該文將歐洲和亞太地區專家分別于 2019 年和 2021 年發表的吸附性血液濾過用于膿毒癥治療的專家推薦意見要點進行對比解讀，同時結合四川大學華西醫院膿毒癥血液凈化的應用經驗，從吸附性血液濾過治療適用人群、實驗室指標、治療實施關鍵因素（包括啟動時機、抗凝方式選擇、停機時機判斷等）等方面介紹了吸附性血液濾過治療核心原則，可為臨床治療決策提供參考與借鑒。
引用本文： 關明鏡, 張凌. 吸附性血液濾過治療膿毒癥歐洲及亞太專家推薦意見解讀. 華西醫學, 2022, 37(7): 996-1000. doi: 10.7507/1002-0179.202205126 復制
近年來，臨床實踐中已越來越多地使用吸附性血液濾過治療膿毒癥、膿毒癥合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）或其他危急重癥，但如何確定最佳適用人群，如何安全有效地開展吸附性血液濾過治療，仍面臨諸多挑戰。在缺乏大型臨床研究的情況下，專家共識及推薦可為當前臨床實踐提供參考價值。2018 年在荷蘭 Peter Pickkers 教授的帶領下，歐洲區域性專家對吸附性血液濾過治療在膿毒癥管理中的適用人群、啟動時機、治療成功的定義以及停機決策標準等方面提出了推薦意見[1]。2019 年，來自亞太 7 個國家和地區的 14 位具有豐富吸附性血液濾過治療經驗的專家共同討論，制定了一套適用于亞太地區臨床治療環境的專家推薦意見[2]。現我們將對上述歐洲和亞太專家推薦意見進行逐一對照解讀，同時結合四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）在膿毒癥吸附性血液濾過治療中的臨床經驗，分享心得，以期為當前吸附性血液濾過治療的臨床實踐提供一些參考。
1 專家推薦意見制定背景
重癥患者發生膿毒癥的比例較高，根據一項全球范圍的調查，重癥醫學科（intensive care unit，ICU）29.5% 的患者會發生膿毒癥，這些患者的院內病死率高達 35.3%[3]。根據臨床經驗，當膿毒癥患者出現細胞因子風暴或多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）時已非最佳干預時機，而理想的干預時機是當患者體內內毒素水平急劇上升時，治療目標是清除內毒素和炎癥因子[4]。在干預方式的選擇上，特異性吸附清除大分子內毒素優于單純血液濾過或透析等方式非特異性清除中大分子物質[5-6]。同時膿毒癥患者常合并 AKI，伴有液體超負荷、血流動力學紊亂等問題，常常需要接受腎臟替代治療。因此，以血液凈化治療手段改善血流動力學參數、維持液體平衡是膿毒癥 AKI 患者的重要干預目標[7-8]。
對于有膿毒癥患者的血液凈化治療，理想的干預手段是采用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）穩定血流動力學，同時以吸附的方式清除內毒素和炎癥因子。現有清除內毒素的治療手段中，oXiris? 濾器既可用于 CRRT，又可吸附內毒素和炎癥因子，因此在世界各地越來越多地應用于拯救膿毒癥患者[9]。近期我院回顧性對比了 oXiris 和 ST150 治療膿毒癥休克合并 AKI 的效果，雖然在 90 d 病死率未觀察到差異，但是早期 7、14 d oXiris 組病死率均低于 ST150 組且差異有統計學意義，序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分下降也快于對照組；多變量回歸分析發現，oXiris 組可降低 50% 死亡風險，提示在復雜的膿毒癥休克 AKI 患者治療中的可能優勢[10]。然而，吸附性血液濾過治療在一些關鍵問題上目前仍處于探索階段。一方面，目前吸附性血液濾過治療啟動時機無單一指標。理想的啟動時機應是患者血清內毒素水平上升之時，但目前臨床上仍缺乏廣泛使用且準確可靠的檢測方法。例如以檢測內毒素脂多糖為原理的內毒素活性測定（endotoxin activity assay，EAA）國外雖已有使用[11]，但尚未在中國獲批上市。另一方面，在安全高效的治療方案的制定上，雖然目前已有一些國內外吸附性血液濾過治療臨床經驗的研究成果可作為參考[12-15]，但尚缺少大型臨床研究用于指導吸附性血液濾過治療的臨床應用。
因此，吸附性血液濾過治療領域積累了豐富的專家討論交流，在適用人群和治療方案上提出和歸納相關推薦意見。在此背景下，歐洲和亞太專家推薦意見陸續制定推出[1-2]。以下將就吸附性血液濾過治療（oXiris? 濾器）的適用人群、啟動時機和治療實施等部分對兩份專家推薦意見進行解讀。
2 適用人群
歐洲和亞太專家推薦意見均將吸附性血液濾過治療的適用人群作為首要議題進行了深入探討。在這方面，雖然兩份專家推薦意見具有高度一致性，但也有各自的側重點。
2.1 主要適用人群
膿毒性休克是治療的主要指征，對此，歐洲和亞太專家意見高度一致。糾正膿毒性休克患者的血流動力學紊亂是吸附性血液濾過治療較為突出的作用。對于膿毒癥合并 AKI 的患者，兩份推薦意見都提出可結合其他因素綜合考慮作出臨床判斷。但專家們也都強調，為避免延誤治療時機，并非一定要在確定患者達到 2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）定義的 AKI 2 期及以上診斷標準才啟動治療[16]。
2.2 潛在適用人群
關于吸附性血液濾過治療是否還有其他治療獲益的適用人群，歐洲和亞太專家會議均有展開討論，由于相關使用經驗不多，專家未能達成一致意見，故未出現在推薦意見中，但吸附性血液濾過治療的潛在適應證值得進一步探討，逐一分析如下。
2.2.1 急性重癥胰腺炎
歐洲專家推薦意見中未提及此類患者，亞太專家會議中雖有相關討論，但因專家存在不同看法，最后未列入推薦意見中。我院經驗是，對急性重癥胰腺炎的患者可考慮使用吸附性血液濾過治療，主要原因是這些患者往往處于高炎癥反應狀態，且常合并革蘭陰性菌感染、高內毒素血癥、血流動力學不穩定等。如患者出現上述情況，可考慮吸附性血液濾過治療。
2.2.2 MODS 合并 AKI 或液體超負荷
歐洲專家推薦意見中未提及此類患者，亞太專家會議中，專家意見基本中立，故未列入推薦意見。結合我院經驗，血流動力學穩定的 MODS 或許并非吸附性血液濾過治療的最佳適用人群。
2.2.3 膿毒癥合并液體超負荷
針對此適用人群尚未形成明確推薦意見。歐洲專家推薦意見未提及此類患者，亞太專家意見為：在考慮是否使用吸附性血液濾過治療時，血流動力學不穩定仍然是最重要的指標，其權重高于膿毒癥液體超負荷、AKI、MODS 等。
2.2.4 燒傷、燙傷、爆炸傷等
歐洲和亞太專家推薦意見均未提及使用吸附性血液濾過治療燒傷、燙傷、爆炸傷等。我院治療經驗認為上述患者如后期發生革蘭陰性菌感染，則可考慮使用吸附性血液濾過治療。
2.2.5 急性呼吸窘迫綜合征
部分亞太專家在研討會中提出可考慮使用吸附性血液濾過治療急性呼吸窘迫綜合征。在新型冠狀病毒感染的急性呼吸窘迫綜合征人群中，此類療法可能具有一定作用[17]。
3 啟動吸附性血液濾過治療的實驗室指標
歐洲和亞太專家意見一致，均認為目前仍沒有簡單有效且可廣泛使用的床邊內毒素檢測手段，建議參考其他指標，如反映感染嚴重程度、膿毒癥嚴重程度、腎功能及液體平衡、代謝功能等的指標。對于具體指標，歐洲專家推薦意見中未作詳細闡述，亞太專家會議上的意見如下：① 白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）：專家認為可作參考，但因患者間個體差異較大，難以界定統一標準；② SOFA 評分：部分專家提出 SOFA>4 分可作為啟動指標，其余專家認為 SOFA 評分僅供參考；③ 乳酸水平：大部分專家認為乳酸水平只在特定情況下才可作為參考；④ 氧合指數<200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）：只有少部分專家認為可作為啟動治療指標。在我院，我們在膿毒癥患者中采用的關鍵指標是降鈣素原（procalcitonin，PCT）>30 μg/L 或者 IL-6>1000 pg/mL。對于是否應采用 PCT 作為指標目前仍有爭議，但在缺乏內毒素檢測手段的情況下，PCT 作為一個與內毒素水平相關性相對較好的指標，可以作為首選考慮。
4 吸附性血液濾過治療的實施
4.1 治療啟動時機
在治療啟動時機上，歐洲和亞太專家推薦意見均建議，若臨床判斷應使用吸附性血液濾過開展 CRRT，則應盡快啟動治療。
4.2 濾器更換頻率
在濾器更換頻率上，oXiris 使用說明書規定使用時間最長不超過 72 h，歐洲專家未對此提出推薦意見，他們認為濾器治療持續時間和使用過濾器數量不應固定，而應取決于治療療效。而亞太專家經過討論，推薦在 CRRT 啟動 12～24 h 內更換，尤其在細胞因子水平持續較高，即出現細胞因子風暴的情況下，并提出可根據臨床情況提高更換頻率。另外，如果患者病情顯著改善或 CRRT 即將停機，也可延長使用時間至 72 h。治療初期 12～24 h 內更換濾器的意見與我院的臨床經驗相符，我們認為是否需要更換濾器主要取決于濾器膜吸附的飽和程度，因此可以提高更換頻率，尤其是在治療初期，有利于保證充分的吸附效果。
4.3 血流速度設定
在血流速度設定上，歐洲專家未提出推薦意見，亞太專家會上多數專家認為血流速度在 150～200 mL/min 較為合適，通常可達到預期的治療劑量，且對血流動力學影響較小。部分專家認為起始血流量設定可略低，如 80 mL/min，再根據患者血流動力學狀態逐漸調至 150 mL/min。
4.4 達成劑量
在達成劑量上，歐洲專家推薦意見未提及，亞太專家會議上，大部分專家認為廢液劑量應為 KDIGO 指南建議的 20～25 mL/（kg·h），處方劑量則為 30～35 mL/（kg·h）。
4.5 抗凝方式選擇
在抗凝方式選擇上，歐洲專家推薦意見建議使用局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA），尤其在合并凝血功能障礙的患者中，亞太專家推薦意見未提及抗凝，但在討論中專家提出應根據患者病情選擇抗凝方案。oXiris 膜材上帶有肝素涂層，在治療過程中亦可吸附肝素，因此，部分專家認為即使無抗凝方案也能實現較滿意的治療。然而，重癥患者常處于高凝狀態，對于無出血風險的患者，可考慮使用 RCA。
4.6 治療效果和停止時機判斷
在判斷治療效果和停止時機上，歐洲專家推薦意見提出了具體指標，建議以血管升壓藥劑量調整作為判斷吸附性血液濾過治療成功的首要指標，這一點與歐洲專家將改善血流動力學參數作為治療關鍵目標的考慮一致。亞太專家推薦意見則強調應根據臨床癥狀和生物學指標改善進行綜合評估。
4.7 在特殊人群中的運用及使用禁忌證
關于吸附性血液濾過治療在特殊人群中的運用及使用禁忌證，歐洲專家推薦意見雖未提及，但可參照 oXiris 使用說明書，亞太專家認為在以下人群中開展 oXiris 治療需謹慎，如：血管通路受損/耗盡、體重<30 kg 或者正在接受姑息治療的患者。而對于對肝素過敏，或患有由肝素導致的Ⅱ型血小板減少癥的患者是 oXiris 使用的禁忌。
5 歐洲與亞太專家推薦意見對比小結
歐洲與亞太專家推薦意見對比詳見表1。歐洲與亞太專家推薦意見在諸多方面一致，特別是在吸附性血液濾過治療的適用人群上，都認為膿毒性休克、膿毒癥合并 AKI 為最佳獲益人群，并均認同目前并無單一實驗室指標可用來指導啟動吸附性血液濾過治療。專家均強調一旦判斷患者需接受吸附性血液濾過治療，則應盡快啟動。
表1
2019 年歐洲與 2021 年亞太專家就 oXiris 使用意見的比較
歐洲與亞太專家推薦意見又各有側重，可能反映了兩地的臨床治療環境、治療經驗等方面的差異。例如，在吸附性血液濾過治療的其他適用人群上，目前專家的意見并不一致，有待于更多臨床數據和經驗的積累。在吸附性血液濾過治療實施上，亞太專家推薦意見相對來說更為具體，原因之一是亞太地區大部分醫療機構在吸附性血液濾過治療方面處于起步階段，這一點更加突顯吸附性血液濾過治療亞太專家推薦意見的臨床指導價值。
在優化吸附性血液濾過治療臨床應用、讓更多患者受益上，目前仍有較大的改善空間。歐洲和亞太專家都表示，期待有更多的臨床數據用于指導臨床實踐，并分別對未來研究的設計提出了建議。同時，專家推薦意見也需要不斷更新，汲取更多臨床經驗，使其更具有針對性，提高對臨床實踐的指導意義。
6 吸附性血液濾過治療在我院的使用
近年來吸附性血液濾過治療在我院使用越來越多，為膿毒癥患者帶來了新希望。
針對革蘭陰性菌感染的重癥膿毒癥患者，根據我院自身經驗，符合如下條件患者可以考慮采用吸附性血液濾過治療：① 疑似或確診革蘭陰性菌感染的膿毒性休克患者；② 循環 SOFA 評分=4 分；③ EAA>0.6 EU/mL 或 PCT>30 μg/L；④ 合并 AKI 或嚴重容量負荷或乳酸酸中毒（乳酸>4 mmol/L）。治療模式：推薦采用后稀釋連續性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。治療劑量：20～25 mL/（kg·h）。濾器：oXiris，推薦每 12～24 小時更換。抗凝方式：需要采用普通肝素預充，可綁定 9000 U 的肝素，也可根據患者狀態靈活采用枸櫞酸抗凝或其他抗凝方式。
需要注意的是，雖然在國內很多地方已經開展了內毒素的監測方式，目前全世界都沒有公認的監測體內血液中內毒素水平的方式。所以，臨床上更多地根據患者的 PCT 水平或者臨床指標判斷 oXiris 的治療效果。另外需要注意的是，對于革蘭陽性菌感染的患者是否適用有待觀察，因為在革蘭陽性感染患者中也發現了循環內毒素，推測是由于胃腸道內毒素的轉移[18]，因此有學者指出 oXiris 在革蘭陽性菌所致的感染休克患者中也有效。
7 結語
吸附性血液濾過治療為膿毒癥臨床治療提供了新的策略，但作為血液凈化治療的標準治療方案還需要更多隨機對照試驗和/或高質量前瞻性研究提供進一步證據，以幫助指導臨床決策，包括模式、啟動與時機、持續時間、劑量等都需要進一步確認，膿毒癥亞型識別及個體化治療也將成為未來關注熱點。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，臨床實踐中已越來越多地使用吸附性血液濾過治療膿毒癥、膿毒癥合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）或其他危急重癥，但如何確定最佳適用人群，如何安全有效地開展吸附性血液濾過治療，仍面臨諸多挑戰。在缺乏大型臨床研究的情況下，專家共識及推薦可為當前臨床實踐提供參考價值。2018 年在荷蘭 Peter Pickkers 教授的帶領下，歐洲區域性專家對吸附性血液濾過治療在膿毒癥管理中的適用人群、啟動時機、治療成功的定義以及停機決策標準等方面提出了推薦意見[1]。2019 年，來自亞太 7 個國家和地區的 14 位具有豐富吸附性血液濾過治療經驗的專家共同討論，制定了一套適用于亞太地區臨床治療環境的專家推薦意見[2]。現我們將對上述歐洲和亞太專家推薦意見進行逐一對照解讀，同時結合四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）在膿毒癥吸附性血液濾過治療中的臨床經驗，分享心得，以期為當前吸附性血液濾過治療的臨床實踐提供一些參考。
1 專家推薦意見制定背景
重癥患者發生膿毒癥的比例較高，根據一項全球范圍的調查，重癥醫學科（intensive care unit，ICU）29.5% 的患者會發生膿毒癥，這些患者的院內病死率高達 35.3%[3]。根據臨床經驗，當膿毒癥患者出現細胞因子風暴或多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）時已非最佳干預時機，而理想的干預時機是當患者體內內毒素水平急劇上升時，治療目標是清除內毒素和炎癥因子[4]。在干預方式的選擇上，特異性吸附清除大分子內毒素優于單純血液濾過或透析等方式非特異性清除中大分子物質[5-6]。同時膿毒癥患者常合并 AKI，伴有液體超負荷、血流動力學紊亂等問題，常常需要接受腎臟替代治療。因此，以血液凈化治療手段改善血流動力學參數、維持液體平衡是膿毒癥 AKI 患者的重要干預目標[7-8]。
對于有膿毒癥患者的血液凈化治療，理想的干預手段是采用連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）穩定血流動力學，同時以吸附的方式清除內毒素和炎癥因子。現有清除內毒素的治療手段中，oXiris? 濾器既可用于 CRRT，又可吸附內毒素和炎癥因子，因此在世界各地越來越多地應用于拯救膿毒癥患者[9]。近期我院回顧性對比了 oXiris 和 ST150 治療膿毒癥休克合并 AKI 的效果，雖然在 90 d 病死率未觀察到差異，但是早期 7、14 d oXiris 組病死率均低于 ST150 組且差異有統計學意義，序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分下降也快于對照組；多變量回歸分析發現，oXiris 組可降低 50% 死亡風險，提示在復雜的膿毒癥休克 AKI 患者治療中的可能優勢[10]。然而，吸附性血液濾過治療在一些關鍵問題上目前仍處于探索階段。一方面，目前吸附性血液濾過治療啟動時機無單一指標。理想的啟動時機應是患者血清內毒素水平上升之時，但目前臨床上仍缺乏廣泛使用且準確可靠的檢測方法。例如以檢測內毒素脂多糖為原理的內毒素活性測定（endotoxin activity assay，EAA）國外雖已有使用[11]，但尚未在中國獲批上市。另一方面，在安全高效的治療方案的制定上，雖然目前已有一些國內外吸附性血液濾過治療臨床經驗的研究成果可作為參考[12-15]，但尚缺少大型臨床研究用于指導吸附性血液濾過治療的臨床應用。
因此，吸附性血液濾過治療領域積累了豐富的專家討論交流，在適用人群和治療方案上提出和歸納相關推薦意見。在此背景下，歐洲和亞太專家推薦意見陸續制定推出[1-2]。以下將就吸附性血液濾過治療（oXiris? 濾器）的適用人群、啟動時機和治療實施等部分對兩份專家推薦意見進行解讀。
2 適用人群
歐洲和亞太專家推薦意見均將吸附性血液濾過治療的適用人群作為首要議題進行了深入探討。在這方面，雖然兩份專家推薦意見具有高度一致性，但也有各自的側重點。
2.1 主要適用人群
膿毒性休克是治療的主要指征，對此，歐洲和亞太專家意見高度一致。糾正膿毒性休克患者的血流動力學紊亂是吸附性血液濾過治療較為突出的作用。對于膿毒癥合并 AKI 的患者，兩份推薦意見都提出可結合其他因素綜合考慮作出臨床判斷。但專家們也都強調，為避免延誤治療時機，并非一定要在確定患者達到 2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）定義的 AKI 2 期及以上診斷標準才啟動治療[16]。
2.2 潛在適用人群
關于吸附性血液濾過治療是否還有其他治療獲益的適用人群，歐洲和亞太專家會議均有展開討論，由于相關使用經驗不多，專家未能達成一致意見，故未出現在推薦意見中，但吸附性血液濾過治療的潛在適應證值得進一步探討，逐一分析如下。
2.2.1 急性重癥胰腺炎
歐洲專家推薦意見中未提及此類患者，亞太專家會議中雖有相關討論，但因專家存在不同看法，最后未列入推薦意見中。我院經驗是，對急性重癥胰腺炎的患者可考慮使用吸附性血液濾過治療，主要原因是這些患者往往處于高炎癥反應狀態，且常合并革蘭陰性菌感染、高內毒素血癥、血流動力學不穩定等。如患者出現上述情況，可考慮吸附性血液濾過治療。
2.2.2 MODS 合并 AKI 或液體超負荷
歐洲專家推薦意見中未提及此類患者，亞太專家會議中，專家意見基本中立，故未列入推薦意見。結合我院經驗，血流動力學穩定的 MODS 或許并非吸附性血液濾過治療的最佳適用人群。
2.2.3 膿毒癥合并液體超負荷
針對此適用人群尚未形成明確推薦意見。歐洲專家推薦意見未提及此類患者，亞太專家意見為：在考慮是否使用吸附性血液濾過治療時，血流動力學不穩定仍然是最重要的指標，其權重高于膿毒癥液體超負荷、AKI、MODS 等。
2.2.4 燒傷、燙傷、爆炸傷等
歐洲和亞太專家推薦意見均未提及使用吸附性血液濾過治療燒傷、燙傷、爆炸傷等。我院治療經驗認為上述患者如后期發生革蘭陰性菌感染，則可考慮使用吸附性血液濾過治療。
2.2.5 急性呼吸窘迫綜合征
部分亞太專家在研討會中提出可考慮使用吸附性血液濾過治療急性呼吸窘迫綜合征。在新型冠狀病毒感染的急性呼吸窘迫綜合征人群中，此類療法可能具有一定作用[17]。
3 啟動吸附性血液濾過治療的實驗室指標
歐洲和亞太專家意見一致，均認為目前仍沒有簡單有效且可廣泛使用的床邊內毒素檢測手段，建議參考其他指標，如反映感染嚴重程度、膿毒癥嚴重程度、腎功能及液體平衡、代謝功能等的指標。對于具體指標，歐洲專家推薦意見中未作詳細闡述，亞太專家會議上的意見如下：① 白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）：專家認為可作參考，但因患者間個體差異較大，難以界定統一標準；② SOFA 評分：部分專家提出 SOFA>4 分可作為啟動指標，其余專家認為 SOFA 評分僅供參考；③ 乳酸水平：大部分專家認為乳酸水平只在特定情況下才可作為參考；④ 氧合指數<200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）：只有少部分專家認為可作為啟動治療指標。在我院，我們在膿毒癥患者中采用的關鍵指標是降鈣素原（procalcitonin，PCT）>30 μg/L 或者 IL-6>1000 pg/mL。對于是否應采用 PCT 作為指標目前仍有爭議，但在缺乏內毒素檢測手段的情況下，PCT 作為一個與內毒素水平相關性相對較好的指標，可以作為首選考慮。
4 吸附性血液濾過治療的實施
4.1 治療啟動時機
在治療啟動時機上，歐洲和亞太專家推薦意見均建議，若臨床判斷應使用吸附性血液濾過開展 CRRT，則應盡快啟動治療。
4.2 濾器更換頻率
在濾器更換頻率上，oXiris 使用說明書規定使用時間最長不超過 72 h，歐洲專家未對此提出推薦意見，他們認為濾器治療持續時間和使用過濾器數量不應固定，而應取決于治療療效。而亞太專家經過討論，推薦在 CRRT 啟動 12～24 h 內更換，尤其在細胞因子水平持續較高，即出現細胞因子風暴的情況下，并提出可根據臨床情況提高更換頻率。另外，如果患者病情顯著改善或 CRRT 即將停機，也可延長使用時間至 72 h。治療初期 12～24 h 內更換濾器的意見與我院的臨床經驗相符，我們認為是否需要更換濾器主要取決于濾器膜吸附的飽和程度，因此可以提高更換頻率，尤其是在治療初期，有利于保證充分的吸附效果。
4.3 血流速度設定
在血流速度設定上，歐洲專家未提出推薦意見，亞太專家會上多數專家認為血流速度在 150～200 mL/min 較為合適，通常可達到預期的治療劑量，且對血流動力學影響較小。部分專家認為起始血流量設定可略低，如 80 mL/min，再根據患者血流動力學狀態逐漸調至 150 mL/min。
4.4 達成劑量
在達成劑量上，歐洲專家推薦意見未提及，亞太專家會議上，大部分專家認為廢液劑量應為 KDIGO 指南建議的 20～25 mL/（kg·h），處方劑量則為 30～35 mL/（kg·h）。
4.5 抗凝方式選擇
在抗凝方式選擇上，歐洲專家推薦意見建議使用局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA），尤其在合并凝血功能障礙的患者中，亞太專家推薦意見未提及抗凝，但在討論中專家提出應根據患者病情選擇抗凝方案。oXiris 膜材上帶有肝素涂層，在治療過程中亦可吸附肝素，因此，部分專家認為即使無抗凝方案也能實現較滿意的治療。然而，重癥患者常處于高凝狀態，對于無出血風險的患者，可考慮使用 RCA。
4.6 治療效果和停止時機判斷
在判斷治療效果和停止時機上，歐洲專家推薦意見提出了具體指標，建議以血管升壓藥劑量調整作為判斷吸附性血液濾過治療成功的首要指標，這一點與歐洲專家將改善血流動力學參數作為治療關鍵目標的考慮一致。亞太專家推薦意見則強調應根據臨床癥狀和生物學指標改善進行綜合評估。
4.7 在特殊人群中的運用及使用禁忌證
關于吸附性血液濾過治療在特殊人群中的運用及使用禁忌證，歐洲專家推薦意見雖未提及，但可參照 oXiris 使用說明書，亞太專家認為在以下人群中開展 oXiris 治療需謹慎，如：血管通路受損/耗盡、體重<30 kg 或者正在接受姑息治療的患者。而對于對肝素過敏，或患有由肝素導致的Ⅱ型血小板減少癥的患者是 oXiris 使用的禁忌。
5 歐洲與亞太專家推薦意見對比小結
歐洲與亞太專家推薦意見對比詳見表1。歐洲與亞太專家推薦意見在諸多方面一致，特別是在吸附性血液濾過治療的適用人群上，都認為膿毒性休克、膿毒癥合并 AKI 為最佳獲益人群，并均認同目前并無單一實驗室指標可用來指導啟動吸附性血液濾過治療。專家均強調一旦判斷患者需接受吸附性血液濾過治療，則應盡快啟動。
表1
2019 年歐洲與 2021 年亞太專家就 oXiris 使用意見的比較
歐洲與亞太專家推薦意見又各有側重，可能反映了兩地的臨床治療環境、治療經驗等方面的差異。例如，在吸附性血液濾過治療的其他適用人群上，目前專家的意見并不一致，有待于更多臨床數據和經驗的積累。在吸附性血液濾過治療實施上，亞太專家推薦意見相對來說更為具體，原因之一是亞太地區大部分醫療機構在吸附性血液濾過治療方面處于起步階段，這一點更加突顯吸附性血液濾過治療亞太專家推薦意見的臨床指導價值。
在優化吸附性血液濾過治療臨床應用、讓更多患者受益上，目前仍有較大的改善空間。歐洲和亞太專家都表示，期待有更多的臨床數據用于指導臨床實踐，并分別對未來研究的設計提出了建議。同時，專家推薦意見也需要不斷更新，汲取更多臨床經驗，使其更具有針對性，提高對臨床實踐的指導意義。
6 吸附性血液濾過治療在我院的使用
近年來吸附性血液濾過治療在我院使用越來越多，為膿毒癥患者帶來了新希望。
針對革蘭陰性菌感染的重癥膿毒癥患者，根據我院自身經驗，符合如下條件患者可以考慮采用吸附性血液濾過治療：① 疑似或確診革蘭陰性菌感染的膿毒性休克患者；② 循環 SOFA 評分=4 分；③ EAA>0.6 EU/mL 或 PCT>30 μg/L；④ 合并 AKI 或嚴重容量負荷或乳酸酸中毒（乳酸>4 mmol/L）。治療模式：推薦采用后稀釋連續性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。治療劑量：20～25 mL/（kg·h）。濾器：oXiris，推薦每 12～24 小時更換。抗凝方式：需要采用普通肝素預充，可綁定 9000 U 的肝素，也可根據患者狀態靈活采用枸櫞酸抗凝或其他抗凝方式。
需要注意的是，雖然在國內很多地方已經開展了內毒素的監測方式，目前全世界都沒有公認的監測體內血液中內毒素水平的方式。所以，臨床上更多地根據患者的 PCT 水平或者臨床指標判斷 oXiris 的治療效果。另外需要注意的是，對于革蘭陽性菌感染的患者是否適用有待觀察，因為在革蘭陽性感染患者中也發現了循環內毒素，推測是由于胃腸道內毒素的轉移[18]，因此有學者指出 oXiris 在革蘭陽性菌所致的感染休克患者中也有效。
7 結語
吸附性血液濾過治療為膿毒癥臨床治療提供了新的策略，但作為血液凈化治療的標準治療方案還需要更多隨機對照試驗和/或高質量前瞻性研究提供進一步證據，以幫助指導臨床決策，包括模式、啟動與時機、持續時間、劑量等都需要進一步確認，膿毒癥亞型識別及個體化治療也將成為未來關注熱點。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
