引用本文： 鄧偉, 李宗蔚, 王勝濤, 蔡杰勇, 張瀚文, 殷勇. 選擇性跖跗關節融合術治療陳舊性Lisfranc 損傷的臨床療效. 華西醫學, 2022, 37(10): 1487-1492. doi: 10.7507/1002-0179.202207168 復制
Lisfranc 損傷在四肢創傷中并不常見，年發病率為 9.2/10 萬[1-3]，主要是由車禍傷、高墜傷、重物砸傷等高能量損傷引起，也可見于運動傷、摔傷、扭傷等低能量損傷[2, 4]。然而，其初期誤診率和漏診率卻達到 20%～50%[5-7]。Lisfranc 損傷如果不能及時、正確治療，可能會引起創傷性關節炎或創傷性足部畸形，嚴重者可造成行走疼痛、穿鞋困難等后遺癥，對工作和生活產生一定的負面影響[8]。陳舊性 Lisfranc 損傷的定義是 Lisfranc 關節損傷后合并的臨床癥狀（如負重行走跖跗關節疼痛、不穩定感或畸形）持續存在且超過 6 周[3, 9]。有學者提出由于再手術率高，任何類型的陳舊性 Lisfranc 損傷都需要融合[10]。還有學者則認為，任何類型的陳舊性 Lisfranc 損傷都應首先采用切開復位內固定來保留關節活動度，如果存在嚴重并發癥，再二期融合[11]。目前，對于不伴有明顯創傷性骨關節炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的陳舊性 Lisfranc 損傷應采取何種手術方案，尚未達成共識[3]，最佳治療方案仍存在爭議。我們回顧性分析了采用選擇性內側柱和/或中間柱跖跗關節融合術治療的不伴有明顯 PTOA 陳舊性 Lisfranc 損傷患者的資料，以明確其臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2013 年 6 月－2021 年 6 月由成都市郫都區人民醫院同一足踝外科醫師團隊收治的采用選擇性跖跗關節融合術治療的陳舊性 Lisfranc 損傷患者資料，并根據 Chiodo-Myerson 三柱分型理論[12]進行中足損傷分型。納入標準（全部滿足）：① 根據病史、體格檢查及影像學資料，明確診斷為 Lisfranc 骨折脫位，且從外傷到手術治療的病程時間超過 6 周[3, 13-14]，X 線片提示跖跗關節未明顯變窄，未表現出明顯關節炎（Kellgren-Lawrence 分級[15]標準Ⅱ級及以下）；② 年齡 18 歲以上；③ 采用選擇性內側柱和/或中間柱跖跗關節融合術；④ 能獨立完成臨床功能評分表；⑤ 隨訪時間超過 1 年。排除標準（滿足任意一條）：① 開放性骨折及病理性骨折患者；② 患側曾行創傷手術；③ 合并嚴重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤、精神系統疾病而影響療效評價者；④ 隨訪資料不完整；⑤ 拒絕參與研究。本研究獲得成都市郫都區人民醫院倫理審查委員會批準（批號為 2021-207），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
手術前準備：所有患者均要求術前常規負重站立拍攝足正側斜位 X 線片、足部 CT 三維重建評估關節受累及畸形程度。術前常規用 0.01%高錳酸鉀稀釋水溶液清潔足部皮膚。所有患者術前 30 min 靜脈滴入 1.5 g 頭孢呋辛鈉預防感染，靜脈滴入 1 g 氨甲環酸減少術中失血。所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，傷肢大腿根部上充氣式止血帶備用。手術切口選擇：第一縱切口為傷足足背第 1、2 跖骨基底處縱向切口，若三柱損傷則第二縱切口選在第 4、5 跖骨基底部的間隙，切口之間皮橋>5 cm，逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，注意確認足背動脈和腓淺神經，并將血管束牽向側方。第一步首先檢查中足三柱及楔骨間關節在冠狀位、矢狀位及旋轉的穩定性，判斷失穩關節、畸形頂點或疼痛癥狀的來源部位；第二步要充分松解關節周圍攣縮瘢痕組織，清理關節碎骨折片及軟組織，處理關節面，必要時需關節間隙內充分植骨；第三步復位楔骨間關節及跖跗關節，恢復關節對位及力線，克氏針臨時固定，術中 C 臂透視證實正位及側位力線恢復，然后楔骨間關節置入 1 枚 3.5 mm 螺釘（江蘇國立醫療器械有限公司）固定，Lisfranc 關節即自內側楔骨向第 2 跖骨基置入 1 枚 3.5 mm 螺釘（江蘇國立醫療器械有限公司）固定，第一跖楔關節背側放置 2.7 mm 微型鋼板系統（大博醫療科技股份有限公司）跨關節橋接固定內側柱。同法處理中間柱。對于合并外側柱損傷的患者，充分暴露清理跖骰關節內軟組織攣縮及瘢痕組織，然后復位外側柱，經皮 2.0 mm 克氏針彈性固定。常規沖洗，逐層縫合手術切口，無菌敷料加壓包扎，采用石膏或足踝部支具將踝關節固定于中立 0°位或中立背伸位預防跟腱攣縮。
1.3 術后處理與康復
術后患肢石膏或支具制動，置于高于心臟平面的體位，術后 48 h 患肢冷療，術后 3 h 再次靜脈滴入 1 g 氨甲環酸減少手術切口內失血，術后 12 h 內再次靜脈滴入 1.5 g 頭孢呋辛鈉預防感染。其余處理常規為予以消腫止痛等。術后根據傷口滲出情況定期傷口換藥。術后次日開始在康復師指導下進行髖、膝關節主動功能鍛煉及下肢肌肉收縮訓練；術后傷口換藥，明確腫脹消退后指導患者進行踝關節及足趾功能鍛煉；術后 3 周傷口拆線，術后 6 周內患足避免負重行走，間斷性佩戴足踝部支具預防跟腱攣縮；術后定期隨訪攝片，明確融合關節完全愈合后，可在佩戴足弓墊支撐保護下完全負重行走。
1.4 療效評價
患者于術后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月及以后每年常規拍攝足正側斜位 X 線片、足部 CT 三維重建進行影像學評估，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[16]進行足部關節疼痛程度的評估，采用美國骨科足踝外科協會（American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS）中足評分[17]評價中足功能，采用健康調查量表12（Short Form 12，SF-12）評分[18]觀察患者生活質量變化（包括心理與生理 2 個部分）評估癥狀改善情況，同時記錄相關并發癥，患者自評手術療效滿意度［滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數］。
1.5 統計學方法
采用 Excel（Microsoft office 2019）和 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，術前及術后末次隨訪的比較采用配對 t 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
最終納入 17 例（17 足）不伴有明顯 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷患者，其中男 12 例，女 5 例，受傷時年齡中位數為 43.5 歲（25～69 歲），右側 6 例（6 足），左側 11 例（11 足）。三柱損傷 8 例，內側柱合并中間柱損傷 6 例，內側柱損傷 2 例，中間柱損傷 1 例。患者術前主訴為單純疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足內翻 1 例）。平均體質量指數為 23.7 kg/m2。受傷機制：6 例交通事故傷，5 例重物壓砸傷，2 例高墜傷，4 例摔傷。急診急救時漏診 7 例，8 例患者選擇保守治療，2 例因病情推遲足部手術治療時間。從受傷至手術治療的平均間隔時間為 8.4 個月（3～16 個月）。
2.2 患者治療情況及手術前后各項評分的比較
本組 17 例（17 足）患者均順利完成手術，術后手術切口Ⅰ期甲級愈合，未出現切口愈合不良、軟組織缺血壞死、深部和淺表感染等并發癥發生。所有患者平均隨訪 22.6 個月（12～36 個月）。術后 3 個月隨訪 X 線片顯示所有患者融合端均已骨性愈合。患者自評結果：非常滿意 8 例，滿意 8 例，一般 1 例，患者滿意度為 94.1%。術前患者的 VAS 評分為 4～8 分，AOFAS 中足評分為 40～61 分，SF-12 生理評分為 17.8～27.5 分，SF-12 心理評分為 27.1～38.7 分。末次隨訪時患者的 VAS 評分為 0～2 分，AOFAS 中足評分為 81～94 分，SF-12 生理評分為 42.3～49.5 分，SF-12 心理評分為 42.5～51.9 分。相比術前，患者末次隨訪時的 VAS 評分、AOFAS 評分、SF-12 生理評分、SF-12 心理評分均有改善（P<0.05）。見表1。
表1
患者手術前后各項評分比較（n=17， 
，分）
2.3 典型病例
患者，女，66 歲，術前 3 個月在路上行走時被一根重約 100 kg 的鐵鏈砸傷左足足背，無皮膚開裂出血，當即感到傷處腫脹疼痛，到附近醫院行石膏制動、中藥外敷保守治療 6 周后，自行拆除石膏下地負重行走，自覺行走時足部疼痛加重，并且感到前足外展畸形。之后到成都市郫都區人民醫院門診繼續保守治療 6 周，癥狀無明顯改善，后要求進一步治療辦理入院行手術治療。患者術前 VAS 評分 7 分，AOFAS 中足評分 40 分，SF-12 術前生理評分 22.7 分，心理評分 31.4 分。患者足部術前圖像見圖1。患者入院后行選擇性跖跗關節融合術，好轉出院后定期門診隨訪。末次隨訪時 VAS 評分1 分，AOFAS 中足評分 86 分，SF-12 末次隨訪生理評分 47.1 分，心理評分 51.9 分。患者足部隨訪圖像見圖2。
圖1
左足陳舊性 Lisfranc 損傷（三柱損傷）典型病例足部術前圖像
a. 術前負重站立圖像；b. 術前負重位正位 X 線片；c. 術前負重站立側位圖像；d. 術前負重位側位 X 線片；e. 患足正面圖像；f. 患足足底圖像
圖2
左足陳舊性 Lisfranc 損傷（三柱損傷）典型病例足部術后圖像
a. 術后末次隨訪負重站立足部正位圖像；b. 術后末次隨訪正位 X 線片；c. 術后末次隨訪斜位圖像；d. 術后末次隨訪側位 X 線片；e～g. 術后末次隨訪功能照
3 討論
大約 20%的 6 周內的新鮮 Lisfranc 損傷因漏診而發展成為陳舊性損傷[5-7, 19-20]。據國內學者報道，早期不恰當的保守治療導致 69.4%的 Lisfranc 患者發生創傷性關節炎，甚至發生創傷性足部畸形[21]。另外，小部分全身多發創傷的患者因病情需要延遲足部損傷的處理遺留疼痛或畸形[2]。本研究中，患者從受傷至手術治療的平均間隔時間為 8.4 個月（3～16 個月），患者術前主訴為單純疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足內翻 1 例）。由此可見，盡管陳舊性 Lisfranc 損傷的患者仍可堅持一段時間的工作和生活，但由于行走疼痛和/或足部畸形，最終會選擇進一步治療。因此，對于新鮮 Lisfranc 損傷堅持選擇保守治療的患者，充分告知可能遺留行走疼痛、創傷性關節炎、創傷性足部畸形的風險是非常必要的[2]。
陳舊性 Lisfranc 損傷的病理改變主要表現為跖跗關節失穩、力線異常、關節面排列紊亂、軟組織廣泛攣縮及瘢痕形成、韌帶邊緣鈍化、骨折畸形愈合等，往往導致切開復位內固定時復位困難[8, 14, 22-23]。文獻報道，采用分期切開復位內固定治療陳舊性 Lisfranc 損傷，短期可取得良好效果[24-25]，但長期療效尚需進一步觀察。對于陳舊性 Lisfranc 損傷是否保留關節，目前仍有爭議[20]。國內有學者采用系統評價的方法，比較 Lisfranc 損傷關節融合與切開復位內固定治療的療效，納入 6 篇文獻共 202 例患者，內固定組 107 例患者，關節融合組 95 例患者，得到的結論是關節融合組術后滿意度高于內固定組，術后內固定取出率低于內固定組，兩組術后并發癥、術后再次手術率、AOFAS 評分相比較差異無統計學意義[26]。Qiao 等[27]認為，與切開復位內固定相比，關節融合治療 Lisfranc 損傷具有減少足畸形率、維持足部生物力學、減少并發癥、縮短手術時間、提高 AOFAS 評分和功能恢復水平等優點，關節融合術可能是治療 Lisfranc 損傷更好的選擇。換言之，對于不伴有明顯 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷患者，應選擇關節融合手術挽救中足功能，其治療目的在于恢復中足跖跗關節對位對線，緩解疼痛癥狀，改善生活質量。需要說明的是，針對力線不佳、脫位明顯、失穩關節進行融合，應避免全中足融合。若行全中足關節融合，將導致整個中足僵硬，尤其需要保留外側柱關節活動度，否則將影響最終療效。本研究中，三柱損傷 8 例，內側柱合并中間柱損傷 6 例，內側柱損傷 2 例，中間柱損傷 1 例，我們主要予以選擇性單柱或內側、中間柱雙柱融合，盡可能避免融合外側柱關節，以保證外側柱關節活動度，隨訪病例中，沒有患者因全足僵硬要求手術翻修。
選擇性跖跗關節融合治療不伴有明顯 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷患者的手術體會：① 軟組織松解：術中正確識別廣泛攣縮及瘢痕粘連的軟組織層次結構，進行輕柔操作，切忌暴力牽拉，充分松解關節周圍軟組織，以達到滿意的復位，特別需注意減少對跗骨血供破壞和降低軟組織并發癥；② 復位順序：軟組織充分松解后，由內而外恢復中足力線，先復位處理內側柱，重建內側足縱弓，合并高弓畸形者可行中足截骨適當壓低跖列，合并平足外展畸形者，在背側關節間隙內植入小楔形骨塊以重建足弓，同時需要糾正前足外展；③ 確定融合關節：主要針對失穩關節和癥狀明顯關節，外側柱盡可能保留其活動度；④ 骨床與植骨：短縮跖列或徹底清理關節可能留下骨缺損區域，應新鮮化骨床后撐開自體骨植骨充分填充，有助于避免融合失敗；⑤ 內固定選擇：陳舊性損傷患者負重行走減少可能導致不同程度的骨質疏松，螺釘把持力減弱，采用螺釘固定結合背側微型鋼板橋接保護固定，可獲得令人滿意的固定效果。
綜上，選擇性內側柱和/或中間柱跖跗關節融合治療不伴有 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷在恢復中足力線和穩定性的同時，可避免全足融合后的僵硬，保留中足功能，患者滿意度高。然而，由于本研究為回顧性分析，未設置對照組，納入樣本量較少，隨訪時間較短，這一結論還需要多中心大樣本量的隨機對照研究來進一步驗證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
Lisfranc 損傷在四肢創傷中并不常見，年發病率為 9.2/10 萬[1-3]，主要是由車禍傷、高墜傷、重物砸傷等高能量損傷引起，也可見于運動傷、摔傷、扭傷等低能量損傷[2, 4]。然而，其初期誤診率和漏診率卻達到 20%～50%[5-7]。Lisfranc 損傷如果不能及時、正確治療，可能會引起創傷性關節炎或創傷性足部畸形，嚴重者可造成行走疼痛、穿鞋困難等后遺癥，對工作和生活產生一定的負面影響[8]。陳舊性 Lisfranc 損傷的定義是 Lisfranc 關節損傷后合并的臨床癥狀（如負重行走跖跗關節疼痛、不穩定感或畸形）持續存在且超過 6 周[3, 9]。有學者提出由于再手術率高，任何類型的陳舊性 Lisfranc 損傷都需要融合[10]。還有學者則認為，任何類型的陳舊性 Lisfranc 損傷都應首先采用切開復位內固定來保留關節活動度，如果存在嚴重并發癥，再二期融合[11]。目前，對于不伴有明顯創傷性骨關節炎（post-traumatic osteoarthritis，PTOA）的陳舊性 Lisfranc 損傷應采取何種手術方案，尚未達成共識[3]，最佳治療方案仍存在爭議。我們回顧性分析了采用選擇性內側柱和/或中間柱跖跗關節融合術治療的不伴有明顯 PTOA 陳舊性 Lisfranc 損傷患者的資料，以明確其臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2013 年 6 月－2021 年 6 月由成都市郫都區人民醫院同一足踝外科醫師團隊收治的采用選擇性跖跗關節融合術治療的陳舊性 Lisfranc 損傷患者資料，并根據 Chiodo-Myerson 三柱分型理論[12]進行中足損傷分型。納入標準（全部滿足）：① 根據病史、體格檢查及影像學資料，明確診斷為 Lisfranc 骨折脫位，且從外傷到手術治療的病程時間超過 6 周[3, 13-14]，X 線片提示跖跗關節未明顯變窄，未表現出明顯關節炎（Kellgren-Lawrence 分級[15]標準Ⅱ級及以下）；② 年齡 18 歲以上；③ 采用選擇性內側柱和/或中間柱跖跗關節融合術；④ 能獨立完成臨床功能評分表；⑤ 隨訪時間超過 1 年。排除標準（滿足任意一條）：① 開放性骨折及病理性骨折患者；② 患側曾行創傷手術；③ 合并嚴重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤、精神系統疾病而影響療效評價者；④ 隨訪資料不完整；⑤ 拒絕參與研究。本研究獲得成都市郫都區人民醫院倫理審查委員會批準（批號為 2021-207），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
手術前準備：所有患者均要求術前常規負重站立拍攝足正側斜位 X 線片、足部 CT 三維重建評估關節受累及畸形程度。術前常規用 0.01%高錳酸鉀稀釋水溶液清潔足部皮膚。所有患者術前 30 min 靜脈滴入 1.5 g 頭孢呋辛鈉預防感染，靜脈滴入 1 g 氨甲環酸減少術中失血。所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，傷肢大腿根部上充氣式止血帶備用。手術切口選擇：第一縱切口為傷足足背第 1、2 跖骨基底處縱向切口，若三柱損傷則第二縱切口選在第 4、5 跖骨基底部的間隙，切口之間皮橋>5 cm，逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，注意確認足背動脈和腓淺神經，并將血管束牽向側方。第一步首先檢查中足三柱及楔骨間關節在冠狀位、矢狀位及旋轉的穩定性，判斷失穩關節、畸形頂點或疼痛癥狀的來源部位；第二步要充分松解關節周圍攣縮瘢痕組織，清理關節碎骨折片及軟組織，處理關節面，必要時需關節間隙內充分植骨；第三步復位楔骨間關節及跖跗關節，恢復關節對位及力線，克氏針臨時固定，術中 C 臂透視證實正位及側位力線恢復，然后楔骨間關節置入 1 枚 3.5 mm 螺釘（江蘇國立醫療器械有限公司）固定，Lisfranc 關節即自內側楔骨向第 2 跖骨基置入 1 枚 3.5 mm 螺釘（江蘇國立醫療器械有限公司）固定，第一跖楔關節背側放置 2.7 mm 微型鋼板系統（大博醫療科技股份有限公司）跨關節橋接固定內側柱。同法處理中間柱。對于合并外側柱損傷的患者，充分暴露清理跖骰關節內軟組織攣縮及瘢痕組織，然后復位外側柱，經皮 2.0 mm 克氏針彈性固定。常規沖洗，逐層縫合手術切口，無菌敷料加壓包扎，采用石膏或足踝部支具將踝關節固定于中立 0°位或中立背伸位預防跟腱攣縮。
1.3 術后處理與康復
術后患肢石膏或支具制動，置于高于心臟平面的體位，術后 48 h 患肢冷療，術后 3 h 再次靜脈滴入 1 g 氨甲環酸減少手術切口內失血，術后 12 h 內再次靜脈滴入 1.5 g 頭孢呋辛鈉預防感染。其余處理常規為予以消腫止痛等。術后根據傷口滲出情況定期傷口換藥。術后次日開始在康復師指導下進行髖、膝關節主動功能鍛煉及下肢肌肉收縮訓練；術后傷口換藥，明確腫脹消退后指導患者進行踝關節及足趾功能鍛煉；術后 3 周傷口拆線，術后 6 周內患足避免負重行走，間斷性佩戴足踝部支具預防跟腱攣縮；術后定期隨訪攝片，明確融合關節完全愈合后，可在佩戴足弓墊支撐保護下完全負重行走。
1.4 療效評價
患者于術后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月及以后每年常規拍攝足正側斜位 X 線片、足部 CT 三維重建進行影像學評估，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[16]進行足部關節疼痛程度的評估，采用美國骨科足踝外科協會（American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS）中足評分[17]評價中足功能，采用健康調查量表12（Short Form 12，SF-12）評分[18]觀察患者生活質量變化（包括心理與生理 2 個部分）評估癥狀改善情況，同時記錄相關并發癥，患者自評手術療效滿意度［滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數］。
1.5 統計學方法
采用 Excel（Microsoft office 2019）和 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，術前及術后末次隨訪的比較采用配對 t 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
最終納入 17 例（17 足）不伴有明顯 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷患者，其中男 12 例，女 5 例，受傷時年齡中位數為 43.5 歲（25～69 歲），右側 6 例（6 足），左側 11 例（11 足）。三柱損傷 8 例，內側柱合并中間柱損傷 6 例，內側柱損傷 2 例，中間柱損傷 1 例。患者術前主訴為單純疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足內翻 1 例）。平均體質量指數為 23.7 kg/m2。受傷機制：6 例交通事故傷，5 例重物壓砸傷，2 例高墜傷，4 例摔傷。急診急救時漏診 7 例，8 例患者選擇保守治療，2 例因病情推遲足部手術治療時間。從受傷至手術治療的平均間隔時間為 8.4 個月（3～16 個月）。
2.2 患者治療情況及手術前后各項評分的比較
本組 17 例（17 足）患者均順利完成手術，術后手術切口Ⅰ期甲級愈合，未出現切口愈合不良、軟組織缺血壞死、深部和淺表感染等并發癥發生。所有患者平均隨訪 22.6 個月（12～36 個月）。術后 3 個月隨訪 X 線片顯示所有患者融合端均已骨性愈合。患者自評結果：非常滿意 8 例，滿意 8 例，一般 1 例，患者滿意度為 94.1%。術前患者的 VAS 評分為 4～8 分，AOFAS 中足評分為 40～61 分，SF-12 生理評分為 17.8～27.5 分，SF-12 心理評分為 27.1～38.7 分。末次隨訪時患者的 VAS 評分為 0～2 分，AOFAS 中足評分為 81～94 分，SF-12 生理評分為 42.3～49.5 分，SF-12 心理評分為 42.5～51.9 分。相比術前，患者末次隨訪時的 VAS 評分、AOFAS 評分、SF-12 生理評分、SF-12 心理評分均有改善（P<0.05）。見表1。
表1
患者手術前后各項評分比較（n=17， ，分）
2.3 典型病例
患者，女，66 歲，術前 3 個月在路上行走時被一根重約 100 kg 的鐵鏈砸傷左足足背，無皮膚開裂出血，當即感到傷處腫脹疼痛，到附近醫院行石膏制動、中藥外敷保守治療 6 周后，自行拆除石膏下地負重行走，自覺行走時足部疼痛加重，并且感到前足外展畸形。之后到成都市郫都區人民醫院門診繼續保守治療 6 周，癥狀無明顯改善，后要求進一步治療辦理入院行手術治療。患者術前 VAS 評分 7 分，AOFAS 中足評分 40 分，SF-12 術前生理評分 22.7 分，心理評分 31.4 分。患者足部術前圖像見圖1。患者入院后行選擇性跖跗關節融合術，好轉出院后定期門診隨訪。末次隨訪時 VAS 評分1 分，AOFAS 中足評分 86 分，SF-12 末次隨訪生理評分 47.1 分，心理評分 51.9 分。患者足部隨訪圖像見圖2。
圖1
左足陳舊性 Lisfranc 損傷（三柱損傷）典型病例足部術前圖像
a. 術前負重站立圖像；b. 術前負重位正位 X 線片；c. 術前負重站立側位圖像；d. 術前負重位側位 X 線片；e. 患足正面圖像；f. 患足足底圖像
圖2
左足陳舊性 Lisfranc 損傷（三柱損傷）典型病例足部術后圖像
a. 術后末次隨訪負重站立足部正位圖像；b. 術后末次隨訪正位 X 線片；c. 術后末次隨訪斜位圖像；d. 術后末次隨訪側位 X 線片；e～g. 術后末次隨訪功能照
3 討論
大約 20%的 6 周內的新鮮 Lisfranc 損傷因漏診而發展成為陳舊性損傷[5-7, 19-20]。據國內學者報道，早期不恰當的保守治療導致 69.4%的 Lisfranc 患者發生創傷性關節炎，甚至發生創傷性足部畸形[21]。另外，小部分全身多發創傷的患者因病情需要延遲足部損傷的處理遺留疼痛或畸形[2]。本研究中，患者從受傷至手術治療的平均間隔時間為 8.4 個月（3～16 個月），患者術前主訴為單純疼痛 12 例，疼痛合并畸形 5 例（平足外展 4 例，后足內翻 1 例）。由此可見，盡管陳舊性 Lisfranc 損傷的患者仍可堅持一段時間的工作和生活，但由于行走疼痛和/或足部畸形，最終會選擇進一步治療。因此，對于新鮮 Lisfranc 損傷堅持選擇保守治療的患者，充分告知可能遺留行走疼痛、創傷性關節炎、創傷性足部畸形的風險是非常必要的[2]。
陳舊性 Lisfranc 損傷的病理改變主要表現為跖跗關節失穩、力線異常、關節面排列紊亂、軟組織廣泛攣縮及瘢痕形成、韌帶邊緣鈍化、骨折畸形愈合等，往往導致切開復位內固定時復位困難[8, 14, 22-23]。文獻報道，采用分期切開復位內固定治療陳舊性 Lisfranc 損傷，短期可取得良好效果[24-25]，但長期療效尚需進一步觀察。對于陳舊性 Lisfranc 損傷是否保留關節，目前仍有爭議[20]。國內有學者采用系統評價的方法，比較 Lisfranc 損傷關節融合與切開復位內固定治療的療效，納入 6 篇文獻共 202 例患者，內固定組 107 例患者，關節融合組 95 例患者，得到的結論是關節融合組術后滿意度高于內固定組，術后內固定取出率低于內固定組，兩組術后并發癥、術后再次手術率、AOFAS 評分相比較差異無統計學意義[26]。Qiao 等[27]認為，與切開復位內固定相比，關節融合治療 Lisfranc 損傷具有減少足畸形率、維持足部生物力學、減少并發癥、縮短手術時間、提高 AOFAS 評分和功能恢復水平等優點，關節融合術可能是治療 Lisfranc 損傷更好的選擇。換言之，對于不伴有明顯 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷患者，應選擇關節融合手術挽救中足功能，其治療目的在于恢復中足跖跗關節對位對線，緩解疼痛癥狀，改善生活質量。需要說明的是，針對力線不佳、脫位明顯、失穩關節進行融合，應避免全中足融合。若行全中足關節融合，將導致整個中足僵硬，尤其需要保留外側柱關節活動度，否則將影響最終療效。本研究中，三柱損傷 8 例，內側柱合并中間柱損傷 6 例，內側柱損傷 2 例，中間柱損傷 1 例，我們主要予以選擇性單柱或內側、中間柱雙柱融合，盡可能避免融合外側柱關節，以保證外側柱關節活動度，隨訪病例中，沒有患者因全足僵硬要求手術翻修。
選擇性跖跗關節融合治療不伴有明顯 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷患者的手術體會：① 軟組織松解：術中正確識別廣泛攣縮及瘢痕粘連的軟組織層次結構，進行輕柔操作，切忌暴力牽拉，充分松解關節周圍軟組織，以達到滿意的復位，特別需注意減少對跗骨血供破壞和降低軟組織并發癥；② 復位順序：軟組織充分松解后，由內而外恢復中足力線，先復位處理內側柱，重建內側足縱弓，合并高弓畸形者可行中足截骨適當壓低跖列，合并平足外展畸形者，在背側關節間隙內植入小楔形骨塊以重建足弓，同時需要糾正前足外展；③ 確定融合關節：主要針對失穩關節和癥狀明顯關節，外側柱盡可能保留其活動度；④ 骨床與植骨：短縮跖列或徹底清理關節可能留下骨缺損區域，應新鮮化骨床后撐開自體骨植骨充分填充，有助于避免融合失敗；⑤ 內固定選擇：陳舊性損傷患者負重行走減少可能導致不同程度的骨質疏松，螺釘把持力減弱，采用螺釘固定結合背側微型鋼板橋接保護固定，可獲得令人滿意的固定效果。
綜上，選擇性內側柱和/或中間柱跖跗關節融合治療不伴有 PTOA 的陳舊性 Lisfranc 損傷在恢復中足力線和穩定性的同時，可避免全足融合后的僵硬，保留中足功能，患者滿意度高。然而，由于本研究為回顧性分析，未設置對照組，納入樣本量較少，隨訪時間較短，這一結論還需要多中心大樣本量的隨機對照研究來進一步驗證。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
