引用本文： 蔣小群, 王琰, 蔣艷紅, 劉峻峰. 入院收縮壓與腦梗死病因亞型的相關性. 華西醫學, 2022, 37(12): 1793-1797. doi: 10.7507/1002-0179.202205058 復制
基于潛在病因可以進行更有效的救治。查明病因需要系統地完善多項檢查。對于急性缺血性卒中患者，除基本臨床特征及病史之外，血壓是最早、最容易獲得的早期線索。研究血壓與病因亞型的關系，有助于對卒中機制進行快速、全面的評估，為臨床醫生制定恰當的醫療決策提供科學依據。目前，入院時血壓對卒中結局的預測作用已被眾多研究報道[1-4]。關于入院時血壓是否能預測急性腦梗死患者病因的研究較少。國外研究顯示，心源性栓塞型腦梗死患者入院時血壓較低，而小動脈閉塞型患者入院時血壓更高[5-6]。關于入院時血壓與急性腦梗死病因的相關性，目前國內相關研究較少。故本研究旨在探討腦梗死患者入院時收縮壓與病因亞型的相關性，以便早期識別急性腦梗死可能的病因，有助于臨床醫生早期制定恰當醫療決策。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2015 年 1 月－2018 年 3 月連續入住四川大學華西醫院的腦梗死患者登記表資料，收集患者基本信息、病史、臨床特征及發病原因。納入標準：① 符合 1989 年世界衛生組織的卒中診斷標準[7]，且經 CT 或 MRI 證實為腦梗死；② 發病 24 h 內。排除標準：登記信息不全。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［批件號：2016 年審（339）號）］。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登記方法及危險因素定義
由神經專科醫師填寫腦卒中患者登記表，記錄的信息包括入院人口學資料（年齡、性別）、入院時血壓、危險因素［高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史、心房顫動（房顫）、腦梗死、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、吸煙史、飲酒史等］、家族史、美國國立衛生研究院卒中量表評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、影像學及實驗室檢查結果、出院診斷等。所有參加登記的神經科專科醫師登記前均進行了統一培訓。危險因素定義見參考文獻[8]。
1.2.2 腦梗死病因分型
根據 Org 10172 急性卒中治療試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）標準[9]，將腦梗死分為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確病因型和不明原因型。
1.2.3 血壓測定及分組
用標準水銀柱臺式血壓計，患者取仰臥位，測量右上肢肱動脈血壓，記錄入院時收縮壓和舒張壓。據入院時首次測量的收縮壓，將患者分為血壓正常［收縮壓<140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］與血壓升高（收縮壓≥140 mm Hg）。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件對資料進行描述和統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間均數比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料采用例數和/或百分比表示，多組間比較采用 Pearson χ2 檢驗。以病因分型為因變量，以入院時收縮壓為自變量，矯正混雜因素影響，采用無序多分類 logistic 回歸分析，以小動脈閉塞型作為參照（既往研究顯示小動脈閉塞型通常具有最高的收縮壓）[6, 10]，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），分析入院時收縮壓與病因亞型的相關性。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線特征
共納入符合條件者 944 例，占總登記病例數的 37.3%（944/2528）。944 例患者平均年齡（65.35±14.17）歲，男性 543 例（57.5%），發病到入院的中位時間為 15 h，血壓升高者 516 例（54.7%）。納入患者中，大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確病因型及不明原因型分別為 235 例（24.9%）、200 例（21.2%）、189 例（20.0%）、17 例（1.8%）、303 例（32.1%）。由于其他明確病因型腦梗死患者較少，故本研究未對其作進一步分析。不同病因亞型腦梗死患者的基線資料詳見表1。
表1
不同病因亞型腦梗死患者的基線資料
2.2 病因亞型的多因素無序多分類 logistic 回歸分析
以病因分型為因變量（以小動脈閉塞型作為參照），入院時收縮壓為自變量，年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、TIA、腦梗死病史、心臟疾病史、高脂血癥、房顫病史、吸煙史、飲酒史為協變量（表2），采用無序多分類 logistic 回歸分析，結果顯示心源性栓塞型與入院時收縮壓呈負相關［OR=0.987，95%CI（0.977，0.998）］，詳見表3。以“入院時收縮壓分組”替換“入院時收縮壓”作為自變量再次進行上述分析，結果顯示入院時收縮壓<140 mm Hg 與心源性栓塞型呈正相關［OR=2.016，95%CI（1.211，3.357）］，詳見表4。本研究未發現其他病因亞型與入院時收縮壓存在相關性。
表2
變量賦值表
表3
病因亞型的多因素無序多分類 logistic 回歸分析
表4
以入院時收縮壓分組為自變量納入模型的無序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
研究報道，約 75% 的腦梗死發生后血壓短暫升高，入院時血壓最高，入院后 12 h 內迅速下降，8～15 d 后血壓基本穩定[11-13]。其原因可能與神經內分泌因素、心理應激、疼痛、庫欣反應、梗死部位、大腦自主調節等因素相關[14-17]。亦有部分患者入院時表現為血壓正常甚至低血壓狀態[18]。先前的研究表明，心源性栓塞型患者入院時可能會出現較低的血壓，小動脈閉塞型可能出現血壓較高[5]，提示急性腦卒中患者的早期血壓情況可能反映潛在血管病變機制。對可能病因的早期認識，將為臨床醫生制定恰當的初始治療及后續的預防性治療、檢查的優先順序提供科學依據。
多項研究表明，急性腦卒中患者入院時血壓因卒中亞型而異[3, 6, 18-19]。Vemmos 等[18]研究報道，盡管不同缺血性卒中亞組之間 24 h 收縮壓和舒張壓沒有顯著差異，但收縮壓變化過程顯著不同，如：大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型表現出 24 h 內收縮壓早期陡然下降，下降幅度明顯（約下降 10%）；而心源性栓塞型則為逐漸緩慢輕度下降（約下降 3.4%）。Altmann 等[6]的研究顯示，與具有相同臨床嚴重程度的非腔隙性梗死相比，腔隙性梗死與更高的入院收縮壓獨立相關。關于入院血壓對病因預測能力的研究，主要為 Meurer 等[10]和 Moores 等[20]的 2 項研究。Meurer 等[10]的研究納入 44 歲以上的急性腦梗死患者 394 例（心源性栓塞型 27.3%），以小動脈閉塞型為參考，矯正混雜因素影響，結果顯示入院時收縮壓每降低 10 mm Hg，心源性栓塞型發生的幾率增加 20%。Moores 等[20]回顧性納入發病 12 h 內的急性腦梗死患者 683 例（心源性栓塞型占 44.4%），與非心源性卒中相比，收縮壓每降低 10 mm Hg，心源性栓塞型發生的幾率增加 1.15 倍；以收縮壓<130 mm Hg 為血壓正常，納入模型，矯正混雜因素影響，進一步分析顯示，血壓正常者為心源性栓塞型的可能性增加 2.62 倍。本研究顯示，心源性栓塞型與入院時收縮壓呈顯著負相關，與 Moores 等[20]的研究結果一致。進一步分析顯示，入院時收縮壓正常（收縮壓<140 mm Hg）與心源性栓塞型呈顯著正相關（OR=2.016，P=0.007），提示入院時血壓正常的急性缺血性卒中患者，其病因為心源性栓塞的可能性更大。其機制可能為：心源性栓塞患者大多存在心臟病史、心臟血流動力學異常及先前使用降壓藥史，這些均可能導致患者入院時血壓正常或降低。
本組患者中 TOAST 亞型構成中，心源性栓塞型更低，低于國外研究（24%～44%）[10, 18-20]，與國內其他研究[4, 21]基本一致。分析原因可能為，國外研究中部分患者完成了更長時程（超過 24 h）的動態心電圖檢查，從而可能使得更多的陣發性房顫或陣發性心律失常被檢測出，導致心源性栓塞型構成增加。本研究中，不明原因型構成較多，可能原因有：① 部分患者輔助檢查并不充分；② 目前仍有相當數量的缺血性腦卒中病因學機制尚未完全明確，即使輔助檢查充分，仍有部分患者不能最后明確病因。
綜上所述，本研究提示，入院時收縮壓正常預測心源性栓塞病因的可能，這將為臨床醫生實施早期治療及適時恰當的二級預防提供科學依據，如對于入院時血壓較低的個體，應加快心臟相關檢查和延長心電監護，以便更早、更徹底地檢查低收縮壓患者的心臟栓子來源。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
基于潛在病因可以進行更有效的救治。查明病因需要系統地完善多項檢查。對于急性缺血性卒中患者，除基本臨床特征及病史之外，血壓是最早、最容易獲得的早期線索。研究血壓與病因亞型的關系，有助于對卒中機制進行快速、全面的評估，為臨床醫生制定恰當的醫療決策提供科學依據。目前，入院時血壓對卒中結局的預測作用已被眾多研究報道[1-4]。關于入院時血壓是否能預測急性腦梗死患者病因的研究較少。國外研究顯示，心源性栓塞型腦梗死患者入院時血壓較低，而小動脈閉塞型患者入院時血壓更高[5-6]。關于入院時血壓與急性腦梗死病因的相關性，目前國內相關研究較少。故本研究旨在探討腦梗死患者入院時收縮壓與病因亞型的相關性，以便早期識別急性腦梗死可能的病因，有助于臨床醫生早期制定恰當醫療決策。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2015 年 1 月－2018 年 3 月連續入住四川大學華西醫院的腦梗死患者登記表資料，收集患者基本信息、病史、臨床特征及發病原因。納入標準：① 符合 1989 年世界衛生組織的卒中診斷標準[7]，且經 CT 或 MRI 證實為腦梗死；② 發病 24 h 內。排除標準：登記信息不全。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［批件號：2016 年審（339）號）］。
1.2 研究方法
1.2.1 病例登記方法及危險因素定義
由神經專科醫師填寫腦卒中患者登記表，記錄的信息包括入院人口學資料（年齡、性別）、入院時血壓、危險因素［高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史、心房顫動（房顫）、腦梗死、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、吸煙史、飲酒史等］、家族史、美國國立衛生研究院卒中量表評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、影像學及實驗室檢查結果、出院診斷等。所有參加登記的神經科專科醫師登記前均進行了統一培訓。危險因素定義見參考文獻[8]。
1.2.2 腦梗死病因分型
根據 Org 10172 急性卒中治療試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）標準[9]，將腦梗死分為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確病因型和不明原因型。
1.2.3 血壓測定及分組
用標準水銀柱臺式血壓計，患者取仰臥位，測量右上肢肱動脈血壓，記錄入院時收縮壓和舒張壓。據入院時首次測量的收縮壓，將患者分為血壓正常［收縮壓<140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］與血壓升高（收縮壓≥140 mm Hg）。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件對資料進行描述和統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間均數比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料采用例數和/或百分比表示，多組間比較采用 Pearson χ2 檢驗。以病因分型為因變量，以入院時收縮壓為自變量，矯正混雜因素影響，采用無序多分類 logistic 回歸分析，以小動脈閉塞型作為參照（既往研究顯示小動脈閉塞型通常具有最高的收縮壓）[6, 10]，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），分析入院時收縮壓與病因亞型的相關性。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線特征
共納入符合條件者 944 例，占總登記病例數的 37.3%（944/2528）。944 例患者平均年齡（65.35±14.17）歲，男性 543 例（57.5%），發病到入院的中位時間為 15 h，血壓升高者 516 例（54.7%）。納入患者中，大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確病因型及不明原因型分別為 235 例（24.9%）、200 例（21.2%）、189 例（20.0%）、17 例（1.8%）、303 例（32.1%）。由于其他明確病因型腦梗死患者較少，故本研究未對其作進一步分析。不同病因亞型腦梗死患者的基線資料詳見表1。
表1
不同病因亞型腦梗死患者的基線資料
2.2 病因亞型的多因素無序多分類 logistic 回歸分析
以病因分型為因變量（以小動脈閉塞型作為參照），入院時收縮壓為自變量，年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、TIA、腦梗死病史、心臟疾病史、高脂血癥、房顫病史、吸煙史、飲酒史為協變量（表2），采用無序多分類 logistic 回歸分析，結果顯示心源性栓塞型與入院時收縮壓呈負相關［OR=0.987，95%CI（0.977，0.998）］，詳見表3。以“入院時收縮壓分組”替換“入院時收縮壓”作為自變量再次進行上述分析，結果顯示入院時收縮壓<140 mm Hg 與心源性栓塞型呈正相關［OR=2.016，95%CI（1.211，3.357）］，詳見表4。本研究未發現其他病因亞型與入院時收縮壓存在相關性。
表2
變量賦值表
表3
病因亞型的多因素無序多分類 logistic 回歸分析
表4
以入院時收縮壓分組為自變量納入模型的無序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
研究報道，約 75% 的腦梗死發生后血壓短暫升高，入院時血壓最高，入院后 12 h 內迅速下降，8～15 d 后血壓基本穩定[11-13]。其原因可能與神經內分泌因素、心理應激、疼痛、庫欣反應、梗死部位、大腦自主調節等因素相關[14-17]。亦有部分患者入院時表現為血壓正常甚至低血壓狀態[18]。先前的研究表明，心源性栓塞型患者入院時可能會出現較低的血壓，小動脈閉塞型可能出現血壓較高[5]，提示急性腦卒中患者的早期血壓情況可能反映潛在血管病變機制。對可能病因的早期認識，將為臨床醫生制定恰當的初始治療及后續的預防性治療、檢查的優先順序提供科學依據。
多項研究表明，急性腦卒中患者入院時血壓因卒中亞型而異[3, 6, 18-19]。Vemmos 等[18]研究報道，盡管不同缺血性卒中亞組之間 24 h 收縮壓和舒張壓沒有顯著差異，但收縮壓變化過程顯著不同，如：大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型表現出 24 h 內收縮壓早期陡然下降，下降幅度明顯（約下降 10%）；而心源性栓塞型則為逐漸緩慢輕度下降（約下降 3.4%）。Altmann 等[6]的研究顯示，與具有相同臨床嚴重程度的非腔隙性梗死相比，腔隙性梗死與更高的入院收縮壓獨立相關。關于入院血壓對病因預測能力的研究，主要為 Meurer 等[10]和 Moores 等[20]的 2 項研究。Meurer 等[10]的研究納入 44 歲以上的急性腦梗死患者 394 例（心源性栓塞型 27.3%），以小動脈閉塞型為參考，矯正混雜因素影響，結果顯示入院時收縮壓每降低 10 mm Hg，心源性栓塞型發生的幾率增加 20%。Moores 等[20]回顧性納入發病 12 h 內的急性腦梗死患者 683 例（心源性栓塞型占 44.4%），與非心源性卒中相比，收縮壓每降低 10 mm Hg，心源性栓塞型發生的幾率增加 1.15 倍；以收縮壓<130 mm Hg 為血壓正常，納入模型，矯正混雜因素影響，進一步分析顯示，血壓正常者為心源性栓塞型的可能性增加 2.62 倍。本研究顯示，心源性栓塞型與入院時收縮壓呈顯著負相關，與 Moores 等[20]的研究結果一致。進一步分析顯示，入院時收縮壓正常（收縮壓<140 mm Hg）與心源性栓塞型呈顯著正相關（OR=2.016，P=0.007），提示入院時血壓正常的急性缺血性卒中患者，其病因為心源性栓塞的可能性更大。其機制可能為：心源性栓塞患者大多存在心臟病史、心臟血流動力學異常及先前使用降壓藥史，這些均可能導致患者入院時血壓正常或降低。
本組患者中 TOAST 亞型構成中，心源性栓塞型更低，低于國外研究（24%～44%）[10, 18-20]，與國內其他研究[4, 21]基本一致。分析原因可能為，國外研究中部分患者完成了更長時程（超過 24 h）的動態心電圖檢查，從而可能使得更多的陣發性房顫或陣發性心律失常被檢測出，導致心源性栓塞型構成增加。本研究中，不明原因型構成較多，可能原因有：① 部分患者輔助檢查并不充分；② 目前仍有相當數量的缺血性腦卒中病因學機制尚未完全明確，即使輔助檢查充分，仍有部分患者不能最后明確病因。
綜上所述，本研究提示，入院時收縮壓正常預測心源性栓塞病因的可能，這將為臨床醫生實施早期治療及適時恰當的二級預防提供科學依據，如對于入院時血壓較低的個體，應加快心臟相關檢查和延長心電監護，以便更早、更徹底地檢查低收縮壓患者的心臟栓子來源。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
