引用本文： 彭源, 朱林芳, 高夢琳, 楊玉潔, 袁懷紅. 維持性血液透析患者的營養素養現狀及影響因素分析. 華西醫學, 2023, 38(7): 1021-1026. doi: 10.7507/1002-0179.202207097 復制
血液透析是終末期腎臟病患者最主要的替代治療方式。維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者死亡的主要原因之一包括營養不良，營養不良的 MHD 患者的心血管事件、住院率日趨增加[1]。目前，改善患者營養不良的因素包括補充α酮酸、口服營養液及提高患者營養素養水平等[2]。因此，通過提高 MHD 患者營養素養水平，積極糾正營養不良，可提高患者的生活質量和透析質量。
營養素養是指個人對營養信息獲取、理解、操作和互動評價的能力與方式[3]。目前有關營養素養的研究主要面向研究工具及慢性病患者，比如糖尿病、心血管疾病、腫瘤患者等，但針對 MHD 患者的營養素養研究較少。因此，本研究目的是了解 MHD 患者的營養素養現狀并分析其影響因素，為提高其營養素養和生活質量提供相應依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
采用方便取樣方法，選取 2022 年 1 月—4 月在四川大學華西溫江血液透析中心行 MHD 患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 門診規律 MHD 治療≥3 個月；③ 意識清楚，能夠完全理解量表內容，并知情同意。排除標準：① 病情危重；② 肢體活動障礙；③ 急診血液透析；④ 因嚴重的視力、聽力功能障礙不能完成或不愿意配合完成調查問卷。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查，審批號：2021 年審（1194）號。
1.2 調查方法
采用問卷星收集資料，問卷以“問卷星”的形式發放。調查時，研究人員避開患者的進食、治療及休息時間，面對面向調查對象解釋研究目的、內容及意義等，使其知情同意，所有患者均為自愿參與，有隨時退出的權力。問卷填寫主要由調查對象獨立完成，對不能閱讀或書寫困難但意識清醒者由研究人員一一讀出，并代為填寫，所有問卷均當場發放、當場收回并核對，及時補充漏填或錯填項目，保證數據的準確性、真實性、完整性。
1.3 調查工具
1.3.1 MHD 患者營養素養評估工具
營養素養問卷：選用曾濤等[4]編制的適用于 MHD 患者評估營養素養的終末期腎臟病透析患者營養素養評價量表，此量表共有 28 個條目，總分 28 分，每題 1 分。根據營養素養得分分為 3 組[5]：極大可能高營養素養＞25 分，中等水平營養素養為 16～25 分，極大可能低營養素養＜16 分。
1.3.2 一般資料及實驗室指標
由研究者根據經驗自行編制一般資料及通過問卷星收集資料，包括性別、年齡、透析齡、原發病、有無糖尿病、文化程度、醫療付費方式、婚姻狀況、現居地、小腿圍（研究者測量）、是否在職、獲得信息來源、體質量指數、合并癥、透析方案。利用四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心實驗信息系統收集患者血常規、生化檢查等指標，包括血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、鈣、磷、鉀、血肌酐、估算的腎小球濾過率。
1.4 數據篩選
問卷收回后，剔除無效問卷。無效問卷：患者選項全部為問卷的某一個選項即選擇固定單一選項，調查者向患者核實情況如真實結果與實際填寫問卷內容不符則為無效問卷。
1.5 質量控制
研究者在進行本次研究之前，查閱相關文獻，認真查閱學習問卷設計相關知識，通過逐步對問卷內容進行修改和完善，以確保調查問卷的質量。由研究者統一該問卷發放的程序、要求和標準，及時核查填寫問卷的內容，確保問卷回收的質量。后期，即調研結束后立即對調研資料進行整理歸納和總結，檢查是否出現缺少、錯誤的信息，以確保調研資料的正確性和完整性。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，多組間比較采用方差分析；對不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用 Wilconxon 秩和檢驗，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。營養素養與生化指標之間采用相關性分析，資料符合正態分布采用 Pearson 相關性檢驗，資料不符合正態分布則采用 Spearman 相關性檢驗。將 MHD 患者營養素得分作為因變量，患者一般資料中的所有項目作為自變量進行多重線性回歸分析。自變量采用逐步法篩選。正態性檢驗采用 P-P 圖進行檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料及營養素養得分
共發放問卷 216 份，無效 2 份，最終得到有效問卷 214 份。共納入患者 214 例，MHD 患者營養素養平均得分為（19.14±5.78）分。其中，極大可能低營養素養 60 例（28.04%），平均得分（11.78±3.14）分；中等水平營養素養 124 例（57.94%），平均得分（20.74±2.82）分；極大可能高營養素養 30 例（14.02%），平均得分（27.23±0.90）分。MHD 患者一般資料及營養素養得分比較見表1。由表1 可見，不同的年齡、現居地、是否在職、有無糖尿病、小腿圍、文化程度、原發病間的營養素養得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
表1
維持性血液透析患者一般資料及營養素養得分比較（n=214）
2.2 MHD 患者營養素養與生化指標相關性分析
MHD 患者實驗室檢查結果見表2。正態性檢驗結果顯示，血紅蛋白服從正態分布，其余均不服從正態分布。因此，血紅蛋白與營養素養得分比較采用 Pearson 相關性檢驗，其余生化指標與營養素養得分比較采用 Spearman 相關性檢驗。相關性檢驗結果顯示，血紅蛋白（r=?0.082，P=0.232）、白蛋白（rs=0.052，P=0.448）、膽固醇（rs=?0.046，P=0.501）、甘油三酯（rs=0.006，P=0.931）、鈣（rs=0.098，P=0.151）、磷（rs=0.115，P=0.093）、鉀（rs=0.069，P=0.312）、血肌酐（rs=0.102，P=0.138）、估算的腎小球濾過率（rs=0.019，P=0.781）與營養素養得分均不相關。
表2
維持性血液透析患者實驗室檢查結果
2.3 MHD 患者營養素養的多因素分析
將表1 中的所有項目作為自變量，以營養素養總分作為因變量，采用逐步法建立多重線性回歸模型，變量賦值表見表3。由表4 可見，文化程度（容忍度為 0.940，方差膨脹因子為 1.064）、年齡（容忍度為 0.860，方差膨脹因子為 1.163）、高血壓腎損害（容忍度為 0.717，方差膨脹因子為 1.396）可對營養素養產生影響（P<0.05）。
表3
變量賦值表
表4
維持性血液透析患者營養素養多重線性逐步回歸模型
3 討論
3.1 MHD 患者營養素養現狀
本研究結果顯示，MHD 患者營養素養得分為（19.14±5.78）分，處于中低水平。相關研究顯示 60%～80%營養不良的發生率是由慢性腎臟病導致[6]，所以慢性腎病發生營養不良風險很高，慢性腎臟病營養管理可改善患者營養狀況。而慢性腎臟病營養管理可以改善患者營養狀況，同時延緩病程進展[7]。一項針對患者對營養知識需求調查顯示，96.3%的患者需要專業膳食營養指導需求，89.6%的患者在營養方面存在疑惑，且只有 25.0%的患者能夠進行合理營養攝入[8]。且美國癌癥協會研究表明膳食嚴重影響患者生活質量及預后[9]，非裔美國腎病患者人群因合理飲食依從性低，導致醫療花費高[10]。吳少彬等[11]研究顯示，腎病患者低文化水平、低依從性營養選擇、能力弱等都是導致生活質量下降、死亡率上升的主要原因。因此，亟需改善患者營養不良，提升 MHD 患者營養素養水平是患者健康維護的有利因素[12]。
3.2 MHD 患者營養素養影響因素
3.2.1 文化程度
本研究顯示，MHD 患者文化程度越低，營養素養得分越低，與 Chen 等[13]研究結果一致，其認為文化程度是影響慢病患者健康的獨立因素。這可能與文化程度高的患者對于營養知識等方面信息的獲取意愿大、途徑廣、理解能力強有關。研究顯示，高質量的生活受文化程度的影響，文化程度高，自我調節能力強，健康、科學生活意識更強[14]。另一方面，文化程度低的患者可能存在自卑心理，不愿跟醫護人員坦誠交流，導致醫護人員對其營養知識掌握情況的判斷結果出現誤差。因此，在臨床工作中，醫務工作者需對患者進行常態化的營養篩查，推動醫護技一體化合作[15]，多方位為 MHD 患者提供更全面的營養信息及獲取信息的途徑。在血液透析健康宣教中，對文化程度較低者更應該注重溝通交流的有效度，語言的通俗易懂，多舉例表明宣教的內容，反復強化宣教，并邀請家屬參與其中。
3.2.2 年齡
本研究結果顯示，年齡是 MHD 患者營養素養的影響因素，即年齡越大，其營養素養的得分越低。可能因為，隨著年齡的增大，認知、記憶力下降、有限的精力、自身病情治療原因、社交范圍縮小、缺乏人際交往等都是老年 MHD 患者獲得營養信息的影響因素，與已有研究[16-17]的結果相似。因此，應重點關注老年 MHD 患者營養素養的水平，多途徑提供營養信息。如在血液透析室候診大廳張貼宣傳畫報、食物營養欄展示、微信公眾號、針對因糖尿病腎病引起視力下降的老年人等進行微動畫視頻播放、開展腎友會等宣傳方式。通過強化營養相關健康教育，制定具有針對性的營養健康計劃，多學科早期篩查及干預，提升營養素養水平，改善慢病預后，提高患者的生存質量。
3.2.3 高血壓腎損害
本研究結果顯示，高血壓腎損害是 MHD 患者營養素養的影響因素。MHD 患者最常見的病因是各種類型的慢性腎臟疾病，比如腎小球疾病。在北京市血液透析患者中，MHD 患者最常見的病因為慢性腎小球腎炎[18]，但比例低于 2015 年－2018 年山西省的 47.0%～51.6%[19]。一項關于國外老年慢性病研究結果顯示，在營養素養得分低的患者中，其原發病為高血壓者最多（95.1%）[16]，這可能與患者因心血管因素死亡有關，其攝入高鹽飲食占比達 25.2%[20]。因此，提高患者的營養素養知識水平對患者的營養狀況能夠起到有效的干預作用[21]，所以在臨床中應積極治療 MHD 患者的原發病，控制其發展，以降低 MHD 患者并發癥發生風險。
綜上所述，在臨床實踐中，應重點干預文化程度低、年齡大、原發病較多的患者，以提高 MHD 患者營養素養的同時提高患者的生活生存質量。由于本研究為單中心研究，樣本量較小，因此后期還需要多中心大樣本量繼續調查研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
血液透析是終末期腎臟病患者最主要的替代治療方式。維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者死亡的主要原因之一包括營養不良，營養不良的 MHD 患者的心血管事件、住院率日趨增加[1]。目前，改善患者營養不良的因素包括補充α酮酸、口服營養液及提高患者營養素養水平等[2]。因此，通過提高 MHD 患者營養素養水平，積極糾正營養不良，可提高患者的生活質量和透析質量。
營養素養是指個人對營養信息獲取、理解、操作和互動評價的能力與方式[3]。目前有關營養素養的研究主要面向研究工具及慢性病患者，比如糖尿病、心血管疾病、腫瘤患者等，但針對 MHD 患者的營養素養研究較少。因此，本研究目的是了解 MHD 患者的營養素養現狀并分析其影響因素，為提高其營養素養和生活質量提供相應依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
采用方便取樣方法，選取 2022 年 1 月—4 月在四川大學華西溫江血液透析中心行 MHD 患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 門診規律 MHD 治療≥3 個月；③ 意識清楚，能夠完全理解量表內容，并知情同意。排除標準：① 病情危重；② 肢體活動障礙；③ 急診血液透析；④ 因嚴重的視力、聽力功能障礙不能完成或不愿意配合完成調查問卷。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查，審批號：2021 年審（1194）號。
1.2 調查方法
采用問卷星收集資料，問卷以“問卷星”的形式發放。調查時，研究人員避開患者的進食、治療及休息時間，面對面向調查對象解釋研究目的、內容及意義等，使其知情同意，所有患者均為自愿參與，有隨時退出的權力。問卷填寫主要由調查對象獨立完成，對不能閱讀或書寫困難但意識清醒者由研究人員一一讀出，并代為填寫，所有問卷均當場發放、當場收回并核對，及時補充漏填或錯填項目，保證數據的準確性、真實性、完整性。
1.3 調查工具
1.3.1 MHD 患者營養素養評估工具
營養素養問卷：選用曾濤等[4]編制的適用于 MHD 患者評估營養素養的終末期腎臟病透析患者營養素養評價量表，此量表共有 28 個條目，總分 28 分，每題 1 分。根據營養素養得分分為 3 組[5]：極大可能高營養素養＞25 分，中等水平營養素養為 16～25 分，極大可能低營養素養＜16 分。
1.3.2 一般資料及實驗室指標
由研究者根據經驗自行編制一般資料及通過問卷星收集資料，包括性別、年齡、透析齡、原發病、有無糖尿病、文化程度、醫療付費方式、婚姻狀況、現居地、小腿圍（研究者測量）、是否在職、獲得信息來源、體質量指數、合并癥、透析方案。利用四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心實驗信息系統收集患者血常規、生化檢查等指標，包括血紅蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、鈣、磷、鉀、血肌酐、估算的腎小球濾過率。
1.4 數據篩選
問卷收回后，剔除無效問卷。無效問卷：患者選項全部為問卷的某一個選項即選擇固定單一選項，調查者向患者核實情況如真實結果與實際填寫問卷內容不符則為無效問卷。
1.5 質量控制
研究者在進行本次研究之前，查閱相關文獻，認真查閱學習問卷設計相關知識，通過逐步對問卷內容進行修改和完善，以確保調查問卷的質量。由研究者統一該問卷發放的程序、要求和標準，及時核查填寫問卷的內容，確保問卷回收的質量。后期，即調研結束后立即對調研資料進行整理歸納和總結，檢查是否出現缺少、錯誤的信息，以確保調研資料的正確性和完整性。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，多組間比較采用方差分析；對不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用 Wilconxon 秩和檢驗，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。營養素養與生化指標之間采用相關性分析，資料符合正態分布采用 Pearson 相關性檢驗，資料不符合正態分布則采用 Spearman 相關性檢驗。將 MHD 患者營養素得分作為因變量，患者一般資料中的所有項目作為自變量進行多重線性回歸分析。自變量采用逐步法篩選。正態性檢驗采用 P-P 圖進行檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料及營養素養得分
共發放問卷 216 份，無效 2 份，最終得到有效問卷 214 份。共納入患者 214 例，MHD 患者營養素養平均得分為（19.14±5.78）分。其中，極大可能低營養素養 60 例（28.04%），平均得分（11.78±3.14）分；中等水平營養素養 124 例（57.94%），平均得分（20.74±2.82）分；極大可能高營養素養 30 例（14.02%），平均得分（27.23±0.90）分。MHD 患者一般資料及營養素養得分比較見表1。由表1 可見，不同的年齡、現居地、是否在職、有無糖尿病、小腿圍、文化程度、原發病間的營養素養得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
表1
維持性血液透析患者一般資料及營養素養得分比較（n=214）
2.2 MHD 患者營養素養與生化指標相關性分析
MHD 患者實驗室檢查結果見表2。正態性檢驗結果顯示，血紅蛋白服從正態分布，其余均不服從正態分布。因此，血紅蛋白與營養素養得分比較采用 Pearson 相關性檢驗，其余生化指標與營養素養得分比較采用 Spearman 相關性檢驗。相關性檢驗結果顯示，血紅蛋白（r=?0.082，P=0.232）、白蛋白（rs=0.052，P=0.448）、膽固醇（rs=?0.046，P=0.501）、甘油三酯（rs=0.006，P=0.931）、鈣（rs=0.098，P=0.151）、磷（rs=0.115，P=0.093）、鉀（rs=0.069，P=0.312）、血肌酐（rs=0.102，P=0.138）、估算的腎小球濾過率（rs=0.019，P=0.781）與營養素養得分均不相關。
表2
維持性血液透析患者實驗室檢查結果
2.3 MHD 患者營養素養的多因素分析
將表1 中的所有項目作為自變量，以營養素養總分作為因變量，采用逐步法建立多重線性回歸模型，變量賦值表見表3。由表4 可見，文化程度（容忍度為 0.940，方差膨脹因子為 1.064）、年齡（容忍度為 0.860，方差膨脹因子為 1.163）、高血壓腎損害（容忍度為 0.717，方差膨脹因子為 1.396）可對營養素養產生影響（P<0.05）。
表3
變量賦值表
表4
維持性血液透析患者營養素養多重線性逐步回歸模型
3 討論
3.1 MHD 患者營養素養現狀
本研究結果顯示，MHD 患者營養素養得分為（19.14±5.78）分，處于中低水平。相關研究顯示 60%～80%營養不良的發生率是由慢性腎臟病導致[6]，所以慢性腎病發生營養不良風險很高，慢性腎臟病營養管理可改善患者營養狀況。而慢性腎臟病營養管理可以改善患者營養狀況，同時延緩病程進展[7]。一項針對患者對營養知識需求調查顯示，96.3%的患者需要專業膳食營養指導需求，89.6%的患者在營養方面存在疑惑，且只有 25.0%的患者能夠進行合理營養攝入[8]。且美國癌癥協會研究表明膳食嚴重影響患者生活質量及預后[9]，非裔美國腎病患者人群因合理飲食依從性低，導致醫療花費高[10]。吳少彬等[11]研究顯示，腎病患者低文化水平、低依從性營養選擇、能力弱等都是導致生活質量下降、死亡率上升的主要原因。因此，亟需改善患者營養不良，提升 MHD 患者營養素養水平是患者健康維護的有利因素[12]。
3.2 MHD 患者營養素養影響因素
3.2.1 文化程度
本研究顯示，MHD 患者文化程度越低，營養素養得分越低，與 Chen 等[13]研究結果一致，其認為文化程度是影響慢病患者健康的獨立因素。這可能與文化程度高的患者對于營養知識等方面信息的獲取意愿大、途徑廣、理解能力強有關。研究顯示，高質量的生活受文化程度的影響，文化程度高，自我調節能力強，健康、科學生活意識更強[14]。另一方面，文化程度低的患者可能存在自卑心理，不愿跟醫護人員坦誠交流，導致醫護人員對其營養知識掌握情況的判斷結果出現誤差。因此，在臨床工作中，醫務工作者需對患者進行常態化的營養篩查，推動醫護技一體化合作[15]，多方位為 MHD 患者提供更全面的營養信息及獲取信息的途徑。在血液透析健康宣教中，對文化程度較低者更應該注重溝通交流的有效度，語言的通俗易懂，多舉例表明宣教的內容，反復強化宣教，并邀請家屬參與其中。
3.2.2 年齡
本研究結果顯示，年齡是 MHD 患者營養素養的影響因素，即年齡越大，其營養素養的得分越低。可能因為，隨著年齡的增大，認知、記憶力下降、有限的精力、自身病情治療原因、社交范圍縮小、缺乏人際交往等都是老年 MHD 患者獲得營養信息的影響因素，與已有研究[16-17]的結果相似。因此，應重點關注老年 MHD 患者營養素養的水平，多途徑提供營養信息。如在血液透析室候診大廳張貼宣傳畫報、食物營養欄展示、微信公眾號、針對因糖尿病腎病引起視力下降的老年人等進行微動畫視頻播放、開展腎友會等宣傳方式。通過強化營養相關健康教育，制定具有針對性的營養健康計劃，多學科早期篩查及干預，提升營養素養水平，改善慢病預后，提高患者的生存質量。
3.2.3 高血壓腎損害
本研究結果顯示，高血壓腎損害是 MHD 患者營養素養的影響因素。MHD 患者最常見的病因是各種類型的慢性腎臟疾病，比如腎小球疾病。在北京市血液透析患者中，MHD 患者最常見的病因為慢性腎小球腎炎[18]，但比例低于 2015 年－2018 年山西省的 47.0%～51.6%[19]。一項關于國外老年慢性病研究結果顯示，在營養素養得分低的患者中，其原發病為高血壓者最多（95.1%）[16]，這可能與患者因心血管因素死亡有關，其攝入高鹽飲食占比達 25.2%[20]。因此，提高患者的營養素養知識水平對患者的營養狀況能夠起到有效的干預作用[21]，所以在臨床中應積極治療 MHD 患者的原發病，控制其發展，以降低 MHD 患者并發癥發生風險。
綜上所述，在臨床實踐中，應重點干預文化程度低、年齡大、原發病較多的患者，以提高 MHD 患者營養素養的同時提高患者的生活生存質量。由于本研究為單中心研究，樣本量較小，因此后期還需要多中心大樣本量繼續調查研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
