引用本文： 谷思琪, 李佳惠, 宋咪, 李曉芳, 孔丹, 陳玉娥, 高遠. 髖膝關節置換術后肌間靜脈血栓形成影響因素分析. 華西醫學, 2022, 37(10): 1497-1502. doi: 10.7507/1002-0179.202207062 復制
全關節置換術（total joint arthroplasty，TJA）可有效減輕患者疼痛，改善關節運動功能，提高生活質量，是治療終末期膝關節或髖關節疾病的最佳手術方法之一[1]。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是 TJA 術后最嚴重的并發癥之一[2]。國外文獻報道，初次 TJA 術后無癥狀 DVT 發生率為 12.6%～31.1%，其中 66%為小腿肌間靜脈血栓形成（muscular calf vein thrombosis，MCVT）[3]。MCVT 屬于 DVT 的周圍型，因其缺乏特異性表現在臨床上易被忽略[4]。盡管有研究表明，90%的 MCVT 可隨時間自發緩解，但在常規預防措施下仍有 14.6%的患者進展為 DVT，甚至引發肺動脈栓塞，亟需探索 MCVT 的危險因素并采取針對性的防治措施[5]。近年來已有 TJA 術后 MCVT 發生率的報道[6-7]，但有關危險因素的報道較少，且研究結論不完全一致[8-10]。因此，本研究分析行下肢 TJA 患者的臨床資料，探討下肢 TJA 術后發生 MCVT 的影響因素，并結合相關文獻進行討論，旨在為臨床篩查和預防 MCVT 提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法，選取 2021 年 3 月－2022 年 5 月北京市、江蘇省和海南省 4 所三級甲等綜合醫院（解放軍總醫院第一醫學中心、解放軍總醫院第四醫學中心、解放軍總醫院海南醫院和蘇州大學附屬第一醫院）行髖膝關節置換術的患者作為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 初次行下肢 TJA 者；② 無凝血功能障礙及手術合并癥者。排除標準（滿足任意一條）：① 術前明確診斷 MCVT 者；② 既往有血栓或下肢靜脈曲張等功能異常病史者；③ 術前服用阿司匹林等抗凝或抗血小板藥物者；④ 嚴重肝腎疾病及惡性腫瘤患者。本研究所有患者均簽署知情同意書。本研究獲解放軍總醫院（解放軍總醫院第一醫學中心、解放軍總醫院第四醫學中心和解放軍總醫院海南醫院屬于解放軍總醫院的分中心，共用解放軍總醫院的倫理委員會）和蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（解放軍總醫院 S2021-002-01 號，蘇州大學附屬第一醫院 2021053 號）。
1.2 研究方法
所有患者均于術后第 3 天行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，明確有無 MCVT 發生。按照術后第 3 天是否出現下肢 MCVT 將其分為 MCVT 組和非 MCVT 組。MCVT 診斷標準[11]：① 靜脈管腔擴張，管腔內有實質性回聲；② 靜脈管腔不能被探頭壓癟；③ 擠壓遠端肢體后，彩色多普勒超聲在病變處不能探及血流信號，或血流充盈缺損；④ 血栓段靜脈管腔內顯示無血流信號或少量血流信號。
所有患者入院后由醫生應用 Caprini 評分[12]對其進行血栓風險評估，并根據評估結果按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[13]給予藥物聯合機械預防方案。術前糖尿病和原發性高血壓患者均將血糖和血壓調至滿足手術標準。所有患者術前均行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。收集分析患者年齡、性別、體質量指數、糖尿病史、原發性高血壓史、麻醉方式、手術時長、術中出血量、是否引流、術后當日引流量、術前活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術前凝血酶時間（thrombin time，TT）、術前 D-二聚體水平、術前全血血小板計數（platelet count，PLT）、術后第 1 天是否下床活動、術后 APTT、術后 PT、術后 TT、術后 PLT。采用上述各指標與 MCVT 的相關性探討下肢 TJA 術后 MCVT 發生的危險因素。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 26.0 和 R 4.2.0 統計軟件，采用 Kolmogorov?Smirnov 法對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。考慮多中心數據可能存在中心聚集效應，將中心看作隨機效應，采用廣義線性混合模型計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料及單因素分析結果
共納入 278 例患者，其中 MCVT 組 47 例，占 16.91%，年齡 53～81 歲；非 MCVT 組 231 例，占 83.09%，年齡 19～88 歲。患者來源包括解放軍總醫院第一醫學中心 70 例、解放軍總醫院第四醫學中心 69 例、解放軍總醫院海南醫院 69 例和蘇州大學附屬第一醫院 70 例。單因素分析顯示，年齡、高血壓、術中出血量、引流、術后當日引流量、術后第 1 天下床活動、術前 APTT、術前 PT、術前 TT、術前 PLT、術后 D-二聚體、術后 PLT 與患者是否發生 MCVT 有關（P<0.05）。見表1。
表1
下肢 TJA 患者術后 MCVT 影響因素的單因素分析
2.2 下肢 TJA 術后發生 MCVT 影響因素的多因素分析
以單因素分析中 P<0.10 的因素作為自變量，將中心效應作為隨機效應，以是否發生 MCVT 為因變量，采用廣義線性混合模型分析，經多重共線性檢驗，各凝血指標間不存在多重共線性，可納入模型進行分析。年齡、術中出血量、術后當日引流量、術前 APTT、術前 PT、術前 TT、術前 PLT、術后 D-二聚體、術后 TT、術后 PLT 均按照連續數值變量進行分析，未進行賦值，其他變量的賦值情況見表2。通過 Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗來評價預測模型的校準能力，結果顯示 Hosmer-Lemeshow χ2=7.181，P=0.517，提示預測模型有較好的校準能力。多因素分析結果顯示，術后第 1 天下床活動、術前 APTT 是發生 MCVT 的保護因素。見表3。
表2
變量賦值表
表3
下肢 TJA 術后 MCVT 的影響因素的廣義線性混合模型分析
3 討論
隨著 TJA 在臨床的成熟應用，患者數量逐年增加，術后 MCVT 對患者預后的影響受到廣泛關注。MCVT 是局限于小腿比目魚肌和腓腸肌靜脈血管內的血栓，不合并其他部位的靜脈血栓，早期臨床發病較隱匿，易被忽略。MCVT 可向深靜脈蔓延形成下肢近端 DVT，若血栓脫落到達肺部，可引起肺栓塞而威脅患者生命。近年來，隨著下肢彩色多普勒超聲檢查的廣泛應用，MCVT 的檢出率逐漸提高，但鮮有針對 MCVT 相關危險因素的報道，且研究結論不完全一致[14]。TJA 術后 MCVT 嚴重影響患者術后療效，導致臥床時間延長，術后效果不佳，這使得有效預防 MCVT 發生并研究其相關危險因素顯得尤為迫切。
本研究結果顯示，術后第 1 天下床活動是 MCVT 的保護因素。早期下床活動作為預防 TJA 術后 DVT 的基本措施之一，可有效加快下肢血液流動，促進血液循環，減輕血液淤滯狀態，從而達到預防 DVT 的效果。歐洲圍手術期靜脈血栓栓塞預防指南[15]和《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》[16]均建議 TJA 患者術后盡早下床活動，鼓勵患者術后 24 h 內開始下床活動，可有效預防血栓、肺部感染、壓瘡等與臥床相關并發癥，改善患者預后。Pearse 等[17]的研究顯示，全膝關節置換術后 24 h 內開始早期下床活動的患者 DVT 風險與術后第 2 天下床活動相比可降低近 30 倍，這與本研究結論一致。術后第 1 天下床活動可盡早發揮患者“生理足泵”和“小腿泵”的主動效應，加快下肢靜脈血液流速，增加靜脈血流流量；同時減少患者臥床時間，防止周圍組織粘連，減輕炎癥對血管內皮的損傷作用，從而達到預防 MCVT 的效果[18]。此外，早期下床活動對恢復平衡能力、增強肌力、維持關節穩定性、防止關節僵硬、加速康復進程也起到了至關重要的作用。
然而，在臨床實踐中，早期下床活動現狀不容樂觀，由于手術疼痛、術后直立性低血壓、直立不耐受和患者及家屬的認知等因素的影響，患者早期下床活動的實施率并不高[19]。澳大利亞一項關于全髖關節置換術患者術后早期活動的多中心研究顯示，術后當天下床活動者僅為 9.4%[20]。向娜等[21]調查了 190 例全膝關節置換術患者術后早期活動的現狀，結果表明術后 24 h 內下床活動者僅占 8.4%，術后 24～48 h 下床活動者占 54.2%。本研究中術后第 1 天下床活動者占比 57.55%，雖高于既往文獻報道，但未下地活動者占比仍較高，導致 MCVT 發生率居高不下。因此，這提示我們當前對早期下床活動的管理尚待完善，亟需提高醫護人員、患者及家屬對早期下床活動的認識，鼓勵并督促患者早期下床活動，提升早期下床活動的實施率，規范早期下床活動的流程及方案，降低術后 MCVT 發生風險。
本研究結果顯示，術前 APTT 升高者的 MCVT 發生率比 APTT 降低者更低，考慮是因為 APTT 降低意味著血液呈高凝狀態，更容易引發 MCVT。TJA 患者圍手術期的凝血狀態對預防術后 MCVT 的發生具有重要意義，APTT 體現了內源性凝血系統的狀態，是凝血功能的有效測定指標，當 APTT 不斷升高時，患者的血凝速度會變慢，出血的風險會增加，發生血栓性疾病的概率會隨之降低。
既往研究結果表明，高血壓是人工全膝關節置換術后發生 MCVT 的危險因素[10]。高血壓會引起血容量增加，引發血管擴張，降低血流速度，進而導致血液淤滯，同時高血壓患者常伴有高脂血癥、冠狀動脈硬化性心臟病等疾病，會損害機體血液系統，干擾凝血纖溶系統，促進凝血因子釋放，導致血液黏滯度升高，血液呈高凝狀態，增加 DVT 風險。而本研究結果提示，高血壓與 MCVT 無顯著相關，這與 White 等[22]的研究結果不同。高血壓對 DVT 的影響存在爭議，有文獻報道原發性高血壓患者術后 DVT 發生率高出非高血壓患者 3.18 倍[23]。一項納入 9 項前瞻性研究包含 244865 例患者的 meta 分析結果顯示，與正常患者相比，高血壓患者發生 DVT 的風險更低[24]。血壓對 DVT 的影響在一項孟德爾隨機化研究中也被提及，但受混雜因素的影響，其作用機制仍需進一步研究[25]。
年齡也是眾多研究者認可的 DVT 獨立危險因素之一，一項納入 17660 例患者的前瞻性、多中心隊列研究顯示，年齡與 TJA 術后院內 DVT 發生風險呈正相關[23]。本研究結果顯示，TJA 術后 MCVT 與年齡無相關，這可能與本研究中高齡老年人樣本量較少有關。也有學者認為，高齡患者發生 DVT 可能與生理功能尤其是血液循環功能減退和血管彈性退變、靜脈瓣功能不全、血液回流減慢有關；加之高齡患者運動能力和肌張力下降，這些均與 DVT 密切相關[26]。考慮到高齡患者常合并高血壓、糖尿病和心腦血管病等內科疾病，易造成血管內膜粗糙、受損增多，導致血小板易黏附，綜合以上危險因素，臨床醫護人員應密切觀察高齡患者及其合并癥情況，并采取相應措施控制合并癥，以避免術后 MCVT 的發生。
此外，TJA 是目前治療重度膝、髖關節疾病最成功的外科手術之一，但對于術后是否留置引流管國內外學者持有不同觀點。理論上，引流可以預防術后血腫形成，降低術肢腫脹程度，進而預防血腫可能導致的一系列并發癥[27]。有學者認為引流后可因消除血腫填塞效應而導致術后出血量增多、輸血概率增加，引流管內細菌逆行感染風險升高，術后下地活動延遲等，近年來也有國內外學者通過臨床對比研究發現 TJA 術后是否引流對 DVT 的發生率并無顯著影響[28-29]。本研究結果顯示，術后引流與 MCVT 無相關，與 Ayan 等[28]的研究結論一致。TJA 術后引流和術后當日引流量對 MCVT 的影響還有待進一步研究。
綜上，本研究顯示術后第 1 天下床活動和術前 APTT 是術后 MCVT 發生的保護性因素，提示臨床醫護人員應密切關注患者術前凝血指標和術后活動能力，督促并鼓勵患者早期下床活動，同時根據患者各方面影響因素綜合評估患者情況和術后 MCVT 發生風險，靈活制定個性化防治方案。本研究因部分患者住院時間短，院外隨訪的部分 MCVT 患者未納入此次研究，后期可將隨訪結果納入研究，使結果更具說服力。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
全關節置換術（total joint arthroplasty，TJA）可有效減輕患者疼痛，改善關節運動功能，提高生活質量，是治療終末期膝關節或髖關節疾病的最佳手術方法之一[1]。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是 TJA 術后最嚴重的并發癥之一[2]。國外文獻報道，初次 TJA 術后無癥狀 DVT 發生率為 12.6%～31.1%，其中 66%為小腿肌間靜脈血栓形成（muscular calf vein thrombosis，MCVT）[3]。MCVT 屬于 DVT 的周圍型，因其缺乏特異性表現在臨床上易被忽略[4]。盡管有研究表明，90%的 MCVT 可隨時間自發緩解，但在常規預防措施下仍有 14.6%的患者進展為 DVT，甚至引發肺動脈栓塞，亟需探索 MCVT 的危險因素并采取針對性的防治措施[5]。近年來已有 TJA 術后 MCVT 發生率的報道[6-7]，但有關危險因素的報道較少，且研究結論不完全一致[8-10]。因此，本研究分析行下肢 TJA 患者的臨床資料，探討下肢 TJA 術后發生 MCVT 的影響因素，并結合相關文獻進行討論，旨在為臨床篩查和預防 MCVT 提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣法，選取 2021 年 3 月－2022 年 5 月北京市、江蘇省和海南省 4 所三級甲等綜合醫院（解放軍總醫院第一醫學中心、解放軍總醫院第四醫學中心、解放軍總醫院海南醫院和蘇州大學附屬第一醫院）行髖膝關節置換術的患者作為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 初次行下肢 TJA 者；② 無凝血功能障礙及手術合并癥者。排除標準（滿足任意一條）：① 術前明確診斷 MCVT 者；② 既往有血栓或下肢靜脈曲張等功能異常病史者；③ 術前服用阿司匹林等抗凝或抗血小板藥物者；④ 嚴重肝腎疾病及惡性腫瘤患者。本研究所有患者均簽署知情同意書。本研究獲解放軍總醫院（解放軍總醫院第一醫學中心、解放軍總醫院第四醫學中心和解放軍總醫院海南醫院屬于解放軍總醫院的分中心，共用解放軍總醫院的倫理委員會）和蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（解放軍總醫院 S2021-002-01 號，蘇州大學附屬第一醫院 2021053 號）。
1.2 研究方法
所有患者均于術后第 3 天行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，明確有無 MCVT 發生。按照術后第 3 天是否出現下肢 MCVT 將其分為 MCVT 組和非 MCVT 組。MCVT 診斷標準[11]：① 靜脈管腔擴張，管腔內有實質性回聲；② 靜脈管腔不能被探頭壓癟；③ 擠壓遠端肢體后，彩色多普勒超聲在病變處不能探及血流信號，或血流充盈缺損；④ 血栓段靜脈管腔內顯示無血流信號或少量血流信號。
所有患者入院后由醫生應用 Caprini 評分[12]對其進行血栓風險評估，并根據評估結果按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[13]給予藥物聯合機械預防方案。術前糖尿病和原發性高血壓患者均將血糖和血壓調至滿足手術標準。所有患者術前均行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。收集分析患者年齡、性別、體質量指數、糖尿病史、原發性高血壓史、麻醉方式、手術時長、術中出血量、是否引流、術后當日引流量、術前活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、術前凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、術前凝血酶時間（thrombin time，TT）、術前 D-二聚體水平、術前全血血小板計數（platelet count，PLT）、術后第 1 天是否下床活動、術后 APTT、術后 PT、術后 TT、術后 PLT。采用上述各指標與 MCVT 的相關性探討下肢 TJA 術后 MCVT 發生的危險因素。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 26.0 和 R 4.2.0 統計軟件，采用 Kolmogorov?Smirnov 法對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。考慮多中心數據可能存在中心聚集效應，將中心看作隨機效應，采用廣義線性混合模型計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料及單因素分析結果
共納入 278 例患者，其中 MCVT 組 47 例，占 16.91%，年齡 53～81 歲；非 MCVT 組 231 例，占 83.09%，年齡 19～88 歲。患者來源包括解放軍總醫院第一醫學中心 70 例、解放軍總醫院第四醫學中心 69 例、解放軍總醫院海南醫院 69 例和蘇州大學附屬第一醫院 70 例。單因素分析顯示，年齡、高血壓、術中出血量、引流、術后當日引流量、術后第 1 天下床活動、術前 APTT、術前 PT、術前 TT、術前 PLT、術后 D-二聚體、術后 PLT 與患者是否發生 MCVT 有關（P<0.05）。見表1。
表1
下肢 TJA 患者術后 MCVT 影響因素的單因素分析
2.2 下肢 TJA 術后發生 MCVT 影響因素的多因素分析
以單因素分析中 P<0.10 的因素作為自變量，將中心效應作為隨機效應，以是否發生 MCVT 為因變量，采用廣義線性混合模型分析，經多重共線性檢驗，各凝血指標間不存在多重共線性，可納入模型進行分析。年齡、術中出血量、術后當日引流量、術前 APTT、術前 PT、術前 TT、術前 PLT、術后 D-二聚體、術后 TT、術后 PLT 均按照連續數值變量進行分析，未進行賦值，其他變量的賦值情況見表2。通過 Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗來評價預測模型的校準能力，結果顯示 Hosmer-Lemeshow χ2=7.181，P=0.517，提示預測模型有較好的校準能力。多因素分析結果顯示，術后第 1 天下床活動、術前 APTT 是發生 MCVT 的保護因素。見表3。
表2
變量賦值表
表3
下肢 TJA 術后 MCVT 的影響因素的廣義線性混合模型分析
3 討論
隨著 TJA 在臨床的成熟應用，患者數量逐年增加，術后 MCVT 對患者預后的影響受到廣泛關注。MCVT 是局限于小腿比目魚肌和腓腸肌靜脈血管內的血栓，不合并其他部位的靜脈血栓，早期臨床發病較隱匿，易被忽略。MCVT 可向深靜脈蔓延形成下肢近端 DVT，若血栓脫落到達肺部，可引起肺栓塞而威脅患者生命。近年來，隨著下肢彩色多普勒超聲檢查的廣泛應用，MCVT 的檢出率逐漸提高，但鮮有針對 MCVT 相關危險因素的報道，且研究結論不完全一致[14]。TJA 術后 MCVT 嚴重影響患者術后療效，導致臥床時間延長，術后效果不佳，這使得有效預防 MCVT 發生并研究其相關危險因素顯得尤為迫切。
本研究結果顯示，術后第 1 天下床活動是 MCVT 的保護因素。早期下床活動作為預防 TJA 術后 DVT 的基本措施之一，可有效加快下肢血液流動，促進血液循環，減輕血液淤滯狀態，從而達到預防 DVT 的效果。歐洲圍手術期靜脈血栓栓塞預防指南[15]和《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》[16]均建議 TJA 患者術后盡早下床活動，鼓勵患者術后 24 h 內開始下床活動，可有效預防血栓、肺部感染、壓瘡等與臥床相關并發癥，改善患者預后。Pearse 等[17]的研究顯示，全膝關節置換術后 24 h 內開始早期下床活動的患者 DVT 風險與術后第 2 天下床活動相比可降低近 30 倍，這與本研究結論一致。術后第 1 天下床活動可盡早發揮患者“生理足泵”和“小腿泵”的主動效應，加快下肢靜脈血液流速，增加靜脈血流流量；同時減少患者臥床時間，防止周圍組織粘連，減輕炎癥對血管內皮的損傷作用，從而達到預防 MCVT 的效果[18]。此外，早期下床活動對恢復平衡能力、增強肌力、維持關節穩定性、防止關節僵硬、加速康復進程也起到了至關重要的作用。
然而，在臨床實踐中，早期下床活動現狀不容樂觀，由于手術疼痛、術后直立性低血壓、直立不耐受和患者及家屬的認知等因素的影響，患者早期下床活動的實施率并不高[19]。澳大利亞一項關于全髖關節置換術患者術后早期活動的多中心研究顯示，術后當天下床活動者僅為 9.4%[20]。向娜等[21]調查了 190 例全膝關節置換術患者術后早期活動的現狀，結果表明術后 24 h 內下床活動者僅占 8.4%，術后 24～48 h 下床活動者占 54.2%。本研究中術后第 1 天下床活動者占比 57.55%，雖高于既往文獻報道，但未下地活動者占比仍較高，導致 MCVT 發生率居高不下。因此，這提示我們當前對早期下床活動的管理尚待完善，亟需提高醫護人員、患者及家屬對早期下床活動的認識，鼓勵并督促患者早期下床活動，提升早期下床活動的實施率，規范早期下床活動的流程及方案，降低術后 MCVT 發生風險。
本研究結果顯示，術前 APTT 升高者的 MCVT 發生率比 APTT 降低者更低，考慮是因為 APTT 降低意味著血液呈高凝狀態，更容易引發 MCVT。TJA 患者圍手術期的凝血狀態對預防術后 MCVT 的發生具有重要意義，APTT 體現了內源性凝血系統的狀態，是凝血功能的有效測定指標，當 APTT 不斷升高時，患者的血凝速度會變慢，出血的風險會增加，發生血栓性疾病的概率會隨之降低。
既往研究結果表明，高血壓是人工全膝關節置換術后發生 MCVT 的危險因素[10]。高血壓會引起血容量增加，引發血管擴張，降低血流速度，進而導致血液淤滯，同時高血壓患者常伴有高脂血癥、冠狀動脈硬化性心臟病等疾病，會損害機體血液系統，干擾凝血纖溶系統，促進凝血因子釋放，導致血液黏滯度升高，血液呈高凝狀態，增加 DVT 風險。而本研究結果提示，高血壓與 MCVT 無顯著相關，這與 White 等[22]的研究結果不同。高血壓對 DVT 的影響存在爭議，有文獻報道原發性高血壓患者術后 DVT 發生率高出非高血壓患者 3.18 倍[23]。一項納入 9 項前瞻性研究包含 244865 例患者的 meta 分析結果顯示，與正常患者相比，高血壓患者發生 DVT 的風險更低[24]。血壓對 DVT 的影響在一項孟德爾隨機化研究中也被提及，但受混雜因素的影響，其作用機制仍需進一步研究[25]。
年齡也是眾多研究者認可的 DVT 獨立危險因素之一，一項納入 17660 例患者的前瞻性、多中心隊列研究顯示，年齡與 TJA 術后院內 DVT 發生風險呈正相關[23]。本研究結果顯示，TJA 術后 MCVT 與年齡無相關，這可能與本研究中高齡老年人樣本量較少有關。也有學者認為，高齡患者發生 DVT 可能與生理功能尤其是血液循環功能減退和血管彈性退變、靜脈瓣功能不全、血液回流減慢有關；加之高齡患者運動能力和肌張力下降，這些均與 DVT 密切相關[26]。考慮到高齡患者常合并高血壓、糖尿病和心腦血管病等內科疾病，易造成血管內膜粗糙、受損增多，導致血小板易黏附，綜合以上危險因素，臨床醫護人員應密切觀察高齡患者及其合并癥情況，并采取相應措施控制合并癥，以避免術后 MCVT 的發生。
此外，TJA 是目前治療重度膝、髖關節疾病最成功的外科手術之一，但對于術后是否留置引流管國內外學者持有不同觀點。理論上，引流可以預防術后血腫形成，降低術肢腫脹程度，進而預防血腫可能導致的一系列并發癥[27]。有學者認為引流后可因消除血腫填塞效應而導致術后出血量增多、輸血概率增加，引流管內細菌逆行感染風險升高，術后下地活動延遲等，近年來也有國內外學者通過臨床對比研究發現 TJA 術后是否引流對 DVT 的發生率并無顯著影響[28-29]。本研究結果顯示，術后引流與 MCVT 無相關，與 Ayan 等[28]的研究結論一致。TJA 術后引流和術后當日引流量對 MCVT 的影響還有待進一步研究。
綜上，本研究顯示術后第 1 天下床活動和術前 APTT 是術后 MCVT 發生的保護性因素，提示臨床醫護人員應密切關注患者術前凝血指標和術后活動能力，督促并鼓勵患者早期下床活動，同時根據患者各方面影響因素綜合評估患者情況和術后 MCVT 發生風險，靈活制定個性化防治方案。本研究因部分患者住院時間短，院外隨訪的部分 MCVT 患者未納入此次研究，后期可將隨訪結果納入研究，使結果更具說服力。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
