引用本文： 李雪芹, 陳崇誠, 羅燕, 王芳, 周雪麗, 周芹, 王暉, 馬登艷. 慢性腎臟病住院患者營養不良的危險因素分析和預測模型構建. 華西醫學, 2023, 38(7): 1014-1020. doi: 10.7507/1002-0179.202212048 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）全球患病率約為 14.3%[1]，我國約為 10.8%[2]。隨著腎功能降低，CKD 住院患者發生營養不良和不良預后的風險增加[3]，營養不良是 CKD 疾病進展及心血管事件與死亡的危險因素[4-5]。國外 CKD 住院患者營養不良的患病率為 30%～40%[6]，我國為 22.5%～58.5%[7]，長期營養不良不僅會導致各種并發癥的發生，而且是影響 CKD 住院患者預后結局的重要因素。營養風險篩查是實施營養干預的前提，對 CKD 住院患者入院時行營養風險的系統篩查及給予營養干預和支持，對減慢疾病進展、減輕臨床結局有重要意義[8]，但目前尚無針對 CKD 住院患者營養評估的特異性量表。目前，針對住院患者，最常用的營養評估量表為營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002）量表。因此，本研究采用 NRS2002 量表對 CKD 住院患者進行營養風險評估，分析 CKD 住院患者營養不良的影響因素，為后期科學管理中國 CKD 住院患者的營養風險提供臨床參考和更加便捷的預測手段。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2019 年 1 月－10 月四川大學華西醫院腎臟內科 CKD 住院患者為研究對象。納入標準：① 明確診斷為 CKD；② 神志清楚，能進行語言溝通交流；③ 住院時間≥24 h；④ 年齡≥18 歲。排除標準：① 病情危重且合并嚴重心、腦等重要臟器并發癥、嚴重感染等；② 既往或目前診斷為精神、心理疾病；③ 近 3 個月有繼發感染、甲狀腺功能亢進、腫瘤等影響營養狀態的情況；④ 水腫且病情危重且不能配合者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，審批號為 2019 年審（1035）號。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
采取便利抽樣法，每位受訪者均要求簽署知情同意書。為保證此次調查數據的準確性，由研究者團隊指定 2 名研究成員現場查閱病歷資料進行資料收集，雙人查對無誤后錄入系統。
1.2.2 調查工具
① 一般資料問卷：包括患者年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、職業、居住地、CKD 分期、是否合并慢性疾病、吸煙史、飲酒史、病程、住院費用。
② NRS2002：NRS2002 量表是歐洲腸外營養學會及中華腸外營養分會推薦的住院患者營養風險篩查工具[9]，該量表包括 3 個方面：疾病嚴重程度評分、營養狀態評分、年齡評分，總評分為 0～7 分，總評分<3 分表示當前無營養不良風險，總評分≥3 分表示當前有營養不良風險，有必要進行營養支持[10]。
③ 實驗室指標：包括血紅蛋白、血清白蛋白、腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）、尿素、肌酐、甘油三脂等 13 項。患者于入院次晨空腹抽取靜脈血。參照腎臟病預后質量倡議指南[11]，根據 GFR 水平，將 CKD 劃分為 1～5 期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）為 1 期，60 mL/（min·1.73 m2）≤GFR<90 mL/（min·1.73 m2）為 2 期，30 mL/（min·1.73 m2）≤GFR<60 mL/（min·1.73 m2）為 3 期，15 mL/（min·1.73 m2）≤GFR<30 mL/（min·1.73 m2）為 4 期，GFR<15 mL/（min·1.73 m2）為 5 期。
④ 體格測量：患者于入院第 2 天清晨空腹測量身高、體重，并計算體質量指數（body mass index, BMI），按中國肥胖問題工作組 2002 年推薦的標準進行分類：BMI<18.5 kg/m2 為低體重，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2 為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2 為超重，BMI≥28.0 kg/m2 為肥胖[12]。
⑤ 華西心晴指數（Huaxi Emotional-distress Index, HEI）問卷[13]。該量表由四川大學華西醫院研發，用于對住院患者不良情緒（焦慮、抑郁、自殺）的篩查，該量表由 9 個條目組成，采用 Likert 5 級評分法：從“完全沒有”到“全部時間”分別計 0～4 分。HEI 總分≤8 分無不良情緒，9～12 分有輕度不良情緒，13～16 分有中度不良情緒，≥17 分有重度不良情緒。該量表的 Cronbach α 系數為 0.900[14]。
1.3 樣本量計算
依據量表的條目數和信效度檢驗的統計方法估算樣本量，正式調查時條目數與樣本量之間的比例應在 1∶5～1∶10，分析的結果才能可靠，確定本研究樣本量不少于 160 例。
1.4 統計學方法
使用 RStudio 3.6.3 軟件進行統計分析。針對連續性變量，若變量服從或近似服從正態分布，使用均數±標準差進行描述，兩組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；若不服從正態分布，使用中位數（下四分位數，上四分位數）進行描述，兩組間差異比較使用 Mann-Whitney U 檢驗。對于分類資料，使用頻數和/或百分比的形式進行描述，使用 χ2 檢驗（包括連續性校正法和 Fisher 確切概率法）進行兩組間差異對比分析。以是否存在營養風險為因變量（有營養風險賦值為 1，無營養風險賦值為 0），將單因素分析中 P<0.05 和接近 0.05 的變量，以及結合臨床意義和既往文獻可能有意義的變量納入多因素 logistic 回歸分析中，對分類變量選擇合適的參照層，以比值比（odds ratio, OR）為風險評估參數，建立多因素 logistic 回歸模型，并通過計算一致性指數（concordance index, C-index）、繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，以及進行內部驗證，繪制校準曲線，來驗證回歸模型的預測能力。本研究中均為雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
共發放問卷 1118 份，回收有效問卷 1059 份，有效率為 94.7%。
2.1 有無營養風險的 CKD 住院患者一般人口學資料及疾病相關指標比較
1059 例 CKD 住院患者中，NRS2002 評分≥3 分者 207 例（19.5%），<3 分者 852 例（80.5%）。兩組患者一般人口學資料及疾病相關指標比較，年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、居住地、CKD 分期、BMI、住院費用、住院天數、HEI 的差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。
表1
有無營養風險的 CKD 住院患者一般人口學資料及疾病相關指標比較
2.2 有無營養風險的 CKD 住院患者實驗室指標比較
兩組患者的實驗室指標比較，GFR、總膽固醇、低密度脂蛋白總膽固醇、血清白蛋白、血紅蛋白的差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
表2
有無營養風險的 CKD 住院患者實驗室指標比較
2.3 CKD 住院患者營養風險影響因素的 logistic 回歸分析
以是否有營養風險為因變量，以單因素分析 P<0.05 及接近 0.05 的變量以及結合臨床意義和既往文獻可能有意義的變量為自變量進行分析，對計數資料選擇合適的參照層（表3），變量進入方式為逐步向前法，以 OR 為風險評估參數，建立多因素二分類 logistic 回歸模型。結果顯示，CKD 分期、年齡、HEI 是 CKD 住院患者營養風險的獨立危險因素（P<0.05），而血清白蛋白是 CKD 住院患者營養風險的獨立保護因素。預測模型方程為：lnY=0.065+0.628×CKD 分期+0.015×年齡+0.024×HEI–0.128×白蛋白。見表4。
表3
分類變量賦值表
表4
CKD 住院患者營養風險影響因素的多因素二分類 logistic 回歸分析
2.4 預測模型檢驗
2.4.1 一致性指數
C-index=0.977，標準差為 0.021，指數檢驗 P<0.05，說明一致性檢驗具有統計學意義，模型的預測能力極強。
2.4.2 ROC 曲線
由圖1a 可知，ROC 曲線的曲線下面積為 0.977，同樣說明模型具有很強的預測能力。
圖1
預測模型的受試者操作特征曲線和校準曲線
a. 預測模型的受試者操作特征曲線，曲線下面積（AUC）為 0.977，擬合概率值的最佳閾值為 ?0.958，對應的特異度為 0.871，靈敏度為 1.000；b. 模型的校準曲線，內部進行重復抽樣，次數為 1 000 次
2.4.3 內部驗證
因為本次實驗沒有外部驗證數據集，因此使用內部驗證的方法來進行預測模型的穩健性檢驗，使用 Bootstrap 抽樣方法，重復抽樣 1000 次，校準曲線見圖1b。校準曲線與理想曲線之間越相近，說明模型的預測能力越好。在該結果中，模型具有良好的校準能力。
3 討論
3.1 CKD 住院患者營養風險現狀
本研究 1059 例 CKD 住院患者中有 207 例患者存在營養風險，營養風險發生率為 19.5%，與 Müller 等[15]研究結果 35.6% 存在差異。CKD 住院患者營養風險的影響因素較多，包括胃腸道吸收障礙、代謝性酸中毒、胰島素抵抗、多病共存、系統性微炎癥狀態、腎功能減退導致的毒素堆積及腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析）等[16]。營養風險是 CKD 住院患者高病死率、低生存率、反復入院等不良臨床結局的重要影響因素[17]。臨床工作中，醫務人員應注重 CKD 住院患者營養風險篩查和營養評估，及時給予營養干預支持，進而減少營養風險因素，這對改善 CKD 住院患者的預后、提高其生活質量具有重要意義。
3.2 CKD 住院患者營養風險影響因素分析
3.2.1 CKD 分期
本研究結果顯示 CKD 分期是 CKD 住院患者營養風險的危險因素［OR=1.874，95%置信區間（confidence interval, CI）（1.631，2.152），P<0.001］。CKD 分期越高，越容易發生營養風險。CKD 4～5 期多數為腎臟替代治療患者，由于透析期間的營養物質損失，血液透析中透析膜的生物不相容性和腹膜透析中的透析液引起營養不良[18]，陳科威等[19]研究表明 CKD 4～5 期患者早期實施營養風險評估可為營養干預搭建橋梁，因此，對于 CKD 4～5 期患者，更應關注其營養風險，盡早篩查，動態評估，將營養問題貫穿于整個 CKD 的持續治療過程中，這對于延緩 CKD 住院患者疾病進展、改善其預后意義非凡。
3.2.2 年齡
本研究結果顯示年齡是 CKD 住院患者營養風險的獨立危險因素［OR=1.015，95%CI（1.003，1.028），P=0.018］。CKD 住院患者的年齡越大，營養風險評估得分越高，這與陳靖等[20]的研究結果一致。主要原因可能是老年 CKD 住院患者胃腸道吸收功能降低、各種慢性軀體共病、恢復能力減弱等導致飲食結構不合理，缺乏一定量的運動，且終末期大部分患者已行腎臟替代治療（腹膜透析、血液透析）。研究指出，在透析充分的基礎上，老年患者攝入蛋白質及能量的水平遠遠低于青年患者[21]。因此，對于老年 CKD 住院患者，應早期關注其營養情況，定期評估營養風險并進行計劃管理。
3.2.3 HEI
HEI 問卷已成為評估心理狀況的有效快捷手段，主要用來發現焦慮、抑郁、自殺心理問題，在臨床工作中廣泛使用。本研究發現，HEI 是 CKD 住院患者營養風險的影響因素［OR=1.024，95%CI（1.002，1.048），P=0.033］。多項研究指出，CKD 住院患者心理狀況與營養狀況息息相關，不良情緒對患者的免疫系統功能產生影響，導致機體對藥物和營養物質的吸收程度減弱[22-23]；同時患者自我管理能力欠缺、社會支持系統不足等容易引發不良情緒，這些不良情緒易導致患者（尤其是終末期患者）出現營養不良[24]。因此，醫護人員應動態關注 CKD 住院患者的心理狀況，及早識別出有心理問題的患者，用冥想、暗示及轉移注意力等對患者進行心理護理，以幫助其減輕不良情緒狀態，維持良好的心態；同時，指導患者家屬對其多關心與照顧可使患者得到家庭情感支持，對其心理狀況的改善有積極作用[25]。
3.2.4 血清白蛋白
血清白蛋白是評價 CKD 住院患者營養狀況的主要方法之一[3]，血清白蛋白水平的降低與多種疾病的不良預后顯著相關[26]。本研究表明血清白蛋白是 CKD 住院患者營養風險的保護性因子［OR=0.880，95%CI（0.854，0.907），P<0.001］，即白蛋白水平越高，發生營養不良的風險越低。既往研究顯示，低蛋白血癥能有效地預測發病率和死亡率[27]，低血清白蛋白通過各種機制對患者預后產生不良影響[28]。白蛋白對致癌物質有抗氧化作用，并能穩定細胞生長和 DNA 復制[29]；同時，低蛋白血癥可能提示患者存在營養不良，繼而導致免疫調節功能紊亂，增加發生并發癥的風險。李杰等[30]研究顯示，在常規治療基礎之上，通過攝入適量的復方 α-酮酸，可以有效控制 CKD 患者的蛋白尿，對提高血清白蛋白水平有顯著的作用，進而達到延緩 CKD 疾病進展之目的。
3.3 多因素 logistic 回歸預測 CKD 住院患者營養風險的有效性評價
歐洲腸外營養學會及中華腸外營養分會推薦 NRS2002 量表為住院患者營養風險篩查工具。因此，本研究選擇 NRS2002 量表為營養風險篩查工具，通過多因素 logistic 回歸分析，建立預測模型方程為：lnY=0.065+0.628×CKD 分期+0.015×年齡+0.024×HEI–0.128×白蛋白。結果顯示本研究所建立的多因素 logistic 回歸模型在預測 CKD 住院患者的營養風險方面具有較高的準確性和可靠性（C-index=0.977，P<0.05）。通過將 CKD 分期、年齡、HEI 指數和白蛋白等因素納入預測模型，可以幫助醫療機構和醫生更好地評估患者的營養風險狀況。這對于制定個性化的營養干預措施和改善患者的預后具有重要意義。需要注意的是，該預測模型是基于特定樣本和研究條件建立的，因此在應用模型結果時需要謹慎。進一步的研究和外部驗證是必要的，以驗證模型的廣泛適用性和穩定性。另外，還需要考慮其他可能影響營養風險的因素，以全面評估患者的營養狀況。
綜上所述，CKD 住院患者存在較高的營養風險，本研究得出的多因素 logistic 回歸分析模型可以很好地預測 CKD 住院患者的營養風險，其中 CKD 分期、年齡、心理狀況是 CKD 住院患者營養風險的危險因素，而血清白蛋白是 CKD 住院患者營養風險的保護因素。針對 CKD 住院患者，應早期行營養風險評估，及早干預，以改善患者的臨床結局，提高其生活質量。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）全球患病率約為 14.3%[1]，我國約為 10.8%[2]。隨著腎功能降低，CKD 住院患者發生營養不良和不良預后的風險增加[3]，營養不良是 CKD 疾病進展及心血管事件與死亡的危險因素[4-5]。國外 CKD 住院患者營養不良的患病率為 30%～40%[6]，我國為 22.5%～58.5%[7]，長期營養不良不僅會導致各種并發癥的發生，而且是影響 CKD 住院患者預后結局的重要因素。營養風險篩查是實施營養干預的前提，對 CKD 住院患者入院時行營養風險的系統篩查及給予營養干預和支持，對減慢疾病進展、減輕臨床結局有重要意義[8]，但目前尚無針對 CKD 住院患者營養評估的特異性量表。目前，針對住院患者，最常用的營養評估量表為營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002）量表。因此，本研究采用 NRS2002 量表對 CKD 住院患者進行營養風險評估，分析 CKD 住院患者營養不良的影響因素，為后期科學管理中國 CKD 住院患者的營養風險提供臨床參考和更加便捷的預測手段。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2019 年 1 月－10 月四川大學華西醫院腎臟內科 CKD 住院患者為研究對象。納入標準：① 明確診斷為 CKD；② 神志清楚，能進行語言溝通交流；③ 住院時間≥24 h；④ 年齡≥18 歲。排除標準：① 病情危重且合并嚴重心、腦等重要臟器并發癥、嚴重感染等；② 既往或目前診斷為精神、心理疾病；③ 近 3 個月有繼發感染、甲狀腺功能亢進、腫瘤等影響營養狀態的情況；④ 水腫且病情危重且不能配合者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，審批號為 2019 年審（1035）號。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
采取便利抽樣法，每位受訪者均要求簽署知情同意書。為保證此次調查數據的準確性，由研究者團隊指定 2 名研究成員現場查閱病歷資料進行資料收集，雙人查對無誤后錄入系統。
1.2.2 調查工具
① 一般資料問卷：包括患者年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、職業、居住地、CKD 分期、是否合并慢性疾病、吸煙史、飲酒史、病程、住院費用。
② NRS2002：NRS2002 量表是歐洲腸外營養學會及中華腸外營養分會推薦的住院患者營養風險篩查工具[9]，該量表包括 3 個方面：疾病嚴重程度評分、營養狀態評分、年齡評分，總評分為 0～7 分，總評分<3 分表示當前無營養不良風險，總評分≥3 分表示當前有營養不良風險，有必要進行營養支持[10]。
③ 實驗室指標：包括血紅蛋白、血清白蛋白、腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）、尿素、肌酐、甘油三脂等 13 項。患者于入院次晨空腹抽取靜脈血。參照腎臟病預后質量倡議指南[11]，根據 GFR 水平，將 CKD 劃分為 1～5 期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）為 1 期，60 mL/（min·1.73 m2）≤GFR<90 mL/（min·1.73 m2）為 2 期，30 mL/（min·1.73 m2）≤GFR<60 mL/（min·1.73 m2）為 3 期，15 mL/（min·1.73 m2）≤GFR<30 mL/（min·1.73 m2）為 4 期，GFR<15 mL/（min·1.73 m2）為 5 期。
④ 體格測量：患者于入院第 2 天清晨空腹測量身高、體重，并計算體質量指數（body mass index, BMI），按中國肥胖問題工作組 2002 年推薦的標準進行分類：BMI<18.5 kg/m2 為低體重，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2 為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2 為超重，BMI≥28.0 kg/m2 為肥胖[12]。
⑤ 華西心晴指數（Huaxi Emotional-distress Index, HEI）問卷[13]。該量表由四川大學華西醫院研發，用于對住院患者不良情緒（焦慮、抑郁、自殺）的篩查，該量表由 9 個條目組成，采用 Likert 5 級評分法：從“完全沒有”到“全部時間”分別計 0～4 分。HEI 總分≤8 分無不良情緒，9～12 分有輕度不良情緒，13～16 分有中度不良情緒，≥17 分有重度不良情緒。該量表的 Cronbach α 系數為 0.900[14]。
1.3 樣本量計算
依據量表的條目數和信效度檢驗的統計方法估算樣本量，正式調查時條目數與樣本量之間的比例應在 1∶5～1∶10，分析的結果才能可靠，確定本研究樣本量不少于 160 例。
1.4 統計學方法
使用 RStudio 3.6.3 軟件進行統計分析。針對連續性變量，若變量服從或近似服從正態分布，使用均數±標準差進行描述，兩組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；若不服從正態分布，使用中位數（下四分位數，上四分位數）進行描述，兩組間差異比較使用 Mann-Whitney U 檢驗。對于分類資料，使用頻數和/或百分比的形式進行描述，使用 χ2 檢驗（包括連續性校正法和 Fisher 確切概率法）進行兩組間差異對比分析。以是否存在營養風險為因變量（有營養風險賦值為 1，無營養風險賦值為 0），將單因素分析中 P<0.05 和接近 0.05 的變量，以及結合臨床意義和既往文獻可能有意義的變量納入多因素 logistic 回歸分析中，對分類變量選擇合適的參照層，以比值比（odds ratio, OR）為風險評估參數，建立多因素 logistic 回歸模型，并通過計算一致性指數（concordance index, C-index）、繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，以及進行內部驗證，繪制校準曲線，來驗證回歸模型的預測能力。本研究中均為雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
共發放問卷 1118 份，回收有效問卷 1059 份，有效率為 94.7%。
2.1 有無營養風險的 CKD 住院患者一般人口學資料及疾病相關指標比較
1059 例 CKD 住院患者中，NRS2002 評分≥3 分者 207 例（19.5%），<3 分者 852 例（80.5%）。兩組患者一般人口學資料及疾病相關指標比較，年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、居住地、CKD 分期、BMI、住院費用、住院天數、HEI 的差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。
表1
有無營養風險的 CKD 住院患者一般人口學資料及疾病相關指標比較
2.2 有無營養風險的 CKD 住院患者實驗室指標比較
兩組患者的實驗室指標比較，GFR、總膽固醇、低密度脂蛋白總膽固醇、血清白蛋白、血紅蛋白的差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表2。
表2
有無營養風險的 CKD 住院患者實驗室指標比較
2.3 CKD 住院患者營養風險影響因素的 logistic 回歸分析
以是否有營養風險為因變量，以單因素分析 P<0.05 及接近 0.05 的變量以及結合臨床意義和既往文獻可能有意義的變量為自變量進行分析，對計數資料選擇合適的參照層（表3），變量進入方式為逐步向前法，以 OR 為風險評估參數，建立多因素二分類 logistic 回歸模型。結果顯示，CKD 分期、年齡、HEI 是 CKD 住院患者營養風險的獨立危險因素（P<0.05），而血清白蛋白是 CKD 住院患者營養風險的獨立保護因素。預測模型方程為：lnY=0.065+0.628×CKD 分期+0.015×年齡+0.024×HEI–0.128×白蛋白。見表4。
表3
分類變量賦值表
表4
CKD 住院患者營養風險影響因素的多因素二分類 logistic 回歸分析
2.4 預測模型檢驗
2.4.1 一致性指數
C-index=0.977，標準差為 0.021，指數檢驗 P<0.05，說明一致性檢驗具有統計學意義，模型的預測能力極強。
2.4.2 ROC 曲線
由圖1a 可知，ROC 曲線的曲線下面積為 0.977，同樣說明模型具有很強的預測能力。
圖1
預測模型的受試者操作特征曲線和校準曲線
a. 預測模型的受試者操作特征曲線，曲線下面積（AUC）為 0.977，擬合概率值的最佳閾值為 ?0.958，對應的特異度為 0.871，靈敏度為 1.000；b. 模型的校準曲線，內部進行重復抽樣，次數為 1 000 次
2.4.3 內部驗證
因為本次實驗沒有外部驗證數據集，因此使用內部驗證的方法來進行預測模型的穩健性檢驗，使用 Bootstrap 抽樣方法，重復抽樣 1000 次，校準曲線見圖1b。校準曲線與理想曲線之間越相近，說明模型的預測能力越好。在該結果中，模型具有良好的校準能力。
3 討論
3.1 CKD 住院患者營養風險現狀
本研究 1059 例 CKD 住院患者中有 207 例患者存在營養風險，營養風險發生率為 19.5%，與 Müller 等[15]研究結果 35.6% 存在差異。CKD 住院患者營養風險的影響因素較多，包括胃腸道吸收障礙、代謝性酸中毒、胰島素抵抗、多病共存、系統性微炎癥狀態、腎功能減退導致的毒素堆積及腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析）等[16]。營養風險是 CKD 住院患者高病死率、低生存率、反復入院等不良臨床結局的重要影響因素[17]。臨床工作中，醫務人員應注重 CKD 住院患者營養風險篩查和營養評估，及時給予營養干預支持，進而減少營養風險因素，這對改善 CKD 住院患者的預后、提高其生活質量具有重要意義。
3.2 CKD 住院患者營養風險影響因素分析
3.2.1 CKD 分期
本研究結果顯示 CKD 分期是 CKD 住院患者營養風險的危險因素［OR=1.874，95%置信區間（confidence interval, CI）（1.631，2.152），P<0.001］。CKD 分期越高，越容易發生營養風險。CKD 4～5 期多數為腎臟替代治療患者，由于透析期間的營養物質損失，血液透析中透析膜的生物不相容性和腹膜透析中的透析液引起營養不良[18]，陳科威等[19]研究表明 CKD 4～5 期患者早期實施營養風險評估可為營養干預搭建橋梁，因此，對于 CKD 4～5 期患者，更應關注其營養風險，盡早篩查，動態評估，將營養問題貫穿于整個 CKD 的持續治療過程中，這對于延緩 CKD 住院患者疾病進展、改善其預后意義非凡。
3.2.2 年齡
本研究結果顯示年齡是 CKD 住院患者營養風險的獨立危險因素［OR=1.015，95%CI（1.003，1.028），P=0.018］。CKD 住院患者的年齡越大，營養風險評估得分越高，這與陳靖等[20]的研究結果一致。主要原因可能是老年 CKD 住院患者胃腸道吸收功能降低、各種慢性軀體共病、恢復能力減弱等導致飲食結構不合理，缺乏一定量的運動，且終末期大部分患者已行腎臟替代治療（腹膜透析、血液透析）。研究指出，在透析充分的基礎上，老年患者攝入蛋白質及能量的水平遠遠低于青年患者[21]。因此，對于老年 CKD 住院患者，應早期關注其營養情況，定期評估營養風險并進行計劃管理。
3.2.3 HEI
HEI 問卷已成為評估心理狀況的有效快捷手段，主要用來發現焦慮、抑郁、自殺心理問題，在臨床工作中廣泛使用。本研究發現，HEI 是 CKD 住院患者營養風險的影響因素［OR=1.024，95%CI（1.002，1.048），P=0.033］。多項研究指出，CKD 住院患者心理狀況與營養狀況息息相關，不良情緒對患者的免疫系統功能產生影響，導致機體對藥物和營養物質的吸收程度減弱[22-23]；同時患者自我管理能力欠缺、社會支持系統不足等容易引發不良情緒，這些不良情緒易導致患者（尤其是終末期患者）出現營養不良[24]。因此，醫護人員應動態關注 CKD 住院患者的心理狀況，及早識別出有心理問題的患者，用冥想、暗示及轉移注意力等對患者進行心理護理，以幫助其減輕不良情緒狀態，維持良好的心態；同時，指導患者家屬對其多關心與照顧可使患者得到家庭情感支持，對其心理狀況的改善有積極作用[25]。
3.2.4 血清白蛋白
血清白蛋白是評價 CKD 住院患者營養狀況的主要方法之一[3]，血清白蛋白水平的降低與多種疾病的不良預后顯著相關[26]。本研究表明血清白蛋白是 CKD 住院患者營養風險的保護性因子［OR=0.880，95%CI（0.854，0.907），P<0.001］，即白蛋白水平越高，發生營養不良的風險越低。既往研究顯示，低蛋白血癥能有效地預測發病率和死亡率[27]，低血清白蛋白通過各種機制對患者預后產生不良影響[28]。白蛋白對致癌物質有抗氧化作用，并能穩定細胞生長和 DNA 復制[29]；同時，低蛋白血癥可能提示患者存在營養不良，繼而導致免疫調節功能紊亂，增加發生并發癥的風險。李杰等[30]研究顯示，在常規治療基礎之上，通過攝入適量的復方 α-酮酸，可以有效控制 CKD 患者的蛋白尿，對提高血清白蛋白水平有顯著的作用，進而達到延緩 CKD 疾病進展之目的。
3.3 多因素 logistic 回歸預測 CKD 住院患者營養風險的有效性評價
歐洲腸外營養學會及中華腸外營養分會推薦 NRS2002 量表為住院患者營養風險篩查工具。因此，本研究選擇 NRS2002 量表為營養風險篩查工具，通過多因素 logistic 回歸分析，建立預測模型方程為：lnY=0.065+0.628×CKD 分期+0.015×年齡+0.024×HEI–0.128×白蛋白。結果顯示本研究所建立的多因素 logistic 回歸模型在預測 CKD 住院患者的營養風險方面具有較高的準確性和可靠性（C-index=0.977，P<0.05）。通過將 CKD 分期、年齡、HEI 指數和白蛋白等因素納入預測模型，可以幫助醫療機構和醫生更好地評估患者的營養風險狀況。這對于制定個性化的營養干預措施和改善患者的預后具有重要意義。需要注意的是，該預測模型是基于特定樣本和研究條件建立的，因此在應用模型結果時需要謹慎。進一步的研究和外部驗證是必要的，以驗證模型的廣泛適用性和穩定性。另外，還需要考慮其他可能影響營養風險的因素，以全面評估患者的營養狀況。
綜上所述，CKD 住院患者存在較高的營養風險，本研究得出的多因素 logistic 回歸分析模型可以很好地預測 CKD 住院患者的營養風險，其中 CKD 分期、年齡、心理狀況是 CKD 住院患者營養風險的危險因素，而血清白蛋白是 CKD 住院患者營養風險的保護因素。針對 CKD 住院患者，應早期行營養風險評估，及早干預，以改善患者的臨床結局，提高其生活質量。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
