病例介紹　患者，男，53 歲，10 年糖尿病、高血壓病史。維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）4 年，因“活動后氣緊 4⁺月，加重 3 周”，于 2022 年 10 月 12 日入我院。患者自訴 4 年前發現肌酐升高，診斷為“慢性腎臟病尿毒癥期”，入我院治療。于我院行自體動靜脈內瘺成形術，長期規律性血液透析治療。2021 年時無明顯誘因出現內瘺流量差，分別于 2021 年 9 月 27 日、2021 年 12 月 1 日行球囊擴張術，術后內瘺震顫良好。2022 年 6 月，患者洗澡后出現氣緊，活動后加重，休息后不能緩解。偶伴咳嗽，咳黃痰，無發熱、胸痛等不適。于 2022 年 10 月入我院進一步治療。輔助檢查：無機磷 3.41 mmol/L、甲狀旁腺素 178.7 pmol/L、血紅蛋白 78 g/L、白蛋白 37.8 g/L、尿素 16.8 mmol/L、肌酐 879 μmol/L、鐵 8.4 μmol/L、總鐵結合力 44.8 μmol/L；常規超聲心動圖：全心增大，左心室肥厚主，肺動脈增寬二尖瓣反流（中-重度），三尖瓣反流（輕度），肺高壓（中度），左心室收縮功能測值稍減低（49%），舒張功能減低。患者心累氣緊明顯，予以增加血液透析次數及超濾量，減輕容量負荷；住院期間補充既往睡眠呼吸暫停綜合征病史，建議患者夜間使用呼吸機；CT 胸部普通掃描示：左肺上葉及右肺下葉炎癥，以左肺上葉為主，炎癥病灶增多，提示患者肺部感染。予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療；患者大便隱血陽性，使用艾司奧美拉唑護胃；住院期間加用左卡尼汀營養心肌。2022 年 10 月 24 日，患者胸悶、氣緊明顯好轉，予出院。出院診斷：① 慢性腎臟病 5 期；② 腎性貧血；③ 腎性骨病；④ 高血壓 3 級；⑤ 2 型糖尿病；⑥ 繼發性甲狀旁腺功能亢進；⑦ 高磷血癥；⑧ 慢性心力衰竭；⑨ 肺部感染；⑩ 睡眠呼吸暫停綜合征。

2023 年 1 月 11 日，患者因“活動后氣促 7⁺月，加重 10 d”收入我科。入院后予以一級護理，心電監護、病危，持續氧氣吸入；予以奧美拉唑抑酸護胃；患者鼻出血，耳鼻咽喉會診建議魚肝油滴鼻液滴鼻，避免劇烈運動；胸部 CT 提示肺炎伴胸腔積液，予以調整哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染劑量為 4.5g（每 12 小時給藥 1 次）抗感染，無明顯效果，加用莫西沙星抗感染；患者存在重度貧血，故進行輸血治療；存在心力衰竭、重度水腫，予以血液透析，減輕心臟負荷；患者存在動靜脈內瘺功能障礙，入院體格檢查右前臂內瘺捫及搏動，未捫及明顯震顫。病情穩定后，于 2023 年 1 月 19 日行超聲引導下動靜脈內瘺球囊擴張術，手術順利。2023 年 1 月 20 日，患者出院。出院后行規律血液透析，評估其 SF-36 生活質量顯示患者生活質量較差（表1）。

表1 患者 2023 年 1、3、6 月 SF-36 生活質量調查問卷得分（分）

表選項

下載CSV

2023 年 2 月 28 日，患者因“活動后氣緊 8⁺月，加重 1 周”入我院。出院后行規律血液透析，評估其 SF-36 生活質量顯示生活質量仍然較差（表1）。

2023 年 4 月 19 日，患者因“維持血液透析 5 年，內瘺功能障礙 12 d”再次入院。外院彩色多普勒超聲示右側腕部動靜脈內瘺術后：肱動脈血流量不足，流出道靜脈管腔狹窄，流入道橈動脈、吻合口及流出道頭靜脈靜脈石形成。住院期間加用羅沙司他糾正貧血，復方α-酮酸片補充必需氨基酸，莫西沙星抗感染，繼續行規律血液透析；行數字減影血管造影下中心靜脈造影+cuff 導管置入術，手術順利，于 2023 年 4 月 23 日出院。患者 2023 年 4 月 23 日出院后，繼續行規律血液透析。對其采用精準化健康管理模式，針對患者的具體情況，制定個性化方案。患者在家屬陪同下，準確在“家庭健康記錄本”記錄血壓、血糖及服藥情況；透析前由醫生及其責任護士一起根據患者臨床表現制定透析方案；加強營養，增加優質蛋白攝入。必要時使用高精度克數電子秤，在藥物配合下，降低鈣磷指標；加強其透析生命線 cuff 導管的自我管理，避免導管相關性感染；關注患者病情變化，必要時進行多科會診，及時調整治療醫囑。2023 年 4 月 23 日—6 月 20 日，患者在吸氧狀態下能完成每周 3 次規律血液透析，心累、氣緊癥狀明顯緩解。2023年6月，在我院行規律透析，評估其SF-36生活質量顯示生活質量明顯好轉（表1）。

討論　慢性腎病可發生多種心血管改變，包括左心室肥大、心肌纖維化、微血管病變、加速動脈粥樣硬化和動脈硬化等。長期的血液透析更容易發生心肌缺血^[1]。心力衰竭是 MHD 患者最常見的并發癥之一，心血管疾病是 MHD 患者發病和死亡的重要原因，約占透析患者死亡原因的 40%^[2-3]。本文報道的患者反復入院，考慮與以下 6 點因素相關。① 基礎疾病復雜：該患者有 10 年高血壓病史，高血壓控制不良，是影響 MHD 患者心力衰竭的重要因素^[4]。患者有 10 年高血壓病史，若出現透析不充分、用藥不規范、不良情緒、睡眠差等導致血壓波動大，極易發生急性心力衰竭。② 貧血：貧血是 MHD 患者發生左心室肥厚和心力衰竭的獨立危險因素，如果不進行及時治療，很可能會導致慢性心力衰竭。雖然使用促紅細胞生成素糾正貧血可改善心肌供氧，但其副作用是增加血液黏度和全身血管阻力。而促紅細胞生成素對心輸出量和左心室功能有負面影響，并可增加血栓風險。同時貧血影響組織氧的供應及利用和心排出量，可造成心臟擴大、心力衰竭^[5-6]。③ 營養不良與炎癥：營養不良和炎癥均與心血管不良結局相關^[4]。常見的不良結局有呼吸道感染，因肺微血管通透性增加，打破微血管中溶質和液體與肺間質之間交換的平衡狀態，水在肺內儲留，且營養不良、機體免疫力差、未攝入足夠營養在一定程度上會降低疾病治療效果；而營養不良與炎癥的改善有利于改善 MHD 患者的生活質量^[7]。④ 透析不充分：水鈉控制依從性差的患者會出現各種并發癥，如慢性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓等^[8]。這可能是因為血管通路存在問題，由于患者內瘺功能障礙，導致透析未正常完成，造成水分和毒素皆無法有效清除。這可導致水鈉潴留，增加心臟負荷，出現心力衰竭相關癥狀與干體重不準確。在透析過程中，由于超濾總量及超濾率過大、心臟原因、低血壓等不能耐受脫水，可造成透析后的體重大于其干體重，透析后未達到正確干體重，體內存水使水鈉潴留，容量超出負荷，發生心力衰竭。⑤ 血管通路：自體動靜脈瘺和動靜脈移植物是血液透析的首選血管通路，在一定程度上可增加心臟負荷^[9]。該患者自體動靜脈瘺反復障礙，多次進行球囊擴張術，這也是導致患者反復住院的原因之一。⑥ 心理壓力：由于該患者短期內反復多次住院，同時伴有心累、氣促等癥狀及自理能力在一定程度上下降，這極易導致患者產生不良情緒。已研究表明，心理壓力過大不利于疾病康復，可影響對患者的治療效果^[10]。

研究表明，精準健康管理是精準醫療理念在健康管理中的應用，有利于全方位提高患者生活質量^[11]。本文報道的 MHD 患者有 10 年糖尿病及高血壓病史，短期內反復住院導致其生活質量下降。通過對其實施精準化管理，積極控制基礎疾病，治療并發癥及采用一對一的健康教育模式管理后，患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康均得到改善。這說明精準化健康管理模式在一定程度上可改善患者生活質量，其原因在于：① 患者存在高血壓、貧血、感染、營養不良等問題。研究發現，沙庫巴曲纈沙坦有利于改善患者心力衰竭以及控制血壓，針對營養不良可采用高蛋白飲食和補充復方α酮酸，改善患者營養狀況并減少蛋白質能量消耗，而精準化飲食管理有利于規范 MHD 患者的飲食行為^[12-13]。因此，在營養科的幫助下我們制定了更符合該患者病情的科學營養飲食方案，主要原則為保證優質蛋白、低脂低鈉、低鉀，控制飲水量；還增加維生素、纖維素等營養元素攝取量，保證患者能攝入足夠營養，以提升機體抵抗力；在日常生活中，告知患者保持良好生活與衛生習慣，保持 cuff 導管敷料處的清潔干燥，以減少感染發生。與此同時，主管醫生、責任護士及家屬共同參與了患者“家庭健康記錄本”的管理，這有利于提高患者的依從性及自我管理能力。② 透析時的精準化管理。在透析期間，讓患者處于半臥位，雙下肢下垂。透析時，醫生結合患者的主觀感受，評估病情，調整血流量，避免心力衰竭發生；在患者透析期間，保持整個病區的干凈整潔，環境舒適，以提高其在透析過程中的舒適度；在透析期間，積極監測患者的生命體征，詢問其主觀感受。若患者有心累、氣緊加重的現象，及時通知主管醫生，遵醫囑給予相應的藥物或調整透析方案；實時監測透析器內是否出現凝血，并隨時調整肝素量，以提高透析及脫水效果；使用身體成分儀評估患者的干體重，根據病情調整患者的超濾量，以保證患者順利完成透析過程。同時，避免高血壓、低血壓、肌肉痙攣等并發癥發生。③ 心理狀況。及時、精準地了解患者的心理狀態，掌握患者是否有消極的不良情緒，通過及時疏導提高臨床治療效果。必要時聯合心理衛生專業人員，為患者調整不良情緒，以減輕其壓力。

綜上所述，MHD 患者心力衰竭發生率高，與多種因素相關。通過對該患者實施精準化健康管理模式，采取基礎疾病與并發癥治療相結合、醫護患合作及一對一的健康教育模式，在積極減少并發癥、精準控制干體重、多學科合作、制定個性化診療方案的情況下，可達到改善患者生活質量的目的。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，53 歲，10 年糖尿病、高血壓病史。維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）4 年，因“活動后氣緊 4⁺月，加重 3 周”，于 2022 年 10 月 12 日入我院。患者自訴 4 年前發現肌酐升高，診斷為“慢性腎臟病尿毒癥期”，入我院治療。于我院行自體動靜脈內瘺成形術，長期規律性血液透析治療。2021 年時無明顯誘因出現內瘺流量差，分別于 2021 年 9 月 27 日、2021 年 12 月 1 日行球囊擴張術，術后內瘺震顫良好。2022 年 6 月，患者洗澡后出現氣緊，活動后加重，休息后不能緩解。偶伴咳嗽，咳黃痰，無發熱、胸痛等不適。于 2022 年 10 月入我院進一步治療。輔助檢查：無機磷 3.41 mmol/L、甲狀旁腺素 178.7 pmol/L、血紅蛋白 78 g/L、白蛋白 37.8 g/L、尿素 16.8 mmol/L、肌酐 879 μmol/L、鐵 8.4 μmol/L、總鐵結合力 44.8 μmol/L；常規超聲心動圖：全心增大，左心室肥厚主，肺動脈增寬二尖瓣反流（中-重度），三尖瓣反流（輕度），肺高壓（中度），左心室收縮功能測值稍減低（49%），舒張功能減低。患者心累氣緊明顯，予以增加血液透析次數及超濾量，減輕容量負荷；住院期間補充既往睡眠呼吸暫停綜合征病史，建議患者夜間使用呼吸機；CT 胸部普通掃描示：左肺上葉及右肺下葉炎癥，以左肺上葉為主，炎癥病灶增多，提示患者肺部感染。予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療；患者大便隱血陽性，使用艾司奧美拉唑護胃；住院期間加用左卡尼汀營養心肌。2022 年 10 月 24 日，患者胸悶、氣緊明顯好轉，予出院。出院診斷：① 慢性腎臟病 5 期；② 腎性貧血；③ 腎性骨病；④ 高血壓 3 級；⑤ 2 型糖尿病；⑥ 繼發性甲狀旁腺功能亢進；⑦ 高磷血癥；⑧ 慢性心力衰竭；⑨ 肺部感染；⑩ 睡眠呼吸暫停綜合征。

2023 年 1 月 11 日，患者因“活動后氣促 7⁺月，加重 10 d”收入我科。入院后予以一級護理，心電監護、病危，持續氧氣吸入；予以奧美拉唑抑酸護胃；患者鼻出血，耳鼻咽喉會診建議魚肝油滴鼻液滴鼻，避免劇烈運動；胸部 CT 提示肺炎伴胸腔積液，予以調整哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染劑量為 4.5g（每 12 小時給藥 1 次）抗感染，無明顯效果，加用莫西沙星抗感染；患者存在重度貧血，故進行輸血治療；存在心力衰竭、重度水腫，予以血液透析，減輕心臟負荷；患者存在動靜脈內瘺功能障礙，入院體格檢查右前臂內瘺捫及搏動，未捫及明顯震顫。病情穩定后，于 2023 年 1 月 19 日行超聲引導下動靜脈內瘺球囊擴張術，手術順利。2023 年 1 月 20 日，患者出院。出院后行規律血液透析，評估其 SF-36 生活質量顯示患者生活質量較差（表1）。

表1 患者 2023 年 1、3、6 月 SF-36 生活質量調查問卷得分（分）

表選項

下載CSV

2023 年 2 月 28 日，患者因“活動后氣緊 8⁺月，加重 1 周”入我院。出院后行規律血液透析，評估其 SF-36 生活質量顯示生活質量仍然較差（表1）。

2023 年 4 月 19 日，患者因“維持血液透析 5 年，內瘺功能障礙 12 d”再次入院。外院彩色多普勒超聲示右側腕部動靜脈內瘺術后：肱動脈血流量不足，流出道靜脈管腔狹窄，流入道橈動脈、吻合口及流出道頭靜脈靜脈石形成。住院期間加用羅沙司他糾正貧血，復方α-酮酸片補充必需氨基酸，莫西沙星抗感染，繼續行規律血液透析；行數字減影血管造影下中心靜脈造影+cuff 導管置入術，手術順利，于 2023 年 4 月 23 日出院。患者 2023 年 4 月 23 日出院后，繼續行規律血液透析。對其采用精準化健康管理模式，針對患者的具體情況，制定個性化方案。患者在家屬陪同下，準確在“家庭健康記錄本”記錄血壓、血糖及服藥情況；透析前由醫生及其責任護士一起根據患者臨床表現制定透析方案；加強營養，增加優質蛋白攝入。必要時使用高精度克數電子秤，在藥物配合下，降低鈣磷指標；加強其透析生命線 cuff 導管的自我管理，避免導管相關性感染；關注患者病情變化，必要時進行多科會診，及時調整治療醫囑。2023 年 4 月 23 日—6 月 20 日，患者在吸氧狀態下能完成每周 3 次規律血液透析，心累、氣緊癥狀明顯緩解。2023年6月，在我院行規律透析，評估其SF-36生活質量顯示生活質量明顯好轉（表1）。

討論　慢性腎病可發生多種心血管改變，包括左心室肥大、心肌纖維化、微血管病變、加速動脈粥樣硬化和動脈硬化等。長期的血液透析更容易發生心肌缺血^[1]。心力衰竭是 MHD 患者最常見的并發癥之一，心血管疾病是 MHD 患者發病和死亡的重要原因，約占透析患者死亡原因的 40%^[2-3]。本文報道的患者反復入院，考慮與以下 6 點因素相關。① 基礎疾病復雜：該患者有 10 年高血壓病史，高血壓控制不良，是影響 MHD 患者心力衰竭的重要因素^[4]。患者有 10 年高血壓病史，若出現透析不充分、用藥不規范、不良情緒、睡眠差等導致血壓波動大，極易發生急性心力衰竭。② 貧血：貧血是 MHD 患者發生左心室肥厚和心力衰竭的獨立危險因素，如果不進行及時治療，很可能會導致慢性心力衰竭。雖然使用促紅細胞生成素糾正貧血可改善心肌供氧，但其副作用是增加血液黏度和全身血管阻力。而促紅細胞生成素對心輸出量和左心室功能有負面影響，并可增加血栓風險。同時貧血影響組織氧的供應及利用和心排出量，可造成心臟擴大、心力衰竭^[5-6]。③ 營養不良與炎癥：營養不良和炎癥均與心血管不良結局相關^[4]。常見的不良結局有呼吸道感染，因肺微血管通透性增加，打破微血管中溶質和液體與肺間質之間交換的平衡狀態，水在肺內儲留，且營養不良、機體免疫力差、未攝入足夠營養在一定程度上會降低疾病治療效果；而營養不良與炎癥的改善有利于改善 MHD 患者的生活質量^[7]。④ 透析不充分：水鈉控制依從性差的患者會出現各種并發癥，如慢性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓等^[8]。這可能是因為血管通路存在問題，由于患者內瘺功能障礙，導致透析未正常完成，造成水分和毒素皆無法有效清除。這可導致水鈉潴留，增加心臟負荷，出現心力衰竭相關癥狀與干體重不準確。在透析過程中，由于超濾總量及超濾率過大、心臟原因、低血壓等不能耐受脫水，可造成透析后的體重大于其干體重，透析后未達到正確干體重，體內存水使水鈉潴留，容量超出負荷，發生心力衰竭。⑤ 血管通路：自體動靜脈瘺和動靜脈移植物是血液透析的首選血管通路，在一定程度上可增加心臟負荷^[9]。該患者自體動靜脈瘺反復障礙，多次進行球囊擴張術，這也是導致患者反復住院的原因之一。⑥ 心理壓力：由于該患者短期內反復多次住院，同時伴有心累、氣促等癥狀及自理能力在一定程度上下降，這極易導致患者產生不良情緒。已研究表明，心理壓力過大不利于疾病康復，可影響對患者的治療效果^[10]。

研究表明，精準健康管理是精準醫療理念在健康管理中的應用，有利于全方位提高患者生活質量^[11]。本文報道的 MHD 患者有 10 年糖尿病及高血壓病史，短期內反復住院導致其生活質量下降。通過對其實施精準化管理，積極控制基礎疾病，治療并發癥及采用一對一的健康教育模式管理后，患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康均得到改善。這說明精準化健康管理模式在一定程度上可改善患者生活質量，其原因在于：① 患者存在高血壓、貧血、感染、營養不良等問題。研究發現，沙庫巴曲纈沙坦有利于改善患者心力衰竭以及控制血壓，針對營養不良可采用高蛋白飲食和補充復方α酮酸，改善患者營養狀況并減少蛋白質能量消耗，而精準化飲食管理有利于規范 MHD 患者的飲食行為^[12-13]。因此，在營養科的幫助下我們制定了更符合該患者病情的科學營養飲食方案，主要原則為保證優質蛋白、低脂低鈉、低鉀，控制飲水量；還增加維生素、纖維素等營養元素攝取量，保證患者能攝入足夠營養，以提升機體抵抗力；在日常生活中，告知患者保持良好生活與衛生習慣，保持 cuff 導管敷料處的清潔干燥，以減少感染發生。與此同時，主管醫生、責任護士及家屬共同參與了患者“家庭健康記錄本”的管理，這有利于提高患者的依從性及自我管理能力。② 透析時的精準化管理。在透析期間，讓患者處于半臥位，雙下肢下垂。透析時，醫生結合患者的主觀感受，評估病情，調整血流量，避免心力衰竭發生；在患者透析期間，保持整個病區的干凈整潔，環境舒適，以提高其在透析過程中的舒適度；在透析期間，積極監測患者的生命體征，詢問其主觀感受。若患者有心累、氣緊加重的現象，及時通知主管醫生，遵醫囑給予相應的藥物或調整透析方案；實時監測透析器內是否出現凝血，并隨時調整肝素量，以提高透析及脫水效果；使用身體成分儀評估患者的干體重，根據病情調整患者的超濾量，以保證患者順利完成透析過程。同時，避免高血壓、低血壓、肌肉痙攣等并發癥發生。③ 心理狀況。及時、精準地了解患者的心理狀態，掌握患者是否有消極的不良情緒，通過及時疏導提高臨床治療效果。必要時聯合心理衛生專業人員，為患者調整不良情緒，以減輕其壓力。

綜上所述，MHD 患者心力衰竭發生率高，與多種因素相關。通過對該患者實施精準化健康管理模式，采取基礎疾病與并發癥治療相結合、醫護患合作及一對一的健康教育模式，在積極減少并發癥、精準控制干體重、多學科合作、制定個性化診療方案的情況下，可達到改善患者生活質量的目的。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。