腎移植是治療終末期腎病的理想方法。針對供者人類白細胞抗原和血型抗原的循環同種異體抗體會損傷同種異體移植，縮短同種異體移植存活時間，并限制腎移植的進行。此外，供者特異性抗體的存在與抗體介導的排斥反應發生率增加和移植后移植物存活率降低有關。血漿分離是一種旨在去除血漿蛋白的體外治療，已被發現可最大限度地減少腎移植圍手術期致敏的影響，血漿分離使得能夠跨越 ABO 血型不相容的障礙進行移植。此外，其也是治療抗體介導的排斥反應的重要方法。因此，研究血漿分離在腎移植圍手術期的應用有望增加移植的機會，并改善移植后的結果，該文介紹了血漿分離在腎移植圍手術期的應用。
引用本文： 印蘇培, 張克勤. 血漿分離在腎移植圍手術期的應用. 華西醫學, 2022, 37(7): 984-988. doi: 10.7507/1002-0179.202206147 復制
與血液透析和腹膜透析相比，腎移植為終末期腎病患者提供了相當大的生存優勢[1]。成功的腎移植可以提高終末期腎病患者的生活質量，降低其死亡風險[2]。然而，器官短缺和致敏候選者數量的增加導致了免疫不相容腎臟的頻繁使用，從而增加了同種異體腎移植排斥反應的風險。來自活體供腎的腎移植比來自死亡捐獻的腎移植更能提高患者和移植物的存活率，是擴大供體庫的最有效方法[3]。然而，免疫屏障常常會限制活體腎移植。這些障礙主要表現為預制的抗人類白細胞抗原抗體和 ABO 系統抗體，可引起超急性排斥反應[4-5]。供者特異性抗體是一種針對移植器官表面抗原的抗體，可能是通過輸血、懷孕或先前的移植獲得的，在移植受體中較常見，它會限制器官的可用性，并且與較差的移植物及患者的存活率密切相關。
血漿分離主要包括血漿置換（plasma exchange，PE）以及免疫吸附（immunoadsorption，IA），可以通過外部回路循環血液，改變其成分或功能，以阻止或減緩疾病的進展[6]。2019 年美國 PE 學會（American Society for Apheresis，ASFA）發布的指南更新中，強烈推薦 PE 或 IA 作為腎移植圍手術期及相關并發癥的一線治療方案，包括 ABO 血型相容腎移植（ABO-compatible kidney transplantation，ABOc-KT）或 ABO 血型不相容腎移植（ABO-incompatible kidney transplantation，ABOi-KT）活體供者的脫敏，腎移植術后抗體介導的排斥反應（antibody-mediated rejection，AMR）及移植腎復發性局灶節段性腎小球硬化癥（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）[7]。其中 PE 作為一種較為徹底的血漿清除方式，在醫療機構和治療中心的應用更普遍，本文將主要介紹 PE 在腎移植圍手術期的應用。
1 PE 在腎移植圍手術期的作用
PE 是一種非選擇性的體外治療方法，通過離心或過濾將患者的血漿從全血中分離出來，然后去除血漿，用白蛋白、膠體溶液或新鮮冰凍血漿代替排出的血漿，單次血容量交換可去除高達 63%的血漿蛋白，而使用 1.5 倍血容量的交換可以去除約 78%的血漿蛋白（包括循環抗體）[8]。PE 的一個重要缺陷在于治療過程中會有凝血因子、激素、白蛋白、抗菌及抗病毒免疫球蛋白的損失，可能導致患者術后出血等并發癥的發生率增加。因此，每次治療中可以置換的血漿總量是有限的。而這種更具選擇性的治療方式的優勢在于，它可以去除其他抗體，如抗人類白細胞抗原抗體，以及可能與同族凝集素介導的同種異體移植物損傷發病機制有關的補體成分。此外，PE 是一種應用起來更便宜、更廣泛、更快速的血漿分離方法[9-10]。目前，PE 在腎移植中有 3 種主要用途，都主要針對清除供者特異性抗體。這些適應證可以根據腎移植圍手術期的時間進行分類。
2 PE 在腎移植前的適應證
2.1 脫敏治療
在這種情況下，PE 被用作更大的綜合免疫調節策略的一部分，以消除足夠的供體定向抗體（通常是抗人類白細胞抗原抗體），從而防止超急性排斥反應，確保腎移植的成功。在等待腎移植的患者中，大約有 35%存在高滴度的抗人類白細胞抗原抗體，這類患者在進行人類白細胞抗原不合的活體腎移植前需進行脫敏治療[11]。目前，脫敏治療的關鍵是基于 PE[12]。在實踐中，成功的脫敏治療取決于將致敏患者的初始陽性交叉配型（采用補體依賴的細胞毒性試驗或流式細胞術）轉化為陰性交叉配型，每日或隔日進行 1 次 PE ，直至交叉配型轉陰，術后至少進行 3 次 PE，進一步的治療取決于是否存在抗體介導的排斥反應和供者特異性抗體滴度[7]。值得注意的是，脫敏的另一種替代方法是靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG），可與 PE 聯合進行[13-14]。
2.2 ABO 血型不相容腎移植
在過去很長一段時間里，ABOi-KT 是被禁止的，受體 ABO 血型抗體是導致 ABOi-KT 發生超急性排斥反應的直接原因，因此清除 ABO 血型抗體在 ABOi-KT 預處理中尤為重要[15]。1987 年，Alexandre 等[16]報道了其首創的 ABOi-KT 的第 1 個結果，為受體預處理（通常被稱為脫敏）奠定了基礎，這是一種旨在降低同族凝集素水平的組合式治療流程。基于國內外術前脫敏治療的開展和持續不斷的改進，ABOi-KT 已成為終末期腎病患者理想的治療選擇。近年來，越來越多的研究表明，ABOi-KT 術后患者的長期存活率及移植物的器官功能與 ABOc-KT 近似[17-19]。ABOi-KT 的脫敏方案是基于將體外技術與免疫抑制療法相結合，去除現存的抗 A/B 同族凝集素。根據 2019 年 ASFA 指南，推薦血漿處理量為 1～1.5 倍總血漿容量，治療頻率為每日或隔日 1 次，治療目標是在移植前將抗體滴度水平降至臨界值以下[7]。
雙重濾過血漿置換（double-filtration plasmapheresis，DFPP）是一種從 PE 模式衍生而來的半選擇性血液凈化模式，可選擇性地從血清中去除免疫球蛋白部分，從而將所需的替代液容量降至最低。在這種方法中，血漿首先通過血漿分離器分離，然后通過第 2 個過濾器（血漿分餾器），去除丙種球蛋白組分。因此，在一次 DFPP 治療中清除的免疫球蛋白總量相當于濃縮在 5 L 血漿中的免疫球蛋白總量，但只需要 1 L 替代液來替換去除的血漿[20]。
最具選擇性的血漿分離是 ABO 特異性 IA，其中分離的血漿通過抗原特異性吸收劑，回輸給患者，該吸收劑由固定在瓊脂糖基質上的 A 型或 B 型抗原組成。這項技術提供了一種高效消除 ABO 抗體的方法，而不會損失必要的血漿成分[12]。它還可以降低補體成分水平，有助于預防抗體介導的同族凝集素相關的排斥反應，從而提高治療效率。Biglarnia 等[21]發現在 19 例 ABOi-KT 中，隨著 IA 的開始，補體成分（C3a 和 C3a/C3 比值）下降，這些蛋白在洗脫液中被檢測到。C3a 的結合可能是由于其較高的等電點，這可能使免疫吸附劑與負電荷樹脂具有高度的親和力。這種方法的主要缺點是 ABO 柱的成本高昂。然而，Schiesser 等[22]通過前瞻性研究發現，恢復色譜柱后的重復使用不會降低抗體消耗能力，并且具有相同的安全性和耐受性，從而實現持續的成本節約。
近年來，ABOi-KT 患者的預后顯著改善，移植物的存活率和患者的安全性與 ABOc-KT 相當[23-25]。事實上，一些研究顯示 ABOi-KT 患者的腎功能甚至比接受 ABOc-KT 的患者更好，慢性 ABMR 發生率更低[26-27]。
3 PE 在腎移植后的適應證
3.1 抗體介導的排斥反應
AMR 又稱急性體液排斥反應，是指在管周毛細血管中顯示 C4d（一種補體級聯副產物）、炎癥伴或不伴組織損傷。同種抗體損傷管周毛細血管，導致內皮損傷、毛細血管通透性喪失、缺血和肌纖維母細胞增殖，是移植早期導致移植物功能喪失的重要原因。對 AMR 的防治是提高移植物存活時長的重要因素[28-29]。既往研究顯示，AMR 比急性細胞排斥反應更難治療，同種異體移植物丟失率更高，T 細胞靶向療法（類固醇和抗淋巴細胞制劑）在 AMR 的治療中似乎效果不佳[30]。可用于治療 AMR 的方式包括通過 PE、IA 和/或 IVIG 去除或中和抗體，以及通過脾切除術、環磷酰胺、他克莫司/嗎替麥考酚酯和/或利妥昔單抗阻斷 B 細胞增殖[30]。最近的一項試驗比較了單獨高劑量 IVIG（A 組）與血漿分離方案、低劑量 IVIG 和利妥昔單抗（B 組），強調了更全面方法的價值[31]。對于 AMR，ASFA 在 2019 年發布的指南中，推薦血漿處理量為 1～1.5 倍總血漿容量，每日或隔日 1 次，共計 5～6 次，也可以基于腎功能的改善和供者特異性抗體滴度來逐漸減少治療次數[7]。
3.2 原發性 FSGS 移植后復發
在原發性 FSGS 所致腎功能衰竭的患者中，首次移植的復發風險在 20%～50%之間[32]。FSGS 復發通常發生在腎移植后的第 1 個月內，表現為大量蛋白尿、高血壓和移植物功能障礙。與天然腎臟一樣，同種異體腎移植中的 FSGS 可能是原發性的，或者與其他已知原因有關，如感染、毒素、基因突變、肥胖或超濾損傷。這些情況可能很難區分，因為它們通常具有相似的臨床和組織學特征。然而，它們之間在發病機制上的明顯差別決定了 PE 在治療和潛在療效方面的重要差異。
PE 在移植腎復發的原發性 FSGS 中的作用是清除血管內皮生長因子和血凝素等循環因子[33]。最近，有研究表明，血清可溶性尿激酶受體在原發性和復發性 FSGS 中作為滲透因子發揮作用[34]。約 2/3 的原發性 FSGS 患者（無其他腎小球疾病）的循環滲透性因子升高，并且似乎與腎移植后 FSGS 的復發風險增加相關[34]。而 Bock 等[35]最近的一項研究沒有發現患有 FSGS 和非 FSGS 腎小球疾病的兒童患者的循環血清可溶性尿激酶受體水平之間的相關性。也有病例系列報道和小型回顧性隊列研究表明，用 PE 去除腎移植術后復發性 FSGS 患者的循環滲透因子可能導致蛋白尿顯著減少，在某些情況下可實現病情部分或完全緩解[36-37]。PE 也可以提高移植物的長期存活率，在一項關于腎移植后 FSGS 早期復發（4 周內）患者的研究中，PE 組的 5 年移植物存活率為 85%，而未接受 PE 的歷史對照組為 30%[38]。
綜上，有必要進行進一步的研究來確認血清可溶性尿激酶受體是否是 FSGS 的“滲透因子”，闡明 FSGS 在同種異體腎移植中復發的確切機制，并確定 PE 的最佳時機和持續時間。盡管這方面的數據很少，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）的臨床實踐指南中關于腎移植受者護理的建議支持對腎移植中疑似原發性 FSGS 的患者盡早開始行 PE 治療[39]。ASFA 在 2019 年發布的指南更新中，強烈推薦 PE 作為移植腎復發性 FSGS 的一線治療方案。推薦治療劑量為 1～1.5 倍總血漿容量/次，1 次/d，連續 3 d，然后每隔 1 日進行 1 次，持續 2 周[7]。
4 小結
腎移植是終末期腎病的首選治療方法，與血液透析及腹膜透析相比，它為受者提供了顯著的生存優勢，同時也為醫療保健系統節省了成本。在腎移植圍手術期，抗供者抗體的存在會影響腎移植的成功實施，并導致不良結局，包括更短的移植物存活時間和更高的抗體介導的排斥反應發生率。這些抗體可以通過多方面的治療策略來控制和去除，其中血漿分離起著核心作用。血漿分離在腎移植圍手術期的應用不僅增加了移植的機會，而且通過治療抗體介導的排斥反應改善了移植后的結果。特異性更強的血漿分離，如減少血漿供給依賴的 DFPP 及僅針對病理性抗體的 IA 療法，為克服免疫障礙和擴大供體池提供了進一步的潛力，隨著它們的廣泛應用，可能會擴大腎移植的治療和研究選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
與血液透析和腹膜透析相比，腎移植為終末期腎病患者提供了相當大的生存優勢[1]。成功的腎移植可以提高終末期腎病患者的生活質量，降低其死亡風險[2]。然而，器官短缺和致敏候選者數量的增加導致了免疫不相容腎臟的頻繁使用，從而增加了同種異體腎移植排斥反應的風險。來自活體供腎的腎移植比來自死亡捐獻的腎移植更能提高患者和移植物的存活率，是擴大供體庫的最有效方法[3]。然而，免疫屏障常常會限制活體腎移植。這些障礙主要表現為預制的抗人類白細胞抗原抗體和 ABO 系統抗體，可引起超急性排斥反應[4-5]。供者特異性抗體是一種針對移植器官表面抗原的抗體，可能是通過輸血、懷孕或先前的移植獲得的，在移植受體中較常見，它會限制器官的可用性，并且與較差的移植物及患者的存活率密切相關。
血漿分離主要包括血漿置換（plasma exchange，PE）以及免疫吸附（immunoadsorption，IA），可以通過外部回路循環血液，改變其成分或功能，以阻止或減緩疾病的進展[6]。2019 年美國 PE 學會（American Society for Apheresis，ASFA）發布的指南更新中，強烈推薦 PE 或 IA 作為腎移植圍手術期及相關并發癥的一線治療方案，包括 ABO 血型相容腎移植（ABO-compatible kidney transplantation，ABOc-KT）或 ABO 血型不相容腎移植（ABO-incompatible kidney transplantation，ABOi-KT）活體供者的脫敏，腎移植術后抗體介導的排斥反應（antibody-mediated rejection，AMR）及移植腎復發性局灶節段性腎小球硬化癥（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）[7]。其中 PE 作為一種較為徹底的血漿清除方式，在醫療機構和治療中心的應用更普遍，本文將主要介紹 PE 在腎移植圍手術期的應用。
1 PE 在腎移植圍手術期的作用
PE 是一種非選擇性的體外治療方法，通過離心或過濾將患者的血漿從全血中分離出來，然后去除血漿，用白蛋白、膠體溶液或新鮮冰凍血漿代替排出的血漿，單次血容量交換可去除高達 63%的血漿蛋白，而使用 1.5 倍血容量的交換可以去除約 78%的血漿蛋白（包括循環抗體）[8]。PE 的一個重要缺陷在于治療過程中會有凝血因子、激素、白蛋白、抗菌及抗病毒免疫球蛋白的損失，可能導致患者術后出血等并發癥的發生率增加。因此，每次治療中可以置換的血漿總量是有限的。而這種更具選擇性的治療方式的優勢在于，它可以去除其他抗體，如抗人類白細胞抗原抗體，以及可能與同族凝集素介導的同種異體移植物損傷發病機制有關的補體成分。此外，PE 是一種應用起來更便宜、更廣泛、更快速的血漿分離方法[9-10]。目前，PE 在腎移植中有 3 種主要用途，都主要針對清除供者特異性抗體。這些適應證可以根據腎移植圍手術期的時間進行分類。
2 PE 在腎移植前的適應證
2.1 脫敏治療
在這種情況下，PE 被用作更大的綜合免疫調節策略的一部分，以消除足夠的供體定向抗體（通常是抗人類白細胞抗原抗體），從而防止超急性排斥反應，確保腎移植的成功。在等待腎移植的患者中，大約有 35%存在高滴度的抗人類白細胞抗原抗體，這類患者在進行人類白細胞抗原不合的活體腎移植前需進行脫敏治療[11]。目前，脫敏治療的關鍵是基于 PE[12]。在實踐中，成功的脫敏治療取決于將致敏患者的初始陽性交叉配型（采用補體依賴的細胞毒性試驗或流式細胞術）轉化為陰性交叉配型，每日或隔日進行 1 次 PE ，直至交叉配型轉陰，術后至少進行 3 次 PE，進一步的治療取決于是否存在抗體介導的排斥反應和供者特異性抗體滴度[7]。值得注意的是，脫敏的另一種替代方法是靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG），可與 PE 聯合進行[13-14]。
2.2 ABO 血型不相容腎移植
在過去很長一段時間里，ABOi-KT 是被禁止的，受體 ABO 血型抗體是導致 ABOi-KT 發生超急性排斥反應的直接原因，因此清除 ABO 血型抗體在 ABOi-KT 預處理中尤為重要[15]。1987 年，Alexandre 等[16]報道了其首創的 ABOi-KT 的第 1 個結果，為受體預處理（通常被稱為脫敏）奠定了基礎，這是一種旨在降低同族凝集素水平的組合式治療流程。基于國內外術前脫敏治療的開展和持續不斷的改進，ABOi-KT 已成為終末期腎病患者理想的治療選擇。近年來，越來越多的研究表明，ABOi-KT 術后患者的長期存活率及移植物的器官功能與 ABOc-KT 近似[17-19]。ABOi-KT 的脫敏方案是基于將體外技術與免疫抑制療法相結合，去除現存的抗 A/B 同族凝集素。根據 2019 年 ASFA 指南，推薦血漿處理量為 1～1.5 倍總血漿容量，治療頻率為每日或隔日 1 次，治療目標是在移植前將抗體滴度水平降至臨界值以下[7]。
雙重濾過血漿置換（double-filtration plasmapheresis，DFPP）是一種從 PE 模式衍生而來的半選擇性血液凈化模式，可選擇性地從血清中去除免疫球蛋白部分，從而將所需的替代液容量降至最低。在這種方法中，血漿首先通過血漿分離器分離，然后通過第 2 個過濾器（血漿分餾器），去除丙種球蛋白組分。因此，在一次 DFPP 治療中清除的免疫球蛋白總量相當于濃縮在 5 L 血漿中的免疫球蛋白總量，但只需要 1 L 替代液來替換去除的血漿[20]。
最具選擇性的血漿分離是 ABO 特異性 IA，其中分離的血漿通過抗原特異性吸收劑，回輸給患者，該吸收劑由固定在瓊脂糖基質上的 A 型或 B 型抗原組成。這項技術提供了一種高效消除 ABO 抗體的方法，而不會損失必要的血漿成分[12]。它還可以降低補體成分水平，有助于預防抗體介導的同族凝集素相關的排斥反應，從而提高治療效率。Biglarnia 等[21]發現在 19 例 ABOi-KT 中，隨著 IA 的開始，補體成分（C3a 和 C3a/C3 比值）下降，這些蛋白在洗脫液中被檢測到。C3a 的結合可能是由于其較高的等電點，這可能使免疫吸附劑與負電荷樹脂具有高度的親和力。這種方法的主要缺點是 ABO 柱的成本高昂。然而，Schiesser 等[22]通過前瞻性研究發現，恢復色譜柱后的重復使用不會降低抗體消耗能力，并且具有相同的安全性和耐受性，從而實現持續的成本節約。
近年來，ABOi-KT 患者的預后顯著改善，移植物的存活率和患者的安全性與 ABOc-KT 相當[23-25]。事實上，一些研究顯示 ABOi-KT 患者的腎功能甚至比接受 ABOc-KT 的患者更好，慢性 ABMR 發生率更低[26-27]。
3 PE 在腎移植后的適應證
3.1 抗體介導的排斥反應
AMR 又稱急性體液排斥反應，是指在管周毛細血管中顯示 C4d（一種補體級聯副產物）、炎癥伴或不伴組織損傷。同種抗體損傷管周毛細血管，導致內皮損傷、毛細血管通透性喪失、缺血和肌纖維母細胞增殖，是移植早期導致移植物功能喪失的重要原因。對 AMR 的防治是提高移植物存活時長的重要因素[28-29]。既往研究顯示，AMR 比急性細胞排斥反應更難治療，同種異體移植物丟失率更高，T 細胞靶向療法（類固醇和抗淋巴細胞制劑）在 AMR 的治療中似乎效果不佳[30]。可用于治療 AMR 的方式包括通過 PE、IA 和/或 IVIG 去除或中和抗體，以及通過脾切除術、環磷酰胺、他克莫司/嗎替麥考酚酯和/或利妥昔單抗阻斷 B 細胞增殖[30]。最近的一項試驗比較了單獨高劑量 IVIG（A 組）與血漿分離方案、低劑量 IVIG 和利妥昔單抗（B 組），強調了更全面方法的價值[31]。對于 AMR，ASFA 在 2019 年發布的指南中，推薦血漿處理量為 1～1.5 倍總血漿容量，每日或隔日 1 次，共計 5～6 次，也可以基于腎功能的改善和供者特異性抗體滴度來逐漸減少治療次數[7]。
3.2 原發性 FSGS 移植后復發
在原發性 FSGS 所致腎功能衰竭的患者中，首次移植的復發風險在 20%～50%之間[32]。FSGS 復發通常發生在腎移植后的第 1 個月內，表現為大量蛋白尿、高血壓和移植物功能障礙。與天然腎臟一樣，同種異體腎移植中的 FSGS 可能是原發性的，或者與其他已知原因有關，如感染、毒素、基因突變、肥胖或超濾損傷。這些情況可能很難區分，因為它們通常具有相似的臨床和組織學特征。然而，它們之間在發病機制上的明顯差別決定了 PE 在治療和潛在療效方面的重要差異。
PE 在移植腎復發的原發性 FSGS 中的作用是清除血管內皮生長因子和血凝素等循環因子[33]。最近，有研究表明，血清可溶性尿激酶受體在原發性和復發性 FSGS 中作為滲透因子發揮作用[34]。約 2/3 的原發性 FSGS 患者（無其他腎小球疾病）的循環滲透性因子升高，并且似乎與腎移植后 FSGS 的復發風險增加相關[34]。而 Bock 等[35]最近的一項研究沒有發現患有 FSGS 和非 FSGS 腎小球疾病的兒童患者的循環血清可溶性尿激酶受體水平之間的相關性。也有病例系列報道和小型回顧性隊列研究表明，用 PE 去除腎移植術后復發性 FSGS 患者的循環滲透因子可能導致蛋白尿顯著減少，在某些情況下可實現病情部分或完全緩解[36-37]。PE 也可以提高移植物的長期存活率，在一項關于腎移植后 FSGS 早期復發（4 周內）患者的研究中，PE 組的 5 年移植物存活率為 85%，而未接受 PE 的歷史對照組為 30%[38]。
綜上，有必要進行進一步的研究來確認血清可溶性尿激酶受體是否是 FSGS 的“滲透因子”，闡明 FSGS 在同種異體腎移植中復發的確切機制，并確定 PE 的最佳時機和持續時間。盡管這方面的數據很少，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）的臨床實踐指南中關于腎移植受者護理的建議支持對腎移植中疑似原發性 FSGS 的患者盡早開始行 PE 治療[39]。ASFA 在 2019 年發布的指南更新中，強烈推薦 PE 作為移植腎復發性 FSGS 的一線治療方案。推薦治療劑量為 1～1.5 倍總血漿容量/次，1 次/d，連續 3 d，然后每隔 1 日進行 1 次，持續 2 周[7]。
4 小結
腎移植是終末期腎病的首選治療方法，與血液透析及腹膜透析相比，它為受者提供了顯著的生存優勢，同時也為醫療保健系統節省了成本。在腎移植圍手術期，抗供者抗體的存在會影響腎移植的成功實施，并導致不良結局，包括更短的移植物存活時間和更高的抗體介導的排斥反應發生率。這些抗體可以通過多方面的治療策略來控制和去除，其中血漿分離起著核心作用。血漿分離在腎移植圍手術期的應用不僅增加了移植的機會，而且通過治療抗體介導的排斥反應改善了移植后的結果。特異性更強的血漿分離，如減少血漿供給依賴的 DFPP 及僅針對病理性抗體的 IA 療法，為克服免疫障礙和擴大供體池提供了進一步的潛力，隨著它們的廣泛應用，可能會擴大腎移植的治療和研究選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。