引用本文： 李明鵬, 張凌, 劉利, 唐新, 張勇, 楊瑩瑩, 付平, 陳德政. 不同腎臟替代治療模式對蜂蜇傷后急性腎損傷患者的腎臟預后分析. 華西醫學, 2022, 37(7): 1009-1015. doi: 10.7507/1002-0179.202206006 復制
近年來，隨著生態環境的破壞以及全球氣候變暖，蜂蜇傷事件已經屢見不鮮。蜂毒可使機體發生變態反應、心肌損傷、腦炎、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等不同程度損害[1-3]。既往研究顯示，AKI 作為蜂蜇傷最為常見且嚴重的并發癥，發生率為 20%～50%，病死率為 5.6%～50%[4]，合并 MODS 的 AKI 患者病死率更是超過 60%[5-6]。目前尚缺乏專門針對蜂毒的解毒藥物，毒蜂蜇傷后主要采取局部治療、抗過敏、液體復蘇、血液凈化等，其中血液凈化被認為是治療蜂蜇傷導致 AKI 的重要手段[7]。據研究報道，間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）和連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是蜂蜇傷后 AKI 最常用的腎臟替代治療模式[8]，但哪種模式更利于 AKI 患者腎臟恢復，目前還未達成共識[9]。我們既往研究發現，相對 IHD 而言，CRRT 作為初始腎臟替代治療模式時腎功能恢復的比例更高，恢復時間也更短[10]。還有研究顯示，聯合血液灌流（hemoperfusion，HP）或血漿置換比單一 IHD 或 CRRT 模式腎臟預后更好[11]。但這些均為回顧性研究，結果易受選擇偏倚及回憶偏倚的影響。本研究前瞻性分析簡陽市人民醫院及四川大學華西醫院 2015 年 7 月－2020 年 12 月收治的 106 例蜂蜇傷后 AKI 需要腎臟替代治療的患者，采用不同腎臟替代治療模式，評價患者的腎臟預后和安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取于 2015 年 7 月－2020 年 12 月就診于簡陽市人民醫院或四川大學華西醫院的蜂蜇傷后 AKI 并需腎臟替代治療的患者。納入標準：① 患者在蜂蜇傷后發生 AKI，AKI 的診斷標準按照 2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南[12]；② 腎臟替代治療指征參照 RENAL 試驗[13]；③ 患者保持血流動力學穩定，可耐受 CRRT 和 IHD；④ 患者或家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標準：① 合并慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），CKD 定義采用腎臟病預后質量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）標準[14]，估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）使用慢性腎臟疾病流行病學合作組織肌酐和胱抑素 C 公式[15]；② 在納入研究前接受腎臟替代治療的患者；③ 器官移植患者；④ 因精神疾病或其他原因不能配合治療的患者。
本研究經簡陽市人民醫院倫理委員會（簡醫倫理 201006）及四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會（2014-156）批準，所有患者或家屬均知情同意。
1.2 研究方法
本研究為前瞻性觀察性研究，根據起始腎臟替代治療方式為 IHD 或 CRRT，將納入患者分為 IHD 組和 CRRT 組。① IHD 組：采用 Gambro Lundia AB 公司 AK200S 血液透析機行 IHD，血流量 200～300 mL/min，透析液流量為 500 mL/min，每次治療 4 h，1 次/d 或 3～5 次/周，低分子肝素抗凝或者無肝素透析。② CRRT 組：在入院后 72 h 內接受持續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或持續靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）治療，采用 Gambro Lundia AB 公司 Prismaflex 機器（濾膜面積 1.5 m2，型號：AN69 膜中空纖維過濾器），血流量 150～200 mL/min，使用商品化含鈣血液濾過置換基礎液（鈣離子濃度 1.5 mmol/L）（成都青山利康藥業有限公司），置換液速度為 30～35 mL/（kg·h）。若 CRRT 持續時間小于 24 h，治療劑量相應增加。首選局部枸櫞酸抗凝，對存在枸櫞酸抗凝禁忌者，予以低分子肝素抗凝或無肝素透析。碳酸氫鹽置換液采用前后稀釋（CVVH）或后稀釋（CVVHDF）方法輸入，每天至少治療 12 h，至少連續 3 d，3 d 后根據患者病情選擇 CRRT 或者 IHD 治療。在未使用利尿劑情況下尿量大于 1500 mL/d 或血清肌酐水平低于 265 μmol/L 停止腎臟替代治療。根據患者實際情況，兩組患者都可以接受 HP 治療，HP 采用珠海健帆生物科技有限公司 HA330 血液灌流器，1 次/d，2～3 h/次，共 1～3 次。若患者有嚴重凝血功能障礙或血小板計數<30×109/L，則不予以 HP 治療。根據是否在 IHD/CRRT 治療同時聯合 HP 治療，將 IHD 組分為 IHD 亞組及 IHD+HP 亞組，將 CRRT 組分為 CRRT 亞組及 CRRT+HP 亞組。
通過調閱患者住院資料、電話回訪、門診復診等方式，了解患者 30、60、90 d 腎功能恢復情況及機體存活情況。腎功能恢復情況分為以下 3 種：① 腎功能完全恢復：血肌酐恢復至正常水平且尿常規檢查無異常；② CKD：eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）或 AKI 發病 3 個月后仍有蛋白尿；③ 終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）：隨訪 90 d 后仍需維持腎臟替代治療。同時記錄患者的臨床數據和血生化指標，并進行統計分析。
1.3 統計學方法
所有的統計分析采用 SPSS 23.0 軟件進行。連續變量數據以均數±標準差（正態分布）或中位數（下四分位數，上四分位數）（非正態分布）表示；對于正態分布且方差齊同的資料，組間比較采用 t 檢驗；對于非正態分布或（和）方差不齊的資料，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。對于不同時間點多次測量數據，采用重復測量方差分析，如果滿足“球對稱”假設，則采用未校正的 F 值；如果不滿足“球對稱”假設，采用 Greenhouse-Geisser 對 F 值進行校正。如果自變量之間不存在交互效應，著重分析主效應；如果自變量之間存在交互效應，著重分析簡單主效應，并使用 Bonferroni 法進行多重比較。對于分類變量，數據以例數和/或百分比表示，二分類變量組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，有序分類變量組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者治療前基線資料比較
共 106 例接受血液凈化治療的蜂蜇傷后 AKI 患者納入本次研究，其中 IHD 組 50 例（47.2%），CRRT 組 56 例（52.8%）。根據 KDIGO 指南的 AKI 分期標準，AKI 1、2、3 期患者分別占 5.7%、26.4%及 67.9%。蜂蜇傷到接受腎臟替代治療的中位時間為 19 h。兩組患者的性別、年齡、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、平均動脈壓、血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數、肌酸激酶、總膽紅素、血肌酐、AKI 分期、蜂蜇傷到腎臟替代治療時間、尿量、血鉀、外周動脈血 pH 值及尿素氮差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者腎臟替代治療前基線資料比較
亞組間基線資料的比較結果顯示，IHD 亞組（n=19）與 IHD+HP 亞組（n=31）年齡分別為（45±12）、（58±12）歲，CRRT 亞組（n=30）與 CRRT+HP 亞組（n=26）年齡分別為（49±12）、（58±10）歲，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余基線數據亞組間差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2 兩組患者 30 d 病死率比較
IHD 組 30 d 病死率為 22.0%（11/50），CRRT 組 30 d 病死率為 14.3%（8/56），兩組差異無統計學意義（χ2=1.069，P=0.301）。將兩組患者按照是否進行 HP 治療進行亞組分析，結果顯示是否進行 HP 治療的亞組 30 d 病死率差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
兩組患者 30 d 病死率亞組分析
2.3 兩組患者腎臟預后比較
2.3.1 兩組患者總體腎臟預后
除去 30 d 內 19 例患者死亡外，共有 87 例患者納入腎臟預后比較，兩組腎臟預后情況為：① IHD 組 39 例：11 例（28.2%）30 d 內完全恢復，18 例（46.2%）60 d 內完全恢復，32 例（82.1%）90 d 內完全恢復，另有 7 例（17.9%）發展為 CKD，其中 1 例（2.6%）進展為 ESRD；② CRRT 組 48 例：15 例（31.2%）30 d 內完全恢復，24 例（50.0%）60 d 內完全恢復，39 例（81.2%）90 d 內完全恢復，另有 9 例（18.8%）發展為 CKD，其中 1 例（2.1%）進展為 ESRD。兩組患者腎臟預后情況差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者腎臟預后情況［例（%）］
2.3.2 腎臟預后亞組分析
根據兩組患者是否接受 HP 治療進行亞組分析，發現 IHD 亞組與 IHD+HP 亞組的 30、60、90 d 腎臟完全恢復率以及發展為 CKD 及 ESRD 比例差異均無統計學意義（P>0.05）。CRRT 亞組與 CRRT+HP 亞組的 30 d 腎臟完全恢復率差異有統計學意義（18.5% vs. 47.6%；χ2=4.656，P=0.031），但 60、90 d 腎臟完全恢復率，以及發展為 CKD 及 ESRD 比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
腎臟預后亞組分析［例（%）］
2.4 兩組患者血肌酐及肌酸激酶變化情況
2.4.1 血肌酐
兩組患者血肌酐的重復測量方差分析結果顯示，組別的主效應無統計學意義（P>0.05），時間的主效應有統計學意義（P<0.05），組別與時間交互效應無統計學意義（P>0.05），提示兩組治療方案均能降低患者肌酐水平，且組間無明顯差異。亞組分析結果顯示，IHD 亞組分析和 CRRT 亞組分析的組別的主效應均無統計學意義（P>0.05），時間主效應均有統計學意義（P<0.05），時間與組別的交互效應均無統計學意義（P>0.05）。見表5。
表5
兩組患者腎臟替代治療期間血肌酐變化情況（
，μmol/L）
2.4.2 肌酸激酶
兩組患者肌酸激酶的重復測量方差分析結果顯示，組別的主效應無統計學意義（P>0.05），時間的主效應有統計學意義（P<0.05），時間與組別的交互效應無統計學意義（P>0.05），提示兩組治療方案均能改善患者肌酸激酶水平，且組間無明顯差異。亞組分析發現，IHD+HP 亞組和 CRRT+HP 亞組的主效應均無統計學意義（P>0.05），時間的主效應均有統計學意義（P<0.05），時間與組別的交互效應均有統計學意義（P<0.05）。進一步多重比較發現，與 IHD 亞組相比，IHD+HP 亞組在治療第 3、7 天的肌酸激酶水平更低，差異有統計學意義（P=0.026、0.005）；與 CRRT 亞組相比，CRRT+HP 亞組在治療第 3 天肌酸激酶水平更低，差異有統計學意義（P=0.032），但治療第 7 天亞組間肌酸激酶水平差異無統計學意義（P=0.238）。見表6。
表6
兩組患者腎臟替代治療期間肌酸激酶變化情況（
，U/L）
2.5 兩組患者早期不良反應
兩組患者在治療早期（接受腎臟替代治療的前 3 d）心律失常、低血壓、低磷血癥、過敏反應、出血事件等不良反應比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表7。
表7
兩組患者早期不良反應比較［例（%）］
3 討論
本研究前瞻性分析了兩組不同血液凈化模式治療蜂蜇傷后 AKI 的有效性及安全性，發現 IHD 和 CRRT 在改善蜂蜇傷后 AKI 的腎臟預后及 30 d 病死率方面差異無統計學意義，與既往血液凈化模式對 AKI 預后研究結果一致[16-18]。但亞組分析發現，與 CRRT 亞組相比，CRRT+HP 亞組 30 d 腎臟完全恢復率更高；與 IHD 亞組及 CRRT 亞組相比，IHD+HP 亞組及 CRRT+HP 亞組早期降低肌酸激酶更快。同時，IHD 組及 CRRT 組不良反應差異無統計學意義。
目前，蜂蜇傷導致 AKI 的機制尚未完全闡明。蜂毒成分主要包括肽類（蜂毒肽）、酶類（磷脂酶 A2）、生物胺（組胺、5-羥色胺）及乙酰膽堿、緩激肽等[19-20]。蜂毒肽與磷脂酶 A2 是其主要成分，兩者都可能破壞細胞膜，造成橫紋肌溶解或溶血，從而引起肌紅蛋白或血紅蛋白尿[21]。肌紅蛋白易穿過腎小球基底膜，在尿酸性環境下分解為珠蛋白和亞鐵血紅素，誘發氧自由基生成，造成脂質過氧化，直接損傷腎小管上皮細胞[8]。我們既往回顧性研究發現，蜂蜇傷 AKI 患者早期肌酸激酶、肌紅蛋白進行性升高，隨后腎功能明顯惡化，提示橫紋肌溶解可能在蜂蜇傷后 AKI 發病中起著重要作用[22]。既往也有研究發現，被蜂蜇傷后，患者腎小管上皮細胞肌紅蛋白和/或血紅蛋白免疫組織化學染色陽性，尿液隱血陽性，嚴重者呈茶色尿，提示蜂蜇傷后橫紋肌溶解和/或溶血可能是腎臟損傷的重要機制[23]。
蜂毒持續作用于機體內，可導致多臟器功能紊亂，所以早期及時有效的干預，對改善蜂中毒患者的預后尤為重要。我們前期研究提示，早期強化血液凈化治療，不僅可以有效清除蜂毒毒素及其代謝產物，還能改善體內環境，減少急性肺水腫、多臟器功能障礙等的發生[24]。目前治療蜂蜇傷后 AKI 的主要腎臟替代治療模式為 IHD 和 CRRT[20]。
IHD 通過被動擴散有效清除小分子物質，超濾降低容量負荷，但對中大分子毒素清除效果較差。然而，蜂毒成分多是中大分子量物質，如蜂毒肽（相對分子質量 2800）、磷脂酶 A2（相對分子質量 14500），且和蛋白結合率高，難以通過 IHD 有效去除。與 IHD 相比，CRRT 具有多方面的優勢，如血流動力學更穩定，更利于維持內環境穩定，能清除炎癥因子，且更利于患者營養支持等。既往研究顯示，CRRT 可以更有效地清除蜂蜇傷后產生的中大分子量毒素，如蜂毒肽或磷脂酶 A2、炎癥因子，以及可能導致腎臟二次損傷的肌紅蛋白[8]。雖然 CRRT 具有上述優勢，但本研究結果顯示，與 IHD 組患者相比，CRRT 組患者的腎臟總體恢復情況和全因死亡率差異并無統計學意義。
但是在我們的亞組分析中，CRRT+HP 亞組比 CRRT 亞組 30 d 腎臟完全恢復率更高。HP 是一種通過吸附裝置清除內源或外源毒素的方法，尤其是對清除脂溶性毒素和與蛋白質結合的大分子量毒素有較好的清除作用。既往研究發現，HA330 大孔吸附樹脂在清除蜂毒、炎癥介質、細胞因子，緩解蜂毒引起的炎癥反應有獨特療效[22]。如上文所述，蜂蜇傷后可發生橫紋肌溶解，造成肌紅蛋白和肌酸激酶顯著升高。研究顯示，CRRT 聯合 HP 可顯著降低嚴重橫紋肌溶解患者的肌紅蛋白及肌酸激酶水平[25-26]。由于大多數醫療機構很難測定肌紅蛋白的絕對數，我們機構對肌紅蛋白的最高限值也僅為 3000 ng/mL，所以監測肌紅蛋白的變化有時很難做到。既往研究提示，當肌酸激酶增加 5 倍以上時，通常被用作診斷橫紋肌溶解的替代指標[27]，因此我們用肌酸激酶來代替肌紅蛋白。本研究發現，雖然 IHD 及 CRRT 兩組患者腎臟替代治療過程中的肌酸激酶變化無統計學差異，但是亞組分析發現，IHD+HP 亞組及 CRRT+HP 亞組比 IHD 亞組及 CRRT 亞組早期降低肌酸激酶更快，提示了 HP 在降低肌酸激酶及肌紅蛋白的優勢，由此減輕了橫紋肌溶解對腎臟的不良影響，故我們觀察到 CRRT+HP 亞組比 CRRT 亞組 30 d 腎臟完全恢復率更高。
本研究 IHD 組和 CRRT 組患者基線年齡無統計學差異，但 IHD+HP 亞組及 CRRT+HP 亞組年齡分別比 IHD 亞組及 CRRT 亞組大，且差異均有統計學意義。我們前期已發表的一項關于蜂蜇傷致 AKI 的危險因素研究顯示，年齡不是蜂蜇傷患者發生 AKI 的危險因素[28]。近期泰國的一項研究也表明，年齡與蜂蜇傷患者的不良臨床結局無顯著相關性[29]。此外，對 AKI 患者腎臟預后的多因素 logistic 回歸分析發現，年齡大于 80 歲才是 AKI 患者預后的影響因素[30]。然而，本研究納入的患者年齡都小于 80 歲，雖然亞組間年齡有統計學差異，但結合目前發表的相關研究，本差異對上述臨床結局無明顯影響。
綜上所述，本研究通過前瞻性分析，觀察采取不同腎臟替代治療模式治療蜂蜇傷后 AKI 患者，發現 CRRT 組與 IHD 組在改善腎臟預后及降低病死率方面無明顯差異，但采取 CRRT 聯合 HP 治療，可以縮短腎功能恢復時間，提高 30 d 腎臟恢復率，提示 HP 有助于蜂蜇傷后 AKI 患者早期腎功能恢復。但本研究存在一些局限性：首先，研究樣本量有限，僅納入 106 例患者；其次，本研究未能獲取所有患者的肌紅蛋白絕對計數及動態變化結果，因此未進行血液凈化模式對肌紅蛋白清除的分析，而由肌酸激酶替代；第三，根據亞組分析結果，HP 與早期肌酸激酶下降速度及早期腎功能恢復有一定相關性，但本研究不是隨機對照試驗，可能存在選擇偏倚，對研究結果帶來一定影響。因此，還需要大樣本、高質量、多中心隨機對照試驗來證實腎臟替代治療聯合 HP 是否能夠改善蜂蜇傷后 AKI 患者早期腎臟預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，隨著生態環境的破壞以及全球氣候變暖，蜂蜇傷事件已經屢見不鮮。蜂毒可使機體發生變態反應、心肌損傷、腦炎、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等不同程度損害[1-3]。既往研究顯示，AKI 作為蜂蜇傷最為常見且嚴重的并發癥，發生率為 20%～50%，病死率為 5.6%～50%[4]，合并 MODS 的 AKI 患者病死率更是超過 60%[5-6]。目前尚缺乏專門針對蜂毒的解毒藥物，毒蜂蜇傷后主要采取局部治療、抗過敏、液體復蘇、血液凈化等，其中血液凈化被認為是治療蜂蜇傷導致 AKI 的重要手段[7]。據研究報道，間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）和連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是蜂蜇傷后 AKI 最常用的腎臟替代治療模式[8]，但哪種模式更利于 AKI 患者腎臟恢復，目前還未達成共識[9]。我們既往研究發現，相對 IHD 而言，CRRT 作為初始腎臟替代治療模式時腎功能恢復的比例更高，恢復時間也更短[10]。還有研究顯示，聯合血液灌流（hemoperfusion，HP）或血漿置換比單一 IHD 或 CRRT 模式腎臟預后更好[11]。但這些均為回顧性研究，結果易受選擇偏倚及回憶偏倚的影響。本研究前瞻性分析簡陽市人民醫院及四川大學華西醫院 2015 年 7 月－2020 年 12 月收治的 106 例蜂蜇傷后 AKI 需要腎臟替代治療的患者，采用不同腎臟替代治療模式，評價患者的腎臟預后和安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取于 2015 年 7 月－2020 年 12 月就診于簡陽市人民醫院或四川大學華西醫院的蜂蜇傷后 AKI 并需腎臟替代治療的患者。納入標準：① 患者在蜂蜇傷后發生 AKI，AKI 的診斷標準按照 2012 年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南[12]；② 腎臟替代治療指征參照 RENAL 試驗[13]；③ 患者保持血流動力學穩定，可耐受 CRRT 和 IHD；④ 患者或家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標準：① 合并慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），CKD 定義采用腎臟病預后質量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）標準[14]，估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）使用慢性腎臟疾病流行病學合作組織肌酐和胱抑素 C 公式[15]；② 在納入研究前接受腎臟替代治療的患者；③ 器官移植患者；④ 因精神疾病或其他原因不能配合治療的患者。
本研究經簡陽市人民醫院倫理委員會（簡醫倫理 201006）及四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會（2014-156）批準，所有患者或家屬均知情同意。
1.2 研究方法
本研究為前瞻性觀察性研究，根據起始腎臟替代治療方式為 IHD 或 CRRT，將納入患者分為 IHD 組和 CRRT 組。① IHD 組：采用 Gambro Lundia AB 公司 AK200S 血液透析機行 IHD，血流量 200～300 mL/min，透析液流量為 500 mL/min，每次治療 4 h，1 次/d 或 3～5 次/周，低分子肝素抗凝或者無肝素透析。② CRRT 組：在入院后 72 h 內接受持續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或持續靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）治療，采用 Gambro Lundia AB 公司 Prismaflex 機器（濾膜面積 1.5 m2，型號：AN69 膜中空纖維過濾器），血流量 150～200 mL/min，使用商品化含鈣血液濾過置換基礎液（鈣離子濃度 1.5 mmol/L）（成都青山利康藥業有限公司），置換液速度為 30～35 mL/（kg·h）。若 CRRT 持續時間小于 24 h，治療劑量相應增加。首選局部枸櫞酸抗凝，對存在枸櫞酸抗凝禁忌者，予以低分子肝素抗凝或無肝素透析。碳酸氫鹽置換液采用前后稀釋（CVVH）或后稀釋（CVVHDF）方法輸入，每天至少治療 12 h，至少連續 3 d，3 d 后根據患者病情選擇 CRRT 或者 IHD 治療。在未使用利尿劑情況下尿量大于 1500 mL/d 或血清肌酐水平低于 265 μmol/L 停止腎臟替代治療。根據患者實際情況，兩組患者都可以接受 HP 治療，HP 采用珠海健帆生物科技有限公司 HA330 血液灌流器，1 次/d，2～3 h/次，共 1～3 次。若患者有嚴重凝血功能障礙或血小板計數<30×109/L，則不予以 HP 治療。根據是否在 IHD/CRRT 治療同時聯合 HP 治療，將 IHD 組分為 IHD 亞組及 IHD+HP 亞組，將 CRRT 組分為 CRRT 亞組及 CRRT+HP 亞組。
通過調閱患者住院資料、電話回訪、門診復診等方式，了解患者 30、60、90 d 腎功能恢復情況及機體存活情況。腎功能恢復情況分為以下 3 種：① 腎功能完全恢復：血肌酐恢復至正常水平且尿常規檢查無異常；② CKD：eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）或 AKI 發病 3 個月后仍有蛋白尿；③ 終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）：隨訪 90 d 后仍需維持腎臟替代治療。同時記錄患者的臨床數據和血生化指標，并進行統計分析。
1.3 統計學方法
所有的統計分析采用 SPSS 23.0 軟件進行。連續變量數據以均數±標準差（正態分布）或中位數（下四分位數，上四分位數）（非正態分布）表示；對于正態分布且方差齊同的資料，組間比較采用 t 檢驗；對于非正態分布或（和）方差不齊的資料，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。對于不同時間點多次測量數據，采用重復測量方差分析，如果滿足“球對稱”假設，則采用未校正的 F 值；如果不滿足“球對稱”假設，采用 Greenhouse-Geisser 對 F 值進行校正。如果自變量之間不存在交互效應，著重分析主效應；如果自變量之間存在交互效應，著重分析簡單主效應，并使用 Bonferroni 法進行多重比較。對于分類變量，數據以例數和/或百分比表示，二分類變量組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，有序分類變量組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者治療前基線資料比較
共 106 例接受血液凈化治療的蜂蜇傷后 AKI 患者納入本次研究，其中 IHD 組 50 例（47.2%），CRRT 組 56 例（52.8%）。根據 KDIGO 指南的 AKI 分期標準，AKI 1、2、3 期患者分別占 5.7%、26.4%及 67.9%。蜂蜇傷到接受腎臟替代治療的中位時間為 19 h。兩組患者的性別、年齡、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、平均動脈壓、血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數、肌酸激酶、總膽紅素、血肌酐、AKI 分期、蜂蜇傷到腎臟替代治療時間、尿量、血鉀、外周動脈血 pH 值及尿素氮差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者腎臟替代治療前基線資料比較
亞組間基線資料的比較結果顯示，IHD 亞組（n=19）與 IHD+HP 亞組（n=31）年齡分別為（45±12）、（58±12）歲，CRRT 亞組（n=30）與 CRRT+HP 亞組（n=26）年齡分別為（49±12）、（58±10）歲，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余基線數據亞組間差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2 兩組患者 30 d 病死率比較
IHD 組 30 d 病死率為 22.0%（11/50），CRRT 組 30 d 病死率為 14.3%（8/56），兩組差異無統計學意義（χ2=1.069，P=0.301）。將兩組患者按照是否進行 HP 治療進行亞組分析，結果顯示是否進行 HP 治療的亞組 30 d 病死率差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
兩組患者 30 d 病死率亞組分析
2.3 兩組患者腎臟預后比較
2.3.1 兩組患者總體腎臟預后
除去 30 d 內 19 例患者死亡外，共有 87 例患者納入腎臟預后比較，兩組腎臟預后情況為：① IHD 組 39 例：11 例（28.2%）30 d 內完全恢復，18 例（46.2%）60 d 內完全恢復，32 例（82.1%）90 d 內完全恢復，另有 7 例（17.9%）發展為 CKD，其中 1 例（2.6%）進展為 ESRD；② CRRT 組 48 例：15 例（31.2%）30 d 內完全恢復，24 例（50.0%）60 d 內完全恢復，39 例（81.2%）90 d 內完全恢復，另有 9 例（18.8%）發展為 CKD，其中 1 例（2.1%）進展為 ESRD。兩組患者腎臟預后情況差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者腎臟預后情況［例（%）］
2.3.2 腎臟預后亞組分析
根據兩組患者是否接受 HP 治療進行亞組分析，發現 IHD 亞組與 IHD+HP 亞組的 30、60、90 d 腎臟完全恢復率以及發展為 CKD 及 ESRD 比例差異均無統計學意義（P>0.05）。CRRT 亞組與 CRRT+HP 亞組的 30 d 腎臟完全恢復率差異有統計學意義（18.5% vs. 47.6%；χ2=4.656，P=0.031），但 60、90 d 腎臟完全恢復率，以及發展為 CKD 及 ESRD 比例差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
腎臟預后亞組分析［例（%）］
2.4 兩組患者血肌酐及肌酸激酶變化情況
2.4.1 血肌酐
兩組患者血肌酐的重復測量方差分析結果顯示，組別的主效應無統計學意義（P>0.05），時間的主效應有統計學意義（P<0.05），組別與時間交互效應無統計學意義（P>0.05），提示兩組治療方案均能降低患者肌酐水平，且組間無明顯差異。亞組分析結果顯示，IHD 亞組分析和 CRRT 亞組分析的組別的主效應均無統計學意義（P>0.05），時間主效應均有統計學意義（P<0.05），時間與組別的交互效應均無統計學意義（P>0.05）。見表5。
表5
兩組患者腎臟替代治療期間血肌酐變化情況（，μmol/L）
2.4.2 肌酸激酶
兩組患者肌酸激酶的重復測量方差分析結果顯示，組別的主效應無統計學意義（P>0.05），時間的主效應有統計學意義（P<0.05），時間與組別的交互效應無統計學意義（P>0.05），提示兩組治療方案均能改善患者肌酸激酶水平，且組間無明顯差異。亞組分析發現，IHD+HP 亞組和 CRRT+HP 亞組的主效應均無統計學意義（P>0.05），時間的主效應均有統計學意義（P<0.05），時間與組別的交互效應均有統計學意義（P<0.05）。進一步多重比較發現，與 IHD 亞組相比，IHD+HP 亞組在治療第 3、7 天的肌酸激酶水平更低，差異有統計學意義（P=0.026、0.005）；與 CRRT 亞組相比，CRRT+HP 亞組在治療第 3 天肌酸激酶水平更低，差異有統計學意義（P=0.032），但治療第 7 天亞組間肌酸激酶水平差異無統計學意義（P=0.238）。見表6。
表6
兩組患者腎臟替代治療期間肌酸激酶變化情況（，U/L）
2.5 兩組患者早期不良反應
兩組患者在治療早期（接受腎臟替代治療的前 3 d）心律失常、低血壓、低磷血癥、過敏反應、出血事件等不良反應比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表7。
表7
兩組患者早期不良反應比較［例（%）］
3 討論
本研究前瞻性分析了兩組不同血液凈化模式治療蜂蜇傷后 AKI 的有效性及安全性，發現 IHD 和 CRRT 在改善蜂蜇傷后 AKI 的腎臟預后及 30 d 病死率方面差異無統計學意義，與既往血液凈化模式對 AKI 預后研究結果一致[16-18]。但亞組分析發現，與 CRRT 亞組相比，CRRT+HP 亞組 30 d 腎臟完全恢復率更高；與 IHD 亞組及 CRRT 亞組相比，IHD+HP 亞組及 CRRT+HP 亞組早期降低肌酸激酶更快。同時，IHD 組及 CRRT 組不良反應差異無統計學意義。
目前，蜂蜇傷導致 AKI 的機制尚未完全闡明。蜂毒成分主要包括肽類（蜂毒肽）、酶類（磷脂酶 A2）、生物胺（組胺、5-羥色胺）及乙酰膽堿、緩激肽等[19-20]。蜂毒肽與磷脂酶 A2 是其主要成分，兩者都可能破壞細胞膜，造成橫紋肌溶解或溶血，從而引起肌紅蛋白或血紅蛋白尿[21]。肌紅蛋白易穿過腎小球基底膜，在尿酸性環境下分解為珠蛋白和亞鐵血紅素，誘發氧自由基生成，造成脂質過氧化，直接損傷腎小管上皮細胞[8]。我們既往回顧性研究發現，蜂蜇傷 AKI 患者早期肌酸激酶、肌紅蛋白進行性升高，隨后腎功能明顯惡化，提示橫紋肌溶解可能在蜂蜇傷后 AKI 發病中起著重要作用[22]。既往也有研究發現，被蜂蜇傷后，患者腎小管上皮細胞肌紅蛋白和/或血紅蛋白免疫組織化學染色陽性，尿液隱血陽性，嚴重者呈茶色尿，提示蜂蜇傷后橫紋肌溶解和/或溶血可能是腎臟損傷的重要機制[23]。
蜂毒持續作用于機體內，可導致多臟器功能紊亂，所以早期及時有效的干預，對改善蜂中毒患者的預后尤為重要。我們前期研究提示，早期強化血液凈化治療，不僅可以有效清除蜂毒毒素及其代謝產物，還能改善體內環境，減少急性肺水腫、多臟器功能障礙等的發生[24]。目前治療蜂蜇傷后 AKI 的主要腎臟替代治療模式為 IHD 和 CRRT[20]。
IHD 通過被動擴散有效清除小分子物質，超濾降低容量負荷，但對中大分子毒素清除效果較差。然而，蜂毒成分多是中大分子量物質，如蜂毒肽（相對分子質量 2800）、磷脂酶 A2（相對分子質量 14500），且和蛋白結合率高，難以通過 IHD 有效去除。與 IHD 相比，CRRT 具有多方面的優勢，如血流動力學更穩定，更利于維持內環境穩定，能清除炎癥因子，且更利于患者營養支持等。既往研究顯示，CRRT 可以更有效地清除蜂蜇傷后產生的中大分子量毒素，如蜂毒肽或磷脂酶 A2、炎癥因子，以及可能導致腎臟二次損傷的肌紅蛋白[8]。雖然 CRRT 具有上述優勢，但本研究結果顯示，與 IHD 組患者相比，CRRT 組患者的腎臟總體恢復情況和全因死亡率差異并無統計學意義。
但是在我們的亞組分析中，CRRT+HP 亞組比 CRRT 亞組 30 d 腎臟完全恢復率更高。HP 是一種通過吸附裝置清除內源或外源毒素的方法，尤其是對清除脂溶性毒素和與蛋白質結合的大分子量毒素有較好的清除作用。既往研究發現，HA330 大孔吸附樹脂在清除蜂毒、炎癥介質、細胞因子，緩解蜂毒引起的炎癥反應有獨特療效[22]。如上文所述，蜂蜇傷后可發生橫紋肌溶解，造成肌紅蛋白和肌酸激酶顯著升高。研究顯示，CRRT 聯合 HP 可顯著降低嚴重橫紋肌溶解患者的肌紅蛋白及肌酸激酶水平[25-26]。由于大多數醫療機構很難測定肌紅蛋白的絕對數，我們機構對肌紅蛋白的最高限值也僅為 3000 ng/mL，所以監測肌紅蛋白的變化有時很難做到。既往研究提示，當肌酸激酶增加 5 倍以上時，通常被用作診斷橫紋肌溶解的替代指標[27]，因此我們用肌酸激酶來代替肌紅蛋白。本研究發現，雖然 IHD 及 CRRT 兩組患者腎臟替代治療過程中的肌酸激酶變化無統計學差異，但是亞組分析發現，IHD+HP 亞組及 CRRT+HP 亞組比 IHD 亞組及 CRRT 亞組早期降低肌酸激酶更快，提示了 HP 在降低肌酸激酶及肌紅蛋白的優勢，由此減輕了橫紋肌溶解對腎臟的不良影響，故我們觀察到 CRRT+HP 亞組比 CRRT 亞組 30 d 腎臟完全恢復率更高。
本研究 IHD 組和 CRRT 組患者基線年齡無統計學差異，但 IHD+HP 亞組及 CRRT+HP 亞組年齡分別比 IHD 亞組及 CRRT 亞組大，且差異均有統計學意義。我們前期已發表的一項關于蜂蜇傷致 AKI 的危險因素研究顯示，年齡不是蜂蜇傷患者發生 AKI 的危險因素[28]。近期泰國的一項研究也表明，年齡與蜂蜇傷患者的不良臨床結局無顯著相關性[29]。此外，對 AKI 患者腎臟預后的多因素 logistic 回歸分析發現，年齡大于 80 歲才是 AKI 患者預后的影響因素[30]。然而，本研究納入的患者年齡都小于 80 歲，雖然亞組間年齡有統計學差異，但結合目前發表的相關研究，本差異對上述臨床結局無明顯影響。
綜上所述，本研究通過前瞻性分析，觀察采取不同腎臟替代治療模式治療蜂蜇傷后 AKI 患者，發現 CRRT 組與 IHD 組在改善腎臟預后及降低病死率方面無明顯差異，但采取 CRRT 聯合 HP 治療，可以縮短腎功能恢復時間，提高 30 d 腎臟恢復率，提示 HP 有助于蜂蜇傷后 AKI 患者早期腎功能恢復。但本研究存在一些局限性：首先，研究樣本量有限，僅納入 106 例患者；其次，本研究未能獲取所有患者的肌紅蛋白絕對計數及動態變化結果，因此未進行血液凈化模式對肌紅蛋白清除的分析，而由肌酸激酶替代；第三，根據亞組分析結果，HP 與早期肌酸激酶下降速度及早期腎功能恢復有一定相關性，但本研究不是隨機對照試驗，可能存在選擇偏倚，對研究結果帶來一定影響。因此，還需要大樣本、高質量、多中心隨機對照試驗來證實腎臟替代治療聯合 HP 是否能夠改善蜂蜇傷后 AKI 患者早期腎臟預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
