引用本文： 董瑞, 秦建華, 張帆, 王玉潔, 張妍楠, 吳蔚樺. 抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎并發急性腎損傷的臨床特征及預后分析. 華西醫學, 2022, 37(7): 1016-1021. doi: 10.7507/1002-0179.202206035 復制
抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎是一組以小血管纖維素樣壞死和炎癥為特征的自身免疫性疾病[1]。腎臟是其常見累及器官，既往臨床工作發現部分 ANCA 相關性血管炎患者可能以急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）起病，這類患者往往起病急，病情重，病死率高，有研究報道該病發病后 3 個月內 80% 以上的患者進展為終末期腎臟病，腎臟預后極差[2]。但目前本地區尚缺乏 ANCA 相關性血管炎導致 AKI 臨床特點和危險因素的臨床研究。本研究擬回顧性分析本地區的 ANCA 相關性血管炎導致 AKI 的特點，并篩選其危險因素，以提高對本病診治的認識。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2013 年 8 月－2020 年 3 月在西南醫科大學附屬醫院就診的 144 例 ANCA 相關性血管炎患者。納入標準：參照 2012 年 Chapel Hill 關于血管炎的命名及美國風濕學會的分類標準[3]，符合 ANCA 相關性血管炎。排除標準：① 資料不完整；② 患者 ANCA 陽性不能用 ANCA 相關性血管炎解釋；③ 根據現有資料或既往隨訪均不能獲得明確預后；④ 入院時由其他原因導致慢性腎臟病或已有腎臟疾病基礎的患者。本研究經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審核通過（受理號：KY2022192）。
1.2 研究方法
通過電腦查閱患者病歷，逐項收集患者的年齡、性別、ANCA 類型、免疫檢測指標、血液檢測指標、尿液檢測指標、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、腎穿刺檢查等臨床及病理資料，以隨訪 90 d 的終點事件作為短期的腎臟預后情況。按照患者入院時是否并發 AKI 分為 AKI 組和非 AKI 組。AKI 的診斷根據國際腎臟病委員會《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》提出的 AKI 的定義[4]：血肌酐 48 h 內升高達≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或血肌酐在 7 d 內升高達基礎值的≥1.5 倍，或尿量<0.5 mL/（kg·h）且持續時間>6 h，符合以上任一情況者，即可診斷為 AKI。采用伯明翰系統性血管炎活動評分（Birmingham Vasculitis Activity Score，BVAS）2003 標準[5]評估疾病活動指數。eGFR 參考慢性腎臟疾病流行病學協進會公式計算[6]。隨訪時間以確診為隨訪起始點，隨訪至患者死亡或者達到本研究最終隨訪日（2022 年 4 月 20 日），隨訪結局包括患者死亡、存活、失訪。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本ｔ檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，兩組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料采用例數和/或百分率表示，采用 χ2 檢驗比較兩組間差異。采用多因素 logistic 回歸分析模型進行 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 患者相關危險因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組基本臨床特征比較
144 例患者中，男女各 72 例（50.0%）；年齡（61.02±13.08）歲；30 例（20.8%）以 AKI 為首發表現，其他首發表現還包括咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹、發熱、乏力、關節肌肉疼痛及耳鼻喉病變等。30 例 AKI 患者中，男 13 例（43.3%），女 17 例（56.7%），年齡（59.40±16.18）歲；114 例非 AKI 患者中，男 59 例（51.8%），女 55 例（48.2%），年齡（62.20±12.16）歲。兩組累及臟器差異有統計學意義（P<0.05），AKI 組血尿發生率、中性粒細胞計數、尿紅細胞、血肌酐水平、收縮壓、BVAS 評分高于非 AKI 組，紅細胞計數和 eGFR 低于非 AKI 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間的吸煙史、白細胞計數、血小板計數、免疫檢測指標、ANCA 類型等指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
AKI 組與非 AKI 組基本特征比較
2.2 兩組患者預后情況
至本研究隨訪結束時，144 例 ANCA 相關性血管炎患者中，死亡 70 例（48.6%），其中 AKI 組中死亡 16 例（53.3%），非 AKI 組死亡 54 例（47.4%），差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
以隨訪 90 d 為短期腎臟結局，在 30 例 AKI 患者中，9 例（30.0%）出現持續性腎功能不全，6 例（20.0%）行腎臟替代治療，15 例（50.0%）死亡；在 114 例非 AKI 患者中，16 例（14.0%）出現持續性腎功能不全，10 例（8.8%）行腎臟替代治療，52 例（45.6%）死亡，還有 36 例（31.6%）未累及腎臟。兩組累及腎臟和持續性腎功能不全的發生率差異有統計學意義（P<0.05），行腎臟替代治療和死亡的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
AKI 組與非 AKI 組隨訪 90 d 時短期腎臟預后情況
2.3 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的危險因素分析
以 ANCA 相關性血管炎患者是否合并 AKI 為因變量，以表1 中單因素分析 P 值小于或接近 0.05 的指標為自變量，根據臨床經驗，血尿、血肌酐、尿紅細胞與 eGFR 高度相關，故最后以收縮壓、BVAS 評分、紅細胞計數、血紅蛋白、中性粒細胞計數以及 eGFR 為自變量，進行多因素二分類 logistic 回歸分析，結果顯示中性粒細胞計數和低水平的 eGFR 為 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。
表3
ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的多因素 logistic 回歸分析
2.4 兩組病理表現
僅有 9 例（6.25%）患者完善腎穿刺檢查，其中 AKI 組 7 例，非 AKI 組 2 例。光學顯微鏡下可見大小不等和新舊不一的新月體形成（細胞性、細胞纖維性、纖維性）及腎小球硬化。9 例患者均檢出新月體，在以 AKI 為首發表現的患者中，其細胞新月體出現比例似乎更高。在 9 例患者中有 7 例免疫熒光提示有免疫復合物沉積，其中 AKI 組有 1 例患者以免疫球蛋白 A 沉積為主。但由于例數有限，尚不足以進行統計學分析，本研究僅作描述性分析。見表4、圖1。
圖1
AKI 組典型患者腎活檢病理圖像（ ×400）
a. 過碘酸希夫染色下新月體（黑箭）；b. 六胺銀染色下新月體（紅箭）；c. Masson 染色下新月體形成（黑箭）
表4
AKI 組與非 AKI 組腎穿刺檢查不同病理表現占全部腎小球的比例（%）
3 討論
ANCA 相關性血管炎是一種全身多器官、多系統損害的自身免疫性疾病，多累及小動脈、小靜脈和毛細血管[7]。腎臟、肺、皮膚、關節為其常見受累器官，以腎臟和肺部受累為主，ANCA 相關性血管炎臨床多表現為血尿、發熱、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、痰中帶血、肌肉關節疼痛、體重減輕等癥狀[8]。在本研究納入患者中，我們看到以 AKI 為首發表現的患者僅占總人數的 20.8%，其他首發表現還包括咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹、發熱、乏力、關節肌肉疼痛及耳鼻喉病變等，提示 ANCA 相關性血管炎的表現存在多樣性。但當患者表現為 AKI，其往往病情兇險，可以出現肌酐的快速升高，且 BVAS 評分顯著高于非 AKI 患者。本研究中雖然 AKI 組與非 AKI 組病死率差異無統計學意義（P>0.05），但 AKI 組患者 BVAS 評分更高，其發生活動性尿沉渣的比例更高。這對我們有一定的警示作用。對于老年人不明原因的 AKI 和尿沉渣表現為活動性尿沉渣的人群，我們需要積極除外 ANCA 相關性血管炎。
本研究采用單因素分析比較兩組的差異，提示收縮壓、中性粒細胞計數、血尿發生率、血肌酐、BVAS 評分、eGFR 和紅細胞計數等存在差異。其中中性粒細胞升高考慮與 ANCA 相關性血管炎患者腎小球損傷有關，也有可能是被自身抗體激活。血尿嚴重程度與腎臟病變程度密切相關[9]。其發生率高考慮各種免疫復合物導致腎小球基底膜損傷[10]。血壓升高會引起腎小球囊內壓力升高、腎小球纖維化、腎小球萎縮、腎動脈硬化等，導致腎臟缺血、腎單位減少，進而導致腎功能下降。有研究顯示收縮壓升高比動態舒張壓更有利于對腎臟結果的判斷[11]。血肌酐和 eGFR 作為評價腎功能的指標[12]，有多項研究表明初始血肌酐和低水平的 eGFR 與較差的腎功能有關[13-14]。本研究還顯示，血紅蛋白等指標兩組間比較的 P 值接近 0.05，既往有文獻表明貧血會造成已經受損的腎臟缺血，也提示血管炎活動劇烈[15]。因此貧血有可能加重患者腎功能，成為預后不佳的危險因素。
本研究多因素分析結果顯示，中性粒細胞計數對 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的影響有統計學意義（P<0.05），提示初診時的中性粒細胞計數對 ANCA 相關性血管炎發生 AKI 有一定的提示作用。我們推測這可能與 ANCA 相關性血管炎發病機制有關，ANCA 激活中性粒細胞，導致中性粒細胞發生呼吸爆發和脫顆粒，釋放活性氧自由基和各種蛋白酶等，損傷血管內皮細胞，從而造成血管炎的發生，此外中性粒細胞也有可能激活替代補體系統的因子，加重血管損傷[16]。也有研究表明 ANCA 介導的中性粒細胞活化能產生“中性粒細胞細胞外羅網”（neutrophil extracellular traps，NET），可以黏附和損傷內皮細胞，還可以激活漿細胞樣樹突狀細胞，產生 α 干擾素并激活 B 細胞產生 ANCA，且 NET 在 ANCA 相關性血管炎患者腎組織廣泛表達，腎小球中浸潤的 NET 可能參與了 ANCA 相關性血管炎患者的腎損害[17-18]。ANCA、中性粒細胞和補體三者之間的相互作用，是 ANCA 相關性血管炎發病機制中最為關鍵的部分。
ANCA 相關性血管炎相關性腎損害光學顯微鏡下病理表現為多種同病變和/或不同階段。其典型病理表現為寡或無免疫復合物沉積型局灶節段壞死性腎小球腎炎或新月體腎炎[19]。我們發現 AKI 組患者的新月體比例及腎小球硬化比例高于非 AKI 組，提示這類患者的 AKI 可能與 ANCA 相關性血管炎活躍有關。而激素及免疫抑制劑對呈現細胞性新月體的患者治療效果較好，能使部分腎功能恢復，病情逆轉[20]。我們注意到在 AKI 組的血管炎更活躍，病理更多呈現以細胞性新月體為主，所以對 ANCA 相關性血管炎相關性腎損害患者，要盡早明確診斷，盡早行腎臟穿刺病理活檢術以明確病理改變情況，給 ANCA 相關性血管炎相關性腎損害患者提供治療依據，積極干預和治療，改善預后。但本研究中進行腎穿刺病理檢查的患者較少，故需要更多的數據累及來探討 ANCA 相關性血管炎患者的病理特點。
ANCA 相關性血管炎的規范治療對其預后非常重要[21]。2016 年歐洲抗風濕病聯盟聯合歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會共同發布的 ANCA 相關性血管炎指南建議，對于有器官損害的 ANCA 相關性血管炎患者，建議使用糖皮質激素聯合環磷酰胺或利妥昔單抗治療[22]。由于本研究中患者治療方案異質性較大，我們未對治療方案進行分析，但我們發現本地區患者 ANCA 相關性血管炎治療仍以糖皮質激素聯合免疫抑制劑為主，利妥昔單抗、血漿置換等新技術使用比例并不高，對于這些新技術是否對本地區 ANCA 相關性血管炎并 AKI 患者具有確切獲益，尚需更多隨機對照研究予以明確。
綜上，ANCA 相關性血管炎臨床表現存在多樣性，當患者以 AKI 為首發表現，多病情兇險，需要引起臨床高度重視。既往有研究發現 NET 水平與 BVAS 水平呈正相關，NET 水平越高，病情活動越強[23]。本研究結果顯示中性粒細胞計數升高是 ANCA 相關性血管炎并發 AKI 的獨立危險因素，故我們考慮初診時候出現中性粒細胞增高，尿檢呈活動性尿沉渣表現，對 AKI 發生具有一定提示作用。早期識別、早期干預這類患者有助于降低病死率，改善預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
抗中性粒細胞胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎是一組以小血管纖維素樣壞死和炎癥為特征的自身免疫性疾病[1]。腎臟是其常見累及器官，既往臨床工作發現部分 ANCA 相關性血管炎患者可能以急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）起病，這類患者往往起病急，病情重，病死率高，有研究報道該病發病后 3 個月內 80% 以上的患者進展為終末期腎臟病，腎臟預后極差[2]。但目前本地區尚缺乏 ANCA 相關性血管炎導致 AKI 臨床特點和危險因素的臨床研究。本研究擬回顧性分析本地區的 ANCA 相關性血管炎導致 AKI 的特點，并篩選其危險因素，以提高對本病診治的認識。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2013 年 8 月－2020 年 3 月在西南醫科大學附屬醫院就診的 144 例 ANCA 相關性血管炎患者。納入標準：參照 2012 年 Chapel Hill 關于血管炎的命名及美國風濕學會的分類標準[3]，符合 ANCA 相關性血管炎。排除標準：① 資料不完整；② 患者 ANCA 陽性不能用 ANCA 相關性血管炎解釋；③ 根據現有資料或既往隨訪均不能獲得明確預后；④ 入院時由其他原因導致慢性腎臟病或已有腎臟疾病基礎的患者。本研究經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審核通過（受理號：KY2022192）。
1.2 研究方法
通過電腦查閱患者病歷，逐項收集患者的年齡、性別、ANCA 類型、免疫檢測指標、血液檢測指標、尿液檢測指標、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、腎穿刺檢查等臨床及病理資料，以隨訪 90 d 的終點事件作為短期的腎臟預后情況。按照患者入院時是否并發 AKI 分為 AKI 組和非 AKI 組。AKI 的診斷根據國際腎臟病委員會《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》提出的 AKI 的定義[4]：血肌酐 48 h 內升高達≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或血肌酐在 7 d 內升高達基礎值的≥1.5 倍，或尿量<0.5 mL/（kg·h）且持續時間>6 h，符合以上任一情況者，即可診斷為 AKI。采用伯明翰系統性血管炎活動評分（Birmingham Vasculitis Activity Score，BVAS）2003 標準[5]評估疾病活動指數。eGFR 參考慢性腎臟疾病流行病學協進會公式計算[6]。隨訪時間以確診為隨訪起始點，隨訪至患者死亡或者達到本研究最終隨訪日（2022 年 4 月 20 日），隨訪結局包括患者死亡、存活、失訪。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本ｔ檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）描述，兩組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料采用例數和/或百分率表示，采用 χ2 檢驗比較兩組間差異。采用多因素 logistic 回歸分析模型進行 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 患者相關危險因素分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組基本臨床特征比較
144 例患者中，男女各 72 例（50.0%）；年齡（61.02±13.08）歲；30 例（20.8%）以 AKI 為首發表現，其他首發表現還包括咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹、發熱、乏力、關節肌肉疼痛及耳鼻喉病變等。30 例 AKI 患者中，男 13 例（43.3%），女 17 例（56.7%），年齡（59.40±16.18）歲；114 例非 AKI 患者中，男 59 例（51.8%），女 55 例（48.2%），年齡（62.20±12.16）歲。兩組累及臟器差異有統計學意義（P<0.05），AKI 組血尿發生率、中性粒細胞計數、尿紅細胞、血肌酐水平、收縮壓、BVAS 評分高于非 AKI 組，紅細胞計數和 eGFR 低于非 AKI 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間的吸煙史、白細胞計數、血小板計數、免疫檢測指標、ANCA 類型等指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
AKI 組與非 AKI 組基本特征比較
2.2 兩組患者預后情況
至本研究隨訪結束時，144 例 ANCA 相關性血管炎患者中，死亡 70 例（48.6%），其中 AKI 組中死亡 16 例（53.3%），非 AKI 組死亡 54 例（47.4%），差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
以隨訪 90 d 為短期腎臟結局，在 30 例 AKI 患者中，9 例（30.0%）出現持續性腎功能不全，6 例（20.0%）行腎臟替代治療，15 例（50.0%）死亡；在 114 例非 AKI 患者中，16 例（14.0%）出現持續性腎功能不全，10 例（8.8%）行腎臟替代治療，52 例（45.6%）死亡，還有 36 例（31.6%）未累及腎臟。兩組累及腎臟和持續性腎功能不全的發生率差異有統計學意義（P<0.05），行腎臟替代治療和死亡的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
AKI 組與非 AKI 組隨訪 90 d 時短期腎臟預后情況
2.3 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的危險因素分析
以 ANCA 相關性血管炎患者是否合并 AKI 為因變量，以表1 中單因素分析 P 值小于或接近 0.05 的指標為自變量，根據臨床經驗，血尿、血肌酐、尿紅細胞與 eGFR 高度相關，故最后以收縮壓、BVAS 評分、紅細胞計數、血紅蛋白、中性粒細胞計數以及 eGFR 為自變量，進行多因素二分類 logistic 回歸分析，結果顯示中性粒細胞計數和低水平的 eGFR 為 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。
表3
ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的多因素 logistic 回歸分析
2.4 兩組病理表現
僅有 9 例（6.25%）患者完善腎穿刺檢查，其中 AKI 組 7 例，非 AKI 組 2 例。光學顯微鏡下可見大小不等和新舊不一的新月體形成（細胞性、細胞纖維性、纖維性）及腎小球硬化。9 例患者均檢出新月體，在以 AKI 為首發表現的患者中，其細胞新月體出現比例似乎更高。在 9 例患者中有 7 例免疫熒光提示有免疫復合物沉積，其中 AKI 組有 1 例患者以免疫球蛋白 A 沉積為主。但由于例數有限，尚不足以進行統計學分析，本研究僅作描述性分析。見表4、圖1。
圖1
AKI 組典型患者腎活檢病理圖像（ ×400）
a. 過碘酸希夫染色下新月體（黑箭）；b. 六胺銀染色下新月體（紅箭）；c. Masson 染色下新月體形成（黑箭）
表4
AKI 組與非 AKI 組腎穿刺檢查不同病理表現占全部腎小球的比例（%）
3 討論
ANCA 相關性血管炎是一種全身多器官、多系統損害的自身免疫性疾病，多累及小動脈、小靜脈和毛細血管[7]。腎臟、肺、皮膚、關節為其常見受累器官，以腎臟和肺部受累為主，ANCA 相關性血管炎臨床多表現為血尿、發熱、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、痰中帶血、肌肉關節疼痛、體重減輕等癥狀[8]。在本研究納入患者中，我們看到以 AKI 為首發表現的患者僅占總人數的 20.8%，其他首發表現還包括咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹、發熱、乏力、關節肌肉疼痛及耳鼻喉病變等，提示 ANCA 相關性血管炎的表現存在多樣性。但當患者表現為 AKI，其往往病情兇險，可以出現肌酐的快速升高，且 BVAS 評分顯著高于非 AKI 患者。本研究中雖然 AKI 組與非 AKI 組病死率差異無統計學意義（P>0.05），但 AKI 組患者 BVAS 評分更高，其發生活動性尿沉渣的比例更高。這對我們有一定的警示作用。對于老年人不明原因的 AKI 和尿沉渣表現為活動性尿沉渣的人群，我們需要積極除外 ANCA 相關性血管炎。
本研究采用單因素分析比較兩組的差異，提示收縮壓、中性粒細胞計數、血尿發生率、血肌酐、BVAS 評分、eGFR 和紅細胞計數等存在差異。其中中性粒細胞升高考慮與 ANCA 相關性血管炎患者腎小球損傷有關，也有可能是被自身抗體激活。血尿嚴重程度與腎臟病變程度密切相關[9]。其發生率高考慮各種免疫復合物導致腎小球基底膜損傷[10]。血壓升高會引起腎小球囊內壓力升高、腎小球纖維化、腎小球萎縮、腎動脈硬化等，導致腎臟缺血、腎單位減少，進而導致腎功能下降。有研究顯示收縮壓升高比動態舒張壓更有利于對腎臟結果的判斷[11]。血肌酐和 eGFR 作為評價腎功能的指標[12]，有多項研究表明初始血肌酐和低水平的 eGFR 與較差的腎功能有關[13-14]。本研究還顯示，血紅蛋白等指標兩組間比較的 P 值接近 0.05，既往有文獻表明貧血會造成已經受損的腎臟缺血，也提示血管炎活動劇烈[15]。因此貧血有可能加重患者腎功能，成為預后不佳的危險因素。
本研究多因素分析結果顯示，中性粒細胞計數對 ANCA 相關性血管炎合并 AKI 的影響有統計學意義（P<0.05），提示初診時的中性粒細胞計數對 ANCA 相關性血管炎發生 AKI 有一定的提示作用。我們推測這可能與 ANCA 相關性血管炎發病機制有關，ANCA 激活中性粒細胞，導致中性粒細胞發生呼吸爆發和脫顆粒，釋放活性氧自由基和各種蛋白酶等，損傷血管內皮細胞，從而造成血管炎的發生，此外中性粒細胞也有可能激活替代補體系統的因子，加重血管損傷[16]。也有研究表明 ANCA 介導的中性粒細胞活化能產生“中性粒細胞細胞外羅網”（neutrophil extracellular traps，NET），可以黏附和損傷內皮細胞，還可以激活漿細胞樣樹突狀細胞，產生 α 干擾素并激活 B 細胞產生 ANCA，且 NET 在 ANCA 相關性血管炎患者腎組織廣泛表達，腎小球中浸潤的 NET 可能參與了 ANCA 相關性血管炎患者的腎損害[17-18]。ANCA、中性粒細胞和補體三者之間的相互作用，是 ANCA 相關性血管炎發病機制中最為關鍵的部分。
ANCA 相關性血管炎相關性腎損害光學顯微鏡下病理表現為多種同病變和/或不同階段。其典型病理表現為寡或無免疫復合物沉積型局灶節段壞死性腎小球腎炎或新月體腎炎[19]。我們發現 AKI 組患者的新月體比例及腎小球硬化比例高于非 AKI 組，提示這類患者的 AKI 可能與 ANCA 相關性血管炎活躍有關。而激素及免疫抑制劑對呈現細胞性新月體的患者治療效果較好，能使部分腎功能恢復，病情逆轉[20]。我們注意到在 AKI 組的血管炎更活躍，病理更多呈現以細胞性新月體為主，所以對 ANCA 相關性血管炎相關性腎損害患者，要盡早明確診斷，盡早行腎臟穿刺病理活檢術以明確病理改變情況，給 ANCA 相關性血管炎相關性腎損害患者提供治療依據，積極干預和治療，改善預后。但本研究中進行腎穿刺病理檢查的患者較少，故需要更多的數據累及來探討 ANCA 相關性血管炎患者的病理特點。
ANCA 相關性血管炎的規范治療對其預后非常重要[21]。2016 年歐洲抗風濕病聯盟聯合歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會共同發布的 ANCA 相關性血管炎指南建議，對于有器官損害的 ANCA 相關性血管炎患者，建議使用糖皮質激素聯合環磷酰胺或利妥昔單抗治療[22]。由于本研究中患者治療方案異質性較大，我們未對治療方案進行分析，但我們發現本地區患者 ANCA 相關性血管炎治療仍以糖皮質激素聯合免疫抑制劑為主，利妥昔單抗、血漿置換等新技術使用比例并不高，對于這些新技術是否對本地區 ANCA 相關性血管炎并 AKI 患者具有確切獲益，尚需更多隨機對照研究予以明確。
綜上，ANCA 相關性血管炎臨床表現存在多樣性，當患者以 AKI 為首發表現，多病情兇險，需要引起臨床高度重視。既往有研究發現 NET 水平與 BVAS 水平呈正相關，NET 水平越高，病情活動越強[23]。本研究結果顯示中性粒細胞計數升高是 ANCA 相關性血管炎并發 AKI 的獨立危險因素，故我們考慮初診時候出現中性粒細胞增高，尿檢呈活動性尿沉渣表現，對 AKI 發生具有一定提示作用。早期識別、早期干預這類患者有助于降低病死率，改善預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
