急性腎損傷是重癥患者常見的并發癥，其發病率和病死率均高，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是該病最重要的治療方法之一。CRRT 的啟動時機與停機時機是臨床醫生經常要抉擇的問題，CRRT 停機過早可能導致患者治療不充分，病情反復，增加不良預后，但 CRRT 的過度治療則可能會延長住院時間，增加醫療費用，增加 CRRT 相關并發癥的風險。該文針對 CRRT 何時停機這一問題，綜合國內外相關資料，就臨床指標以及相關生物標志物的研究進展作一總結。
引用本文： 薛瑾虹, 陳蕾, 魏萌, 嚴森輝, 蔣紅利. 急性腎損傷患者腎臟替代治療何時停機. 華西醫學, 2022, 37(7): 974-978. doi: 10.7507/1002-0179.202205141 復制
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）常見于重癥醫學科，其病死率高，大約 20%的危重癥患者會發展為嚴重的 AKI，每年約有 13300 萬人發生 AKI，其中約 1700 萬人死亡[1]。AKI 患者常同時合并多臟器功能衰竭，重癥監護病房中大約一半的 AKI 患者需要連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2-5]。2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）發布的 AKI 臨床實踐指南[6]提出了關于 AKI 更加全面和統一的定義。然而，既往的研究多涉及 CRRT 治療 AKI 的 CRRT 抗凝、血管通路、治療劑量、啟動時機等方面，但對于停機時機的研究缺乏大規模、高質量的隨機對照試驗。2012 年 KDIGO 的 AKI 指南也沒有給出確切答案，其僅建議當腎功能恢復到能滿足患者的需要，或 RRT 不再符合治療需要時，停止 RRT（推薦等級為未分級）[6]。第 17 屆急性病質量倡議國際共識（Acute Disease Quality Initiative International，ADQI）會議推薦：當腎臟功能能夠滿足需求或者治療目標改變時可以考慮停機；治療過程中需要監測尿量和血清肌酐來評估腎功能的恢復情況；對于需要多臟器支持的患者，停機時機要考慮其他臟器支持治療情況。AKI 患者的 RRT 停機時機應遵循個體化原則[7]，本文將探討如何判斷 CRRT 停機時機，首先從 AKI 的 2 個診斷指標入手，即最傳統、最常見的預測腎功能的指標，如尿量、肌酐，另外還有尿素氮等以及其他一些生物標志物。
1 臨床檢測指標
1.1 尿量
尿量的多少直接影響著 AKI 患者的容量以及心功能狀態，Ⅲ型心腎綜合征因為 AKI 少尿導致肺水腫，這在臨床上是常見的 RRT 上機指征，同時停機指征也與尿量密切相關。AKIKI 研究顯示，無論是早期治療組，還是晚期治療組，RRT 停止時機都是自發尿量>500 mL/24 h，并且強烈推薦未使用利尿劑且自發尿量高于 1000 mL/24 h 和接受利尿劑治療且尿量>2000 mL/24 h 時可以停機，如果尿量足以使血清肌酐濃度自發下降，則具有強制性的停機指征，可見尿量仍然是重要的參考因素[8]。這一結論在其他臨床研究中也被作為評估腎臟功能恢復或者停止 RRT 的指標，用以研究 RRT 啟動時機，如 CRTSAKI 研究[9]。同樣來自于 BEST 研究，Uchino 等[10]對 CRRT 停機因素進行了探索，納入了 23 個國家 54 個重癥監護病房的患者，成功停機的定義為停用 RRT 后 7 d 未再上機。其中 313 例患者屬于成功停機組，而 216 例患者屬于重復上機組。CRRT 成功停機的多變量回歸分析顯示，尿量和肌酐作為成功停機的重要預測因素，預測 CRRT 成功終止的受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積為 0.808（尿量）和 0.635（肌酐）。對于不使用利尿劑的患者，尿量在 436 mL/d 時有最高的靈敏度和特異度。而接受利尿劑的患者，尿量在 2330 mL/d 時，靈敏度和特異度以及陽性預測值是最高的。故 CRRT 時的尿量是成功停機的最重要預測因素，尤其是在未使用利尿劑的情況下。在另一項回顧性觀察病例對照研究中，304 例術后 AKI 患者接受 RRT，結果顯示膿毒癥相關性器官功能衰竭評價得分、少尿（尿量<100 mL/8 h）和年齡大于 65 歲，是患者停止透析后 30 d 內再次恢復透析的危險因素[11]。說明尿量可以預測何時停機，更可以判斷停機后再次上機的指征。一項單中心研究顯示，間斷血液透析停機的最佳診斷閾值為 24 h 尿量大于 8.5 mL/kg，尿素濃度大于 148 mmol/L，以及每日 24 h 尿素排泄量大于 1.35 mmol/kg[12]。以上均說明尿量在 AKI 患者 RRT 停機決策中有較高的價值。
但一項單中心隨機對照雙盲研究（n=71）評估了 CRRT 終止后利尿治療對尿量及腎功能恢復的影響，結果顯示呋塞米可增加尿量及尿鈉排泄，但對腎功能恢復無明顯益處[13]。另一項研究納入 54 例嘗試脫機的 AKI 患者，結果顯示停機成功組和失敗組的停機當日 24 h 的尿量分別為 2300 mL 和 1950 mL，差異無統計學意義（P=0.052）[14]。這 2 項研究說明影響尿量的因素較多，尤其是使用利尿劑后的尿量升高不一定代表腎功能的完全恢復。
對于 RRT 停機時機的臨床研究循證醫學證據較啟動時機少，回顧性、單中心研究多，隨機對照試驗研究少，且不同研究對于停機成功的定義有差異，再加上回顧性研究無法控制利尿劑使用的劑量及時間，影響尿量的因素較多，也不排除利尿劑給藥時機較晚，腎功能有可能已經部分或全部恢復后給予利尿劑治療，故判斷停機時機的尿量截斷值有差異。
1.2 血肌酐
血肌酐值作為 AKI 診斷的指標之一，也是 AKI 程度分級的重要指標，與 AKI 患者預后息息相關。一項對需要 CRRT 的 AKI 患者腎恢復和總病死率臨床預測因素的 meta 分析表明，在腎臟恢復隊列中，停用 CRRT 時尿量增加、初始膿毒癥相關性器官功能衰竭評價得分和 CRRT 開始時血清肌酐升高可預測腎臟恢復[15]。前面提到的 Uchino 等[10]的研究同樣發現，血肌酐是預測停機的很好的指標。在 CRRT 治療過程中往往都會嚴密監測血肌酐，但它同時又會受很多因素影響，因此對 CRRT 停機時機的研究結果也可能出現不一致的情況，也有研究顯示再次行 RRT 的危險因素不包括血肌酐[15]，而國內也有學者發現下機后第 1 天肌酐、下機后第 2 天肌酐/停機當天肌酐以及下機后 24 h 尿量與 CRRT 成功停機相關[16]。
1.3 尿肌酐
在 Viallet 等[14]的研究中，RRT 成功撤機定義為 RRT 停用 15 d 后仍然無需依賴 RRT，多變量分析表明，撤機后第 1 天的 24 h 尿肌酐是最有效的預測因子，ROC 曲線下面積為 0.86。具體而言，24 h 尿肌酐大于等于 5.2 mmol 與 84%的患者成功脫機有關。該研究的一個重要發現是，與尿量相反，利尿劑對 24 h 尿肌酐沒有影響。
1.4 腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）
評估 GFR 對于評估腎功能、藥物劑量、檢測和估計慢性腎臟病預后至關重要。評估 GFR 最常見的方法是通過 24 h 定時尿液收集來評估肌酐清除率，基于肌酐公式估算的 GFR 有望反映真實的 GFR。一項回顧性單中心隊列研究將成功終止 CRRT 定義為在停機后的 48 h 內既不重新啟動 CRRT，也不在 CRRT 終止 7 d 后接受間歇性血液透析，結果顯示 CRRT 終止后第 0 天（CRRT 停止日）和第 1 天的尿量、估算的 GFR 都是良好的預測指標（ROC 曲線下面積>0.7）[11]。
1.5 肌酐清除率
傳統上，通過收集 24 h 尿液來測定肌酐清除率。然而，研究表明 2 h 的尿液收集與 GFR 的相關性與更繁瑣的 24 h 方法一樣準確[17-18]。在一項前瞻性研究中，Fr?hlich 等[19]分析了 CRRT 停止后成功實現 7 d 無透析期的預測因素，結果顯示在 CRRT 停止前 12 h 進行的 2 h 肌酐清除率測量比尿量、血清肌酐或年齡更具有預測價值。具體而言，2 h 肌酐清除率為 23mL/min 對成功撤機 CRRT 的靈敏度、特異度和陽性預測值分別為 75.5%、84.4%和 88.8%。
1.6 尿素
有研究探討了重癥監護病房內 AKI 患者可以停止 CRRT 的指征，結果顯示尿量和尿素濃度均為危重 AKI 患者腎功能恢復并脫離透析的獨立預測因素，每日尿的尿素排泄分數對脫離透析的預測能力優于尿量或尿尿素濃度，每日尿 24 h 尿素排泄水平>1.35 mmol/kg、尿素濃度≥148 mmol/L，則脫離透析可能性明顯增加，ROC 曲線下面積分別為 0.96 和 0.83[12, 20]。
總之，以上均是臨床上檢測腎功能的常用指標，在 CRRT 治療 AKI 過程中應嚴密監測。雖然 CRRT 何時啟動與何時停機應依照臨床醫生的決策判定，但有越來越多的臨床研究結果作為理論依據，可使醫生下達醫囑時更加篤定。
2 生物標志物
第 10 屆 ADQI 會議指出，既往研究已經描述了一些生物標志物在 AKI 的早期診斷、區分損傷的性質和嚴重程度或 AKI 的病程及預后方面具有預測價值，腎臟損傷的標志物包括半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C、腎損傷分子-1、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）、肝脂肪酸結合蛋白、白細胞介素-18、肝細胞生長因子等[21]。這些標志物與傳統臨床指標相比，更具靈敏度、特異度，一般在血清肌酐升高之前升高[22-24]。下文將總結這些生物標志物在 CRRT 停機預測中的價值。
一項研究納入 76 例發生 AKI 并在重癥監護病房接受 RRT 的患者的尿液樣本，將腎臟恢復定義為在 RRT 開始后 60 d 內仍生存且未進行透析，結果顯示腎臟恢復組對比未恢復組患者在第 1 天具有較高的尿半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 水平，第 14 天尿中 NGAL、肝細胞生長因子濃度的進行性下降和腎臟恢復率相關[25]。Moon 等[26]的研究也得到類似結論。一項前瞻性觀察研究納入重癥監護病房中接受 CRRT 并因腎功能恢復而停機的患者（n=110），CRRT 成功終止定義為停機后不再使用 CRRT 治療至少 14 d，結果顯示血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 水平預測 CRRT 停機的價值優于血清 NGAL 和尿量[27]。
一項前瞻性觀察研究（n=110）將接受 CRRT 治療至少 24 h 的 AKI 患者在初始停止 CRRT 后 7 d 內根據其 RRT 要求分為“成功”組和“失敗”組，測量 NGAL 濃度以計算 0～72 h 內所有受試者的 NGAL 篩選系數。結果顯示，在沒有膿毒癥的患者（n=70）中，血清 NGAL 和尿量是成功停機的重要預測因素，預測成功終止 CRRT 的 ROC 曲線下面積為 0.88（NGAL）和 0.86（尿量），NGAL 水平為 403 ng/mL 的靈敏度（81%）和特異度（89%）最高，尿量 695 mL/d 的靈敏度（83%）和特異度（88%）最高。然而，在膿毒癥患者（n=40）中，尿量是一個重要變量（比值比為 1.002，P=0.005），其閾值為 796 mL/d（靈敏度 83%，特異度 88%），而 NGAL 沒有差異[28]。
此外，還有一些 AKI 細胞周期停滯生物標志物，如尿胰島素樣生長因子結合蛋白 7（insulin-like growth factor binding protein 7，IGFBP7）聯合尿金屬蛋白酶 2 組織抑制劑（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 2，TIMP-2）或許今后也可以應用于 CRRT 停機后腎功能恢復的判斷。一項 50 例體外循環心臟手術后 AKI 高危患者的研究中，心臟術后 AKI 發生率為 52%。該研究利用尿 TIMP-2、IGFBP7 作為心臟術后 AKI 和腎功能恢復早期生物標志物。結果顯示，體外循環 4 h 后尿中 TIMP-2 值乘以 IGFBP7 值能有效預測 AKI 發病，體外循環后 4～24 h 尿中 TIMP-2 值乘以 IGFBP7 值的變化可有效預測 AKI 后腎功能恢復[29]。
總之，腎損傷和腎功能改變的新的生物標志物的出現為改進 AKI 患者的評估和管理提供了前所未有的機會，它們能在不同程度上預測腎臟功能早期受損以及功能恢復的情況，對 CRRT 的開機及停機均有參考價值。但目前針對這些標志物的研究的樣本量較小，且不同研究中 CRRT 停機的定義不一，因此還需要更多研究來深入探討其預測價值及截斷值。
3 小結
AKI 的治療是復雜的，涉及全身多系統及臟器的保護，應對患者進行個體化評估和嚴密監測。CRRT 的停機指征絕不僅僅只是上述臨床指標或者生物標志物達到研究中提到的閾值就可考慮停機，這些只是評估腎臟功能是否恢復的參考指標，停機前一定先要滿足兩點：① 內環境紊亂得到有效控制，如 A. 患者容量負荷解除，肺水腫緩解；B. 電解質及酸堿紊亂得到糾正，高鉀、高鈣等電解質水平以及高乳酸血癥、酸中毒、堿中毒等得到恢復；C. 氮質血癥得到糾正，重癥感染患者往往存在負氮平衡引起氮質血癥，CRRT 時定要加強能量補充，避免高氮質血癥影響滲透壓發生腦病及影響胃腸道癥狀。② 原發病及并發癥得到好轉，如 A. 血流動力學及呼吸功能穩定，一些特殊機械支持如體外膜肺、呼吸機等得到脫機后心肺功能趨于穩定，每日出入液量平衡；B. 炎癥介質、肌紅蛋白等代謝產物得以清除等。滿足上述臨床目的后，再加上文中介紹的預示腎功能得到足夠程度恢復的實驗室指標及生物標志物，此時綜合判定后可試圖考慮停止 CRRT。但停機后需要繼續嚴密監測、定期評估，防止腎功能及原發病等再次惡化而需要再次恢復上機。值得一提的是，與治療同樣重要的是對于某些預后極差的患者，CRRT 也不是萬能的，有時候可能并不一定適宜，適時終止 CRRT 也可能是一種正確的選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）常見于重癥醫學科，其病死率高，大約 20%的危重癥患者會發展為嚴重的 AKI，每年約有 13300 萬人發生 AKI，其中約 1700 萬人死亡[1]。AKI 患者常同時合并多臟器功能衰竭，重癥監護病房中大約一半的 AKI 患者需要連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2-5]。2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）發布的 AKI 臨床實踐指南[6]提出了關于 AKI 更加全面和統一的定義。然而，既往的研究多涉及 CRRT 治療 AKI 的 CRRT 抗凝、血管通路、治療劑量、啟動時機等方面，但對于停機時機的研究缺乏大規模、高質量的隨機對照試驗。2012 年 KDIGO 的 AKI 指南也沒有給出確切答案，其僅建議當腎功能恢復到能滿足患者的需要，或 RRT 不再符合治療需要時，停止 RRT（推薦等級為未分級）[6]。第 17 屆急性病質量倡議國際共識（Acute Disease Quality Initiative International，ADQI）會議推薦：當腎臟功能能夠滿足需求或者治療目標改變時可以考慮停機；治療過程中需要監測尿量和血清肌酐來評估腎功能的恢復情況；對于需要多臟器支持的患者，停機時機要考慮其他臟器支持治療情況。AKI 患者的 RRT 停機時機應遵循個體化原則[7]，本文將探討如何判斷 CRRT 停機時機，首先從 AKI 的 2 個診斷指標入手，即最傳統、最常見的預測腎功能的指標，如尿量、肌酐，另外還有尿素氮等以及其他一些生物標志物。
1 臨床檢測指標
1.1 尿量
尿量的多少直接影響著 AKI 患者的容量以及心功能狀態，Ⅲ型心腎綜合征因為 AKI 少尿導致肺水腫，這在臨床上是常見的 RRT 上機指征，同時停機指征也與尿量密切相關。AKIKI 研究顯示，無論是早期治療組，還是晚期治療組，RRT 停止時機都是自發尿量>500 mL/24 h，并且強烈推薦未使用利尿劑且自發尿量高于 1000 mL/24 h 和接受利尿劑治療且尿量>2000 mL/24 h 時可以停機，如果尿量足以使血清肌酐濃度自發下降，則具有強制性的停機指征，可見尿量仍然是重要的參考因素[8]。這一結論在其他臨床研究中也被作為評估腎臟功能恢復或者停止 RRT 的指標，用以研究 RRT 啟動時機，如 CRTSAKI 研究[9]。同樣來自于 BEST 研究，Uchino 等[10]對 CRRT 停機因素進行了探索，納入了 23 個國家 54 個重癥監護病房的患者，成功停機的定義為停用 RRT 后 7 d 未再上機。其中 313 例患者屬于成功停機組，而 216 例患者屬于重復上機組。CRRT 成功停機的多變量回歸分析顯示，尿量和肌酐作為成功停機的重要預測因素，預測 CRRT 成功終止的受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積為 0.808（尿量）和 0.635（肌酐）。對于不使用利尿劑的患者，尿量在 436 mL/d 時有最高的靈敏度和特異度。而接受利尿劑的患者，尿量在 2330 mL/d 時，靈敏度和特異度以及陽性預測值是最高的。故 CRRT 時的尿量是成功停機的最重要預測因素，尤其是在未使用利尿劑的情況下。在另一項回顧性觀察病例對照研究中，304 例術后 AKI 患者接受 RRT，結果顯示膿毒癥相關性器官功能衰竭評價得分、少尿（尿量<100 mL/8 h）和年齡大于 65 歲，是患者停止透析后 30 d 內再次恢復透析的危險因素[11]。說明尿量可以預測何時停機，更可以判斷停機后再次上機的指征。一項單中心研究顯示，間斷血液透析停機的最佳診斷閾值為 24 h 尿量大于 8.5 mL/kg，尿素濃度大于 148 mmol/L，以及每日 24 h 尿素排泄量大于 1.35 mmol/kg[12]。以上均說明尿量在 AKI 患者 RRT 停機決策中有較高的價值。
但一項單中心隨機對照雙盲研究（n=71）評估了 CRRT 終止后利尿治療對尿量及腎功能恢復的影響，結果顯示呋塞米可增加尿量及尿鈉排泄，但對腎功能恢復無明顯益處[13]。另一項研究納入 54 例嘗試脫機的 AKI 患者，結果顯示停機成功組和失敗組的停機當日 24 h 的尿量分別為 2300 mL 和 1950 mL，差異無統計學意義（P=0.052）[14]。這 2 項研究說明影響尿量的因素較多，尤其是使用利尿劑后的尿量升高不一定代表腎功能的完全恢復。
對于 RRT 停機時機的臨床研究循證醫學證據較啟動時機少，回顧性、單中心研究多，隨機對照試驗研究少，且不同研究對于停機成功的定義有差異，再加上回顧性研究無法控制利尿劑使用的劑量及時間，影響尿量的因素較多，也不排除利尿劑給藥時機較晚，腎功能有可能已經部分或全部恢復后給予利尿劑治療，故判斷停機時機的尿量截斷值有差異。
1.2 血肌酐
血肌酐值作為 AKI 診斷的指標之一，也是 AKI 程度分級的重要指標，與 AKI 患者預后息息相關。一項對需要 CRRT 的 AKI 患者腎恢復和總病死率臨床預測因素的 meta 分析表明，在腎臟恢復隊列中，停用 CRRT 時尿量增加、初始膿毒癥相關性器官功能衰竭評價得分和 CRRT 開始時血清肌酐升高可預測腎臟恢復[15]。前面提到的 Uchino 等[10]的研究同樣發現，血肌酐是預測停機的很好的指標。在 CRRT 治療過程中往往都會嚴密監測血肌酐，但它同時又會受很多因素影響，因此對 CRRT 停機時機的研究結果也可能出現不一致的情況，也有研究顯示再次行 RRT 的危險因素不包括血肌酐[15]，而國內也有學者發現下機后第 1 天肌酐、下機后第 2 天肌酐/停機當天肌酐以及下機后 24 h 尿量與 CRRT 成功停機相關[16]。
1.3 尿肌酐
在 Viallet 等[14]的研究中，RRT 成功撤機定義為 RRT 停用 15 d 后仍然無需依賴 RRT，多變量分析表明，撤機后第 1 天的 24 h 尿肌酐是最有效的預測因子，ROC 曲線下面積為 0.86。具體而言，24 h 尿肌酐大于等于 5.2 mmol 與 84%的患者成功脫機有關。該研究的一個重要發現是，與尿量相反，利尿劑對 24 h 尿肌酐沒有影響。
1.4 腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）
評估 GFR 對于評估腎功能、藥物劑量、檢測和估計慢性腎臟病預后至關重要。評估 GFR 最常見的方法是通過 24 h 定時尿液收集來評估肌酐清除率，基于肌酐公式估算的 GFR 有望反映真實的 GFR。一項回顧性單中心隊列研究將成功終止 CRRT 定義為在停機后的 48 h 內既不重新啟動 CRRT，也不在 CRRT 終止 7 d 后接受間歇性血液透析，結果顯示 CRRT 終止后第 0 天（CRRT 停止日）和第 1 天的尿量、估算的 GFR 都是良好的預測指標（ROC 曲線下面積>0.7）[11]。
1.5 肌酐清除率
傳統上，通過收集 24 h 尿液來測定肌酐清除率。然而，研究表明 2 h 的尿液收集與 GFR 的相關性與更繁瑣的 24 h 方法一樣準確[17-18]。在一項前瞻性研究中，Fr?hlich 等[19]分析了 CRRT 停止后成功實現 7 d 無透析期的預測因素，結果顯示在 CRRT 停止前 12 h 進行的 2 h 肌酐清除率測量比尿量、血清肌酐或年齡更具有預測價值。具體而言，2 h 肌酐清除率為 23mL/min 對成功撤機 CRRT 的靈敏度、特異度和陽性預測值分別為 75.5%、84.4%和 88.8%。
1.6 尿素
有研究探討了重癥監護病房內 AKI 患者可以停止 CRRT 的指征，結果顯示尿量和尿素濃度均為危重 AKI 患者腎功能恢復并脫離透析的獨立預測因素，每日尿的尿素排泄分數對脫離透析的預測能力優于尿量或尿尿素濃度，每日尿 24 h 尿素排泄水平>1.35 mmol/kg、尿素濃度≥148 mmol/L，則脫離透析可能性明顯增加，ROC 曲線下面積分別為 0.96 和 0.83[12, 20]。
總之，以上均是臨床上檢測腎功能的常用指標，在 CRRT 治療 AKI 過程中應嚴密監測。雖然 CRRT 何時啟動與何時停機應依照臨床醫生的決策判定，但有越來越多的臨床研究結果作為理論依據，可使醫生下達醫囑時更加篤定。
2 生物標志物
第 10 屆 ADQI 會議指出，既往研究已經描述了一些生物標志物在 AKI 的早期診斷、區分損傷的性質和嚴重程度或 AKI 的病程及預后方面具有預測價值，腎臟損傷的標志物包括半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C、腎損傷分子-1、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）、肝脂肪酸結合蛋白、白細胞介素-18、肝細胞生長因子等[21]。這些標志物與傳統臨床指標相比，更具靈敏度、特異度，一般在血清肌酐升高之前升高[22-24]。下文將總結這些生物標志物在 CRRT 停機預測中的價值。
一項研究納入 76 例發生 AKI 并在重癥監護病房接受 RRT 的患者的尿液樣本，將腎臟恢復定義為在 RRT 開始后 60 d 內仍生存且未進行透析，結果顯示腎臟恢復組對比未恢復組患者在第 1 天具有較高的尿半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 水平，第 14 天尿中 NGAL、肝細胞生長因子濃度的進行性下降和腎臟恢復率相關[25]。Moon 等[26]的研究也得到類似結論。一項前瞻性觀察研究納入重癥監護病房中接受 CRRT 并因腎功能恢復而停機的患者（n=110），CRRT 成功終止定義為停機后不再使用 CRRT 治療至少 14 d，結果顯示血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 水平預測 CRRT 停機的價值優于血清 NGAL 和尿量[27]。
一項前瞻性觀察研究（n=110）將接受 CRRT 治療至少 24 h 的 AKI 患者在初始停止 CRRT 后 7 d 內根據其 RRT 要求分為“成功”組和“失敗”組，測量 NGAL 濃度以計算 0～72 h 內所有受試者的 NGAL 篩選系數。結果顯示，在沒有膿毒癥的患者（n=70）中，血清 NGAL 和尿量是成功停機的重要預測因素，預測成功終止 CRRT 的 ROC 曲線下面積為 0.88（NGAL）和 0.86（尿量），NGAL 水平為 403 ng/mL 的靈敏度（81%）和特異度（89%）最高，尿量 695 mL/d 的靈敏度（83%）和特異度（88%）最高。然而，在膿毒癥患者（n=40）中，尿量是一個重要變量（比值比為 1.002，P=0.005），其閾值為 796 mL/d（靈敏度 83%，特異度 88%），而 NGAL 沒有差異[28]。
此外，還有一些 AKI 細胞周期停滯生物標志物，如尿胰島素樣生長因子結合蛋白 7（insulin-like growth factor binding protein 7，IGFBP7）聯合尿金屬蛋白酶 2 組織抑制劑（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 2，TIMP-2）或許今后也可以應用于 CRRT 停機后腎功能恢復的判斷。一項 50 例體外循環心臟手術后 AKI 高危患者的研究中，心臟術后 AKI 發生率為 52%。該研究利用尿 TIMP-2、IGFBP7 作為心臟術后 AKI 和腎功能恢復早期生物標志物。結果顯示，體外循環 4 h 后尿中 TIMP-2 值乘以 IGFBP7 值能有效預測 AKI 發病，體外循環后 4～24 h 尿中 TIMP-2 值乘以 IGFBP7 值的變化可有效預測 AKI 后腎功能恢復[29]。
總之，腎損傷和腎功能改變的新的生物標志物的出現為改進 AKI 患者的評估和管理提供了前所未有的機會，它們能在不同程度上預測腎臟功能早期受損以及功能恢復的情況，對 CRRT 的開機及停機均有參考價值。但目前針對這些標志物的研究的樣本量較小，且不同研究中 CRRT 停機的定義不一，因此還需要更多研究來深入探討其預測價值及截斷值。
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AKI 的治療是復雜的，涉及全身多系統及臟器的保護，應對患者進行個體化評估和嚴密監測。CRRT 的停機指征絕不僅僅只是上述臨床指標或者生物標志物達到研究中提到的閾值就可考慮停機，這些只是評估腎臟功能是否恢復的參考指標，停機前一定先要滿足兩點：① 內環境紊亂得到有效控制，如 A. 患者容量負荷解除，肺水腫緩解；B. 電解質及酸堿紊亂得到糾正，高鉀、高鈣等電解質水平以及高乳酸血癥、酸中毒、堿中毒等得到恢復；C. 氮質血癥得到糾正，重癥感染患者往往存在負氮平衡引起氮質血癥，CRRT 時定要加強能量補充，避免高氮質血癥影響滲透壓發生腦病及影響胃腸道癥狀。② 原發病及并發癥得到好轉，如 A. 血流動力學及呼吸功能穩定，一些特殊機械支持如體外膜肺、呼吸機等得到脫機后心肺功能趨于穩定，每日出入液量平衡；B. 炎癥介質、肌紅蛋白等代謝產物得以清除等。滿足上述臨床目的后，再加上文中介紹的預示腎功能得到足夠程度恢復的實驗室指標及生物標志物，此時綜合判定后可試圖考慮停止 CRRT。但停機后需要繼續嚴密監測、定期評估，防止腎功能及原發病等再次惡化而需要再次恢復上機。值得一提的是，與治療同樣重要的是對于某些預后極差的患者，CRRT 也不是萬能的，有時候可能并不一定適宜，適時終止 CRRT 也可能是一種正確的選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。