束后麻醉消退前拔除導尿管。B 組患者按術后護理常規，行留置導尿管護理，于術后麻醉清醒后 24 h 內拔除導尿管。
1.3 研究指標
記錄患者的年齡、手術時長、手術部位。觀察患者拔出尿管時心率、首次排尿情況、尿路感染發生情況。收集患者舒適度評分（采用我院自行設計的量表，總分 20 分，分值越高表示舒適度越高）、護理滿意度評分（采用我院自行設計的量表，總分 20 分，根據護士工作量、對患者管理的難易綜合評分，分值越高表示滿意度越高）、患者滿意度［采用我院自行設計的量表；<80 分記為不滿意，≥80 分且<90 分記為較滿意，≥90 分記為滿意，患者滿意度=（滿意+較滿意）/總人數）］。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料采用例數（百分比）表示，采用 Fisher 確切概率法進行組間比較，等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況及手術情況
共納入患者 120 例，所有患者均順利完成試驗，無脫落及退出。兩組患者的年齡、手術時長、手術部位差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者年齡、手術時長和手術部位比較（n=60）
2.2 患者術后情況
兩組患者術后均未發生尿路感染。兩組患者術后首次排尿情況差異無統計學意義（P>0.05）。A 組患者拔出尿管時心率比 B 組慢，A 組患者滿意度、舒適度評分、護理滿意度評分優于 B 組（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術后各項指標比較（n=60）
3 討論
臨床上留置導尿是一項常用的操作技術，手術患者的留置尿管可用于觀察尿量并了解患者的病情變化，術中排空膀胱有利于充分暴露視野，避免誤傷周圍器官[11]。對于骨科患者，如脊柱手術及關節置換術患者，留置尿管可以緩解患者術后尿潴留，促進膀胱功能恢復[12-13]。但導尿作為一種有創操作，留置尿管期間患者會出現相關并發癥，如疼痛不適、漏尿、尿路感染等，從而影響患者的舒適度，并可能造成患者心理負擔[1]。國內有學者對尿管的留置時機問題進行研究，發現麻醉后留置尿管可顯著降低尿道黏膜刺激性，同時減少患者不舒適感和心理羞怯感[14-15]。然而，目前國內外關于術后何時拔出尿管的研究較少，尚無定論。美國疾病控制與預防中心指南[16]推薦手術患者術后應盡快拔除導尿管，最好在術后 24 h 內拔除，這有利于避免患者發生尿路感染，但未報道應在術后 24 h 內的何時拔出尿管，也未考慮患者生理及心理變化。隨著加速康復外科理念逐漸廣泛運用于臨床，骨科術后患者早期進行功能鍛煉已被臨床醫師認可，由于男性患者的生理結構，佩戴尿管進行康復鍛煉會造成患者極其不適，導致患者不愿參加康復活動或限制術后康復治療的正常開展，影響術后康復[17]。因此我們通過前瞻性隨機對照研究對骨科全麻手術男性患者尿管拔除時機進行探討。
本研究顯示，若術后麻醉清醒前拔出尿管，患者拔出尿管時心率比麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管患者慢，且患者舒適度評分、護理滿意度評分、患者滿意度優于麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管患者，表明術后麻醉清醒前拔出尿管，能有效減少患者生理應激反應，減少患者不適感，提高患者滿意度。此外，患者術后麻醉清醒前拔出尿管還能減少術后護士護理工作量，讓護士有更多的時間指導患者功能鍛煉及對患者進行健康宣教，有利于患者早期進行康復鍛煉，讓患者能更快回歸家庭、回歸社會，這也是加速康復外科理念所提倡的。目前研究顯示對于骨科一般術后人群，無特殊情況時建議在術后 24 h 內拔除導尿管，拔除的最佳時機應在膀胱完全充盈、有強烈尿意時進行拔除[16, 18-19]。目前雖缺乏針對麻醉清醒前還是清醒后尿管拔除的研究，但手術后應盡早拔除導尿管，以減少泌尿道感染的發生，甚至可以在恢復室便拔除[20-21]。相對于術后 24 h 內拔出尿管，術后麻醉清醒前拔出尿管這更符合加速康復外科的理念，本研究比較了兩組拔出尿管后發生尿潴留、排尿困難的情況，兩組并無差異，而兩組也均未發生尿管相關尿路感染。根據歐洲泌尿外科學會相關指南及美國衛生保健感染控制措施咨詢委員會導尿管相關性尿路感染的預防指南[16, 22]，尿管留置時間越長，發生尿管相關感染風險越高，術后早期（最好是 24 h 內）拔出尿管，是降低尿管相關尿路感染發生率的有效措施。
綜上，骨科全麻手術男性患者術后麻醉清醒前拔出尿管可能會使患者獲益更多。對于骨科全麻手術男性患者，術后麻醉清醒前拔出尿管能有效減少患者生理應激反應，減少不適感，提高患者滿意度，并能減少術后護士護理工作量，有利于患者早期進行康復鍛煉。然而，本研究也存在以下幾方面不足：① 本研究為單中心研究，樣本量較少，還需要更大樣本量的多中心研究來進一步探討；② 本研究為前瞻性隨機對照研究，可能無法避免研究者的主觀偏倚，易造成試驗組和對照組的處理不均衡。此外，術后麻醉清醒前拔出尿管和術后麻醉清醒后 24 h 內拔出尿管的尿管相關尿路感染發生率是否確實存在差異，也還需進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
