引用本文： 劉淑敏, 宋貴波, 許云敏, 杜艷. 基于宏基因組二代測序技術診斷多育節莢孢霉致肺部感染一例. 華西醫學, 2022, 37(8): 1271-1272. doi: 10.7507/1002-0179.202206084 復制
病例介紹 患者，男，46 歲，因胸痛 2 年，加重 10 余天，于 2022 年 2 月 3 日入住昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重醫學科。患者 2 年前無明顯誘因出現陣發性前胸脹痛，活動后加重，休息后緩解，無咳嗽、咳痰、氣促、盜汗、發熱、胸痛、咯血、呼吸困難、腹痛、惡心、嘔吐等不適，未行任何治療。10 余天前癥狀加重，2022 年 1 月 31 日于當地市級醫院就診，胸部 CT 示：雙肺散在滲出灶，考慮感染，對癥支持治療后癥狀未緩解。為求進一步診治，以“肺部感染”收住昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重醫學科。入院完善血常規示：淋巴細胞百分比 56.3%；影像學檢查：雙肺多發斑片狀密度增高影，考慮炎性，病毒性感染不能除外，右肺上葉肺大皰；入院后給予“拉氧頭孢鈉”“鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液”靜脈滴注加強抗感染，“磷酸奧司他韋顆粒”口服抗病毒治療。
既往史：2020 年有腦梗死病史，后規律口服阿司匹林，瑞舒伐他汀鈣片卒中二級預防治療至今；既往 13 歲時跌落史，未行任何治療；否認其他心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要臟器疾病史及肝炎、傷寒、結核傳染病史。
入院體格檢查：體溫 36.6℃，脈搏 72 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 122/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未吸氧條件下指脈氧飽和度 93%；全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，心率 72 次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，病理反射未引出。入院診斷：① 雙肺肺炎；② 低鉀血癥。
入院后給予患者“拉氧頭孢鈉”抗感染（2 g/次、2 次/d）、“痰熱清膠囊”止咳化痰、“多烯磷脂酰膽堿膠囊”護肝等對癥支持治療。患者有胸痛，完善肺動脈 CT 造影排除肺血栓栓塞，完善心臟彩色多普勒超聲評估心臟情況；血鉀稍低，囑患者加強營養、富鉀飲食。入院第 3 天，綜合肺動脈 CT 檢查結果：雙肺多發斑片狀密度增高影，考慮炎性或病毒性感染及非典型病原體感染不能除外，予加用“鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液”靜脈滴注加強抗感染（4 g/次、1 次/d），予“磷酸奧司他韋顆粒”口服抗病毒治療；輔助檢查：院內感染檢測-碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌，院內感染檢測-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎及呼吸道相關病原體基因檢測未見異常；肝臟病原學檢查示：甲型肝炎免疫球蛋白 G 抗體陽性；曲霉半乳甘露聚糖檢測（GM 試驗）、（1,3）-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）、免疫球蛋白補體及定量測定均未見異常。患者復查動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，予無創呼吸機輔助呼吸，完善過敏原總免疫球蛋白 E 抗體測定排除過敏性肺泡炎。輔助檢查：抗核抗體陽性；EB 病毒抗體檢測陽性，類風濕相關抗體免疫球蛋白 M 為 54.05 RU/mL，因此，請風濕免疫科和傳染科會診，會診意見為自身免疫性疾病和 EB 病毒感染的診斷依據不足，無需特殊處理，建議定期復查；呼吸道九項：肺炎支原體陽性；痰查抗酸桿菌陰性；心肌酶正常；甲狀腺功能正常；支氣管鏡檢查：雙肺支氣管通暢，未見腫物，在雙上肺給予生理鹽水灌洗治療，可見較多膿痰。入院后第 6 天，患者宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）結果（圖1）提示真菌：顯示多育節莢孢霉 1 784 條，覆蓋到基因組上的總長度為 89 860 bp，覆蓋度為 0.242 2%，平均深度為 1.01X。考慮肺部真菌感染；停用“拉氧頭孢鈉”，因多育節莢孢霉對大部分抗真菌藥物耐藥，給予“伏立康唑注射液 0.3 g，靜脈滴注”抗真菌感染，每 12 小時給藥 1 次；輔助檢查：結核感染 T 細胞、結核-DNA 均為陰性；肺泡灌洗液進行深部真菌培養鑒定，入院第 9 天患者肺泡灌洗液培養結果提示：多育節莢孢霉（圖2），繼續給予“伏立康唑注射液”抗真菌治療；入院第 14 天，患者癥狀好轉，準予出院。
圖1
mNGS 結果
圖2
高倍鏡下菌落形態（×40）
討論 賽多孢霉是一類廣泛分布于自然界的機會性致病真菌，主要分布于潮濕的土壤、生活污水及易被石油等芳香烴類物質污染的加油站、煉油廠等附近的環境中[1]，可定植于肺囊性纖維化、艾滋病和移植患者的呼吸道內；以前被稱為的假阿什利霉和賽多孢霉現在均劃歸為“賽多孢霉”，而既往被人們所稱作的“多育賽多孢霉”現被劃出賽多孢霉屬，歸入節莢孢霉屬，命名為多育節莢孢霉[2]。多育節莢孢霉感染類型主要見于創傷后局部感染、溺水后節莢孢霉感染、免疫功能受損、呼吸道內感染、侵襲性感染、局部感染等，大多合并基礎疾病，從感染部位及危險因素的角度來看，以肺部感染最為常見[3-5]。肺部感染者 CT 多表現為大小不一的結節、浸潤影及滲出等[6-7]。本例患者的主要感染特征如下：① 既往史提示該患者有陳舊性腦梗死，且 13 歲時有跌落史，具體不明，可能是本次發病的潛在危險因素之一；② 胸部 CT 提示雙肺明顯散在滲出灶，多發斑片狀密度增高影；③ 實驗室檢查：動脈血氣分析提示為Ⅰ型呼吸衰竭，抗核抗體陽性，EB 病毒抗體檢測陽性，類風濕相關抗體：免疫球蛋白 M 增高，抗磷脂譜異常。多學科會診表明該患者可能伴隨自身免疫功能異常，且本次發病的主要原因為肺部感染。但肺部感染的病原體較復雜，明確診斷和治療尚需進一步的病原學支持。
目前的實驗室檢驗手段主要有：真菌涂片及培養鑒定、組織病理切片、影像學、血清學、分子生物學等，但由于節莢孢霉體外培養生長速度較慢，相關系統感染的臨床表現及影像學特征不典型，導致臨床工作中早期診斷較為困難。隨著分子生物學技術發展，mNGS 可作為傳統病原學檢測的有效補充，有助于提高感染病原菌的檢出率。本例患者的 G 試驗和 GM 試驗均為陰性，真菌感染依據不足，但入院第 6 天 mNGS 結果提示多育節莢孢霉，培養結果為入院第 9 天發出，同 mNGS 結果一致，表明傳統培養方法作為病原微生物檢出的金標準，雖時間長，但可對 mNGS 結果進行驗證，彌補了 mNGS 存在的不足。
體外抗真菌活性研究表明節莢孢霉在體外對伏立康唑最敏感，泊沙康唑次之，伊曲康唑變化較大[8-9]；但有研究表明伊曲康唑在臨床應用中是有效的，多數使用伊曲康唑治療的患者可以達到臨床緩解，兩性霉素 B 的敏感度最差[10-11]。單藥治療效果不好的情況下，可以考慮聯合系統性抗真菌藥物治療為主要手段。該病例最終根據 mNGS 結果，調整為伏立康唑治療后，好轉出院。可見與傳統病原學檢測方法對比，mNGS 可檢測的微生物類型更全面，檢測菌種更多、更豐富，尤其是檢測苛養菌和罕見菌更占優勢[12]，對于重癥患者，可及時指導臨床調整抗感染策略。
mNGS 檢測對于臨床治療方案的選擇有較為重要的指導作用，同時也可以有效避免抗菌藥物的濫用。為危急重癥感染患者提供快速精準的診斷依據，獲得精準抗感染治療，進而降低危重患者的病死率。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男，46 歲，因胸痛 2 年，加重 10 余天，于 2022 年 2 月 3 日入住昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重醫學科。患者 2 年前無明顯誘因出現陣發性前胸脹痛，活動后加重，休息后緩解，無咳嗽、咳痰、氣促、盜汗、發熱、胸痛、咯血、呼吸困難、腹痛、惡心、嘔吐等不適，未行任何治療。10 余天前癥狀加重，2022 年 1 月 31 日于當地市級醫院就診，胸部 CT 示：雙肺散在滲出灶，考慮感染，對癥支持治療后癥狀未緩解。為求進一步診治，以“肺部感染”收住昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重醫學科。入院完善血常規示：淋巴細胞百分比 56.3%；影像學檢查：雙肺多發斑片狀密度增高影，考慮炎性，病毒性感染不能除外，右肺上葉肺大皰；入院后給予“拉氧頭孢鈉”“鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液”靜脈滴注加強抗感染，“磷酸奧司他韋顆粒”口服抗病毒治療。
既往史：2020 年有腦梗死病史，后規律口服阿司匹林，瑞舒伐他汀鈣片卒中二級預防治療至今；既往 13 歲時跌落史，未行任何治療；否認其他心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要臟器疾病史及肝炎、傷寒、結核傳染病史。
入院體格檢查：體溫 36.6℃，脈搏 72 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 122/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未吸氧條件下指脈氧飽和度 93%；全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，心率 72 次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，病理反射未引出。入院診斷：① 雙肺肺炎；② 低鉀血癥。
入院后給予患者“拉氧頭孢鈉”抗感染（2 g/次、2 次/d）、“痰熱清膠囊”止咳化痰、“多烯磷脂酰膽堿膠囊”護肝等對癥支持治療。患者有胸痛，完善肺動脈 CT 造影排除肺血栓栓塞，完善心臟彩色多普勒超聲評估心臟情況；血鉀稍低，囑患者加強營養、富鉀飲食。入院第 3 天，綜合肺動脈 CT 檢查結果：雙肺多發斑片狀密度增高影，考慮炎性或病毒性感染及非典型病原體感染不能除外，予加用“鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液”靜脈滴注加強抗感染（4 g/次、1 次/d），予“磷酸奧司他韋顆粒”口服抗病毒治療；輔助檢查：院內感染檢測-碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌，院內感染檢測-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎及呼吸道相關病原體基因檢測未見異常；肝臟病原學檢查示：甲型肝炎免疫球蛋白 G 抗體陽性；曲霉半乳甘露聚糖檢測（GM 試驗）、（1,3）-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）、免疫球蛋白補體及定量測定均未見異常。患者復查動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，予無創呼吸機輔助呼吸，完善過敏原總免疫球蛋白 E 抗體測定排除過敏性肺泡炎。輔助檢查：抗核抗體陽性；EB 病毒抗體檢測陽性，類風濕相關抗體免疫球蛋白 M 為 54.05 RU/mL，因此，請風濕免疫科和傳染科會診，會診意見為自身免疫性疾病和 EB 病毒感染的診斷依據不足，無需特殊處理，建議定期復查；呼吸道九項：肺炎支原體陽性；痰查抗酸桿菌陰性；心肌酶正常；甲狀腺功能正常；支氣管鏡檢查：雙肺支氣管通暢，未見腫物，在雙上肺給予生理鹽水灌洗治療，可見較多膿痰。入院后第 6 天，患者宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）結果（圖1）提示真菌：顯示多育節莢孢霉 1 784 條，覆蓋到基因組上的總長度為 89 860 bp，覆蓋度為 0.242 2%，平均深度為 1.01X。考慮肺部真菌感染；停用“拉氧頭孢鈉”，因多育節莢孢霉對大部分抗真菌藥物耐藥，給予“伏立康唑注射液 0.3 g，靜脈滴注”抗真菌感染，每 12 小時給藥 1 次；輔助檢查：結核感染 T 細胞、結核-DNA 均為陰性；肺泡灌洗液進行深部真菌培養鑒定，入院第 9 天患者肺泡灌洗液培養結果提示：多育節莢孢霉（圖2），繼續給予“伏立康唑注射液”抗真菌治療；入院第 14 天，患者癥狀好轉，準予出院。
圖1
mNGS 結果
圖2
高倍鏡下菌落形態（×40）
討論 賽多孢霉是一類廣泛分布于自然界的機會性致病真菌，主要分布于潮濕的土壤、生活污水及易被石油等芳香烴類物質污染的加油站、煉油廠等附近的環境中[1]，可定植于肺囊性纖維化、艾滋病和移植患者的呼吸道內；以前被稱為的假阿什利霉和賽多孢霉現在均劃歸為“賽多孢霉”，而既往被人們所稱作的“多育賽多孢霉”現被劃出賽多孢霉屬，歸入節莢孢霉屬，命名為多育節莢孢霉[2]。多育節莢孢霉感染類型主要見于創傷后局部感染、溺水后節莢孢霉感染、免疫功能受損、呼吸道內感染、侵襲性感染、局部感染等，大多合并基礎疾病，從感染部位及危險因素的角度來看，以肺部感染最為常見[3-5]。肺部感染者 CT 多表現為大小不一的結節、浸潤影及滲出等[6-7]。本例患者的主要感染特征如下：① 既往史提示該患者有陳舊性腦梗死，且 13 歲時有跌落史，具體不明，可能是本次發病的潛在危險因素之一；② 胸部 CT 提示雙肺明顯散在滲出灶，多發斑片狀密度增高影；③ 實驗室檢查：動脈血氣分析提示為Ⅰ型呼吸衰竭，抗核抗體陽性，EB 病毒抗體檢測陽性，類風濕相關抗體：免疫球蛋白 M 增高，抗磷脂譜異常。多學科會診表明該患者可能伴隨自身免疫功能異常，且本次發病的主要原因為肺部感染。但肺部感染的病原體較復雜，明確診斷和治療尚需進一步的病原學支持。
目前的實驗室檢驗手段主要有：真菌涂片及培養鑒定、組織病理切片、影像學、血清學、分子生物學等，但由于節莢孢霉體外培養生長速度較慢，相關系統感染的臨床表現及影像學特征不典型，導致臨床工作中早期診斷較為困難。隨著分子生物學技術發展，mNGS 可作為傳統病原學檢測的有效補充，有助于提高感染病原菌的檢出率。本例患者的 G 試驗和 GM 試驗均為陰性，真菌感染依據不足，但入院第 6 天 mNGS 結果提示多育節莢孢霉，培養結果為入院第 9 天發出，同 mNGS 結果一致，表明傳統培養方法作為病原微生物檢出的金標準，雖時間長，但可對 mNGS 結果進行驗證，彌補了 mNGS 存在的不足。
體外抗真菌活性研究表明節莢孢霉在體外對伏立康唑最敏感，泊沙康唑次之，伊曲康唑變化較大[8-9]；但有研究表明伊曲康唑在臨床應用中是有效的，多數使用伊曲康唑治療的患者可以達到臨床緩解，兩性霉素 B 的敏感度最差[10-11]。單藥治療效果不好的情況下，可以考慮聯合系統性抗真菌藥物治療為主要手段。該病例最終根據 mNGS 結果，調整為伏立康唑治療后，好轉出院。可見與傳統病原學檢測方法對比，mNGS 可檢測的微生物類型更全面，檢測菌種更多、更豐富，尤其是檢測苛養菌和罕見菌更占優勢[12]，對于重癥患者，可及時指導臨床調整抗感染策略。
mNGS 檢測對于臨床治療方案的選擇有較為重要的指導作用，同時也可以有效避免抗菌藥物的濫用。為危急重癥感染患者提供快速精準的診斷依據，獲得精準抗感染治療，進而降低危重患者的病死率。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
