腹膜透析已廣泛應用于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）治療，包括在資源匱乏地區和高收入國家。該文將 2020 年國際腹膜透析協會關于腹膜透析治療 AKI 指南的要點進行了解讀，從腹膜透析治療 AKI 效果、導管通路、透析溶液、透析處方與溶質清除目標、并發癥 5 個方面介紹了腹膜透析治療 AKI 的核心原則及相關進展，為臨床治療決策提供借鑒與參考。
引用本文： 胡文學, 梁華般, 梁馨苓. 腹膜透析治療急性腎損傷—國際腹膜透析協會指南解讀. 華西醫學, 2022, 37(7): 989-995. doi: 10.7507/1002-0179.202205149 復制
20 世紀 40 年代以來，腹膜透析已有效應用于治療急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[1]。與連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）或間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）相比，腹膜透析治療 AKI 具有相當的生存率[2-3]，且具有操作時間短、護理培訓少、血流動力學穩定、費用低等多項優勢。此外，近年新型冠狀病毒肺炎流行突出了腹膜透析減少病毒傳播的優勢，使其應用前景更為廣闊[4]。2014 年國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）針對腹膜透析治療 AKI 進行了相關證據的評價，標準化了透析處方和導管通路等內容[5]。近年相關研究提供了更多可靠證據，因此 2020 年 ISPD 在關于支持和修訂建議方面作了更新[6]。本文將從腹膜透析治療 AKI 效果、導管通路、透析溶液、透析處方與溶質清除目標、并發癥 5 個方面解讀 2020 年 ISPD 指南中腹膜透析治療 AKI 的核心原則及相關進展，為急危重癥的腎臟替代治療決策提供參考與借鑒。以下證據等級評估基于 GRADE 分級系統，1 級為強，2 級為弱；字母 A、B、C、D 表示指南建議的證據水平（由高到低）。指南建議分為“最優”和“最低標準”，“最低標準”是指在醫療條件有限的情況下，采納建議的益處大于風險。實踐要點為委員會提出的臨床經驗。
1 腹膜透析是否適合治療 AKI？
ISPD 指南建議：腹膜透析適用于所有情況下 AKI 治療（1B）。
與體外透析治療相比，腹膜透析治療 AKI 具有多項優勢。然而，一直有觀點認為腹膜透析模式透析充分性不足，患者可能達不到最佳臨床結局，無法與體外透析治療相媲美。2014 年版指南已深入探討該問題，并提出了 1B 建議，即急性腹膜透析是治療 AKI 的合適方式[5]。在該版指南之后，一項針對重癥患者的單中心隨機對照臨床研究比較了腹膜透析與連續性靜脈血液透析濾過的臨床結局，結果顯示腹膜透析治療方式具有提高生存率的趨勢[3]。同時，Cochrane 綜述文獻得出以下結論：“中等質量（死亡率、腎功能恢復）、低質量（感染性并發癥），或很低質量證據（糾正酸中毒）表明，腹膜透析與體外透析治療 AKI 之間僅有很小差異或無差異。體外透析治療可能僅在液體清除（低質量）和每周透析時間內尿素清除量與體積的比值（urea clearance time/volume，Kt/V）（很低質量）更具優勢”[7]。應根據患者的病因、基礎疾病、危重程度、合并癥、經濟狀況等個體化選擇透析方式。
2 成人急性腹膜透析的通路
2.1 導管選擇
ISPD 指南建議：在資源許可和具備專業知識的情況下，柔韌性腹膜透析導管作為首選使用（1B，最佳）。硬質導管、鼻胃管和其他腔內引流導管在資源匱乏情況下能挽救生命，可緊急采用（1C，最低標準）。導管通過皮下隧道以減少腹膜炎和導管周圍滲漏（實踐要點）；置管方法應基于患者因素和當地可用的技能（1C）。
雙滌綸套的 Tenckhoff 導管為首選，其優于硬質導管，管腔直徑較大并具有末端側孔，保證了透析液的流速，且不易滲漏，可減少腹膜炎的發生率[8-9]。如果患者腎功能后續不能恢復，Tenckhoff 導管可直接應用于慢性透析。
硬質導管使用可拆卸的套管針裝置，操作簡便。但該設計并發癥發生率較高，包括腹腔出血、腸道或膀胱穿孔、管腔阻塞、透析液滲漏。腹膜炎發生率也隨著導管停留時間而增加[10]。此外，鼻胃管、血液透析導管等在緊急情況下可作為替代選擇[11-12]。表1 總結了不同設計導管的優缺點。
表1
不同腹膜透析導管的優缺點比較
2.2 置管方法
ISPD 指南建議：訓練有素的腎臟科醫生在無禁忌證的患者中置入腹膜透析導管是安全的，與經外科手術置入的效果相當（1B）。腎臟科醫生應接受培訓并獲得插入腹膜透析導管資格，以確保安全有效進行緊急手術（實踐要點）。如條件許可，腎臟科醫生在導管置入前應行超聲檢查評估（2C）。腹膜透析導管置入應在完全無菌條件下進行（實踐要點）。
腹腔鏡技術能直接觀察腹膜腔和導管尖端位置。除非使用先進的腹腔鏡技術，包括準確的肌肉筋膜隧道、穩定的網膜固定術、精準的尖端縫合術，否則腹腔鏡與開放手術放置的結果沒有顯著差異[13-14]。腹腔鏡插入相對于開腹手術的優勢在于切口小、縫合端口穩固，從而降低急性腹膜透析患者滲漏的風險。各醫療團隊應根據手術技能、資源和成本效益選擇靈活的導管放置方法。
2.3 預防性使用抗生素
ISPD 指南建議：建議在腹膜透析導管置入前使用預防性抗生素（1B）。
置入導管過程中可能伴隨病原菌定植和/或污染，增加腹膜炎的風險，需要遵循嚴格的無菌技術以避免。當抗生素與無菌技術結合使用時，腹膜炎的發病率可降低[15-18]。
2.4 腹膜透析模式
ISPD 指南建議：根據當地的具體情況，可采用自動或手動腹膜透析換液（實踐要點）。
自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）采用機械化裝置來輔助透析液的灌注和引流，可以設定透析劑量和透析時間。APD 具有如下優點：每日設置 1 次參數，并發癥風險降低；透析周期自動化，護理時間減少。使用 APD 機是否能減少腹膜炎尚有爭議。在慢性 APD 患者中，腹膜炎發生率與手動換液幾乎沒有差異；但急性 APD 中，手動換液次數增加可能會導致潛在污染機會增多。因此 APD 在 AKI 治療中可能更具優勢。
潮式自動腹膜透析（tidal automated peritoneal dialysis，TPD）每個周期都保留部分透析液，減少與完全排液相關的機械并發癥和疼痛。腹腔內腹膜組織始終與透析液保持接觸，炎癥過程形成的部分大分子量毒素能更好地得到清除，因此 TDP 對危重患者更具優勢，在透析液高流速下效果更加顯著[19]。
APD 已廣泛用于 AKI 治療，但有以下缺點：首先，機器昂貴[19]；其次，APD 機固定抽吸可能加劇導管的機械并發癥，該情況下改為手動腹膜透析換液更有助于治療；再次，如果在夜間由不具備相關經驗的護士護理，可能存在因不熟悉操作而停用 APD 的情況。
此外，急性呼吸窘迫綜合征患者的臥位姿勢是否適合采用急性腹膜透析治療 AKI 成為了新的問題。目前有 2 個方面問題尚未解決：首先，腹內壓升高對肺力學和器官灌注將會產生不利影響；其次，臥位對透析液流動特性有影響。臥位使腹內壓增加 1～3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹膜透析則進一步增加約 2 mm Hg。應避免腹內壓高于 18 mm Hg，否則易導致器官灌注減少、膈肌破裂。但如果沒有其他因素引起腹內高壓，一般不會導致上述后果。如果考慮存在腹內高壓，可以測量腹壓。臥位患者可通過在臀部和背部下方放置枕頭降低腹壓。
3 腹膜透析液選擇
3.1 透析緩沖液類型在重癥患者的選擇
ISPD 指南建議：危重患者，尤其是肝功能明顯受損和乳酸水平顯著升高的患者，應使用含碳酸氫鹽的透析液（1B，最佳）；如無碳酸氫鹽透析液，使用乳酸鹽透析液可作為一種替代方法（實踐要點，最低標準）。
盡管有不同的腎臟替代治療模式，但 AKI 重癥患者的高病死率仍未解決。越來越多來自成人和兒童的臨床研究證據表明，生物相容性好的透析液方案可以更好地長期保存腹膜形態和功能。一項隨機對照試驗納入 20 例 AKI 患者，比較了碳酸氫鹽與乳酸鹽緩沖腹膜透析溶液的有效性[20]，結果顯示休克患者中，碳酸氫鹽緩沖組血清碳酸氫鹽增加更快，并能顯著改善酸中毒；在無休克患者中，碳酸氫鹽緩沖溶液組的總乳酸水平可顯著降低，但在血 pH 值和血碳酸氫鹽改善方面效果相當[21]。該項研究表明，與灌注不足相關的 AKI 應該使用碳酸氫鹽緩沖透析液進行治療。
3.2 血鉀調整注意事項
ISPD 指南建議：當血清鉀水平低于 4 mmol/L，應在透析液中加鉀（使用嚴格無菌技術）或口服或靜脈補鉀以維持血鉀濃度為 4 mmol/L 或以上（1C）。鉀水平應該每日監測（最佳）；如無條件監測，建議在之后成功透析 24 h 后，可考慮加入氯化鉀使透析液中的濃度達到 4 mmol/L（最低標準，實踐要點）。
急性腹膜透析易引起失鉀，進而可能導致嚴重的鉀耗竭和心血管功能不穩定。可通過在透析液中加入氯化鉀，制成鉀濃度為 3～4 mmol/L 的溶液，預防或治療低鉀血癥。對 AKI 患者進行腹膜透析治療的大型研究表明，在 24 h 的高劑量腹膜透析治療獲得了血清鉀控制；當血清鉀低于 4 mmol/L 時，調整透析液鉀濃度至 3.5～5.0 mmol/L 可避免低鉀血癥[2, 22]。須注意鉀有濃度梯度擴散特性，血清鉀不宜高于透析液中鉀的濃度。因此，透析液 4 mmol/L 應該是適宜安全的，可減少血清中鉀的清除。
4 急性腹膜透析處方與溶質清除目標
4.1 透析劑量
ISPD 指南建議：危重患者以每周 Kt/Vurea 3.5 為靶目標，可獲得每日行血液透析治療相當的透析充分性；更高劑量不會改善臨床結局（1B）；對大部分 AKI 患者，Kt/Vurea 3.5 劑量不是必需的，已證明以 2.2 為目標的每周 Kt/V 與更高劑量效果相當（1B）；使用每日 25 L 透析液總量和 70% 量的 TPD 與透析液劑量為 23 mL/（kg·h）（1C）的連續性靜脈-靜脈血液透析濾過具有相當的存活率。循環時間應由臨床情況決定；較短的循環時間（1～2 h）可能更快速地糾正尿毒癥、高鉀血癥、液體負荷、代謝性酸中毒；控制上述因素后，循環時間可增加到 4～6 h，以降低費用并促進大分子溶質的清除（2C）。當液體明顯超負荷時，應增加葡萄糖濃度并將循環時間減少到 2 h；一旦患者血容量恢復正常，應調整葡萄糖濃度和循環時間以確保體液平衡（1C）。在資源允許的情況下，應每日監測血肌酐、尿素、鉀、碳酸氫鹽水平；推薦監測 24 h Kt/Vurea 和肌酐清除率測量以評估透析充分性（實踐要點）；一旦患者 24 h 尿量>1 L 且肌酐自發降低，應考慮停止透析（實踐要點）。
AKI 患者最合適的腹膜透析劑量仍存在爭議，其主要影響因素包括對不同分子量溶質、液體清除的需求，溶質平衡的速率，對流與擴散的作用。建議每天/每周測定 Kt/Vurea 以評估充分性。尿素等小分子溶質可以快速平衡達到充分清除，但較大的分子（磷酸鹽、細胞因子等）需要更長的時間來平衡，因此需要透析液停留更長時間才能實現清除。基于上述原因，一旦鉀、碳酸氫鹽等小分子溶質的水平不會危及生命，就需要優化留腹時間，以接近 4 h 為目標。
對 AKI 患者最有效的腹膜透析劑量仍有爭議，主要因為病例數量有限、一些研究存在方法學缺陷以及各研究使用的透析劑量差異大。Gabriel 等[2]將急性腹膜透析（36～44 L/次，18～22 個周期，每個周期 2 L，每周 Kt/Vurea 為 3.6）與每日 IHD 進行比較，兩組之間的病死率差異無統計學意義（58% vs. 53%，P=0.48）。在另一項前瞻性研究中，大劑量腹膜透析與延長間歇性腎臟替代治療治療 AKI 比較，兩組病死率存在差異的趨勢（延長間歇性腎臟替代治療 62.3%，大劑量腹膜透析組為 44.9%，P=0.054）[23]。其他研究表明，使用低劑量腹膜透析（16～24 L/次，8～16 個周期，每個周期 1～2 L）同樣能取得較好的效果[24-25]。然而，上述研究是非隨機的，結果可能存在偏倚。
實現上述清除所需的透析液量費用較高，因此 2014 年版 ISPD 指南還推薦了第 2 個劑量目標，即每周 Kt/V 為 2.1，作為接受透析劑量的最小值[5]。Parapiboon 等[26]將 80 例患有 AKI 的危重患者隨機分配到 ISPD 指南中推薦的 2 種治療方案，目標是分別達到 3.5 和 2.1 的每周目標 Kt/V，結果顯示，高劑量組的病死率為 72%，低劑量組為 63%（P=0.18），表明高劑量治療沒有優勢。
上述研究使用手動或 APD，周期短，超濾量大。Al-Hwiesh 等[3]將 125 例危重患者隨機分配至 TPD 或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過，結果顯示 TPD 組的病死率顯著降低（30.2% vs. 53.2%，P=0.0028）。該研究表明腹膜透析與體外透析治療相比具有更好的臨床結局，為重癥監護病房的患者提供了另一種處方選擇。
所有接受腎臟替代治療患者都需要定期評估容量狀態并制定超濾量和液體平衡目標。使用 4.25% 透析溶液 2～4 h 內可以超濾大量的液體，同時與超濾量增加相關的對流可提高中分子溶質清除。各種藥物（如抗生素）的清除，尤其是大劑量治療時，具體取決于急性腹膜透析達到的清除率。目前尚無關于該方面的研究支持，可以參考具有相同清除率的血液透析[27]。
4.2 臨床實踐建議
① 在急性腹膜透析初始治療的 24～48 h 內，需根據臨床情況確定透析周期時間（圖1）。在最初的 24～48 h 內，需要較短的周期時間（每 1～2 小時）來糾正尿毒癥、高鉀血癥、液體超負荷和/或代謝性酸中毒。根據臨床情況，周期時間可增加到 4～6 h。
圖1
成年人 AKI 腹膜透析治療的處理策略
② 為治療或預防液體過載，可通過提高葡萄糖濃度和/或縮短循環持續時間來增加超濾量。當患者血容量正常時，應調整葡萄糖濃度和周期時間以確保液體平衡。
5 AKI 中腹膜透析并發癥的管理
使用急性腹膜透析治療 AKI 有許多潛在的并發癥，以下簡要討論腹膜炎、機械并發癥、代謝并發癥 3 個方面。
5.1 腹膜炎
AKI 中腹膜炎的診斷和管理具有挑戰性，需要基于 ISPD 感染并發癥指南中的建議[28]。目前尚無最優標準治療方案，meta 分析顯示糖肽類組合（萬古霉素或替考拉寧）聯合頭孢他啶優于其他方案[29]，可覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性病原菌。最常用的抗生素推薦劑量見 ISPD 腹膜炎治療指南[28]。
在持續性非臥床腹膜透析患者中通常每天給予 1 次抗生素，藥物通過血液的反向擴散達到治療性血藥濃度水平，留腹時間可影響治療效果[30]。在快速換液的情況下，某些抗生素濃度無法達到治療水平，應盡可能按照 ISPD 指南中的連續給藥建議將抗生素添加到每袋透析液中[28]。重癥監護環境中的患者系統性念珠菌病的發病率高，需要考慮真菌性腹膜炎的可能性。
5.2 機械并發癥
導管功能障礙是另一個重要的并發癥。Gabriel 等[2]研究了 204 例急性腹膜透析患者，機械并發癥發生率為 7.3%，治療中斷率為 2.6%。導管功能障礙通常表現為引流不暢，其最常見原因是便秘[31]、機械扭轉或腔內纖維蛋白凝塊阻塞。腹部 X 線檢查可觀察乙狀結腸糞塊阻塞情況、導管移位或導管扭轉情況。建議使用腸鏡術前腸道準備藥物治療便秘、清理腸道，解除機械性梗阻。
如果腹部 X 線檢查排除了導管扭轉或移位、膀胱膨脹，且糾正便秘后引流量仍未恢復，可嘗試用 0.9% 鹽水 20～50 mL 反復沖洗導管，禁止進行抽吸，后者可能會將腹內器官或網膜吸入導管。如果沖洗不成功，可以嘗試使用組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，tPA）進行纖溶治療，以清除管腔內可能存在的纖維蛋白或血凝塊。具體方法：將 8 mL 的 tPA（1 mg/mL）緩慢注入導管，留置 1 h，然后輕輕抽吸并沖洗導管。如果只有部分溶解，可以重復此操作。由纖維蛋白或血凝塊引起的導管阻塞，使用 tPA 使引流功能恢復率接近 100% [32-33]。導管順暢后，透析液中應添加 500 U/L 的肝素預防再次阻塞。
如果導管尖端已移出骨盆并且解除便秘后無改善，可能為導管已包在網膜或腸袢中。最小侵入性的矯正方法為在透視下使用柔性導絲將導管還原到正確位置。如果上述方法不可用或不成功，則需考慮手術選擇。
滲漏與液體量或壓力無關，更多地與置管技術和患者因素有關。建議在第 1 周盡早活動，采取干腹或僅灌注少量透析液。如果患者發生滲漏，停止透析 24 h，然后以少量透析液重新開始腹膜透析。如果發生在早期，減少透析液灌入量可緩解病情。此外，采用纖維蛋白膠和組織粘合劑有多例成功案例[34-36]。
5.3 代謝并發癥
在不同的研究中，慢性腹膜透析患者的每日腹膜蛋白質丟失從 6.2 g 到 12.8 g 不等。在腹膜炎發作期間，可增加到 48 g[25, 37-38]。所以腹膜透析應注意確保足夠的蛋白質攝入，目標為 1.2 g/（kg·d）。患者的死亡風險增加與蛋白質負平衡相關[39]。由于透析液含高濃度葡萄糖，急性腹膜透析有出現高血糖的趨勢。而高血糖降低了透析液和血清之間的滲透梯度，應降血糖以實現最佳超濾，維持正常血糖能顯著提高重癥患者的生存率[40]。
6 結語
鑒于腹膜透析治療 AKI 的現狀，學者需從以下幾個方面進一步深入研究：① 確定肌酐清除率或其他溶質清除標志物是否比 Kt/V 更能預測存活率；② 比較腹膜透析和 CRRT/IHD 患者舒適度、食欲、活動能力等；③ 比較每周 Kt/V 2.2 透析劑量的腹膜透析與體外透析的臨床結局；④ 比較 Kt/V 2.2 的 TPD 與手動腹膜透析的效果；⑤ 比較生物相容性好的透析溶液與現有標準溶液；⑥ 測定不同病因危重患者對不同分子量物質和蛋白結合物質的清除率；⑦ 評估大劑量腹膜透析對抗生素和其他藥物的清除率。未來腹膜透析治療 AKI 還要注重理論與實踐同時發展，對腎科醫師進行培訓，使治療規范化，提升 AKI 救治成功率。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
20 世紀 40 年代以來，腹膜透析已有效應用于治療急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[1]。與連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）或間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）相比，腹膜透析治療 AKI 具有相當的生存率[2-3]，且具有操作時間短、護理培訓少、血流動力學穩定、費用低等多項優勢。此外，近年新型冠狀病毒肺炎流行突出了腹膜透析減少病毒傳播的優勢，使其應用前景更為廣闊[4]。2014 年國際腹膜透析協會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）針對腹膜透析治療 AKI 進行了相關證據的評價，標準化了透析處方和導管通路等內容[5]。近年相關研究提供了更多可靠證據，因此 2020 年 ISPD 在關于支持和修訂建議方面作了更新[6]。本文將從腹膜透析治療 AKI 效果、導管通路、透析溶液、透析處方與溶質清除目標、并發癥 5 個方面解讀 2020 年 ISPD 指南中腹膜透析治療 AKI 的核心原則及相關進展，為急危重癥的腎臟替代治療決策提供參考與借鑒。以下證據等級評估基于 GRADE 分級系統，1 級為強，2 級為弱；字母 A、B、C、D 表示指南建議的證據水平（由高到低）。指南建議分為“最優”和“最低標準”，“最低標準”是指在醫療條件有限的情況下，采納建議的益處大于風險。實踐要點為委員會提出的臨床經驗。
1 腹膜透析是否適合治療 AKI？
ISPD 指南建議：腹膜透析適用于所有情況下 AKI 治療（1B）。
與體外透析治療相比，腹膜透析治療 AKI 具有多項優勢。然而，一直有觀點認為腹膜透析模式透析充分性不足，患者可能達不到最佳臨床結局，無法與體外透析治療相媲美。2014 年版指南已深入探討該問題，并提出了 1B 建議，即急性腹膜透析是治療 AKI 的合適方式[5]。在該版指南之后，一項針對重癥患者的單中心隨機對照臨床研究比較了腹膜透析與連續性靜脈血液透析濾過的臨床結局，結果顯示腹膜透析治療方式具有提高生存率的趨勢[3]。同時，Cochrane 綜述文獻得出以下結論：“中等質量（死亡率、腎功能恢復）、低質量（感染性并發癥），或很低質量證據（糾正酸中毒）表明，腹膜透析與體外透析治療 AKI 之間僅有很小差異或無差異。體外透析治療可能僅在液體清除（低質量）和每周透析時間內尿素清除量與體積的比值（urea clearance time/volume，Kt/V）（很低質量）更具優勢”[7]。應根據患者的病因、基礎疾病、危重程度、合并癥、經濟狀況等個體化選擇透析方式。
2 成人急性腹膜透析的通路
2.1 導管選擇
ISPD 指南建議：在資源許可和具備專業知識的情況下，柔韌性腹膜透析導管作為首選使用（1B，最佳）。硬質導管、鼻胃管和其他腔內引流導管在資源匱乏情況下能挽救生命，可緊急采用（1C，最低標準）。導管通過皮下隧道以減少腹膜炎和導管周圍滲漏（實踐要點）；置管方法應基于患者因素和當地可用的技能（1C）。
雙滌綸套的 Tenckhoff 導管為首選，其優于硬質導管，管腔直徑較大并具有末端側孔，保證了透析液的流速，且不易滲漏，可減少腹膜炎的發生率[8-9]。如果患者腎功能后續不能恢復，Tenckhoff 導管可直接應用于慢性透析。
硬質導管使用可拆卸的套管針裝置，操作簡便。但該設計并發癥發生率較高，包括腹腔出血、腸道或膀胱穿孔、管腔阻塞、透析液滲漏。腹膜炎發生率也隨著導管停留時間而增加[10]。此外，鼻胃管、血液透析導管等在緊急情況下可作為替代選擇[11-12]。表1 總結了不同設計導管的優缺點。
表1
不同腹膜透析導管的優缺點比較
2.2 置管方法
ISPD 指南建議：訓練有素的腎臟科醫生在無禁忌證的患者中置入腹膜透析導管是安全的，與經外科手術置入的效果相當（1B）。腎臟科醫生應接受培訓并獲得插入腹膜透析導管資格，以確保安全有效進行緊急手術（實踐要點）。如條件許可，腎臟科醫生在導管置入前應行超聲檢查評估（2C）。腹膜透析導管置入應在完全無菌條件下進行（實踐要點）。
腹腔鏡技術能直接觀察腹膜腔和導管尖端位置。除非使用先進的腹腔鏡技術，包括準確的肌肉筋膜隧道、穩定的網膜固定術、精準的尖端縫合術，否則腹腔鏡與開放手術放置的結果沒有顯著差異[13-14]。腹腔鏡插入相對于開腹手術的優勢在于切口小、縫合端口穩固，從而降低急性腹膜透析患者滲漏的風險。各醫療團隊應根據手術技能、資源和成本效益選擇靈活的導管放置方法。
2.3 預防性使用抗生素
ISPD 指南建議：建議在腹膜透析導管置入前使用預防性抗生素（1B）。
置入導管過程中可能伴隨病原菌定植和/或污染，增加腹膜炎的風險，需要遵循嚴格的無菌技術以避免。當抗生素與無菌技術結合使用時，腹膜炎的發病率可降低[15-18]。
2.4 腹膜透析模式
ISPD 指南建議：根據當地的具體情況，可采用自動或手動腹膜透析換液（實踐要點）。
自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）采用機械化裝置來輔助透析液的灌注和引流，可以設定透析劑量和透析時間。APD 具有如下優點：每日設置 1 次參數，并發癥風險降低；透析周期自動化，護理時間減少。使用 APD 機是否能減少腹膜炎尚有爭議。在慢性 APD 患者中，腹膜炎發生率與手動換液幾乎沒有差異；但急性 APD 中，手動換液次數增加可能會導致潛在污染機會增多。因此 APD 在 AKI 治療中可能更具優勢。
潮式自動腹膜透析（tidal automated peritoneal dialysis，TPD）每個周期都保留部分透析液，減少與完全排液相關的機械并發癥和疼痛。腹腔內腹膜組織始終與透析液保持接觸，炎癥過程形成的部分大分子量毒素能更好地得到清除，因此 TDP 對危重患者更具優勢，在透析液高流速下效果更加顯著[19]。
APD 已廣泛用于 AKI 治療，但有以下缺點：首先，機器昂貴[19]；其次，APD 機固定抽吸可能加劇導管的機械并發癥，該情況下改為手動腹膜透析換液更有助于治療；再次，如果在夜間由不具備相關經驗的護士護理，可能存在因不熟悉操作而停用 APD 的情況。
此外，急性呼吸窘迫綜合征患者的臥位姿勢是否適合采用急性腹膜透析治療 AKI 成為了新的問題。目前有 2 個方面問題尚未解決：首先，腹內壓升高對肺力學和器官灌注將會產生不利影響；其次，臥位對透析液流動特性有影響。臥位使腹內壓增加 1～3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹膜透析則進一步增加約 2 mm Hg。應避免腹內壓高于 18 mm Hg，否則易導致器官灌注減少、膈肌破裂。但如果沒有其他因素引起腹內高壓，一般不會導致上述后果。如果考慮存在腹內高壓，可以測量腹壓。臥位患者可通過在臀部和背部下方放置枕頭降低腹壓。
3 腹膜透析液選擇
3.1 透析緩沖液類型在重癥患者的選擇
ISPD 指南建議：危重患者，尤其是肝功能明顯受損和乳酸水平顯著升高的患者，應使用含碳酸氫鹽的透析液（1B，最佳）；如無碳酸氫鹽透析液，使用乳酸鹽透析液可作為一種替代方法（實踐要點，最低標準）。
盡管有不同的腎臟替代治療模式，但 AKI 重癥患者的高病死率仍未解決。越來越多來自成人和兒童的臨床研究證據表明，生物相容性好的透析液方案可以更好地長期保存腹膜形態和功能。一項隨機對照試驗納入 20 例 AKI 患者，比較了碳酸氫鹽與乳酸鹽緩沖腹膜透析溶液的有效性[20]，結果顯示休克患者中，碳酸氫鹽緩沖組血清碳酸氫鹽增加更快，并能顯著改善酸中毒；在無休克患者中，碳酸氫鹽緩沖溶液組的總乳酸水平可顯著降低，但在血 pH 值和血碳酸氫鹽改善方面效果相當[21]。該項研究表明，與灌注不足相關的 AKI 應該使用碳酸氫鹽緩沖透析液進行治療。
3.2 血鉀調整注意事項
ISPD 指南建議：當血清鉀水平低于 4 mmol/L，應在透析液中加鉀（使用嚴格無菌技術）或口服或靜脈補鉀以維持血鉀濃度為 4 mmol/L 或以上（1C）。鉀水平應該每日監測（最佳）；如無條件監測，建議在之后成功透析 24 h 后，可考慮加入氯化鉀使透析液中的濃度達到 4 mmol/L（最低標準，實踐要點）。
急性腹膜透析易引起失鉀，進而可能導致嚴重的鉀耗竭和心血管功能不穩定。可通過在透析液中加入氯化鉀，制成鉀濃度為 3～4 mmol/L 的溶液，預防或治療低鉀血癥。對 AKI 患者進行腹膜透析治療的大型研究表明，在 24 h 的高劑量腹膜透析治療獲得了血清鉀控制；當血清鉀低于 4 mmol/L 時，調整透析液鉀濃度至 3.5～5.0 mmol/L 可避免低鉀血癥[2, 22]。須注意鉀有濃度梯度擴散特性，血清鉀不宜高于透析液中鉀的濃度。因此，透析液 4 mmol/L 應該是適宜安全的，可減少血清中鉀的清除。
4 急性腹膜透析處方與溶質清除目標
4.1 透析劑量
ISPD 指南建議：危重患者以每周 Kt/Vurea 3.5 為靶目標，可獲得每日行血液透析治療相當的透析充分性；更高劑量不會改善臨床結局（1B）；對大部分 AKI 患者，Kt/Vurea 3.5 劑量不是必需的，已證明以 2.2 為目標的每周 Kt/V 與更高劑量效果相當（1B）；使用每日 25 L 透析液總量和 70% 量的 TPD 與透析液劑量為 23 mL/（kg·h）（1C）的連續性靜脈-靜脈血液透析濾過具有相當的存活率。循環時間應由臨床情況決定；較短的循環時間（1～2 h）可能更快速地糾正尿毒癥、高鉀血癥、液體負荷、代謝性酸中毒；控制上述因素后，循環時間可增加到 4～6 h，以降低費用并促進大分子溶質的清除（2C）。當液體明顯超負荷時，應增加葡萄糖濃度并將循環時間減少到 2 h；一旦患者血容量恢復正常，應調整葡萄糖濃度和循環時間以確保體液平衡（1C）。在資源允許的情況下，應每日監測血肌酐、尿素、鉀、碳酸氫鹽水平；推薦監測 24 h Kt/Vurea 和肌酐清除率測量以評估透析充分性（實踐要點）；一旦患者 24 h 尿量>1 L 且肌酐自發降低，應考慮停止透析（實踐要點）。
AKI 患者最合適的腹膜透析劑量仍存在爭議，其主要影響因素包括對不同分子量溶質、液體清除的需求，溶質平衡的速率，對流與擴散的作用。建議每天/每周測定 Kt/Vurea 以評估充分性。尿素等小分子溶質可以快速平衡達到充分清除，但較大的分子（磷酸鹽、細胞因子等）需要更長的時間來平衡，因此需要透析液停留更長時間才能實現清除。基于上述原因，一旦鉀、碳酸氫鹽等小分子溶質的水平不會危及生命，就需要優化留腹時間，以接近 4 h 為目標。
對 AKI 患者最有效的腹膜透析劑量仍有爭議，主要因為病例數量有限、一些研究存在方法學缺陷以及各研究使用的透析劑量差異大。Gabriel 等[2]將急性腹膜透析（36～44 L/次，18～22 個周期，每個周期 2 L，每周 Kt/Vurea 為 3.6）與每日 IHD 進行比較，兩組之間的病死率差異無統計學意義（58% vs. 53%，P=0.48）。在另一項前瞻性研究中，大劑量腹膜透析與延長間歇性腎臟替代治療治療 AKI 比較，兩組病死率存在差異的趨勢（延長間歇性腎臟替代治療 62.3%，大劑量腹膜透析組為 44.9%，P=0.054）[23]。其他研究表明，使用低劑量腹膜透析（16～24 L/次，8～16 個周期，每個周期 1～2 L）同樣能取得較好的效果[24-25]。然而，上述研究是非隨機的，結果可能存在偏倚。
實現上述清除所需的透析液量費用較高，因此 2014 年版 ISPD 指南還推薦了第 2 個劑量目標，即每周 Kt/V 為 2.1，作為接受透析劑量的最小值[5]。Parapiboon 等[26]將 80 例患有 AKI 的危重患者隨機分配到 ISPD 指南中推薦的 2 種治療方案，目標是分別達到 3.5 和 2.1 的每周目標 Kt/V，結果顯示，高劑量組的病死率為 72%，低劑量組為 63%（P=0.18），表明高劑量治療沒有優勢。
上述研究使用手動或 APD，周期短，超濾量大。Al-Hwiesh 等[3]將 125 例危重患者隨機分配至 TPD 或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過，結果顯示 TPD 組的病死率顯著降低（30.2% vs. 53.2%，P=0.0028）。該研究表明腹膜透析與體外透析治療相比具有更好的臨床結局，為重癥監護病房的患者提供了另一種處方選擇。
所有接受腎臟替代治療患者都需要定期評估容量狀態并制定超濾量和液體平衡目標。使用 4.25% 透析溶液 2～4 h 內可以超濾大量的液體，同時與超濾量增加相關的對流可提高中分子溶質清除。各種藥物（如抗生素）的清除，尤其是大劑量治療時，具體取決于急性腹膜透析達到的清除率。目前尚無關于該方面的研究支持，可以參考具有相同清除率的血液透析[27]。
4.2 臨床實踐建議
① 在急性腹膜透析初始治療的 24～48 h 內，需根據臨床情況確定透析周期時間（圖1）。在最初的 24～48 h 內，需要較短的周期時間（每 1～2 小時）來糾正尿毒癥、高鉀血癥、液體超負荷和/或代謝性酸中毒。根據臨床情況，周期時間可增加到 4～6 h。
圖1
成年人 AKI 腹膜透析治療的處理策略
② 為治療或預防液體過載，可通過提高葡萄糖濃度和/或縮短循環持續時間來增加超濾量。當患者血容量正常時，應調整葡萄糖濃度和周期時間以確保液體平衡。
5 AKI 中腹膜透析并發癥的管理
使用急性腹膜透析治療 AKI 有許多潛在的并發癥，以下簡要討論腹膜炎、機械并發癥、代謝并發癥 3 個方面。
5.1 腹膜炎
AKI 中腹膜炎的診斷和管理具有挑戰性，需要基于 ISPD 感染并發癥指南中的建議[28]。目前尚無最優標準治療方案，meta 分析顯示糖肽類組合（萬古霉素或替考拉寧）聯合頭孢他啶優于其他方案[29]，可覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性病原菌。最常用的抗生素推薦劑量見 ISPD 腹膜炎治療指南[28]。
在持續性非臥床腹膜透析患者中通常每天給予 1 次抗生素，藥物通過血液的反向擴散達到治療性血藥濃度水平，留腹時間可影響治療效果[30]。在快速換液的情況下，某些抗生素濃度無法達到治療水平，應盡可能按照 ISPD 指南中的連續給藥建議將抗生素添加到每袋透析液中[28]。重癥監護環境中的患者系統性念珠菌病的發病率高，需要考慮真菌性腹膜炎的可能性。
5.2 機械并發癥
導管功能障礙是另一個重要的并發癥。Gabriel 等[2]研究了 204 例急性腹膜透析患者，機械并發癥發生率為 7.3%，治療中斷率為 2.6%。導管功能障礙通常表現為引流不暢，其最常見原因是便秘[31]、機械扭轉或腔內纖維蛋白凝塊阻塞。腹部 X 線檢查可觀察乙狀結腸糞塊阻塞情況、導管移位或導管扭轉情況。建議使用腸鏡術前腸道準備藥物治療便秘、清理腸道，解除機械性梗阻。
如果腹部 X 線檢查排除了導管扭轉或移位、膀胱膨脹，且糾正便秘后引流量仍未恢復，可嘗試用 0.9% 鹽水 20～50 mL 反復沖洗導管，禁止進行抽吸，后者可能會將腹內器官或網膜吸入導管。如果沖洗不成功，可以嘗試使用組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，tPA）進行纖溶治療，以清除管腔內可能存在的纖維蛋白或血凝塊。具體方法：將 8 mL 的 tPA（1 mg/mL）緩慢注入導管，留置 1 h，然后輕輕抽吸并沖洗導管。如果只有部分溶解，可以重復此操作。由纖維蛋白或血凝塊引起的導管阻塞，使用 tPA 使引流功能恢復率接近 100% [32-33]。導管順暢后，透析液中應添加 500 U/L 的肝素預防再次阻塞。
如果導管尖端已移出骨盆并且解除便秘后無改善，可能為導管已包在網膜或腸袢中。最小侵入性的矯正方法為在透視下使用柔性導絲將導管還原到正確位置。如果上述方法不可用或不成功，則需考慮手術選擇。
滲漏與液體量或壓力無關，更多地與置管技術和患者因素有關。建議在第 1 周盡早活動，采取干腹或僅灌注少量透析液。如果患者發生滲漏，停止透析 24 h，然后以少量透析液重新開始腹膜透析。如果發生在早期，減少透析液灌入量可緩解病情。此外，采用纖維蛋白膠和組織粘合劑有多例成功案例[34-36]。
5.3 代謝并發癥
在不同的研究中，慢性腹膜透析患者的每日腹膜蛋白質丟失從 6.2 g 到 12.8 g 不等。在腹膜炎發作期間，可增加到 48 g[25, 37-38]。所以腹膜透析應注意確保足夠的蛋白質攝入，目標為 1.2 g/（kg·d）。患者的死亡風險增加與蛋白質負平衡相關[39]。由于透析液含高濃度葡萄糖，急性腹膜透析有出現高血糖的趨勢。而高血糖降低了透析液和血清之間的滲透梯度，應降血糖以實現最佳超濾，維持正常血糖能顯著提高重癥患者的生存率[40]。
6 結語
鑒于腹膜透析治療 AKI 的現狀，學者需從以下幾個方面進一步深入研究：① 確定肌酐清除率或其他溶質清除標志物是否比 Kt/V 更能預測存活率；② 比較腹膜透析和 CRRT/IHD 患者舒適度、食欲、活動能力等；③ 比較每周 Kt/V 2.2 透析劑量的腹膜透析與體外透析的臨床結局；④ 比較 Kt/V 2.2 的 TPD 與手動腹膜透析的效果；⑤ 比較生物相容性好的透析溶液與現有標準溶液；⑥ 測定不同病因危重患者對不同分子量物質和蛋白結合物質的清除率；⑦ 評估大劑量腹膜透析對抗生素和其他藥物的清除率。未來腹膜透析治療 AKI 還要注重理論與實踐同時發展，對腎科醫師進行培訓，使治療規范化，提升 AKI 救治成功率。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
