引用本文： 葉經緯, 沈鳥松, 倪海波, 孫健, 張立. 血紅蛋白水平聯合血壓變異性在創傷性顱腦損傷患者預后中的評估作用研究. 華西醫學, 2022, 37(12): 1788-1792. doi: 10.7507/1002-0179.202206066 復制
創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）作為臨床常見的危重癥，其發病率、致死率、致殘率均較高，加上多數患者病情危重、并發癥較多，嚴重影響患者的生存質量[1]。研究證實，TBI 會導致機體腦靜脈回流出現障礙，引發血管漏性腦水腫[2]。因此尋找并選擇科學且專業的治療方式對于改善 TBI 患者預后、提升其生存質量具有積極意義。而多數中重型 TBI 患者的腦血管功能喪失，導致其血壓水平無法自主調節，促使腦灌注壓隨著動脈壓的變化而不斷變化，導致腦組織損傷進一步加重。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是指機體動脈血壓在一段時間內的變化程度，其作為心腦血管事件的評估指標之一，已被廣泛應用于 TBI 患者臨床診斷中[3-4]。而血紅蛋白是有效維持機體腦血氧含量穩定的重要因素之一，可直接影響 TBI 患者預后。當前對于血紅蛋白和 BPV 用于評估 TBI 患者預后的研究較多[5-6]，但將其聯合應用的研究相對較少。基于此，本研究就血紅蛋白聯合 BPV 在評估 TBI 患者預后效果的臨床意義作深入研究，旨在為 TBI 臨床治療提供專業參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2020 年 1 月－2021 年 12 月于蘇州大學附屬張家港醫院接受系統治療的 186 例 TBI 患者資料。納入標準：① 有明確頭部外傷病史，傷后 4 h 內入院；② 年齡≥18 歲；③ 經 CT 或 MRI 證實有 TBI 陽性結果（包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷或顱內血腫）[7]；④ 經患者家屬同意且簽署知情同意書，且獲得本院醫學倫理委員會批準后實施（倫理號：20191206）。排除標準：① 入院時已死亡；② 合并頭部以外其他系統器官的嚴重外傷；③ 合并嚴重血液系統疾病、自身免疫性疾病，或有惡性腫瘤、放射治療和化學治療史；④ 為非 TBI 引發的卒中；⑤ 伴有多器官衰竭；⑥ 有顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤或腦梗死等顱內疾病治療史。按照其治療后 3 個月的格拉斯哥預后分級（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]不同，預后良好患者設為 A 組（159 例，GOS 4～5 分），預后不良患者設為 B 組（27 例，GOS 1～3 分）。
1.2 方法
收集所有患者一般臨床資料和實驗室檢查結果資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、首診格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）[9]、體質量指數、尿素氮、凝血酶原時間、空腹血糖水平。同時對所有患者行 72 h 動態血壓監測，監測指標包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、收縮壓標準差（systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD）、舒張壓標準差（diastolic blood pressure-standard deviation，DBP-SD）、收縮壓變異系數（systolic blood pressure-coefficient of variation，SBP-CV）、舒張壓變異系數（diastolic blood pressure-coefficient of variation，DBP-CV）。在患者接受治療后 72 h，協助患者取側臥位，使用全自動監護儀對其右側上肢肱動脈行血壓監測。凝血功能指標通過使用全自動血細胞分析儀進行測定。同時，通過免疫熒光法于患者入院時和接受治療后 72 h 檢測其血紅蛋白水平。
1.3 評價指標和評定標準
根據接受治療后 3 個月患者的 GOS 評價預后情況，評價標準：恢復良好且能正常生活計 5 分，輕度殘疾且部分生活受到限制計 4 分，重度殘疾且日常生活需要被照護計 3 分，植物生存計 2 分，死亡計 1 分。GOS 1～3 分定義為預后不良，GOS 4～5 分定義為預后良好。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 25.0 軟件分析本次研究的所有數據。空腹血糖水平、體質量指數、GCS 評分等計量資料以均數±標準差（
）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；性別、吸煙史、高血壓史等計數資料以例數和/或百分比描述，兩組間比較采用 χ2 檢驗。采用二分類 logistic 回歸分析進行多因素分析，探討 TBI 預后影響因素，結果用校正后的比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示；同時通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度評估各影響因素對 TBI 預后的預測價值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般臨床資料比較
兩組間性別、年齡、體質量指數、尿素氮、凝血酶原時間、空腹血糖水平、吸煙史差異均無統計學意義（P>0.05），A 組的首診 GCS 評分明顯較 B 組更高（P<0.05），且 B 組有高血壓史的構成比高于明顯高于 A 組（P<0.05）。詳見表1。
表1
兩組基線資料比較
2.2 兩組血壓和血紅蛋白水平比較
兩組入院時的收縮壓、舒張壓、MAP、血紅蛋白，以及治療后 72 h 的收縮壓、舒張壓、MAP 組間差異均無統計學意義（P>0.05）。B 組治療后 72 h 的 SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV 均明顯高于 A 組，血紅蛋白水平明顯低于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。
表2
兩組血壓和血紅蛋白水平比較（
）
2.3 多因素回歸分析
以預后情況為因變量，良好賦值 0，不良賦值 1，將治療后 72 h 的 SBP-CV、DBP-CV、血紅蛋白作為自變量。二分類 logistic 回歸分析結果顯示，血紅蛋白、SBP-CV、DBP-CV 均為 TBI 患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。見表3。
表3
TBI 預后的多因素二分類 logistic 回歸分析
2.4 血壓差異性各指標和血紅蛋白在評估 TBI 預后中的價值
SBP-CV、DBP-CV 和血紅蛋白對 TBI 的預后的預測價值見表4、圖1。ROC 曲線分析顯示，血紅蛋白、DBP-CV 兩個單獨指標對 TBI 患者預后均有較好的預測價值（AUC 均>0.7），而 SBP-CV 對 TBI 患者預后預測價值稍低（AUC<0.7）。通過多因素 logistic 回歸分析得到 BPV 與血紅蛋白聯合指標（聯合指標＝–0.103–0.240×Hb+0.564×SBP-CV+0.541×DBP-CV，其中 Hb 為血紅蛋白），經 ROC 曲線分析顯示，BPV 與血紅蛋白聯合指標較單獨預測的價值更高（AUC>0.8，P<0.05），其靈敏度為 90.32%，特異度為 70.18%。
表4
治療后 72 h 評估預后的 ROC 曲線
圖1
治療后 72 h 評估預后的 ROC 曲線
3 討論
TBI 作為神經外科發病率最高的危重疾病之一，其病情發展快、并發癥多，需及時針對病情作出明確的評估，并對其制訂有效的治療方案和快速評估預后情況。TBI 患者的致殘和致死情況與其顱腦損傷的嚴重程度具有密切關聯，多數重型 TBI 患者預后不佳甚至出現死亡。有諸多研究發現，TBI 預后情況除與顱腦損傷的嚴重程度具有密切聯系，血壓、凝血功能、血糖及血紅蛋白水平等是影響 TBI 患者預后的主要因素[10-11]。其中血壓變化對患者顱內壓、腦血流量及腦灌注壓等具有直接的影響。有動物模型實驗分析證實，隨著血紅蛋白水平的降低，機體腦組織的氧含量也隨之下降，進而引發神經系統損傷，包括彌漫性腦腫脹等，增加死亡風險[12]。基于此，本研究旨在探究血紅蛋白水平和 BPV 對 TBI 患者預后質量的影響。
近年來，多數研究證實，機體 BPV 與心腦血管疾病有密切關聯[13-15]。腦出血發生后幾分鐘至幾小時內，患者的血壓差異性過大，可能引發腦微血管疾病，或損傷血管內皮細胞，進而引發動脈硬化等[16]。BPV 是指一段時間內機體血壓的波動程度，血壓標準差和變異系數可有效反映 BPV[17]。本研究發現，預后不良組患者治療后 72 h 的 SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV 均明顯高于預后良好組患者（P<0.05），并且 SBP-CV、DBP-CV 均為 TBI 患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。研究顯示，顱腦外傷患者的 BPV 越大，其預后效果越差[18-19]，與本研究結果一致。由此表明，TBI 患者接受治療后 72 h 收縮壓和舒張壓的變異系數較高是影響其預后質量的重要危險因素。本研究還發現，A 組的首診 GCS 評分均明顯較 B 組更高，且 B 組有高血壓史的構成比明顯高于 A 組（P<0.05），提示高血壓史和首診 GCS 也是評估 TBI 患者預后的重要指標之一。研究指出，顱腦損傷患者不良預后情況與 GCS 評分呈負相關，隨著 GCS 評分的升高，TBI 患者的病死率及預后不良率會出現下降趨勢[20-21]。國外學者通過對 TBI 患者資料進行回顧分析發現，貧血不利于患者預后，但當血細胞壓積<30% 時，患者的預后會有所改善，分析原因可能與維持有效循環或緩解腦組織水腫有一定的關聯[22]。本研究顯示，預后不良患者治療后 72 h 的血紅蛋白明顯低于預后良好患者（P<0.05），且血紅蛋白水平是影響 TBI 患者預后的獨立影響因素，將其與 BPV 指標聯合應用，可提升 TBI 患者預后的評估能力。張豐等[23]研究顯示，血紅蛋白水平≥90 g/L 的患者病死率低于血紅蛋白<70 g/L 的患者。同時對 TBI 患者治療過程中輸注紅細胞懸液可能會增加醫院內感染風險，延長患者住院時間，增加病死率[24-25]。本研究結果還顯示，BPV 聯合血紅蛋白評估預后不良的 AUC 為 0.896（P<0.05），靈敏度為 90.32%，特異度為 70.18%，其評估價值相較于單獨評估更高。由此表明，將 BPV 與血紅蛋白水平聯合應用，可更有效地評估 TBI 患者預后情況。
綜上，BPV、血紅蛋白均為影響 TBI 患者預后情況的獨立影響因素，將其聯合應用可更有效地評估 TBI 患者的預后。因此，對 TBI 患者進行治療和評估預后情況時，密切監測其血壓和血紅蛋白水平變化情況，可及時且有效地控制其病情發展，為后續治療提供科學參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）作為臨床常見的危重癥，其發病率、致死率、致殘率均較高，加上多數患者病情危重、并發癥較多，嚴重影響患者的生存質量[1]。研究證實，TBI 會導致機體腦靜脈回流出現障礙，引發血管漏性腦水腫[2]。因此尋找并選擇科學且專業的治療方式對于改善 TBI 患者預后、提升其生存質量具有積極意義。而多數中重型 TBI 患者的腦血管功能喪失，導致其血壓水平無法自主調節，促使腦灌注壓隨著動脈壓的變化而不斷變化，導致腦組織損傷進一步加重。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是指機體動脈血壓在一段時間內的變化程度，其作為心腦血管事件的評估指標之一，已被廣泛應用于 TBI 患者臨床診斷中[3-4]。而血紅蛋白是有效維持機體腦血氧含量穩定的重要因素之一，可直接影響 TBI 患者預后。當前對于血紅蛋白和 BPV 用于評估 TBI 患者預后的研究較多[5-6]，但將其聯合應用的研究相對較少。基于此，本研究就血紅蛋白聯合 BPV 在評估 TBI 患者預后效果的臨床意義作深入研究，旨在為 TBI 臨床治療提供專業參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2020 年 1 月－2021 年 12 月于蘇州大學附屬張家港醫院接受系統治療的 186 例 TBI 患者資料。納入標準：① 有明確頭部外傷病史，傷后 4 h 內入院；② 年齡≥18 歲；③ 經 CT 或 MRI 證實有 TBI 陽性結果（包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷或顱內血腫）[7]；④ 經患者家屬同意且簽署知情同意書，且獲得本院醫學倫理委員會批準后實施（倫理號：20191206）。排除標準：① 入院時已死亡；② 合并頭部以外其他系統器官的嚴重外傷；③ 合并嚴重血液系統疾病、自身免疫性疾病，或有惡性腫瘤、放射治療和化學治療史；④ 為非 TBI 引發的卒中；⑤ 伴有多器官衰竭；⑥ 有顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤或腦梗死等顱內疾病治療史。按照其治療后 3 個月的格拉斯哥預后分級（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]不同，預后良好患者設為 A 組（159 例，GOS 4～5 分），預后不良患者設為 B 組（27 例，GOS 1～3 分）。
1.2 方法
收集所有患者一般臨床資料和實驗室檢查結果資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、首診格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）[9]、體質量指數、尿素氮、凝血酶原時間、空腹血糖水平。同時對所有患者行 72 h 動態血壓監測，監測指標包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、收縮壓標準差（systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD）、舒張壓標準差（diastolic blood pressure-standard deviation，DBP-SD）、收縮壓變異系數（systolic blood pressure-coefficient of variation，SBP-CV）、舒張壓變異系數（diastolic blood pressure-coefficient of variation，DBP-CV）。在患者接受治療后 72 h，協助患者取側臥位，使用全自動監護儀對其右側上肢肱動脈行血壓監測。凝血功能指標通過使用全自動血細胞分析儀進行測定。同時，通過免疫熒光法于患者入院時和接受治療后 72 h 檢測其血紅蛋白水平。
1.3 評價指標和評定標準
根據接受治療后 3 個月患者的 GOS 評價預后情況，評價標準：恢復良好且能正常生活計 5 分，輕度殘疾且部分生活受到限制計 4 分，重度殘疾且日常生活需要被照護計 3 分，植物生存計 2 分，死亡計 1 分。GOS 1～3 分定義為預后不良，GOS 4～5 分定義為預后良好。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 25.0 軟件分析本次研究的所有數據。空腹血糖水平、體質量指數、GCS 評分等計量資料以均數±標準差（）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；性別、吸煙史、高血壓史等計數資料以例數和/或百分比描述，兩組間比較采用 χ2 檢驗。采用二分類 logistic 回歸分析進行多因素分析，探討 TBI 預后影響因素，結果用校正后的比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示；同時通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度評估各影響因素對 TBI 預后的預測價值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般臨床資料比較
兩組間性別、年齡、體質量指數、尿素氮、凝血酶原時間、空腹血糖水平、吸煙史差異均無統計學意義（P>0.05），A 組的首診 GCS 評分明顯較 B 組更高（P<0.05），且 B 組有高血壓史的構成比高于明顯高于 A 組（P<0.05）。詳見表1。
表1
兩組基線資料比較
2.2 兩組血壓和血紅蛋白水平比較
兩組入院時的收縮壓、舒張壓、MAP、血紅蛋白，以及治療后 72 h 的收縮壓、舒張壓、MAP 組間差異均無統計學意義（P>0.05）。B 組治療后 72 h 的 SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV 均明顯高于 A 組，血紅蛋白水平明顯低于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。
表2
兩組血壓和血紅蛋白水平比較（）
2.3 多因素回歸分析
以預后情況為因變量，良好賦值 0，不良賦值 1，將治療后 72 h 的 SBP-CV、DBP-CV、血紅蛋白作為自變量。二分類 logistic 回歸分析結果顯示，血紅蛋白、SBP-CV、DBP-CV 均為 TBI 患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。見表3。
表3
TBI 預后的多因素二分類 logistic 回歸分析
2.4 血壓差異性各指標和血紅蛋白在評估 TBI 預后中的價值
SBP-CV、DBP-CV 和血紅蛋白對 TBI 的預后的預測價值見表4、圖1。ROC 曲線分析顯示，血紅蛋白、DBP-CV 兩個單獨指標對 TBI 患者預后均有較好的預測價值（AUC 均>0.7），而 SBP-CV 對 TBI 患者預后預測價值稍低（AUC<0.7）。通過多因素 logistic 回歸分析得到 BPV 與血紅蛋白聯合指標（聯合指標＝–0.103–0.240×Hb+0.564×SBP-CV+0.541×DBP-CV，其中 Hb 為血紅蛋白），經 ROC 曲線分析顯示，BPV 與血紅蛋白聯合指標較單獨預測的價值更高（AUC>0.8，P<0.05），其靈敏度為 90.32%，特異度為 70.18%。
表4
治療后 72 h 評估預后的 ROC 曲線
圖1
治療后 72 h 評估預后的 ROC 曲線
3 討論
TBI 作為神經外科發病率最高的危重疾病之一，其病情發展快、并發癥多，需及時針對病情作出明確的評估，并對其制訂有效的治療方案和快速評估預后情況。TBI 患者的致殘和致死情況與其顱腦損傷的嚴重程度具有密切關聯，多數重型 TBI 患者預后不佳甚至出現死亡。有諸多研究發現，TBI 預后情況除與顱腦損傷的嚴重程度具有密切聯系，血壓、凝血功能、血糖及血紅蛋白水平等是影響 TBI 患者預后的主要因素[10-11]。其中血壓變化對患者顱內壓、腦血流量及腦灌注壓等具有直接的影響。有動物模型實驗分析證實，隨著血紅蛋白水平的降低，機體腦組織的氧含量也隨之下降，進而引發神經系統損傷，包括彌漫性腦腫脹等，增加死亡風險[12]。基于此，本研究旨在探究血紅蛋白水平和 BPV 對 TBI 患者預后質量的影響。
近年來，多數研究證實，機體 BPV 與心腦血管疾病有密切關聯[13-15]。腦出血發生后幾分鐘至幾小時內，患者的血壓差異性過大，可能引發腦微血管疾病，或損傷血管內皮細胞，進而引發動脈硬化等[16]。BPV 是指一段時間內機體血壓的波動程度，血壓標準差和變異系數可有效反映 BPV[17]。本研究發現，預后不良組患者治療后 72 h 的 SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV 均明顯高于預后良好組患者（P<0.05），并且 SBP-CV、DBP-CV 均為 TBI 患者預后的獨立影響因素（P<0.05）。研究顯示，顱腦外傷患者的 BPV 越大，其預后效果越差[18-19]，與本研究結果一致。由此表明，TBI 患者接受治療后 72 h 收縮壓和舒張壓的變異系數較高是影響其預后質量的重要危險因素。本研究還發現，A 組的首診 GCS 評分均明顯較 B 組更高，且 B 組有高血壓史的構成比明顯高于 A 組（P<0.05），提示高血壓史和首診 GCS 也是評估 TBI 患者預后的重要指標之一。研究指出，顱腦損傷患者不良預后情況與 GCS 評分呈負相關，隨著 GCS 評分的升高，TBI 患者的病死率及預后不良率會出現下降趨勢[20-21]。國外學者通過對 TBI 患者資料進行回顧分析發現，貧血不利于患者預后，但當血細胞壓積<30% 時，患者的預后會有所改善，分析原因可能與維持有效循環或緩解腦組織水腫有一定的關聯[22]。本研究顯示，預后不良患者治療后 72 h 的血紅蛋白明顯低于預后良好患者（P<0.05），且血紅蛋白水平是影響 TBI 患者預后的獨立影響因素，將其與 BPV 指標聯合應用，可提升 TBI 患者預后的評估能力。張豐等[23]研究顯示，血紅蛋白水平≥90 g/L 的患者病死率低于血紅蛋白<70 g/L 的患者。同時對 TBI 患者治療過程中輸注紅細胞懸液可能會增加醫院內感染風險，延長患者住院時間，增加病死率[24-25]。本研究結果還顯示，BPV 聯合血紅蛋白評估預后不良的 AUC 為 0.896（P<0.05），靈敏度為 90.32%，特異度為 70.18%，其評估價值相較于單獨評估更高。由此表明，將 BPV 與血紅蛋白水平聯合應用，可更有效地評估 TBI 患者預后情況。
綜上，BPV、血紅蛋白均為影響 TBI 患者預后情況的獨立影響因素，將其聯合應用可更有效地評估 TBI 患者的預后。因此，對 TBI 患者進行治療和評估預后情況時，密切監測其血壓和血紅蛋白水平變化情況，可及時且有效地控制其病情發展，為后續治療提供科學參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
