重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種常合并全身多器官功能障礙的重癥急性炎癥性疾病，其發病機制復雜、病情發展快、病死率高、治療方案復雜、社會經濟負擔重。由于腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）在清除炎癥介質、細胞因子等毒素以及穩定內環境方面發揮著重要作用，因此，RRT 作為一種器官支持技術可用于 SAP 的臨床管理。目前關于 SAP 何時以及何種情況下應用 RRT 尚未達成共識。該文將對 SAP 的發病機制以及 RRT 干預的適應證和啟動時機進行逐一闡述。
引用本文： 李明霞, 趙雙平. 腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的啟動時機. 華西醫學, 2022, 37(7): 979-983. doi: 10.7507/1002-0179.202205156 復制
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種病情復雜且臨床常見的急性胃腸道疾病[1]。大約 20%的 AP 患者會進展為重癥 AP（severe AP，SAP）[2]。SAP 患者病情進展迅速，病死率達 30%～50%，社會經濟負擔較重[3-4]。SAP 患者在病程早期常合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等多個器官功能障礙、內毒素血癥以及炎癥介質大量釋放誘發的全身炎癥反應，其病情進展的速度和強度是影響預后的重要因素[5]，但 SAP 導致病情進展的病理生理學機制至今尚未闡明。針對 SAP 進行規范化治療對改善患者生存情況至關重要，而血液凈化是其中一個重要環節[6]。腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）通過連續或間歇地清除血液中過多的水分、炎癥介質或細胞因子等，可減輕或終止 SAP 誘發的全身炎癥反應以及腎臟、心肺等重要器官的進一步損害[7-9]。然而，國內外關于 SAP 患者應用 RRT 適應證的共識或指南仍存在較大的差異[10-14]。另外，通過 RRT 對 AKI 等危重疾病進行干預的啟動時機目前尚未達成共識[15]，這一爭議也存在于 SAP 患者中[11, 16]。本文將著重從 SAP 的發病機制、RRT 的適應證以及啟動時機 3 個方面進行探討。
1 SAP 的發病機制
SAP 患者因地理位置和生活習慣不同，病因也存在較大差異。在歐美國家，SAP 的病因約 40%與飲酒有關[17]。一項關于我國 SAP 患者的流行病學調查顯示，膽道疾病是 SAP 最常見的原因，約占 60%[18]。近年來，全球肥胖人口增加，這可能導致 AP 的全球發病率不斷攀升[19]。我國多項研究也顯示，高甘油三酯誘發的高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）的比例正不斷增加[20-21]。SAP 的其他病因包括腹部創傷、藥物、膽結石導致的感染、代謝性疾病、自身免疫以及手術等。SAP 的發生和發展與各種病因因素下的病理生理學機制有關。
SAP 的病理生理學機制較為復雜。Chiari 于 1896 年首次提出了由于胰蛋白酶的提前激活而發生胰腺自身消化，從而導致 AP 的發生；但“自身消化理論”并不能完全解釋 SAP 合并的多器官功能衰竭[22]。1901 年，Opie[23]提出了 AP 的“共同通道理論”，該理論目前仍適用于急性膽源性胰腺炎。HLP 的病理生理學主流理論認為在高脂血癥中，甘油三酯被胰脂肪酶分解形成游離脂肪酸，后者形成膠束結構以攻擊血管內皮和腺泡細胞，另外，乳糜微粒會造成酸性環境和缺血，繼而自由基生成增多并損傷胰腺[24]。酒精性 AP 是在酒精長時間增敏某些觸發因素的基礎上，一次過量飲酒引起腺泡細胞的明顯損傷，繼而胰酶和胰液大量分泌，導致胰腺炎[25]。
目前，“炎癥因子激活理論”正逐漸成為 AP 的關鍵發病機制[26]。炎癥介質誘導中性粒細胞、單核細胞和白細胞等炎癥細胞募集，進而導致組織缺血再灌注損傷、多器官功能障礙綜合征以及微循環障礙等[27-28]。炎癥細胞因子的活化作為 AP 的始動因素發揮著重要作用，AP 患者的腺泡細胞和免疫系統間的相互干擾作為病情加重的續動因素，維持著炎癥反應的持續存在[29]。腺泡細胞損傷后，通過釋放單核細胞趨化蛋白 1、巨噬細胞炎性蛋白 2α以及 CXC 趨化因子配體 1 等募集到損傷組織，并激活免疫細胞使炎癥進一步擴散和加重[30]。單核細胞活化后通過損傷相關分子模式激活核因子κB 通路，進一步放大了腫瘤壞死因子、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β以及 IL-18 等促炎細胞因子的生成[31-32]，從而加重了 SAP 的全身炎癥反應和遠端重要器官的損傷。在促炎反應階段之后，AP 病程過渡到以轉化生長因子-β、IL-10 和 IL-4 等抗炎細胞因子為主的代償性抗炎反應階段[31]。AP 患者在此階段易合并繼發感染性胰腺壞死。因此，AP 的炎癥反應可能是一個重要的臨床干預靶點。
2 RRT 的適應證
2.1 RRT 在 SAP 中的應用
RRT 是血液凈化中常用的一種器官支持治療。過去 RRT 單純用于腎臟疾病，其通過間接或持續地清除機體的水分和毒素以替代腎臟功能。目前 RRT 已發展為重癥醫學科的一種多器官支持療法[33]。在重癥監護室中，SAP 相關性 AKI（SAP-associated AKI，SAP-AKI）是 SAP 患者常見的合并癥，發生率達 50%[34]。SAP-AKI 患者病死率更高，臨床結局更差[35]。目前 AKI 治療尚無特異性藥物，其臨床管理的核心仍是支持性治療，RRT 通過半透膜清除機體不需要的溶質和水，以重建內環境穩態、糾正酸堿失衡等，實現腎臟功能支持。除此之外，RRT 可抑制 SAP 過度的全身炎癥反應以及免疫抑制失調，其在清除循環中過量的炎癥因子以及血清降鈣素原、C 反應蛋白、IL-17 等多種細胞因子方面效果明顯[8-9]。一項臨床研究顯示，血液吸附可能會降低 SAP 患者的炎癥標志物水平，該治療未出現不良結局[36]。一項 SAP 合并 AKI 患者的隨機對照研究顯示，血液凈化組相比常規治療組炎癥標志物更多處在正常范圍內，并且多器官功能障礙綜合征和急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ得分下降幅度更大，但死亡比例、機械通氣比例與常規治療組無顯著差別[37]。RRT 通過及時清除或降低血漿中的促炎或抗炎細胞因子的水平，從而有效防止 AP 患者出現全身炎癥反應綜合征并發展為全身多器官功能障礙綜合征。
2.2 SAP 相關 RRT 適應證共識
國內外學者對 SAP 患者何種情況下應用血液凈化存在爭議。2021 版日本 AP 治療指南[10]建議在血流動力學不穩定且無法利尿的危重患者中使用 CRRT，通過 CRRT 對 AP 患者進行嚴格的液體管理可以預防腹內壓升高和腹腔間室綜合征。而對于初始治療無效的 HLP，建議將血漿置換作為輔助治療[10, 38-39]，這與 2021 年高甘油三酯血癥性 AP 診治急診專家共識[11]推薦意見一致。另外，2021 版日本 AP 治療指南[10]推薦初始液體治療時使用晶體液，這或許能增加 RRT 治療的成功率。然而，2019 年國際外科大會發布的 SAP 臨床實踐指南[12]并未報告 RRT 等血液凈化治療的必要性。中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組等發布的 2019 版 AP 指南[13]指出對于中度 SAP 和 SAP 合并腎衰竭的患者，推薦使用 CRRT，但由于目前尚無強有力的臨床試驗證據，因此對于 SAP 合并全身炎癥反應綜合征的患者建議謹慎使用 CRRT。2021 年中華醫學會急診分會等發布的 AP 急診專家共識[14]建議 SAP 合并 AKI 患者出現液體復蘇后血流動力學仍不穩定或腹腔間隔室綜合征時，應及時行 CRRT 干預。RRT 可通過清除代謝產物以及平衡溶質負荷來穩定腹腔間隔室綜合征患者的血流動力學[40]。血液凈化是危重 HLP 患者臨床常用的方法，因此目前亟需更多的臨床試驗證據來解決血液凈化在 SAP 應用中的爭議并達成共識。
3 RRT 的啟動時機
目前，“早期”或“晚期”RRT 啟動時機的定義及選擇仍是困擾臨床醫生的關鍵性問題。在 AKI 患者中，早期 RRT 可能會通過及時糾正內環境紊亂、清除體內毒素和過量的炎癥介質來改善患者的生存狀況，而有研究者發現早期 RRT 可能會增加 AKI 患者的 90 d 病死率[41-42]。“延遲”RRT 的優勢在于可避免 RRT 啟動導致的血流動力學不穩定以及導管相關性不良反應[43]。然而，最近的一項由 39 個重癥監護中心進行的前瞻性隨機對照試驗顯示，延遲啟動可能會增加少尿超過 72 h 的 AKI 患者的死亡風險[44]。然而，目前仍缺乏針對 SAP 患者 RRT 啟動策略的大規模、多中心的臨床研究。在 SAP 患者中，危及生命的情形下緊急啟動 RRT 已達成廣泛共識，但是非緊急 RRT 啟動相關的早期或延遲策略仍在探索中。
3.1 RRT 緊急啟動時機共識
醫生在臨床實踐中需要根據患者的疾病嚴重程度、生理生化指標以及醫療資源的合理分配等來決定是否實施 RRT。目前，臨床公認緊急啟動 RRT 的指征主要包括嚴重的代謝性酸中毒（pH<7.1）、高鉀血癥（鉀>6.0 mmol/L）、尿毒癥引發的心肌炎或腦病以及利尿劑治療無效的肺水腫等危及生命的情形[45]，SAP 患者行緊急 RRT 的指征也適用于上述情形。另外，2017 年中國血液凈化急診專家共識[16]指出在 SAP 合并以下情況之一時應立即應用 CRRT：① 急性腎衰竭；② 多器官功能障礙；③ 體溫>39℃伴心率、呼吸頻率增加，經常規治療無效者；④ 嚴重酸堿平衡紊亂；⑤ 胰性腦病；⑥ 急性肺損傷；⑦ 急性呼吸窘迫綜合征。以上情況均推薦采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。而對于 HLP 患者，推薦在合并嚴重代謝紊亂和器官功能障礙時，立即啟動血漿置換療法[16, 46]。
3.2 RRT 非緊急啟動時機共識
關于 SAP 患者的非緊急 RRT 啟動時機，2017 年中國血液凈化急診專家共識[16]建議 SAP 患者應在確診后 48～72 h 內行 CRRT。2021 年高甘油三酯血癥性 AP 診治急診專家共識[11]推薦當 HLP 患者入院 48 h 內科治療后血清甘油三酯水平仍>11.3 mmol/L 時采用血液凈化療法，具體模式可包括血漿置換、血液濾過以及血液灌流[11, 47]。
3.3 RRT 非緊急啟動時機及臨床價值的爭議
目前，關于 SAP 患者啟動 RRT 時機的爭論焦點主要集中在早期或延遲時間定義的差別以及早期啟動 RRT 是否具有改善預后的價值。一項 44 例 SAP 患者的小規模回顧性研究顯示，在 SAP 臨床診斷 72 h 內實施 CRRT 是預后最佳的啟動時機[48]。而其他學者的研究顯示，最好在全身炎癥反應綜合征確診后 72 h 進行血液濾過，重癥胰腺炎建議采用間歇性靜脈-靜脈血液濾過，而暴發性胰腺炎則建議采用高容量 CVVH[49]。一項回顧性研究顯示早期啟動 CVVH 的患者臨床預后可能更佳，這項研究采用的 RRT 啟動時機以 AKI 2 期診斷后的 8 h 為界，早期啟動定義為無 AKI、AKI 1 期以及 AKI 2 期診斷后 8 h 內進行 RRT 干預[50]。同樣，另一項回顧性研究也顯示，早期（AKI 1 期或 2 期）啟動 CRRT 可能會改善合并 AKI 的 SAP 患者的預后[51]。對于 HLP 患者，有學者認為癥狀出現后 24～96 h 是進行血液凈化的最佳時間窗口[46]。Jiang 等[52]進行的一項隨機對照研究發現高容量（超濾率 4000 mL/h）和早期（AP 癥狀出現后 48 h 內）CVVH 可穩定胰腺炎患者的血流動力學，并降低病死率。Yadav 等[53]研究發現入院診斷為 SAP 并在入院 2 h 內行 CVVH 的患者相對于未行 CVVH 者發生胰腺假性囊腫的可能性更低。一項前瞻性試驗顯示急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ得分大于 15 分的 SAP 患者在入院后 72 h 內行短期連續高容量血液濾過可降低并發癥發生率和病死率[54]。一項發表于 2008 年的 meta 分析結果顯示 SAP 病程前 3～5 d 采用短期高容量靜脈-靜脈血液濾過對患者的生存期增加以及預防并發癥更有益[55]。
然而，SAP 患者早期實施 RRT 的臨床價值尚存爭議。Zhang 等[56]發現 SAP 患者在入院 24 h 內啟動 CVVH 可能會加劇器官功能惡化。但有趣的是，該研究卻發現對于合并早期器官功能障礙的 SAP 患者，早期 CVVH 可能會改善這類患者的預后。另外，2019 年的一項 meta 分析也顯示啟動 CVVH 和高容量的血液濾過對 SAP 患者的臨床結局的影響尚不清楚[57]。因此，關于 SAP 患者的 RRT 模式、適應證以及啟動時機仍有必要在臨床實踐中不斷探索，亟需大規模、多中心、隨機對照的臨床試驗來彌補這一領域的空白。
4 結語
RRT 作為重癥監護室中重要的多器官支持技術，對改善患者預后有著重要價值。SAP 患者存在危及生命的情形或 HLP 患者經內科治療無效是 RRT 緊急啟動的時機，但目前仍需對 SAP 患者的 RRT 早期啟動定義及其意義進行進一步的探索研究。同時，我們也不能忽略 SAP 管理需要在多種重癥監測技術的共同支持下才能最大程度改善患者預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種病情復雜且臨床常見的急性胃腸道疾病[1]。大約 20%的 AP 患者會進展為重癥 AP（severe AP，SAP）[2]。SAP 患者病情進展迅速，病死率達 30%～50%，社會經濟負擔較重[3-4]。SAP 患者在病程早期常合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等多個器官功能障礙、內毒素血癥以及炎癥介質大量釋放誘發的全身炎癥反應，其病情進展的速度和強度是影響預后的重要因素[5]，但 SAP 導致病情進展的病理生理學機制至今尚未闡明。針對 SAP 進行規范化治療對改善患者生存情況至關重要，而血液凈化是其中一個重要環節[6]。腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）通過連續或間歇地清除血液中過多的水分、炎癥介質或細胞因子等，可減輕或終止 SAP 誘發的全身炎癥反應以及腎臟、心肺等重要器官的進一步損害[7-9]。然而，國內外關于 SAP 患者應用 RRT 適應證的共識或指南仍存在較大的差異[10-14]。另外，通過 RRT 對 AKI 等危重疾病進行干預的啟動時機目前尚未達成共識[15]，這一爭議也存在于 SAP 患者中[11, 16]。本文將著重從 SAP 的發病機制、RRT 的適應證以及啟動時機 3 個方面進行探討。
1 SAP 的發病機制
SAP 患者因地理位置和生活習慣不同，病因也存在較大差異。在歐美國家，SAP 的病因約 40%與飲酒有關[17]。一項關于我國 SAP 患者的流行病學調查顯示，膽道疾病是 SAP 最常見的原因，約占 60%[18]。近年來，全球肥胖人口增加，這可能導致 AP 的全球發病率不斷攀升[19]。我國多項研究也顯示，高甘油三酯誘發的高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）的比例正不斷增加[20-21]。SAP 的其他病因包括腹部創傷、藥物、膽結石導致的感染、代謝性疾病、自身免疫以及手術等。SAP 的發生和發展與各種病因因素下的病理生理學機制有關。
SAP 的病理生理學機制較為復雜。Chiari 于 1896 年首次提出了由于胰蛋白酶的提前激活而發生胰腺自身消化，從而導致 AP 的發生；但“自身消化理論”并不能完全解釋 SAP 合并的多器官功能衰竭[22]。1901 年，Opie[23]提出了 AP 的“共同通道理論”，該理論目前仍適用于急性膽源性胰腺炎。HLP 的病理生理學主流理論認為在高脂血癥中，甘油三酯被胰脂肪酶分解形成游離脂肪酸，后者形成膠束結構以攻擊血管內皮和腺泡細胞，另外，乳糜微粒會造成酸性環境和缺血，繼而自由基生成增多并損傷胰腺[24]。酒精性 AP 是在酒精長時間增敏某些觸發因素的基礎上，一次過量飲酒引起腺泡細胞的明顯損傷，繼而胰酶和胰液大量分泌，導致胰腺炎[25]。
目前，“炎癥因子激活理論”正逐漸成為 AP 的關鍵發病機制[26]。炎癥介質誘導中性粒細胞、單核細胞和白細胞等炎癥細胞募集，進而導致組織缺血再灌注損傷、多器官功能障礙綜合征以及微循環障礙等[27-28]。炎癥細胞因子的活化作為 AP 的始動因素發揮著重要作用，AP 患者的腺泡細胞和免疫系統間的相互干擾作為病情加重的續動因素，維持著炎癥反應的持續存在[29]。腺泡細胞損傷后，通過釋放單核細胞趨化蛋白 1、巨噬細胞炎性蛋白 2α以及 CXC 趨化因子配體 1 等募集到損傷組織，并激活免疫細胞使炎癥進一步擴散和加重[30]。單核細胞活化后通過損傷相關分子模式激活核因子κB 通路，進一步放大了腫瘤壞死因子、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β以及 IL-18 等促炎細胞因子的生成[31-32]，從而加重了 SAP 的全身炎癥反應和遠端重要器官的損傷。在促炎反應階段之后，AP 病程過渡到以轉化生長因子-β、IL-10 和 IL-4 等抗炎細胞因子為主的代償性抗炎反應階段[31]。AP 患者在此階段易合并繼發感染性胰腺壞死。因此，AP 的炎癥反應可能是一個重要的臨床干預靶點。
2 RRT 的適應證
2.1 RRT 在 SAP 中的應用
RRT 是血液凈化中常用的一種器官支持治療。過去 RRT 單純用于腎臟疾病，其通過間接或持續地清除機體的水分和毒素以替代腎臟功能。目前 RRT 已發展為重癥醫學科的一種多器官支持療法[33]。在重癥監護室中，SAP 相關性 AKI（SAP-associated AKI，SAP-AKI）是 SAP 患者常見的合并癥，發生率達 50%[34]。SAP-AKI 患者病死率更高，臨床結局更差[35]。目前 AKI 治療尚無特異性藥物，其臨床管理的核心仍是支持性治療，RRT 通過半透膜清除機體不需要的溶質和水，以重建內環境穩態、糾正酸堿失衡等，實現腎臟功能支持。除此之外，RRT 可抑制 SAP 過度的全身炎癥反應以及免疫抑制失調，其在清除循環中過量的炎癥因子以及血清降鈣素原、C 反應蛋白、IL-17 等多種細胞因子方面效果明顯[8-9]。一項臨床研究顯示，血液吸附可能會降低 SAP 患者的炎癥標志物水平，該治療未出現不良結局[36]。一項 SAP 合并 AKI 患者的隨機對照研究顯示，血液凈化組相比常規治療組炎癥標志物更多處在正常范圍內，并且多器官功能障礙綜合征和急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ得分下降幅度更大，但死亡比例、機械通氣比例與常規治療組無顯著差別[37]。RRT 通過及時清除或降低血漿中的促炎或抗炎細胞因子的水平，從而有效防止 AP 患者出現全身炎癥反應綜合征并發展為全身多器官功能障礙綜合征。
2.2 SAP 相關 RRT 適應證共識
國內外學者對 SAP 患者何種情況下應用血液凈化存在爭議。2021 版日本 AP 治療指南[10]建議在血流動力學不穩定且無法利尿的危重患者中使用 CRRT，通過 CRRT 對 AP 患者進行嚴格的液體管理可以預防腹內壓升高和腹腔間室綜合征。而對于初始治療無效的 HLP，建議將血漿置換作為輔助治療[10, 38-39]，這與 2021 年高甘油三酯血癥性 AP 診治急診專家共識[11]推薦意見一致。另外，2021 版日本 AP 治療指南[10]推薦初始液體治療時使用晶體液，這或許能增加 RRT 治療的成功率。然而，2019 年國際外科大會發布的 SAP 臨床實踐指南[12]并未報告 RRT 等血液凈化治療的必要性。中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組等發布的 2019 版 AP 指南[13]指出對于中度 SAP 和 SAP 合并腎衰竭的患者，推薦使用 CRRT，但由于目前尚無強有力的臨床試驗證據，因此對于 SAP 合并全身炎癥反應綜合征的患者建議謹慎使用 CRRT。2021 年中華醫學會急診分會等發布的 AP 急診專家共識[14]建議 SAP 合并 AKI 患者出現液體復蘇后血流動力學仍不穩定或腹腔間隔室綜合征時，應及時行 CRRT 干預。RRT 可通過清除代謝產物以及平衡溶質負荷來穩定腹腔間隔室綜合征患者的血流動力學[40]。血液凈化是危重 HLP 患者臨床常用的方法，因此目前亟需更多的臨床試驗證據來解決血液凈化在 SAP 應用中的爭議并達成共識。
3 RRT 的啟動時機
目前，“早期”或“晚期”RRT 啟動時機的定義及選擇仍是困擾臨床醫生的關鍵性問題。在 AKI 患者中，早期 RRT 可能會通過及時糾正內環境紊亂、清除體內毒素和過量的炎癥介質來改善患者的生存狀況，而有研究者發現早期 RRT 可能會增加 AKI 患者的 90 d 病死率[41-42]。“延遲”RRT 的優勢在于可避免 RRT 啟動導致的血流動力學不穩定以及導管相關性不良反應[43]。然而，最近的一項由 39 個重癥監護中心進行的前瞻性隨機對照試驗顯示，延遲啟動可能會增加少尿超過 72 h 的 AKI 患者的死亡風險[44]。然而，目前仍缺乏針對 SAP 患者 RRT 啟動策略的大規模、多中心的臨床研究。在 SAP 患者中，危及生命的情形下緊急啟動 RRT 已達成廣泛共識，但是非緊急 RRT 啟動相關的早期或延遲策略仍在探索中。
3.1 RRT 緊急啟動時機共識
醫生在臨床實踐中需要根據患者的疾病嚴重程度、生理生化指標以及醫療資源的合理分配等來決定是否實施 RRT。目前，臨床公認緊急啟動 RRT 的指征主要包括嚴重的代謝性酸中毒（pH<7.1）、高鉀血癥（鉀>6.0 mmol/L）、尿毒癥引發的心肌炎或腦病以及利尿劑治療無效的肺水腫等危及生命的情形[45]，SAP 患者行緊急 RRT 的指征也適用于上述情形。另外，2017 年中國血液凈化急診專家共識[16]指出在 SAP 合并以下情況之一時應立即應用 CRRT：① 急性腎衰竭；② 多器官功能障礙；③ 體溫>39℃伴心率、呼吸頻率增加，經常規治療無效者；④ 嚴重酸堿平衡紊亂；⑤ 胰性腦病；⑥ 急性肺損傷；⑦ 急性呼吸窘迫綜合征。以上情況均推薦采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。而對于 HLP 患者，推薦在合并嚴重代謝紊亂和器官功能障礙時，立即啟動血漿置換療法[16, 46]。
3.2 RRT 非緊急啟動時機共識
關于 SAP 患者的非緊急 RRT 啟動時機，2017 年中國血液凈化急診專家共識[16]建議 SAP 患者應在確診后 48～72 h 內行 CRRT。2021 年高甘油三酯血癥性 AP 診治急診專家共識[11]推薦當 HLP 患者入院 48 h 內科治療后血清甘油三酯水平仍>11.3 mmol/L 時采用血液凈化療法，具體模式可包括血漿置換、血液濾過以及血液灌流[11, 47]。
3.3 RRT 非緊急啟動時機及臨床價值的爭議
目前，關于 SAP 患者啟動 RRT 時機的爭論焦點主要集中在早期或延遲時間定義的差別以及早期啟動 RRT 是否具有改善預后的價值。一項 44 例 SAP 患者的小規模回顧性研究顯示，在 SAP 臨床診斷 72 h 內實施 CRRT 是預后最佳的啟動時機[48]。而其他學者的研究顯示，最好在全身炎癥反應綜合征確診后 72 h 進行血液濾過，重癥胰腺炎建議采用間歇性靜脈-靜脈血液濾過，而暴發性胰腺炎則建議采用高容量 CVVH[49]。一項回顧性研究顯示早期啟動 CVVH 的患者臨床預后可能更佳，這項研究采用的 RRT 啟動時機以 AKI 2 期診斷后的 8 h 為界，早期啟動定義為無 AKI、AKI 1 期以及 AKI 2 期診斷后 8 h 內進行 RRT 干預[50]。同樣，另一項回顧性研究也顯示，早期（AKI 1 期或 2 期）啟動 CRRT 可能會改善合并 AKI 的 SAP 患者的預后[51]。對于 HLP 患者，有學者認為癥狀出現后 24～96 h 是進行血液凈化的最佳時間窗口[46]。Jiang 等[52]進行的一項隨機對照研究發現高容量（超濾率 4000 mL/h）和早期（AP 癥狀出現后 48 h 內）CVVH 可穩定胰腺炎患者的血流動力學，并降低病死率。Yadav 等[53]研究發現入院診斷為 SAP 并在入院 2 h 內行 CVVH 的患者相對于未行 CVVH 者發生胰腺假性囊腫的可能性更低。一項前瞻性試驗顯示急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ得分大于 15 分的 SAP 患者在入院后 72 h 內行短期連續高容量血液濾過可降低并發癥發生率和病死率[54]。一項發表于 2008 年的 meta 分析結果顯示 SAP 病程前 3～5 d 采用短期高容量靜脈-靜脈血液濾過對患者的生存期增加以及預防并發癥更有益[55]。
然而，SAP 患者早期實施 RRT 的臨床價值尚存爭議。Zhang 等[56]發現 SAP 患者在入院 24 h 內啟動 CVVH 可能會加劇器官功能惡化。但有趣的是，該研究卻發現對于合并早期器官功能障礙的 SAP 患者，早期 CVVH 可能會改善這類患者的預后。另外，2019 年的一項 meta 分析也顯示啟動 CVVH 和高容量的血液濾過對 SAP 患者的臨床結局的影響尚不清楚[57]。因此，關于 SAP 患者的 RRT 模式、適應證以及啟動時機仍有必要在臨床實踐中不斷探索，亟需大規模、多中心、隨機對照的臨床試驗來彌補這一領域的空白。
4 結語
RRT 作為重癥監護室中重要的多器官支持技術，對改善患者預后有著重要價值。SAP 患者存在危及生命的情形或 HLP 患者經內科治療無效是 RRT 緊急啟動的時機，但目前仍需對 SAP 患者的 RRT 早期啟動定義及其意義進行進一步的探索研究。同時，我們也不能忽略 SAP 管理需要在多種重癥監測技術的共同支持下才能最大程度改善患者預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。