嚴重的急性腎損傷通常需要腎臟替代治療，間歇性血液透析、腹膜透析、連續性腎臟替代治療以及延長的間歇性腎臟替代治療是腎臟替代治療的 4 種常見模式。臨床實踐中某種腎臟替代治療方式是否優于另一種仍存在爭議。腎臟替代治療模式的選擇對患者腎臟短期和長期預后的影響還需要大規模的隨機對照研究和更長的隨訪時間來深入探討。該文將探討急性腎損傷相關腎臟替代治療技術的發展史、目前應用的現狀，并對 4 種治療模式進行比較，以期幫助臨床工作者更深入理解如何對急性腎損傷患者進行精準醫療理念指導下的個性化腎臟替代治療方案設計。
引用本文： 張利. 急性腎損傷的腎臟替代治療模式選擇. 華西醫學, 2022, 37(7): 966-973. doi: 10.7507/1002-0179.202205159 復制
腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）是嚴重急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）治療的基石。在選擇 RRT 用于 AKI 時，應考慮患者的治療目標、血流動力學狀態、當地醫療條件、人員和資源的可用性以及對預后的影響。合理的連續性 RRT（continuous RRT，CRRT）處方以及適當推廣應用延長的間歇性 RRT（prolonged intermittent RRT，PIRRT）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技術，有助于在有限的醫療資源下治療更多的 AKI 患者。根據當地經濟狀況合理配置重癥監護室（intensive care unit，ICU）的 RRT 設施，對相關醫護人員進行培訓以及開展精心設計的臨床研究等至關重要。目前臨床治療 AKI 常用的 RRT 包括間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、PD、CRRT 和 PIRRT 這 4 種不同的模式。4 種模式的選擇取決于治療的主要目的、患者代謝紊亂的情況、容量超負荷程度和血流動力學是否穩定等。除外患者自身因素外，可能會影響 RRT 模式選擇的因素還包括基礎設施及設備的可用性、醫護人員的專業知識及技術水平、醫療保險支付情況及患者經濟條件等。治療的最終目標是減少病死率，改善腎臟損傷的修復。該文將對 4 種治療模式進行比較，最后結合當前新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）大流行導致 AKI 的 RRT 策略改變及應急處置作一對應性分析，以期幫助臨床工作者更深入理解如何對 AKI 患者進行精準醫療理念指導下的個性化 RRT 方案設計。
1 AKI 相關 RRT 技術的發展史
20 世紀 40 年代荷蘭 Kolff 醫生[1]制造了一臺人工腎機并成功應用于臨床救治急性腎衰竭患者。IHD 作為一種傳統的血液透析方式，目前仍是 AKI 最常使用的透析方式。IHD 每次透析 3～5 h，血流量 200～300 mL/min，透析液流量 300～500 mL/min，可使用肝素、低分子肝素抗凝或無抗凝劑治療。IHD 的優勢在于可快速糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂及水溶性低分子的代謝紊亂；治療時間短，對患者其他治療和檢查影響小；必要時可不使用抗凝劑，減少出血風險；治療費用相對較低。其劣勢在于快速清除液體時可能發生低血壓；存在透析失衡和腦水腫的危險；技術上要求多且復雜；需要反滲水處理設備及透析機，在資源受限或醫療條件差的地方及環境下無法實施。
1946 年以來， PD 即用于治療 AKI[2]。隨著 PD 管的改進、PD 液的商品化、床旁置管技術的應用、自動 PD 機及透析方案的優化，越來越多的臨床研究顯示無論是在 ICU 還是在病房環境中，應用 PD 治療 AKI 均可達到滿意效果[3]。國際 PD 學會推薦 PD 應被視為在所有情況下治療 AKI 的合適方式（推薦等級為 1B）[4]。PD 的優點在于操作簡單，無設備要求，基層醫院可以實施；對水和電其本無需求，即使在極端、特殊環境下仍可使用；無需體外循環，血流動力學不受影響；無需系統抗凝，不增加出血危險；是最經濟的治療模式。其缺點在于對 PD 管的置管技術有較高要求；PD 起效緩慢，小分子清除率相對低，液體清除速度慢；可影響膈肌運動而帶來呼吸問題；可出現蛋白質丟失；有腹膜炎危險；需要完整的腹腔，不適用于腹部手術患者等。
在 20 世紀 70 年代以前，IHD 和 PD 都在 ICU 應用，雖然可行且有效，但逐漸發現在對膿毒癥及多器官衰竭患者的救治過程中，PD 在高分解代謝的膿毒癥患者中無法實現溶質和體液控制；而血管加壓藥依賴的患者無法忍受快速液體清除及劇烈溶質波動而不得不停止 IHD 治療。為了克服 ICU 環境中 IHD 和 PD 治療過程中面臨的問題，Kramer 等[5]在德國哥廷根進行了第 1 次連續動靜脈血液濾過治療。之后逐漸研發出連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF），成為危重患者 IHD 或 PD 的可靠替代方案。經典的 CRRT 是指采用每天 24 h 或接近 24 h 的一種連續的體外血液凈化療法，以替代受損腎臟功能的治療模式。CVVH 要求血流量 150～250 mL/min，置換液量 20～25 mL/min，可使用肝素、低分子肝素或局部枸櫞酸抗凝。CRRT 的優勢在于血流動力學相對穩定；容易控制液體平衡；緩慢持續清除毒素；可同時聯合其他器官支持治療；不需要水處理設備。缺點包括需要持續抗凝，出血風險相對較大；患者活動受限，影響其他檢查及治療，價格昂貴等。
為了克服 CRRT 和 IHD 各自的缺點，加州大學戴維斯分校醫學中心的 Kumar 等[6]為重癥患者設計了一種結合了 IHD 和 CRRT 優勢的治療模式即延長時間的每日透析，使用常規血液透析機但延長治療時間。患者接受每日 6～8 h 的血液透析治療，血流量為 200 mL/min，透析液流速 300 mL/min，并予肝素抗凝。之后阿肯色大學醫學院的 Marshall 等[7]報道了持續低效血液透析（sustained low-ef?ciency dialysis，SLED），其透析液和血流速率分別設置為 100 和 200 mL/min，持續治療 12 h，與 ICU 護士輪班時間相吻合。在沒有禁忌的情況下，使用普通肝素進行全身抗凝。100 mL/min 的透析液流速使得可以使用一罐濃縮透析液持續整個治療而無需更換[7]。目前這些治療技術統稱 PIRRT。PIRRT 的優點是緩慢的溶質及液體清除，與 CRRT 的血流動力學穩定性程度相似；可以減少抗凝劑使用；患者治療時間縮短，有利于進行其他治療和相關檢查。其缺點是毒素清除較慢；治療技術比較復雜，需要透析護士操作，需進行較嚴密的電解質監測；需調整抗生素劑量，特別是對多重耐藥菌感染患者的治療上面臨挑戰[8]。
2 AKI 相關 RRT 的應用現狀
一項研究使用 AKI 治療相關電子問卷調查了 90 個國家 1085 名腎臟專科醫生，結果顯示 95%的受訪者稱所在醫療中心有 IHD 供使用，69%稱有 CRRT 供使用，46%稱有 PD 供使用，38%稱有 SLED 供使用；AKI 患者初始治療最常用的 RRT 模式是 IHD（63.5%），其次是 CRRT（23.8%）、SLED（7.7%）和 PD（5%）；IHD 治療計劃中每周 3 次占 35%，每周 4 次占 28%，超過每周 4 次占 30%；教學型醫院的醫生使用大于等于每周 4 次強化治療處方的機率較高；所在醫療中心有 CRRT 供使用的受訪者中，34%將其作為患者的初始治療，68%使用預混的商用置換液[9]。Digvijay 等[10]對 2018 年第 36 屆 AKI 和 CRRT 國際課程的參加者進行了一項有關 AKI 分類和治療實踐的問卷調查，其中 56%是腎臟科醫生，25%是 ICU 醫生，19%是專科 ICU 醫生。結果顯示，在 ICU 中治療 AKI 的 RRT 模式中 CRRT 是首選（59%），之后依次為 IHD（24%）、SLED（12%）、PD（5%）；具體的治療技術選擇中，CVVHDF 是最常用的 CRRT 技術（42%），之后依次為前+后稀釋血液濾過（19%）、前稀釋血液濾過（14%）、后稀釋血液濾過（8%）和單純超濾（3%）。
關于美國退伍軍人事務部醫療中心 76 個 ICU 中 RRT 的問卷調查顯示，27.6%的中心只使用 IHD，72.4%的 ICU 可使用 PIRRT 或 CRRT，44.7%的中心可提供 PD；CRRT 中常用的治療模式為 CVVH（54.5%）、CVVHD（56.4%）和 CVVHDF（47.3%）；SLED 是 PIRRT 的主要方式；處方醫生主要是腎科醫生[11]。對法國 88 名 ICU 醫生的問卷調查結果顯示，對于單純急性腎衰竭患者的治療，75%以上的醫生選擇間歇性 RRT（intermittent RRT，IRRT），而對感染性休克或多器官衰竭的患者，醫生的選擇以 CRRT 為主（>75%）[12]。日本的統計結果顯示，入住 ICU 的 AKI 患者中 79.6%最初接受了 CRRT[13]。韓國三級轉診中心的 ICU 中，實施 CRRT 的患者從 2005 年－2007 年期間的 62%增加至 2014 年－2016 年的 80%[14]。
關于我國 22 個省成年住院患者的全國性橫斷面調查顯示，我國住院 AKI 患者中 48.8%為危重癥患者，28.6%的患者達到 AKI 3 期，在有 RRT 適應證的患者中，只有 59.3%接受了 RRT[15]。治療模式中選擇 CRRT 的患者占 53.9%，選擇 IHD 的占 38.0%，選擇 CRRT+IHD 的占 6.2%，選擇 CRRT+PD 的占 0.8%，選擇 PD 的占 1.1%；在沒有 CRRT 適應證的患者中，36.8%的患者接受了 CRRT，與其他 RRT 模式相比，他們的醫療費用和病死率更高[16]。一項我國 26 個省 81 個城市 189 家醫院參與的關于 AKI 患者 RRT 管理的醫生問卷調查結果顯示，RRT 的實施一部分在腎臟科（由腎內科醫生負責），另一部分在 ICU（由 ICU 醫生負責）；其中 63.9%的患者最初接受 CRRT ，24.8%接受 IHD；86.6%的 ICU 患者最初接受 CRRT，在腎臟科 44.6%的患者接受了 CRRT；大約 70%的 CRRT 處方劑量在 20～30 mL/（kg·h）的范圍內，20%的處方高于此劑量；50%的處方治療持續時間在 10～20 h 范圍內，只有 18%在 20～24 h 范圍內，32%的處方時間不到 10 h/d，開具短治療時間處方的比例在腎臟科是 ICU 的 3 倍[17]。
綜上，目前世界范圍內危重癥 AKI 患者的 RRT 以 CRRT 為主，ICU 醫生更傾向于 CRRT 處方，腎臟醫生更多傾向于 IHD 治療，PD 的應用比例在 0%～5%之間，PIRRT 只在部分醫院實施，在我國較少使用，我國的 RRT 模式選擇及處方制定上需強化對臨床實踐指南的遵循。
3 AKI 患者的 RRT 模式選擇
3.1 國際指南和共識推薦
對于哪一種 RRT 是 AKI 治療的最佳模式，仍然存在爭議。2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的 AKI 臨床實踐指南在 AKI 患者的 RRT 選擇上提供了 3 項建議：使用 CRRT 或 IRRT 作為 AKI 患者的補充治療（推薦等級為未分級）；對于血流動力學不穩定的患者，建議使用 CRRT，而不是標準的 IRRT（推薦等級為 2B）；對于伴有急性腦損傷或其他原因導致的顱內壓增高、泛發腦水腫的 AKI 患者，建議使用 CRRT，而不是標準的 IRRT（推薦等級為 2B）[18]。
針對 KDIGO 指南，歐洲腎臟最佳實踐（European Renal Best Practice）的立場聲明建議使用在每個特定臨床情況下對每個患者都是最有利的 RRT 模式。對于血流動力學不穩定的患者，推薦使用 CRRT 或延長低效透析。應特別注意連接程序，從低血流量和透析液流量開始，使用較低的透析液溫度。對于急性腦損傷或其他原因導致顱內壓升高或泛發腦水腫的 AKI 患者，建議使用 CRRT、延長低效透析或 PD，而不是 IRRT [19]。
第 17 屆急性透析質量倡議（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）工作組以“精準 CRRT”為主題，對 CRRT 的患者選擇和時機方面達成共識：RRT 方式的選擇取決于技術的可用性及可及性，需考慮每種治療模式的內在風險，并結合患者的現實需要。對體液平衡變化和代謝波動耐受差的情況建議使用 CRRT；在康復或活動是優先考慮的情況下，如果可以耐受體液和代謝波動，可選擇 IRRT 或 PIRRT。推薦顱內高壓和/或急性腦損傷和血流動力學不穩定的患者使用 CRRT（而不是標準的 IRRT）。在需要其他體外治療（如體外膜肺氧合技術、體外二氧化碳去除技術、心室輔助裝置、體外肝臟輔助裝置、血漿置換等）的情況下，建議使用 CRRT。如果需求能力不平衡或治療優先級發生變化并且可以通過 RRT 技術更好地滿足的前提下，應考慮轉換方式[20]。
3.2 AKI 相關 RRT 的循證醫學新證據
雖然從患者病死率結局分析 4 種 RRT 模式沒有顯著優劣，但有大型觀察性研究和 meta 分析表明，在 ICU 的 AKI 患者如果初始治療使用 IHD，可能延遲腎臟恢復[21]。近期一項對法國 291 個 ICU 需要 RRT 的 AKI 患者的回顧性研究是目前國際上此類研究納入病例數較多的研究，共納入 58 635 例患者，其中初始治療為 IHD 的患者占 38%，CRRT 占 62%。在 IHD 組中，腎功能恢復率為 84.3%，CRRT 組為 87.2%（P<0.0001）。經過傾向評分、單一治療模式分析、納入死亡人群（死亡作為一種競爭因素）這 3 項敏感性分析后，這一趨勢仍維持，提示以 IHD 作為初始方式的 ICU 的 AKI 患者出院時腎臟恢復率低[22]。
CRRT 對腎臟恢復結局的改善優于 IHD 多是在觀察性研究中得出的結論，在多項隨機對照試驗中未發現此趨勢。Vinsonneau 等[23]報道的隨機對照試驗中使用 CRRT 或 IHD 治療多器官功能障礙綜合征合并 AKI 患者的 60 d 生存率沒有差異，而且兩組的血流動力學耐受性相同，這一現象即使在血流動力學不穩定的患者中也是如此，表明只要實施嚴格的指導方案以提高危重患者的耐受性，幾乎所有患者都可以接受 IHD 治療。對 AKIKI 研究和 IDEAL-ICU 研究的二次分析顯示，與 IHD 相比，CRRT 作為初始治療在患者生存或腎臟恢復方面沒有任何益處，甚至 CRRT 可能與疾病嚴重程度較低的患者的不良結果相關[24]。
2021 年發表的 2 項對隨機對照試驗的 meta 分析再次證實 4 種模式的 RRT 對 ICU 治療的 AKI 患者死亡和腎臟結局影響的可比性[25-26]。Ye 等[25]的網絡 meta 分析共納入 30 項隨機對照試驗（3774 例患者），結果顯示接受 CRRT 和 IHD 患者的病死率沒有差異，但 CRRT 與 SLED 和 PD 比較，病死率輕度增加。與 IHD 相比，CRRT 可能會改善腎臟恢復；與 SLED 和 PD 相比，CRRT 和 IHD 影響腎臟恢復；與其他 3 種模式相比，PD 與最短的腎臟支持時間和 ICU 住院時間有關；SLED 與最短的住院時間和機械通氣天數有關。在低血壓或其他治療并發癥方面，CRRT 和 IHD 之間沒有差異，但與 PD 相比，體外治療模式的低血壓和出血風險都有增加。雖然所有結論都基于非常低到中等確定性的證據，但是 4 種 RRT 模式對患者結局影響的差異很小，作者認為臨床實踐中 ICU 醫生應該感到放心，任何一種模式在危重患者中都是合理的選擇。Zhou 等[26]進行的另一項網絡 meta 分析旨在比較各種 RRT 對危重 AKI 患者的療效和安全性，納入 23 項研究共 2720 例患者。結果顯示 4 種 RRT 在腎臟恢復或短期病死率方面無差異。與體外循環治療模式相比，PD 與較少的液體排出和較低的低血壓發生率相關，但在其他 3 種模式中，這 2 個結果沒有差異。以上 meta 分析的結論說明在危重 AKI 患者的腎臟恢復和短期病死率方面，沒有哪種特定 RRT 模式優于另一種。與血液透析相比，PD 雖然在液體清除方面不足，但在預防低血壓方面表現出較好的安全性。
3.3 AKI 患者選擇 RRT 模式應遵循個性化醫療原則
綜合指南及新的循證醫學證據，臨床實踐中具體應用 RRT 模式應該遵循個性化醫療理念。無論是不同 AKI 患者之間，還是同一患者的不同疾病時期，對 RRT 的需求是動態變化的。現代 CRRT 機器可以提供類似于 IHD 的治療，IHD 治療可以放緩到 8～12 h，達到類似于 CRRT 的效果。在某種程度上可以理解成 CRRT 和標準 IHD 代表了一個連續體的兩端，PIRRT 居于兩者的中間或過渡，而 PD 則可以看成是 3 種治療的補充技術或應急儲備。在理想情況下，我們可以擁有多種性能可選擇的設備，能夠通過精準的監測，從 AKI 患者的 RRT 準備、處方、啟動、實施、方案調整及終止治療的全過程中，全方位考慮患者的病因、基礎情況、血流動力學、疾病狀態、經濟因素、醫護團隊能力等方面因素，持續踐行“個性化醫療”理念[27]。
“個性化醫療”理念不僅僅體現在日常臨床實踐中，在特殊人群及特殊環境下更有意義。在醫療器械完備及醫生治療經驗豐富的前提下，兒童 AKI 的 RRT 模式選擇和成人并無差異。但是在臨床實踐中，兒童 AKI 的 RRT 方式選擇更多取決于醫院的現有設備、醫護人員的治療經驗以及兒童生理條件的特殊性。對于新生兒和小嬰兒，由于其血管通路建立比較困難，加之血容量相對較低，將基于體外循環的 RRT 應用于 AKI 時面臨較多困難，此時 PD 可能是相對安全、可行的治療模式。而對于體重較大的兒童，由于現代技術的發展，IHD 和 CRRT 均可以提供精確的超濾量，如果治療單元配備了兒童用的透析器及管路，根據不同年齡、體重和疾病狀態進行個性化處方，完全可以達到與成人相同的治療效果[18, 21]。在特殊環境和應急情況下，如地震導致的大量擠壓傷伴 AKI 患者、COVID-19 大流行導致的大量膿毒癥伴發 AKI 患者出現時，由于原發病導致 AKI 的不同特點、疾病狀態、治療目標、設備材料儲備短缺、醫護人員不足及感染控制等制約因素，采取針對性、動態調整的 RRT 也是“個性化醫療”理念的另一種體現。
針對我國經濟發展不平衡，40%的 AKI 患者未能接受 RRT ，而 36.8%的患者沒有適應證卻接受了 CRRT，以及 PD 應用較少的現況[15-17]，建議：① 在經濟欠發達地區應積極推廣 PD 技術在 AKI 患者中的應用；② 在腎臟專科 ICU 及無經濟能力實施 CRRT 的醫院，建設 ICU 時應考慮配置簡單的水處理設備，以便實施 PIRRT 及 IHD 治療；③ 在經濟發達地區及大型綜合、教學醫院應遵循指南實施適宜的 RRT；④ 我國的 RRT 實踐存在多樣性，亟需進行設計優良的大樣本、多中心研究，以便為臨床實踐提供更多的循證醫學證據及規范化指導。
4 COVID-19 合并 AKI 的 RRT
4.1 COVID-19 合并 AKI 的流行病學
目前部分 COVID-19 患者發展為包括膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征和 AKI 等在內的多器官功能衰竭。近期一項納入了 60 項研究 43 871 例患者的系統評價顯示，COVID-19 患者中 AKI 的發生率為 19.45%，其中 39.04%的患者需要 RRT，AKI 患者的病死率較高（54.24%）[28]。在英國 254 家收治 COVID-19 患者的醫院進行的一項前瞻性多中心隊列研究顯示，在 85687 例患者中，31.5%的患者發生 AKI，2.6%的患者接受了 RRT [29]。一項納入 22122 例耶魯紐黑文醫療系統住院患者的多中心、觀察性、隊列研究顯示，與陰性對照比較，COVID-19 患者表現出較高的 AKI 患病率（30.6% vs. 18.2%）和 RRT 應用率（8.5% vs. 3.6 %）[30]。Eriksson 等[31]報道稱入住瑞典卡羅林斯卡大學醫院 ICU 的 451 例患者中，AKI 發生率為 43.7%。18.2%接受了 CRRT；在幸存者中，出院時沒有患者需要透析，73.8%的患者腎功能恢復，表明與 COVID-19 相關的 AKI 是可逆的。
4.2 COVID-19 合并 AKI 患者的 RRT 模式
與普通人群相比，COVID-19 合并 AKI 患者中 RRT 模式的選擇仍應基于患者的需求、專業人員和設備的可用性原則。在具體治療過程中這部分患者除了具有常規 ICU 患者治療過程中常伴有的血流動力學不穩定、同時應用其他器官支持治療（特別是呼吸支持治療）、膿毒癥等因素外，還有幾項特殊的情況會影響 RRT 的選擇，包括 COVID-19 大流行導致病例激增而引起的設備、耗材、醫護人員的嚴重不足；感染控制要求的治療環境相對隔離；急性呼吸窘迫綜合征患者要求的俯臥位呼吸；患者多存在凝血功能亢進等，都將影響具體 RRT 的實施。
第 25 屆 ADQI 工作組建議治療模式的選擇應基于患者需求、當地醫護人員專業知識以及人員和設備的可用性。對于血流動力學不穩定、明顯體液超負荷或對體液平衡變化耐受性差的患者，應考慮延長的 RRT 模式（CRRT、PIRRT、SLED 或 PD）。應用 CRRT 時建議使用 CVVHD 或 CVVHDF 模式，盡量減少后置換液量降低過濾分數的可能，有利于降低管路凝血風險。應對需求激增和資源受限時，使用 PIRRT 或 IHD 可治療多個患者；如果機器緊張，可考慮縮短 IHD 時間或使用 CRRT 機行 PIRRT；如果 IHD 或 CRRT 機短缺，可考慮使用 PD[32]。
美國 68 家醫院 ICU 的多中心隊列研究納入 4 221 例因 COVID-19 住院的成年患者，56%的患者發生 AKI，21%的患者接受了 RRT；75.9%的患者在開始治療當天需要至少 1 種血管加壓藥/正性肌力藥；53.8%的患者接受了每天 24 h 的 CRRT ，13.6%的患者接受 CRRT 的時間少于 12 h/d，30.8%的患者接受了 IHD，0.9%的患者接受了 PD 治療；CRRT 和其他治療模式相比對總體死亡情況和腎臟恢復的影響無顯著差異[33]。一項研究前瞻性地觀察了在墨西哥接受 PIRRT 的患者。結果顯示，在 224 例入住 ICU 的患者中發生了 136 例 AKI（60.7%），其中 15%的患者接受了 PIRRT，83%的 PIRRT 達到了總超濾目標；患者接受 PIRRT 期間，去甲腎上腺素劑量有所增加，43%發生了透析中低血壓事件，12%的 PIRRT 因嚴重低血壓而停止，最終 52%的患者恢復腎功能，提示 PIRRT 在大多數有危重 AKI 的 COVID-19 患者中是可行的[34]。不利因素是 PIRRT 需要透析護士在整個治療期間在場，這可能增加醫護人員的感染風險。在巴西圣保羅市大都市區 13 家醫院的 ICU 進行的多中心、回顧性、觀察性研究顯示，因 COVID-19 相關 AKI 接受 RRT 的 375 例患者中 62.1%有 2 種或以上的合并癥；單獨使用 IHD、SLED 和 CRRT 的患者分別為 56.5%、8.3%和 18.7%，16.5%的患者接受了 2 種以上的 RRT ；在 103 例幸存者中，出院時有 22.3%的患者未脫離 RRT；器官功能障礙的數量和 RRT 效率是與死亡相關的獨立危險因素[35]。
PD 在 COVID-19 合并 AKI 患者中使用有其獨特優勢，在腹膜和 PD 交換液中未測到 2019 新型冠狀病毒[36]。對 2019 年春季在紐約市接受急性 PD 的 94 例患者進行的多中心、回顧性、觀察性研究顯示，與治療前基線比較，患者血清鉀水平在 PD 第 3 天從（5.1±0.9）mmol/L 下降到（4.5±0.7）mmol/L，在第 7 天下降到（4.2±0.6）mmol/L；血清碳酸氫鹽在 PD 第 3 天從（20±4）mmol/L 增加到（21±4）mmol/L，在第 7 天增加到（24±4）mmol/L；提示在資源有限的極端環境下，實施急性 PD 計劃是可行的[37]。Bowes 等[38]報道稱經由經驗豐富的操作者使用 Seldinger 技術經皮置入腹透管后即開始使用 PD 機進行 3 個階段的 PD 方案，其置管成功率為 84.1%，未報告不良事件；透析前后膿毒癥相關性器官功能衰竭評價和機械通氣參數沒有顯著差異，其中 73%的患者維持 PD 治療，27.0%的患者轉換為 CRRT 或 IHD；PD 治療達到充分性標準，總體病死率為 29.7%，存活患者中 85.2%腎功能恢復，提示 PD 可作為實施機械通氣的 COVID-19 患者治療 AKI 的安全、有效 RRT 模式。
4.3 倫敦國王學院醫院（King’s College Hospital，KCH）的經驗
在極端環境下如何應對病例激增帶來的挑戰是所有大型醫院必須準備的課題，在人力資源、設備及耗材有限的情況下，如何實施 RRT 計劃將會直接影響 AKI 患者的救治及預后。COVID-19 疫情期間，AKI 患者的救治是巨大的挑戰，KCH 面對 COVID-19 大流行期間需要 RRT 的重癥 AKI 患者激增的解決方案[39]值得借鑒。
KCH 是一所大型教學醫院，所在地區是英國 COVID-19 大流行初期入住 ICU 人數最多的地區。醫院的重癥監護中心包括 4 個 ICU，65 張病床，其中 51 張床可支持 CRRT。大流行初期重癥監護床位從 65 張增加到 149 張。期間 177 例 COVID-19 患者入住 ICU，79%的患者發生 AKI，其中 60%需要 RRT。所有患者入院后都至少接受一次 CVVHDF。最初，KCH 通過增加 CRRT 機來滿足治療需求。然而在數周內，由于英國全國性的設備及物資供應短缺，無法向所有患者提供 CVVHDF。因此，ICU 開始啟用 PD 和 IHD。共有 31.5%的患者接受 PD，13.5%的患者接受 IHD，最后接受 CVVHDF 的患者下降至 39%。所有 PD 治療都使用自動 PD 機，PD 導管置入成功率為 83%。44%的患者接受了 PD 單獨治療，56%輔助 IHD 或 CVVHDF，沒有患者發生對呼吸機通氣參數有影響的不良事件，沒有患者發生腹膜炎，患者住院最初 3 天的平均超濾量為 1083 mL/d。為了進一步減少對 CVVHDF 的需求，KCH 在其中一個 ICU 中安裝了反滲透設備。考慮到人力和設備緊張，沒有采用 PIRRT。患者在 KCH 住院的最初 3 天接受每日 IHD，之后每周 3 次。13.4%的患者在治療期間發生了一過性低血壓但未導致治療終止。只有一例患者發生了一次明顯的低血壓，導致 30 min 的治療暫停。之后因為耐碳青霉烯類腸桿菌感染的暴發，KCH 控制了患者出入 ICU，而影響了后續患者的 IHD 治療。最終總體病死率為 39.7%。67%的患者出院前的血肌酐值低于正常參考值上限，所有存活者均脫離透析，患者 1 個月和 3 個月的脫離透析率為 76%和 95%[39]。
5 小結
每種治療 AKI 的 RRT 技術都有其自身的優點，IHD 在去除液體和溶質方面最有效，因此是治療高鉀血癥、高代謝狀態及去除水溶性有毒物質的最佳技術；CRRT 最適用于血流動力學不穩定以及對體液平衡要求高的患者；PIRRT 集合了 IHD 和 CRRT 的優點，是白天需要檢查及物理治療的血流動力學不穩定患者的適宜技術；PD 則是 4 種技術中容易、安全和最便宜的治療技術，在極端環境下其優勢更為突出。在不同疾病狀態及相應的環境下，應該采取針對個體患者具體治療目標的最理想治療方案，并根據病情的動態變化進行適應性調整，以隨時滿足 AKI 患者的需求，推進個性化精準醫療的理念。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）是嚴重急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）治療的基石。在選擇 RRT 用于 AKI 時，應考慮患者的治療目標、血流動力學狀態、當地醫療條件、人員和資源的可用性以及對預后的影響。合理的連續性 RRT（continuous RRT，CRRT）處方以及適當推廣應用延長的間歇性 RRT（prolonged intermittent RRT，PIRRT）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技術，有助于在有限的醫療資源下治療更多的 AKI 患者。根據當地經濟狀況合理配置重癥監護室（intensive care unit，ICU）的 RRT 設施，對相關醫護人員進行培訓以及開展精心設計的臨床研究等至關重要。目前臨床治療 AKI 常用的 RRT 包括間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、PD、CRRT 和 PIRRT 這 4 種不同的模式。4 種模式的選擇取決于治療的主要目的、患者代謝紊亂的情況、容量超負荷程度和血流動力學是否穩定等。除外患者自身因素外，可能會影響 RRT 模式選擇的因素還包括基礎設施及設備的可用性、醫護人員的專業知識及技術水平、醫療保險支付情況及患者經濟條件等。治療的最終目標是減少病死率，改善腎臟損傷的修復。該文將對 4 種治療模式進行比較，最后結合當前新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）大流行導致 AKI 的 RRT 策略改變及應急處置作一對應性分析，以期幫助臨床工作者更深入理解如何對 AKI 患者進行精準醫療理念指導下的個性化 RRT 方案設計。
1 AKI 相關 RRT 技術的發展史
20 世紀 40 年代荷蘭 Kolff 醫生[1]制造了一臺人工腎機并成功應用于臨床救治急性腎衰竭患者。IHD 作為一種傳統的血液透析方式，目前仍是 AKI 最常使用的透析方式。IHD 每次透析 3～5 h，血流量 200～300 mL/min，透析液流量 300～500 mL/min，可使用肝素、低分子肝素抗凝或無抗凝劑治療。IHD 的優勢在于可快速糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂及水溶性低分子的代謝紊亂；治療時間短，對患者其他治療和檢查影響小；必要時可不使用抗凝劑，減少出血風險；治療費用相對較低。其劣勢在于快速清除液體時可能發生低血壓；存在透析失衡和腦水腫的危險；技術上要求多且復雜；需要反滲水處理設備及透析機，在資源受限或醫療條件差的地方及環境下無法實施。
1946 年以來， PD 即用于治療 AKI[2]。隨著 PD 管的改進、PD 液的商品化、床旁置管技術的應用、自動 PD 機及透析方案的優化，越來越多的臨床研究顯示無論是在 ICU 還是在病房環境中，應用 PD 治療 AKI 均可達到滿意效果[3]。國際 PD 學會推薦 PD 應被視為在所有情況下治療 AKI 的合適方式（推薦等級為 1B）[4]。PD 的優點在于操作簡單，無設備要求，基層醫院可以實施；對水和電其本無需求，即使在極端、特殊環境下仍可使用；無需體外循環，血流動力學不受影響；無需系統抗凝，不增加出血危險；是最經濟的治療模式。其缺點在于對 PD 管的置管技術有較高要求；PD 起效緩慢，小分子清除率相對低，液體清除速度慢；可影響膈肌運動而帶來呼吸問題；可出現蛋白質丟失；有腹膜炎危險；需要完整的腹腔，不適用于腹部手術患者等。
在 20 世紀 70 年代以前，IHD 和 PD 都在 ICU 應用，雖然可行且有效，但逐漸發現在對膿毒癥及多器官衰竭患者的救治過程中，PD 在高分解代謝的膿毒癥患者中無法實現溶質和體液控制；而血管加壓藥依賴的患者無法忍受快速液體清除及劇烈溶質波動而不得不停止 IHD 治療。為了克服 ICU 環境中 IHD 和 PD 治療過程中面臨的問題，Kramer 等[5]在德國哥廷根進行了第 1 次連續動靜脈血液濾過治療。之后逐漸研發出連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF），成為危重患者 IHD 或 PD 的可靠替代方案。經典的 CRRT 是指采用每天 24 h 或接近 24 h 的一種連續的體外血液凈化療法，以替代受損腎臟功能的治療模式。CVVH 要求血流量 150～250 mL/min，置換液量 20～25 mL/min，可使用肝素、低分子肝素或局部枸櫞酸抗凝。CRRT 的優勢在于血流動力學相對穩定；容易控制液體平衡；緩慢持續清除毒素；可同時聯合其他器官支持治療；不需要水處理設備。缺點包括需要持續抗凝，出血風險相對較大；患者活動受限，影響其他檢查及治療，價格昂貴等。
為了克服 CRRT 和 IHD 各自的缺點，加州大學戴維斯分校醫學中心的 Kumar 等[6]為重癥患者設計了一種結合了 IHD 和 CRRT 優勢的治療模式即延長時間的每日透析，使用常規血液透析機但延長治療時間。患者接受每日 6～8 h 的血液透析治療，血流量為 200 mL/min，透析液流速 300 mL/min，并予肝素抗凝。之后阿肯色大學醫學院的 Marshall 等[7]報道了持續低效血液透析（sustained low-ef?ciency dialysis，SLED），其透析液和血流速率分別設置為 100 和 200 mL/min，持續治療 12 h，與 ICU 護士輪班時間相吻合。在沒有禁忌的情況下，使用普通肝素進行全身抗凝。100 mL/min 的透析液流速使得可以使用一罐濃縮透析液持續整個治療而無需更換[7]。目前這些治療技術統稱 PIRRT。PIRRT 的優點是緩慢的溶質及液體清除，與 CRRT 的血流動力學穩定性程度相似；可以減少抗凝劑使用；患者治療時間縮短，有利于進行其他治療和相關檢查。其缺點是毒素清除較慢；治療技術比較復雜，需要透析護士操作，需進行較嚴密的電解質監測；需調整抗生素劑量，特別是對多重耐藥菌感染患者的治療上面臨挑戰[8]。
2 AKI 相關 RRT 的應用現狀
一項研究使用 AKI 治療相關電子問卷調查了 90 個國家 1085 名腎臟專科醫生，結果顯示 95%的受訪者稱所在醫療中心有 IHD 供使用，69%稱有 CRRT 供使用，46%稱有 PD 供使用，38%稱有 SLED 供使用；AKI 患者初始治療最常用的 RRT 模式是 IHD（63.5%），其次是 CRRT（23.8%）、SLED（7.7%）和 PD（5%）；IHD 治療計劃中每周 3 次占 35%，每周 4 次占 28%，超過每周 4 次占 30%；教學型醫院的醫生使用大于等于每周 4 次強化治療處方的機率較高；所在醫療中心有 CRRT 供使用的受訪者中，34%將其作為患者的初始治療，68%使用預混的商用置換液[9]。Digvijay 等[10]對 2018 年第 36 屆 AKI 和 CRRT 國際課程的參加者進行了一項有關 AKI 分類和治療實踐的問卷調查，其中 56%是腎臟科醫生，25%是 ICU 醫生，19%是專科 ICU 醫生。結果顯示，在 ICU 中治療 AKI 的 RRT 模式中 CRRT 是首選（59%），之后依次為 IHD（24%）、SLED（12%）、PD（5%）；具體的治療技術選擇中，CVVHDF 是最常用的 CRRT 技術（42%），之后依次為前+后稀釋血液濾過（19%）、前稀釋血液濾過（14%）、后稀釋血液濾過（8%）和單純超濾（3%）。
關于美國退伍軍人事務部醫療中心 76 個 ICU 中 RRT 的問卷調查顯示，27.6%的中心只使用 IHD，72.4%的 ICU 可使用 PIRRT 或 CRRT，44.7%的中心可提供 PD；CRRT 中常用的治療模式為 CVVH（54.5%）、CVVHD（56.4%）和 CVVHDF（47.3%）；SLED 是 PIRRT 的主要方式；處方醫生主要是腎科醫生[11]。對法國 88 名 ICU 醫生的問卷調查結果顯示，對于單純急性腎衰竭患者的治療，75%以上的醫生選擇間歇性 RRT（intermittent RRT，IRRT），而對感染性休克或多器官衰竭的患者，醫生的選擇以 CRRT 為主（>75%）[12]。日本的統計結果顯示，入住 ICU 的 AKI 患者中 79.6%最初接受了 CRRT[13]。韓國三級轉診中心的 ICU 中，實施 CRRT 的患者從 2005 年－2007 年期間的 62%增加至 2014 年－2016 年的 80%[14]。
關于我國 22 個省成年住院患者的全國性橫斷面調查顯示，我國住院 AKI 患者中 48.8%為危重癥患者，28.6%的患者達到 AKI 3 期，在有 RRT 適應證的患者中，只有 59.3%接受了 RRT[15]。治療模式中選擇 CRRT 的患者占 53.9%，選擇 IHD 的占 38.0%，選擇 CRRT+IHD 的占 6.2%，選擇 CRRT+PD 的占 0.8%，選擇 PD 的占 1.1%；在沒有 CRRT 適應證的患者中，36.8%的患者接受了 CRRT，與其他 RRT 模式相比，他們的醫療費用和病死率更高[16]。一項我國 26 個省 81 個城市 189 家醫院參與的關于 AKI 患者 RRT 管理的醫生問卷調查結果顯示，RRT 的實施一部分在腎臟科（由腎內科醫生負責），另一部分在 ICU（由 ICU 醫生負責）；其中 63.9%的患者最初接受 CRRT ，24.8%接受 IHD；86.6%的 ICU 患者最初接受 CRRT，在腎臟科 44.6%的患者接受了 CRRT；大約 70%的 CRRT 處方劑量在 20～30 mL/（kg·h）的范圍內，20%的處方高于此劑量；50%的處方治療持續時間在 10～20 h 范圍內，只有 18%在 20～24 h 范圍內，32%的處方時間不到 10 h/d，開具短治療時間處方的比例在腎臟科是 ICU 的 3 倍[17]。
綜上，目前世界范圍內危重癥 AKI 患者的 RRT 以 CRRT 為主，ICU 醫生更傾向于 CRRT 處方，腎臟醫生更多傾向于 IHD 治療，PD 的應用比例在 0%～5%之間，PIRRT 只在部分醫院實施，在我國較少使用，我國的 RRT 模式選擇及處方制定上需強化對臨床實踐指南的遵循。
3 AKI 患者的 RRT 模式選擇
3.1 國際指南和共識推薦
對于哪一種 RRT 是 AKI 治療的最佳模式，仍然存在爭議。2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的 AKI 臨床實踐指南在 AKI 患者的 RRT 選擇上提供了 3 項建議：使用 CRRT 或 IRRT 作為 AKI 患者的補充治療（推薦等級為未分級）；對于血流動力學不穩定的患者，建議使用 CRRT，而不是標準的 IRRT（推薦等級為 2B）；對于伴有急性腦損傷或其他原因導致的顱內壓增高、泛發腦水腫的 AKI 患者，建議使用 CRRT，而不是標準的 IRRT（推薦等級為 2B）[18]。
針對 KDIGO 指南，歐洲腎臟最佳實踐（European Renal Best Practice）的立場聲明建議使用在每個特定臨床情況下對每個患者都是最有利的 RRT 模式。對于血流動力學不穩定的患者，推薦使用 CRRT 或延長低效透析。應特別注意連接程序，從低血流量和透析液流量開始，使用較低的透析液溫度。對于急性腦損傷或其他原因導致顱內壓升高或泛發腦水腫的 AKI 患者，建議使用 CRRT、延長低效透析或 PD，而不是 IRRT [19]。
第 17 屆急性透析質量倡議（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）工作組以“精準 CRRT”為主題，對 CRRT 的患者選擇和時機方面達成共識：RRT 方式的選擇取決于技術的可用性及可及性，需考慮每種治療模式的內在風險，并結合患者的現實需要。對體液平衡變化和代謝波動耐受差的情況建議使用 CRRT；在康復或活動是優先考慮的情況下，如果可以耐受體液和代謝波動，可選擇 IRRT 或 PIRRT。推薦顱內高壓和/或急性腦損傷和血流動力學不穩定的患者使用 CRRT（而不是標準的 IRRT）。在需要其他體外治療（如體外膜肺氧合技術、體外二氧化碳去除技術、心室輔助裝置、體外肝臟輔助裝置、血漿置換等）的情況下，建議使用 CRRT。如果需求能力不平衡或治療優先級發生變化并且可以通過 RRT 技術更好地滿足的前提下，應考慮轉換方式[20]。
3.2 AKI 相關 RRT 的循證醫學新證據
雖然從患者病死率結局分析 4 種 RRT 模式沒有顯著優劣，但有大型觀察性研究和 meta 分析表明，在 ICU 的 AKI 患者如果初始治療使用 IHD，可能延遲腎臟恢復[21]。近期一項對法國 291 個 ICU 需要 RRT 的 AKI 患者的回顧性研究是目前國際上此類研究納入病例數較多的研究，共納入 58 635 例患者，其中初始治療為 IHD 的患者占 38%，CRRT 占 62%。在 IHD 組中，腎功能恢復率為 84.3%，CRRT 組為 87.2%（P<0.0001）。經過傾向評分、單一治療模式分析、納入死亡人群（死亡作為一種競爭因素）這 3 項敏感性分析后，這一趨勢仍維持，提示以 IHD 作為初始方式的 ICU 的 AKI 患者出院時腎臟恢復率低[22]。
CRRT 對腎臟恢復結局的改善優于 IHD 多是在觀察性研究中得出的結論，在多項隨機對照試驗中未發現此趨勢。Vinsonneau 等[23]報道的隨機對照試驗中使用 CRRT 或 IHD 治療多器官功能障礙綜合征合并 AKI 患者的 60 d 生存率沒有差異，而且兩組的血流動力學耐受性相同，這一現象即使在血流動力學不穩定的患者中也是如此，表明只要實施嚴格的指導方案以提高危重患者的耐受性，幾乎所有患者都可以接受 IHD 治療。對 AKIKI 研究和 IDEAL-ICU 研究的二次分析顯示，與 IHD 相比，CRRT 作為初始治療在患者生存或腎臟恢復方面沒有任何益處，甚至 CRRT 可能與疾病嚴重程度較低的患者的不良結果相關[24]。
2021 年發表的 2 項對隨機對照試驗的 meta 分析再次證實 4 種模式的 RRT 對 ICU 治療的 AKI 患者死亡和腎臟結局影響的可比性[25-26]。Ye 等[25]的網絡 meta 分析共納入 30 項隨機對照試驗（3774 例患者），結果顯示接受 CRRT 和 IHD 患者的病死率沒有差異，但 CRRT 與 SLED 和 PD 比較，病死率輕度增加。與 IHD 相比，CRRT 可能會改善腎臟恢復；與 SLED 和 PD 相比，CRRT 和 IHD 影響腎臟恢復；與其他 3 種模式相比，PD 與最短的腎臟支持時間和 ICU 住院時間有關；SLED 與最短的住院時間和機械通氣天數有關。在低血壓或其他治療并發癥方面，CRRT 和 IHD 之間沒有差異，但與 PD 相比，體外治療模式的低血壓和出血風險都有增加。雖然所有結論都基于非常低到中等確定性的證據，但是 4 種 RRT 模式對患者結局影響的差異很小，作者認為臨床實踐中 ICU 醫生應該感到放心，任何一種模式在危重患者中都是合理的選擇。Zhou 等[26]進行的另一項網絡 meta 分析旨在比較各種 RRT 對危重 AKI 患者的療效和安全性，納入 23 項研究共 2720 例患者。結果顯示 4 種 RRT 在腎臟恢復或短期病死率方面無差異。與體外循環治療模式相比，PD 與較少的液體排出和較低的低血壓發生率相關，但在其他 3 種模式中，這 2 個結果沒有差異。以上 meta 分析的結論說明在危重 AKI 患者的腎臟恢復和短期病死率方面，沒有哪種特定 RRT 模式優于另一種。與血液透析相比，PD 雖然在液體清除方面不足，但在預防低血壓方面表現出較好的安全性。
3.3 AKI 患者選擇 RRT 模式應遵循個性化醫療原則
綜合指南及新的循證醫學證據，臨床實踐中具體應用 RRT 模式應該遵循個性化醫療理念。無論是不同 AKI 患者之間，還是同一患者的不同疾病時期，對 RRT 的需求是動態變化的。現代 CRRT 機器可以提供類似于 IHD 的治療，IHD 治療可以放緩到 8～12 h，達到類似于 CRRT 的效果。在某種程度上可以理解成 CRRT 和標準 IHD 代表了一個連續體的兩端，PIRRT 居于兩者的中間或過渡，而 PD 則可以看成是 3 種治療的補充技術或應急儲備。在理想情況下，我們可以擁有多種性能可選擇的設備，能夠通過精準的監測，從 AKI 患者的 RRT 準備、處方、啟動、實施、方案調整及終止治療的全過程中，全方位考慮患者的病因、基礎情況、血流動力學、疾病狀態、經濟因素、醫護團隊能力等方面因素，持續踐行“個性化醫療”理念[27]。
“個性化醫療”理念不僅僅體現在日常臨床實踐中，在特殊人群及特殊環境下更有意義。在醫療器械完備及醫生治療經驗豐富的前提下，兒童 AKI 的 RRT 模式選擇和成人并無差異。但是在臨床實踐中，兒童 AKI 的 RRT 方式選擇更多取決于醫院的現有設備、醫護人員的治療經驗以及兒童生理條件的特殊性。對于新生兒和小嬰兒，由于其血管通路建立比較困難，加之血容量相對較低，將基于體外循環的 RRT 應用于 AKI 時面臨較多困難，此時 PD 可能是相對安全、可行的治療模式。而對于體重較大的兒童，由于現代技術的發展，IHD 和 CRRT 均可以提供精確的超濾量，如果治療單元配備了兒童用的透析器及管路，根據不同年齡、體重和疾病狀態進行個性化處方，完全可以達到與成人相同的治療效果[18, 21]。在特殊環境和應急情況下，如地震導致的大量擠壓傷伴 AKI 患者、COVID-19 大流行導致的大量膿毒癥伴發 AKI 患者出現時，由于原發病導致 AKI 的不同特點、疾病狀態、治療目標、設備材料儲備短缺、醫護人員不足及感染控制等制約因素，采取針對性、動態調整的 RRT 也是“個性化醫療”理念的另一種體現。
針對我國經濟發展不平衡，40%的 AKI 患者未能接受 RRT ，而 36.8%的患者沒有適應證卻接受了 CRRT，以及 PD 應用較少的現況[15-17]，建議：① 在經濟欠發達地區應積極推廣 PD 技術在 AKI 患者中的應用；② 在腎臟專科 ICU 及無經濟能力實施 CRRT 的醫院，建設 ICU 時應考慮配置簡單的水處理設備，以便實施 PIRRT 及 IHD 治療；③ 在經濟發達地區及大型綜合、教學醫院應遵循指南實施適宜的 RRT；④ 我國的 RRT 實踐存在多樣性，亟需進行設計優良的大樣本、多中心研究，以便為臨床實踐提供更多的循證醫學證據及規范化指導。
4 COVID-19 合并 AKI 的 RRT
4.1 COVID-19 合并 AKI 的流行病學
目前部分 COVID-19 患者發展為包括膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征和 AKI 等在內的多器官功能衰竭。近期一項納入了 60 項研究 43 871 例患者的系統評價顯示，COVID-19 患者中 AKI 的發生率為 19.45%，其中 39.04%的患者需要 RRT，AKI 患者的病死率較高（54.24%）[28]。在英國 254 家收治 COVID-19 患者的醫院進行的一項前瞻性多中心隊列研究顯示，在 85687 例患者中，31.5%的患者發生 AKI，2.6%的患者接受了 RRT [29]。一項納入 22122 例耶魯紐黑文醫療系統住院患者的多中心、觀察性、隊列研究顯示，與陰性對照比較，COVID-19 患者表現出較高的 AKI 患病率（30.6% vs. 18.2%）和 RRT 應用率（8.5% vs. 3.6 %）[30]。Eriksson 等[31]報道稱入住瑞典卡羅林斯卡大學醫院 ICU 的 451 例患者中，AKI 發生率為 43.7%。18.2%接受了 CRRT；在幸存者中，出院時沒有患者需要透析，73.8%的患者腎功能恢復，表明與 COVID-19 相關的 AKI 是可逆的。
4.2 COVID-19 合并 AKI 患者的 RRT 模式
與普通人群相比，COVID-19 合并 AKI 患者中 RRT 模式的選擇仍應基于患者的需求、專業人員和設備的可用性原則。在具體治療過程中這部分患者除了具有常規 ICU 患者治療過程中常伴有的血流動力學不穩定、同時應用其他器官支持治療（特別是呼吸支持治療）、膿毒癥等因素外，還有幾項特殊的情況會影響 RRT 的選擇，包括 COVID-19 大流行導致病例激增而引起的設備、耗材、醫護人員的嚴重不足；感染控制要求的治療環境相對隔離；急性呼吸窘迫綜合征患者要求的俯臥位呼吸；患者多存在凝血功能亢進等，都將影響具體 RRT 的實施。
第 25 屆 ADQI 工作組建議治療模式的選擇應基于患者需求、當地醫護人員專業知識以及人員和設備的可用性。對于血流動力學不穩定、明顯體液超負荷或對體液平衡變化耐受性差的患者，應考慮延長的 RRT 模式（CRRT、PIRRT、SLED 或 PD）。應用 CRRT 時建議使用 CVVHD 或 CVVHDF 模式，盡量減少后置換液量降低過濾分數的可能，有利于降低管路凝血風險。應對需求激增和資源受限時，使用 PIRRT 或 IHD 可治療多個患者；如果機器緊張，可考慮縮短 IHD 時間或使用 CRRT 機行 PIRRT；如果 IHD 或 CRRT 機短缺，可考慮使用 PD[32]。
美國 68 家醫院 ICU 的多中心隊列研究納入 4 221 例因 COVID-19 住院的成年患者，56%的患者發生 AKI，21%的患者接受了 RRT；75.9%的患者在開始治療當天需要至少 1 種血管加壓藥/正性肌力藥；53.8%的患者接受了每天 24 h 的 CRRT ，13.6%的患者接受 CRRT 的時間少于 12 h/d，30.8%的患者接受了 IHD，0.9%的患者接受了 PD 治療；CRRT 和其他治療模式相比對總體死亡情況和腎臟恢復的影響無顯著差異[33]。一項研究前瞻性地觀察了在墨西哥接受 PIRRT 的患者。結果顯示，在 224 例入住 ICU 的患者中發生了 136 例 AKI（60.7%），其中 15%的患者接受了 PIRRT，83%的 PIRRT 達到了總超濾目標；患者接受 PIRRT 期間，去甲腎上腺素劑量有所增加，43%發生了透析中低血壓事件，12%的 PIRRT 因嚴重低血壓而停止，最終 52%的患者恢復腎功能，提示 PIRRT 在大多數有危重 AKI 的 COVID-19 患者中是可行的[34]。不利因素是 PIRRT 需要透析護士在整個治療期間在場，這可能增加醫護人員的感染風險。在巴西圣保羅市大都市區 13 家醫院的 ICU 進行的多中心、回顧性、觀察性研究顯示，因 COVID-19 相關 AKI 接受 RRT 的 375 例患者中 62.1%有 2 種或以上的合并癥；單獨使用 IHD、SLED 和 CRRT 的患者分別為 56.5%、8.3%和 18.7%，16.5%的患者接受了 2 種以上的 RRT ；在 103 例幸存者中，出院時有 22.3%的患者未脫離 RRT；器官功能障礙的數量和 RRT 效率是與死亡相關的獨立危險因素[35]。
PD 在 COVID-19 合并 AKI 患者中使用有其獨特優勢，在腹膜和 PD 交換液中未測到 2019 新型冠狀病毒[36]。對 2019 年春季在紐約市接受急性 PD 的 94 例患者進行的多中心、回顧性、觀察性研究顯示，與治療前基線比較，患者血清鉀水平在 PD 第 3 天從（5.1±0.9）mmol/L 下降到（4.5±0.7）mmol/L，在第 7 天下降到（4.2±0.6）mmol/L；血清碳酸氫鹽在 PD 第 3 天從（20±4）mmol/L 增加到（21±4）mmol/L，在第 7 天增加到（24±4）mmol/L；提示在資源有限的極端環境下，實施急性 PD 計劃是可行的[37]。Bowes 等[38]報道稱經由經驗豐富的操作者使用 Seldinger 技術經皮置入腹透管后即開始使用 PD 機進行 3 個階段的 PD 方案，其置管成功率為 84.1%，未報告不良事件；透析前后膿毒癥相關性器官功能衰竭評價和機械通氣參數沒有顯著差異，其中 73%的患者維持 PD 治療，27.0%的患者轉換為 CRRT 或 IHD；PD 治療達到充分性標準，總體病死率為 29.7%，存活患者中 85.2%腎功能恢復，提示 PD 可作為實施機械通氣的 COVID-19 患者治療 AKI 的安全、有效 RRT 模式。
4.3 倫敦國王學院醫院（King’s College Hospital，KCH）的經驗
在極端環境下如何應對病例激增帶來的挑戰是所有大型醫院必須準備的課題，在人力資源、設備及耗材有限的情況下，如何實施 RRT 計劃將會直接影響 AKI 患者的救治及預后。COVID-19 疫情期間，AKI 患者的救治是巨大的挑戰，KCH 面對 COVID-19 大流行期間需要 RRT 的重癥 AKI 患者激增的解決方案[39]值得借鑒。
KCH 是一所大型教學醫院，所在地區是英國 COVID-19 大流行初期入住 ICU 人數最多的地區。醫院的重癥監護中心包括 4 個 ICU，65 張病床，其中 51 張床可支持 CRRT。大流行初期重癥監護床位從 65 張增加到 149 張。期間 177 例 COVID-19 患者入住 ICU，79%的患者發生 AKI，其中 60%需要 RRT。所有患者入院后都至少接受一次 CVVHDF。最初，KCH 通過增加 CRRT 機來滿足治療需求。然而在數周內，由于英國全國性的設備及物資供應短缺，無法向所有患者提供 CVVHDF。因此，ICU 開始啟用 PD 和 IHD。共有 31.5%的患者接受 PD，13.5%的患者接受 IHD，最后接受 CVVHDF 的患者下降至 39%。所有 PD 治療都使用自動 PD 機，PD 導管置入成功率為 83%。44%的患者接受了 PD 單獨治療，56%輔助 IHD 或 CVVHDF，沒有患者發生對呼吸機通氣參數有影響的不良事件，沒有患者發生腹膜炎，患者住院最初 3 天的平均超濾量為 1083 mL/d。為了進一步減少對 CVVHDF 的需求，KCH 在其中一個 ICU 中安裝了反滲透設備。考慮到人力和設備緊張，沒有采用 PIRRT。患者在 KCH 住院的最初 3 天接受每日 IHD，之后每周 3 次。13.4%的患者在治療期間發生了一過性低血壓但未導致治療終止。只有一例患者發生了一次明顯的低血壓，導致 30 min 的治療暫停。之后因為耐碳青霉烯類腸桿菌感染的暴發，KCH 控制了患者出入 ICU，而影響了后續患者的 IHD 治療。最終總體病死率為 39.7%。67%的患者出院前的血肌酐值低于正常參考值上限，所有存活者均脫離透析，患者 1 個月和 3 個月的脫離透析率為 76%和 95%[39]。
5 小結
每種治療 AKI 的 RRT 技術都有其自身的優點，IHD 在去除液體和溶質方面最有效，因此是治療高鉀血癥、高代謝狀態及去除水溶性有毒物質的最佳技術；CRRT 最適用于血流動力學不穩定以及對體液平衡要求高的患者；PIRRT 集合了 IHD 和 CRRT 的優點，是白天需要檢查及物理治療的血流動力學不穩定患者的適宜技術；PD 則是 4 種技術中容易、安全和最便宜的治療技術，在極端環境下其優勢更為突出。在不同疾病狀態及相應的環境下，應該采取針對個體患者具體治療目標的最理想治療方案，并根據病情的動態變化進行適應性調整，以隨時滿足 AKI 患者的需求，推進個性化精準醫療的理念。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。