病例介紹　患者，女，74 歲，因“發現右乳腫塊 4 年，確診乳腺癌 14 d”于 2021 年 12 月 8 日收治入院。既往合并高血壓病史 10⁺年，2 型糖尿病病史 10⁺年，血壓及血糖控制可。9⁺月前冠狀動脈造影發現左冠狀動脈前降支狹窄約 90%，回旋支狹窄約 80%，于前降支和回旋支安置支架（藥物洗脫支架），術后規律服用阿司匹林及氯吡格雷治療。慢性腎功能不全病史 6⁺年，長期規律透析及藥物治療。體格檢查（查體）：心界擴大，心律齊，二尖瓣區可聞及 3/6 級收縮期雜音，心功能Ⅲ級。輔助檢查：B 型鈉尿肽>35 000 pg/mL，肌鈣蛋白T 35.2 mg/L，肌酐 516 μmol/L，腎小球濾過率 6.59 mL/（min·m²），余實驗室檢查無異常。心電圖示 ST-T 改變，左心室高電壓；超聲心動圖示左心室長大，二尖瓣中-重度反流，射血分數 44%。血管彩色多普勒超聲提示全身血管多發粥樣硬化。術前診斷：① 右乳黏液癌（cT2N1M0）；② 冠心病，經皮冠狀動脈介入治療術后；③ 心力衰竭，心功能Ⅲ級；④ 腎功能不全；⑤ 2 型糖尿病；⑥ 高血壓 3 級，極高危。擬于 2021 年 12 月 14 日全身麻醉下行乳腺癌根治+乳房再造術。

麻醉前，患者經評估為美國麻醉醫師協會分級Ⅳ級，紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ級，冠狀動脈支架置入術后 9⁺月，術后無心絞痛發作，改良心臟風險指數評分為 4 分，心臟危險指數為 4 級。患者日常能緩慢平地行走，運動強度低于 4 代謝當量；該患者服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥物，因此擬術日晨停用。同時合并腎衰病史，并發腎性骨病，擬術前 24 h 內透析 1 次。氣道評估：患者張口度>3 橫指、馬式分級Ⅱ級、甲頦距離 6.5 cm、頭頸活動度良好、無放療史。因此，擬定麻醉方案為氣管插管全身麻醉，術中建立有創血壓監測，備血管活性藥物預防低血壓發生，行血氣分析維持內環境穩定，術中行麻醉深度及心功能監測。

手術時，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度。心電監護示：血壓 160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 70 次/min，脈搏血氧飽和度 96%（吸空氣）。建立靜脈通路；局部麻醉下進行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓、脈搏變異度。予以 Masimo^?監測麻醉深度，食道超聲探頭進行心功能監測及指導容量管理。術中主動保溫，進行體溫、尿量監測并間斷行血氣分析。

靜脈注射舒芬太尼 0.3 μg/kg，依托咪酯 0.18 mg/kg，順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg 進行麻醉誘導，隨后患者出現頭部及四肢震顫樣不自主運動，此時生命體征穩定，1～2 min 后患者自主呼吸消失，肌陣攣消失，予以面罩控制通氣，可視喉鏡下順利完成氣管內插管，聽診雙肺呼吸音對稱，連接麻醉機進行機械通氣（吸入氣氧濃度 50%、潮氣量 6～8 mL/kg、呼吸頻率 10～12 次/min）。予以 4%～6%地氟烷、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。術中泵注去甲腎上腺素 0.05 μg/（kg·min），腎上腺素 0.05 μg/（kg·min），血壓維持在 110～150 mm Hg / 50～75 mm Hg，心率控制在 60～70 次/min。術畢予托烷司瓊 5 mg 預防術后惡心嘔吐。手術時間 53 min，術中出血量 10 mL，尿量 10 mL，術中輸注晶體液 700 mL。術畢停藥后，患者自主睜眼，神志清楚，生命體征平穩，自主呼吸恢復，嗆咳有力，遂予以拔除氣管插管。

拔管后 1～2 min 患者發生持續性四肢肌陣攣，查體：呼之無應答，意識消失，牙關緊閉，呼吸動度弱，聽診雙肺呼吸音低。立即予以面罩輔助通氣，通氣阻力稍大，氣道峰壓 20～25 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），潮氣量 200～300 mL，呼氣末二氧化碳分壓<10 mm Hg。靜脈推注丙泊酚 40 mg，患者肌陣攣狀態未見緩解，同時通氣狀態未見明顯改善，動脈血壓 200/85 mm Hg，心率 110 次/min，脈搏血氧飽和度 95%，因患者持續肌陣攣、循環波動大、通氣較困難，立即靜脈注射丙泊酚 60 mg、舒芬太尼 10 μg、羅庫溴銨 30 mg，肌陣攣逐漸緩解，充分預氧后再次氣管插管，搶救過程持續 10～15 min。

術后，患者帶管送入重癥監護室繼續予以丙泊酚及布托啡諾鎮靜鎮痛治療，查肝功能、血糖、血清電解質、動脈血氣分析均正常，急診頭顱檢查未見明顯異常，隨后未出現肌陣攣發作。第 2 天晨患者拔除氣管導管，下午轉入普通病房繼續治療，術后第 3 天患者出院。患者清醒后，不能回憶術后發生的事情，追問患者和家屬是否有類似發作史，均否認。患者回病房后請神經內科會診未發現任何神經系統異常，出院后電話隨訪患者 6 個月，隨訪期間患者無遺留神經系統后遺癥，也未出現過任何形式的肌陣攣發作。

討論　肌陣攣^[1]是一種復雜的以單一肌肉或肌群的短暫、不自主收縮為特征的運動增多型運動障礙病，主要累及頸部、軀干、肩部及上肢近端肌肉，也可累及四肢遠端。由于其存在廣泛的臨床表現和眾多的致病因素，流行學尚不明確。涉及原因包括神經系統疾病、全身代謝紊亂、中樞神經系統感染、自身免疫性疾病、線粒體疾病、顱內器質性病變、電解質酸堿失衡等，此外，肌陣攣還常見于某些藥物副作用^[1-3]，例如左旋多巴、三環類抗抑郁藥等。在該病例中，患者在麻醉誘導期使用依托咪酯后出現明顯肌陣攣，表現為頭部及四肢震顫樣不自主運動，拔管后再次出現類似發作，結合患者病史，未合并引起肌陣攣的常見合并癥，無肌陣攣或癲癇發作史，術中生命體征穩定，無腦缺血缺氧表現，內環境穩定，體溫正常，拔管時意識及肌力均已恢復，術后復查血常規、凝血、肝功能、電解質均未見明顯異常，頭部 CT 未見器質性病變，此后再未出現過任何形式的肌陣攣及癲癇發作，并且未予以抗癲癇藥物治療，綜合以上因素考慮依托咪酯引起患者肌陣攣的可能性大。雖然 5-羥色胺 3 受體拮抗劑^[4]如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊及大劑量的阿片類藥物均有可能導致圍手術期肌陣攣的發生，但發生率均罕見，因此該患者肌陣攣發作仍考慮與依托咪酯相關性較大。

依托咪酯是一種非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，因其血流動力學穩定、呼吸抑制輕、蘇醒迅速等特點廣泛應用于臨床^[5]，但誘導過程中常出現肌陣攣，發生率高達 50%～80%^[5-6]，其中又以老年患者更為常見，可能與蛋白質結合減少、清除減少相關。肌陣攣發作時可干擾心電監護及脈搏血氧飽和度監測的準確性，導致肌纖維損傷、肌痛、血清鉀升高、反流誤吸，重癥患者可出現類似癲癇抽搐樣癥狀，甚至危及生命。目前依托咪酯誘發肌陣攣的機制尚未明確，可能系依托咪酯與中腦黑質、紋狀體等部位多巴胺受體競爭性結合，減少內源性多巴胺生成，導致肌陣攣發生^[7]。大量研究更傾向于依托咪酯通過抑制中樞神經網狀激活系統，進而抑制大腦皮質等高級中樞，使皮質下結構等低級中樞表現為脫抑制，使骨骼肌肌肉運動更為敏感，引發肌陣攣^[8]。

大部分肌陣攣發作常見于依托咪酯的麻醉誘導期，然而該病例誘導期及蘇醒期均出現了重度肌陣攣發作。既往沒有關于依托咪酯致延遲性肌陣攣發作的文獻報道，但存在丙泊酚所致的延遲性癲癇樣發作的報道^[9-10]。Walder 等^[11]對丙泊酚使用后出現癲癇樣發作的現象進行了全面系統的綜述，其中無癲癇 70 例，癲癇 11 例，并根據癲癇樣現象發作的時間分為誘導期、維持期、蘇醒期、延遲發作（蘇醒后超過 30 min）4 類，其中 23%（16 例）患者在鎮靜后超過 30 min 出現延遲癥狀；此外，這些癥狀在鎮靜后 3～7 d 內持續存在。綜上發現癲癇樣現象在麻醉誘導期、蘇醒期或鎮靜后延遲出現比例較高，可能原因為：① 在麻醉維持期，肌肉松弛藥的使用可能掩蓋了癲癇樣運動的表現；② 維持期藥物在腦組織內的血藥濃度維持相對穩定；③ 維持期患者意識狀態通常沒有變化，腦神經元興奮致肌陣攣可能性更低。

與丙泊酚的作用機制類似，依托咪酯主要作用于γ-氨基丁酸受體，其增強γ-氨基丁酸介導的突觸前和突觸后抑制作用可減少興奮性神經遞質的釋放。依托咪酯高度親脂性使其快速滲透血腦屏障并分布至中樞神經系統，這是其快速起效的原因（初始分布半衰期為 2.7 min）。由于快速重新分布到肌肉和脂肪中，以及高代謝清除率（再分布半衰期為 29 min），血漿水平迅速下降。最后，藥物從深部外周隔室或灌注不良的組織緩慢返回血液（消除半衰期為 2.9～5.3 h）。依托咪酯作用到不同效應室的消除半衰期不同，這就導致了不同效應室持續效能的時間不同，如鎮靜和催眠持續時間大約為 8 min，而腎上腺皮質的抑制持續時間大約為 48 h^[12]。對中樞神經網狀激活系統的抑制持續時間很難衡量，因此目前尚無研究進行報道，然而當依托咪酯緩慢地從外周室返回到中央室后，盡管體內血藥濃度非常低^[12]，可推測該血藥濃度可能對抑制性和興奮性神經元之間的平衡產生影響，也可能因此導致患者的神系統的異常興奮致肌陣攣的發作^[13]，即低濃度的麻醉藥抑制抑制性神經元回路早于興奮性神經元回路。這種不平衡的可能解釋是局部腦血流量的差異或親和力的差異^[13]，并且該假說已得到研究結果支持，即中樞神經系統抑制預處理降低了肌陣攣的發生率^[14]。

結合既往文獻回顧和肌陣攣的診療指南^[1-2]，我們總結出圍手術期肌陣攣發生的高危因素或病因，主要涉及以下 3 個方面：① 神經系統疾病，如基底節變性、癡呆、中毒性腦病、缺氧性腦病、神經系統感染、自身免疫性疾病、顱內器質性病變等；② 代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進、肝腎功能衰竭、透析綜合征、電解質紊亂、酸堿失衡、低血糖、維生素 E 缺乏等；③ 藥物相關副作用，依托咪酯、丙泊酚、抗感染藥、抗抑郁藥、阿片類受體激動劑、抗精神病藥、抗癲癇藥、抗癡呆藥等均可能引起肌陣攣發作。在本文中，該患者為老年女性，合并腎功能衰竭長期透析治療，使用依托咪酯等可能誘發肌陣攣發作藥物，為圍手術期肌陣攣發作的高危人群。

對于術前合并癲癇發作史、神經系統疾病、代謝性疾病、中樞神經系統感染，既往出現過藥物相關癲癇樣現象、抗癲癇藥物停用以及服用三環類抗抑郁藥的患者，應注意謹慎選擇全身麻醉藥物，尤其應避免或謹慎使用依托咪酯。若圍手術期評估需要使用依托咪酯，需篩查圍手術期發生肌陣攣的高危因素，必要時采取一些預防措施降低肌陣攣的發生率，并在使用過程中密切關注肌陣攣的發生及嚴重程度。目前國內外研究關于肌陣攣的預防方法主要集中于不同藥物的預先給藥，包括苯二氮?類、阿片類、非去極化肌肉松弛藥、右美托咪定、利多卡因、鎂劑、預先注射 0.03～0.075 mg/kg 依托咪酯^[15]等，隨時準備好球囊面罩以及插管物資，以備隨時控制氣道，使用過程中密切關注患者是否發生不良反應。若發生嚴重肌陣攣、全面強直發作狀態，應立即采取以下措施，以避免缺氧、窒息以及反流誤吸等造成的嚴重損害：① 立即停止用藥，給氧，保證呼吸道通暢，監測患者生命體征；② 靜脈輸注鎮靜藥物（咪達唑侖、地西泮、苯妥英鈉、丙泊酚等），必要時重復給藥；③ 若持續不緩解，可給予靜脈注射肌肉松弛藥行氣管插管；④ 病情穩定后謹慎用藥，預防再次發作，并做好術后隨訪。

綜上所述，雖然圍手術期肌陣攣發生率很低，但一旦發生會影響患者的快速康復，所以應常規進行圍手術期肌陣攣高危人群及高危因素的術前評估篩選，高危人群圍手術期應避免使用容易誘發肌陣攣的藥物；同時，在使用依托咪酯等存在肌陣攣副作用的藥物時，可考慮預先使用右美托咪定等藥物降低肌陣攣發生率，一旦嚴重肌陣攣，應及時進行有效處理，尤其在蘇醒期，以免引起缺氧、顱內出血、反流誤吸等并發癥。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，女，74 歲，因“發現右乳腫塊 4 年，確診乳腺癌 14 d”于 2021 年 12 月 8 日收治入院。既往合并高血壓病史 10⁺年，2 型糖尿病病史 10⁺年，血壓及血糖控制可。9⁺月前冠狀動脈造影發現左冠狀動脈前降支狹窄約 90%，回旋支狹窄約 80%，于前降支和回旋支安置支架（藥物洗脫支架），術后規律服用阿司匹林及氯吡格雷治療。慢性腎功能不全病史 6⁺年，長期規律透析及藥物治療。體格檢查（查體）：心界擴大，心律齊，二尖瓣區可聞及 3/6 級收縮期雜音，心功能Ⅲ級。輔助檢查：B 型鈉尿肽>35 000 pg/mL，肌鈣蛋白T 35.2 mg/L，肌酐 516 μmol/L，腎小球濾過率 6.59 mL/（min·m²），余實驗室檢查無異常。心電圖示 ST-T 改變，左心室高電壓；超聲心動圖示左心室長大，二尖瓣中-重度反流，射血分數 44%。血管彩色多普勒超聲提示全身血管多發粥樣硬化。術前診斷：① 右乳黏液癌（cT2N1M0）；② 冠心病，經皮冠狀動脈介入治療術后；③ 心力衰竭，心功能Ⅲ級；④ 腎功能不全；⑤ 2 型糖尿病；⑥ 高血壓 3 級，極高危。擬于 2021 年 12 月 14 日全身麻醉下行乳腺癌根治+乳房再造術。

麻醉前，患者經評估為美國麻醉醫師協會分級Ⅳ級，紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ級，冠狀動脈支架置入術后 9⁺月，術后無心絞痛發作，改良心臟風險指數評分為 4 分，心臟危險指數為 4 級。患者日常能緩慢平地行走，運動強度低于 4 代謝當量；該患者服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥物，因此擬術日晨停用。同時合并腎衰病史，并發腎性骨病，擬術前 24 h 內透析 1 次。氣道評估：患者張口度>3 橫指、馬式分級Ⅱ級、甲頦距離 6.5 cm、頭頸活動度良好、無放療史。因此，擬定麻醉方案為氣管插管全身麻醉，術中建立有創血壓監測，備血管活性藥物預防低血壓發生，行血氣分析維持內環境穩定，術中行麻醉深度及心功能監測。

手術時，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度。心電監護示：血壓 160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 70 次/min，脈搏血氧飽和度 96%（吸空氣）。建立靜脈通路；局部麻醉下進行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓、脈搏變異度。予以 Masimo^?監測麻醉深度，食道超聲探頭進行心功能監測及指導容量管理。術中主動保溫，進行體溫、尿量監測并間斷行血氣分析。

靜脈注射舒芬太尼 0.3 μg/kg，依托咪酯 0.18 mg/kg，順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg 進行麻醉誘導，隨后患者出現頭部及四肢震顫樣不自主運動，此時生命體征穩定，1～2 min 后患者自主呼吸消失，肌陣攣消失，予以面罩控制通氣，可視喉鏡下順利完成氣管內插管，聽診雙肺呼吸音對稱，連接麻醉機進行機械通氣（吸入氣氧濃度 50%、潮氣量 6～8 mL/kg、呼吸頻率 10～12 次/min）。予以 4%～6%地氟烷、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。術中泵注去甲腎上腺素 0.05 μg/（kg·min），腎上腺素 0.05 μg/（kg·min），血壓維持在 110～150 mm Hg / 50～75 mm Hg，心率控制在 60～70 次/min。術畢予托烷司瓊 5 mg 預防術后惡心嘔吐。手術時間 53 min，術中出血量 10 mL，尿量 10 mL，術中輸注晶體液 700 mL。術畢停藥后，患者自主睜眼，神志清楚，生命體征平穩，自主呼吸恢復，嗆咳有力，遂予以拔除氣管插管。

拔管后 1～2 min 患者發生持續性四肢肌陣攣，查體：呼之無應答，意識消失，牙關緊閉，呼吸動度弱，聽診雙肺呼吸音低。立即予以面罩輔助通氣，通氣阻力稍大，氣道峰壓 20～25 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），潮氣量 200～300 mL，呼氣末二氧化碳分壓<10 mm Hg。靜脈推注丙泊酚 40 mg，患者肌陣攣狀態未見緩解，同時通氣狀態未見明顯改善，動脈血壓 200/85 mm Hg，心率 110 次/min，脈搏血氧飽和度 95%，因患者持續肌陣攣、循環波動大、通氣較困難，立即靜脈注射丙泊酚 60 mg、舒芬太尼 10 μg、羅庫溴銨 30 mg，肌陣攣逐漸緩解，充分預氧后再次氣管插管，搶救過程持續 10～15 min。

術后，患者帶管送入重癥監護室繼續予以丙泊酚及布托啡諾鎮靜鎮痛治療，查肝功能、血糖、血清電解質、動脈血氣分析均正常，急診頭顱檢查未見明顯異常，隨后未出現肌陣攣發作。第 2 天晨患者拔除氣管導管，下午轉入普通病房繼續治療，術后第 3 天患者出院。患者清醒后，不能回憶術后發生的事情，追問患者和家屬是否有類似發作史，均否認。患者回病房后請神經內科會診未發現任何神經系統異常，出院后電話隨訪患者 6 個月，隨訪期間患者無遺留神經系統后遺癥，也未出現過任何形式的肌陣攣發作。

討論　肌陣攣^[1]是一種復雜的以單一肌肉或肌群的短暫、不自主收縮為特征的運動增多型運動障礙病，主要累及頸部、軀干、肩部及上肢近端肌肉，也可累及四肢遠端。由于其存在廣泛的臨床表現和眾多的致病因素，流行學尚不明確。涉及原因包括神經系統疾病、全身代謝紊亂、中樞神經系統感染、自身免疫性疾病、線粒體疾病、顱內器質性病變、電解質酸堿失衡等，此外，肌陣攣還常見于某些藥物副作用^[1-3]，例如左旋多巴、三環類抗抑郁藥等。在該病例中，患者在麻醉誘導期使用依托咪酯后出現明顯肌陣攣，表現為頭部及四肢震顫樣不自主運動，拔管后再次出現類似發作，結合患者病史，未合并引起肌陣攣的常見合并癥，無肌陣攣或癲癇發作史，術中生命體征穩定，無腦缺血缺氧表現，內環境穩定，體溫正常，拔管時意識及肌力均已恢復，術后復查血常規、凝血、肝功能、電解質均未見明顯異常，頭部 CT 未見器質性病變，此后再未出現過任何形式的肌陣攣及癲癇發作，并且未予以抗癲癇藥物治療，綜合以上因素考慮依托咪酯引起患者肌陣攣的可能性大。雖然 5-羥色胺 3 受體拮抗劑^[4]如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊及大劑量的阿片類藥物均有可能導致圍手術期肌陣攣的發生，但發生率均罕見，因此該患者肌陣攣發作仍考慮與依托咪酯相關性較大。

依托咪酯是一種非巴比妥類的靜脈麻醉藥物，因其血流動力學穩定、呼吸抑制輕、蘇醒迅速等特點廣泛應用于臨床^[5]，但誘導過程中常出現肌陣攣，發生率高達 50%～80%^[5-6]，其中又以老年患者更為常見，可能與蛋白質結合減少、清除減少相關。肌陣攣發作時可干擾心電監護及脈搏血氧飽和度監測的準確性，導致肌纖維損傷、肌痛、血清鉀升高、反流誤吸，重癥患者可出現類似癲癇抽搐樣癥狀，甚至危及生命。目前依托咪酯誘發肌陣攣的機制尚未明確，可能系依托咪酯與中腦黑質、紋狀體等部位多巴胺受體競爭性結合，減少內源性多巴胺生成，導致肌陣攣發生^[7]。大量研究更傾向于依托咪酯通過抑制中樞神經網狀激活系統，進而抑制大腦皮質等高級中樞，使皮質下結構等低級中樞表現為脫抑制，使骨骼肌肌肉運動更為敏感，引發肌陣攣^[8]。

大部分肌陣攣發作常見于依托咪酯的麻醉誘導期，然而該病例誘導期及蘇醒期均出現了重度肌陣攣發作。既往沒有關于依托咪酯致延遲性肌陣攣發作的文獻報道，但存在丙泊酚所致的延遲性癲癇樣發作的報道^[9-10]。Walder 等^[11]對丙泊酚使用后出現癲癇樣發作的現象進行了全面系統的綜述，其中無癲癇 70 例，癲癇 11 例，并根據癲癇樣現象發作的時間分為誘導期、維持期、蘇醒期、延遲發作（蘇醒后超過 30 min）4 類，其中 23%（16 例）患者在鎮靜后超過 30 min 出現延遲癥狀；此外，這些癥狀在鎮靜后 3～7 d 內持續存在。綜上發現癲癇樣現象在麻醉誘導期、蘇醒期或鎮靜后延遲出現比例較高，可能原因為：① 在麻醉維持期，肌肉松弛藥的使用可能掩蓋了癲癇樣運動的表現；② 維持期藥物在腦組織內的血藥濃度維持相對穩定；③ 維持期患者意識狀態通常沒有變化，腦神經元興奮致肌陣攣可能性更低。

與丙泊酚的作用機制類似，依托咪酯主要作用于γ-氨基丁酸受體，其增強γ-氨基丁酸介導的突觸前和突觸后抑制作用可減少興奮性神經遞質的釋放。依托咪酯高度親脂性使其快速滲透血腦屏障并分布至中樞神經系統，這是其快速起效的原因（初始分布半衰期為 2.7 min）。由于快速重新分布到肌肉和脂肪中，以及高代謝清除率（再分布半衰期為 29 min），血漿水平迅速下降。最后，藥物從深部外周隔室或灌注不良的組織緩慢返回血液（消除半衰期為 2.9～5.3 h）。依托咪酯作用到不同效應室的消除半衰期不同，這就導致了不同效應室持續效能的時間不同，如鎮靜和催眠持續時間大約為 8 min，而腎上腺皮質的抑制持續時間大約為 48 h^[12]。對中樞神經網狀激活系統的抑制持續時間很難衡量，因此目前尚無研究進行報道，然而當依托咪酯緩慢地從外周室返回到中央室后，盡管體內血藥濃度非常低^[12]，可推測該血藥濃度可能對抑制性和興奮性神經元之間的平衡產生影響，也可能因此導致患者的神系統的異常興奮致肌陣攣的發作^[13]，即低濃度的麻醉藥抑制抑制性神經元回路早于興奮性神經元回路。這種不平衡的可能解釋是局部腦血流量的差異或親和力的差異^[13]，并且該假說已得到研究結果支持，即中樞神經系統抑制預處理降低了肌陣攣的發生率^[14]。

結合既往文獻回顧和肌陣攣的診療指南^[1-2]，我們總結出圍手術期肌陣攣發生的高危因素或病因，主要涉及以下 3 個方面：① 神經系統疾病，如基底節變性、癡呆、中毒性腦病、缺氧性腦病、神經系統感染、自身免疫性疾病、顱內器質性病變等；② 代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進、肝腎功能衰竭、透析綜合征、電解質紊亂、酸堿失衡、低血糖、維生素 E 缺乏等；③ 藥物相關副作用，依托咪酯、丙泊酚、抗感染藥、抗抑郁藥、阿片類受體激動劑、抗精神病藥、抗癲癇藥、抗癡呆藥等均可能引起肌陣攣發作。在本文中，該患者為老年女性，合并腎功能衰竭長期透析治療，使用依托咪酯等可能誘發肌陣攣發作藥物，為圍手術期肌陣攣發作的高危人群。

對于術前合并癲癇發作史、神經系統疾病、代謝性疾病、中樞神經系統感染，既往出現過藥物相關癲癇樣現象、抗癲癇藥物停用以及服用三環類抗抑郁藥的患者，應注意謹慎選擇全身麻醉藥物，尤其應避免或謹慎使用依托咪酯。若圍手術期評估需要使用依托咪酯，需篩查圍手術期發生肌陣攣的高危因素，必要時采取一些預防措施降低肌陣攣的發生率，并在使用過程中密切關注肌陣攣的發生及嚴重程度。目前國內外研究關于肌陣攣的預防方法主要集中于不同藥物的預先給藥，包括苯二氮?類、阿片類、非去極化肌肉松弛藥、右美托咪定、利多卡因、鎂劑、預先注射 0.03～0.075 mg/kg 依托咪酯^[15]等，隨時準備好球囊面罩以及插管物資，以備隨時控制氣道，使用過程中密切關注患者是否發生不良反應。若發生嚴重肌陣攣、全面強直發作狀態，應立即采取以下措施，以避免缺氧、窒息以及反流誤吸等造成的嚴重損害：① 立即停止用藥，給氧，保證呼吸道通暢，監測患者生命體征；② 靜脈輸注鎮靜藥物（咪達唑侖、地西泮、苯妥英鈉、丙泊酚等），必要時重復給藥；③ 若持續不緩解，可給予靜脈注射肌肉松弛藥行氣管插管；④ 病情穩定后謹慎用藥，預防再次發作，并做好術后隨訪。

綜上所述，雖然圍手術期肌陣攣發生率很低，但一旦發生會影響患者的快速康復，所以應常規進行圍手術期肌陣攣高危人群及高危因素的術前評估篩選，高危人群圍手術期應避免使用容易誘發肌陣攣的藥物；同時，在使用依托咪酯等存在肌陣攣副作用的藥物時，可考慮預先使用右美托咪定等藥物降低肌陣攣發生率，一旦嚴重肌陣攣，應及時進行有效處理，尤其在蘇醒期，以免引起缺氧、顱內出血、反流誤吸等并發癥。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。