引用本文： 呂文梅, 陳鵬宇, 曾英, 袁懷紅. 維持性血液透析患者自我調節疲勞現狀及影響因素分析. 華西醫學, 2022, 37(7): 1022-1026. doi: 10.7507/1002-0179.202205130 復制
維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是一種血液凈化療法，是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代療法之一。血液透析治療可清除患者體內多余的水分及毒素，但會產生諸多不適如疲勞、瘙癢、疼痛、惡心及相關并發癥如性功能障礙和衰弱、肌少癥等，同時由于長期的飲食限制、對透析機的依賴及生活方式的改變等，使患者承受著來自疾病與治療的雙重困擾[1]。自我調節是指任何控制或改變反應和行為的能力[2]，可以涉及認知過程，如控制思想和沖動、設定目標和做出決定的能力；情緒過程，如調節情緒或感覺的能力；以及更多的行為或生理過程，如激活和準備戰斗或逃跑的能力，或平靜、放松和補充資源的能力[3]。自我調節能力是一種可能會耗盡或疲憊的可變而有限的資源[4]，面對嚴重的疾病和接受具有挑戰性的治療，可能會特別耗盡自我調節資源[5]，被耗盡或疲勞便是自我調節疲勞。自我調節的概念已經在廣泛的實驗研究中得到了測試，被分配到涉及自我調節努力的任務（如控制思想或沖動）的參與者較少地堅持后續任務（如解決問題或追求目標）的能力而表現出更大的自我調節疲勞[6-7]。有研究表明，自我調節疲勞也在慢性病患者的日常生活中起著至關重要的作用[8]，自我調節疲勞影響患者對疾病的情感、認知和反應行為，自我調節疲勞程度較重的患者易降低疾病管理水平及治療依從性，影響預后[4，9-10]。本文將探討 MHD 患者的自我調節疲勞現狀及影響因素，降低患者的自我調節疲勞水平，為患者提供良好的透析治療，提高 MHD 患者生活質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選取 2022 年 4 月 12 日—30 日在四川大學華西醫院溫江血液透析中心進行 MHD 治療的患者。納入標準（全部滿足）：① 血液透析時間≥3 個月；② 患者意識清楚，無認知障礙，可完全理解問卷內容，知情同意。排除標準（滿足其中 1 條）：① 病情危重；② 患惡性腫瘤疾病的患者；③ 拒絕參與完成問卷調查的患者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批，審批號：2020 年審（1283）號。
1.2 調查工具
1.2.1 一般情況調查問卷
研究對象的基本資料由研究者自行編制，包括性別、年齡、婚姻狀況（未婚、已婚、喪偶、離異）、最高學歷（高中及以下、高中以上）、透析時間（<20 個月、≥20 且<41 個月、≥41 且≤60 個月、>60 個月）、透析頻率（2 次/周、3 次/周）、每次透析時是否會睡覺。
1.2.2 自我調節疲勞量表
使用 Nes 等編制并由王立剛等翻譯成中文的自我調節疲勞量表（Self-Regulatory Fatigue Scale，SRF-S）進行對 MHD 患者自我調節疲勞水平的評估[3，11]。該量表對慢性多癥狀疾病及腹膜透析患者中的信度和效度已被證明[12]，其 Cronbach α系數為 0.81。SRF-S 通過 3 個領域進行評估：認知維度（6 個條目）、情緒維度（7 個條目）和行為維度（5 個條目），量表采用 Likert 評分法，1～5 分分別代表非常不同意至非常同意，得分與自我調節疲勞的水平成正比[13-14]。
1.3 調查方法
采用便利抽樣的方法，研究者通過問卷星進行問卷發放，患者自行完成問卷填寫，沒有或不會使用電子設備的患者由研究者進行床旁口頭詢問及解釋，患者口述后研究者據實幫忙完成問卷填寫。問卷完成后進行整理并檢查其真實性及完整性。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，用 t 檢驗和單因素方差分析對不同患者進行自我調節疲勞得分的比較，采用 Spearman 相關分析了解各變量與自我調節疲勞之間的相關性。計數資料采用例數和百分比表示。采用多重逐步線性回歸對自我調節疲勞的影響因素進行分析。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共發放 131 份問卷，收回 131 份，合格率為 100%。131 例患者中，男 86 例（65.65%），女 45 例（34.35%）；平均年齡為（46.07±10.81）歲；平均透析齡為（47.37±36.81）個月；學歷高中及以下 83 例（63.36%），高中以上為 48 例（36.64%）；透析時睡覺 95 例（72.52%），不睡覺 36 例（27.48%）。患者自我調節疲勞量表得分為 30～71 分，平均（53.47±6.45）分。患者一般情況及自我疲勞調節得分，見表1。
表1
患者一般情況和自我疲勞調節得分單因素分析（n=131）
2.2 自我調節疲勞狀況分析
131 例患者的自我調節疲勞的得分為 30～71 分，平均（53.47±6.45）分，其中 3 個維度的平均得分分別為認知維度（20.21±2.39）分、情緒維度（20.85±2.85）分、行為維度（12.40±3.63）分。
2.3 MHD 患者自我調節疲勞單因素及相關性分析
由表1 可見，不同 MHD 患者的透析時間段、透析時是否睡覺、學歷的自我調節疲勞得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其余項目比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Spearman 相關分析顯示，MHD 患者的年齡（rs=?0.209，P=0.016）、透析時間段（rs=?0.214，P=0.014）與自調節我疲勞呈負相關，其余項目與自調節我疲勞無相關性（P>0.05）。
2.4 MHD 患者自我調節疲勞影響因素回歸分析
將自我調節疲勞作為因變量，將表1 中的所有項目以及患者年齡作為自變量（賦值表見表2），進行多重逐步線性回歸分析，結果顯示年齡、透析時間段、學歷可以反向預測自我調節疲勞得分，見表3。
表2
變量賦值表
表3
自我調節疲勞的多重逐步線性回歸影響因素分析
3 討論
3.1 血液透析患者自我調節疲勞現狀
本調查結果顯示，MHD 患者的自我調節疲勞得分為（53.47±6.45）分，3 個維度的評分高低排序為情緒維度、認知維度、行為維度，得分均處于中度偏上水平，可見 MHD 患者的自我調疲勞狀況不可忽略，醫護人員應加強對 MHD 患者的重視程度。目前已有對于慢性病患者、手術后患者及腹膜透析患者的自我調節疲乏的相關研究，對于血液透析患者而言目前尚未檢索到相關研究[9，12，15-16]。患者疾病感知、醫學應對方式及生活質量影響患者的自我調節能力，當患者的自我調節能力耗盡時，就會出現自我調節疲勞。研究顯示行為自我調節干預模式可有效提高血液透析患者的治療依從性以及疾病認知水平，進而改善患者的心理狀況和生活質量[10]。醫護人員應提高對患者的重視程度，觀察其是否存在認知、情緒及行為方面的自我調節疲勞，早期發現問題并進行積極的干預治療，緩解患者在心理及生理上的壓力，提高患者的自我調節能力，改善患者的生活質量。
3.2 透析時睡眠對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
睡眠障礙（尤其是失眠）是 MHD 患者的突出問題，有研究顯示睡眠障礙在 MHD 患者中的發生率高達 85%[17]，長期的睡眠障礙會導致患者發生衰弱、認知障礙及心血管系統疾病，降低 MHD 患者的生存質量[18]。本研究顯示自我調節疲勞與透析時是否睡眠具有統計學差異，但由于樣本量較少未進入回歸方程。近年來對 MHD 患者睡眠障礙發生原因的相關研究較多但其發生機制仍不明確，其原因可能與較多疾病及透析因素的密切關聯有關[19]。本研究結果顯示在透析時睡覺的 MHD 患者自我疲勞調節得分均高于透析時不睡覺的 MHD 患者（P<0.05），其原因可能與患者在透析過程中為防止活動過度導致出現血液透析管路折疊、扭曲及管道脫落等風險而選擇透析時睡覺，導致睡眠周期紊亂并出現睡眠障礙，增加自我調節疲勞程度[20]。由于血液透析時間較長（一般為 4 h/次），透析中患者活動被限制，因此大多數患者選擇睡覺來消耗時間，從而導致白天睡眠時間較長影響夜間睡眠質量。MHD 患者在透析期間可通過使用電子設備、閱讀書籍或與病友聊天消耗時間，對于存在閱讀及交流障礙的患者家屬可在透析前幫其安置手機、平板等可播放視頻的電子設備，增加患者透析的舒適度。
3.3 學歷對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
本研究結果顯示不同的文化程度自我調節疲乏程度不同，差異有統計學意義（P<0.05）。高中及以下的文化程度是 MHD 患自我調節疲勞的影響因素。對于文化水平低的 MHD 患者，其獲取疾病相關知識的渠道相對狹窄且對心理的理解難度增加，對疾病知識的掌握及壓力的調解能力較差，導致出現自我調節疲勞，生活質量降低[16]。護理人員應根據患者的文化水平進行個體化的疾病知識普及，多關注文化程度較低的患者，及時與患者進行溝通交流，解答患者對于疾病方面的疑問，向患者普及疾病相關知識及獲取渠道，利用公共平臺為患者提供有趣生動且便于理解的疾病知識，降低患者的自我調節疲勞程度。
3.4 透析時間段對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
由于血液透析時間較長且 MHD 患者數量較多，血液透析一般分批次進行，大致分為上午、下午及晚上 3 個班次。本調查結果顯示 3 個時間段的 MHD 患者自我調節疲勞得分不同，差異有統計學意義（P<0.05）。在 3 個時間段中，上午透析的患者自我調節疲勞得分最高，且隨著時間的推移得分逐漸降低。這可能與上午透析時間較早，患者居住地與透析中心距離較遠而需要早起導致睡眠時間不足有關。相較于白天透析的患者，晚上透析患者的自我調節疲勞得分最低。進行血液透析治療的時間一般較為固定，對于白班透析的患者來說，容易產生解決突發事件與進行血液透析治療之間的選擇矛盾，從而增加自我調節疲勞程度，而對于夜班透析治療的患者來說白天相對自由，可自由支配其活動內容。護理人員在安排患者透析時盡可能根據患者情況在保證工作順利進行的同時兼顧患者實際情況妥善安排，對于老年及行動不便的患者盡量安排在白天透析，對于存在睡眠障礙，居住地與透析中心距離較遠的患者盡量不安排在上午，同時盡量滿足患者臨時的透析時間調整，改善患者的自我調節疲勞水平。
3.5 年齡對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
本研究顯示，年齡越小 MHD 患者的自我調節疲勞水平越高（P<0.05）。這可能與隨著年齡的增加，患者的社會閱歷及經驗更加豐富，更容易應對生活中的各種事情有關。相較于老年患者來說，年輕的 MHD 患者需要承擔更多的生活及家庭負擔，來自于照顧家庭、獲得經濟來源與治療疾病被迫休息之間的矛盾超出了患者所能調節的范圍，從而導致自我調節疲勞。
綜上所述，MHD 患者的自我調節疲勞水平較高，且自我調節疲勞與年齡、學歷、透析時間段有關。血液透析中心的醫護人員應從多個方面關注患者的認知、情緒、行為，加強與患者的溝通交流，為患者制定個體化的治療方式，提高患者的自我調節水平，改善患者的生活質量。
本研究中存在一些不足之處。首先本研究是在一個有限的樣本組中進行的，是一個單中心的橫斷面調查研究；其次本研究的結果僅限于樣本群體且樣本量較少，不具有代表性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是一種血液凈化療法，是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代療法之一。血液透析治療可清除患者體內多余的水分及毒素，但會產生諸多不適如疲勞、瘙癢、疼痛、惡心及相關并發癥如性功能障礙和衰弱、肌少癥等，同時由于長期的飲食限制、對透析機的依賴及生活方式的改變等，使患者承受著來自疾病與治療的雙重困擾[1]。自我調節是指任何控制或改變反應和行為的能力[2]，可以涉及認知過程，如控制思想和沖動、設定目標和做出決定的能力；情緒過程，如調節情緒或感覺的能力；以及更多的行為或生理過程，如激活和準備戰斗或逃跑的能力，或平靜、放松和補充資源的能力[3]。自我調節能力是一種可能會耗盡或疲憊的可變而有限的資源[4]，面對嚴重的疾病和接受具有挑戰性的治療，可能會特別耗盡自我調節資源[5]，被耗盡或疲勞便是自我調節疲勞。自我調節的概念已經在廣泛的實驗研究中得到了測試，被分配到涉及自我調節努力的任務（如控制思想或沖動）的參與者較少地堅持后續任務（如解決問題或追求目標）的能力而表現出更大的自我調節疲勞[6-7]。有研究表明，自我調節疲勞也在慢性病患者的日常生活中起著至關重要的作用[8]，自我調節疲勞影響患者對疾病的情感、認知和反應行為，自我調節疲勞程度較重的患者易降低疾病管理水平及治療依從性，影響預后[4，9-10]。本文將探討 MHD 患者的自我調節疲勞現狀及影響因素，降低患者的自我調節疲勞水平，為患者提供良好的透析治療，提高 MHD 患者生活質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選取 2022 年 4 月 12 日—30 日在四川大學華西醫院溫江血液透析中心進行 MHD 治療的患者。納入標準（全部滿足）：① 血液透析時間≥3 個月；② 患者意識清楚，無認知障礙，可完全理解問卷內容，知情同意。排除標準（滿足其中 1 條）：① 病情危重；② 患惡性腫瘤疾病的患者；③ 拒絕參與完成問卷調查的患者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批，審批號：2020 年審（1283）號。
1.2 調查工具
1.2.1 一般情況調查問卷
研究對象的基本資料由研究者自行編制，包括性別、年齡、婚姻狀況（未婚、已婚、喪偶、離異）、最高學歷（高中及以下、高中以上）、透析時間（<20 個月、≥20 且<41 個月、≥41 且≤60 個月、>60 個月）、透析頻率（2 次/周、3 次/周）、每次透析時是否會睡覺。
1.2.2 自我調節疲勞量表
使用 Nes 等編制并由王立剛等翻譯成中文的自我調節疲勞量表（Self-Regulatory Fatigue Scale，SRF-S）進行對 MHD 患者自我調節疲勞水平的評估[3，11]。該量表對慢性多癥狀疾病及腹膜透析患者中的信度和效度已被證明[12]，其 Cronbach α系數為 0.81。SRF-S 通過 3 個領域進行評估：認知維度（6 個條目）、情緒維度（7 個條目）和行為維度（5 個條目），量表采用 Likert 評分法，1～5 分分別代表非常不同意至非常同意，得分與自我調節疲勞的水平成正比[13-14]。
1.3 調查方法
采用便利抽樣的方法，研究者通過問卷星進行問卷發放，患者自行完成問卷填寫，沒有或不會使用電子設備的患者由研究者進行床旁口頭詢問及解釋，患者口述后研究者據實幫忙完成問卷填寫。問卷完成后進行整理并檢查其真實性及完整性。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，用 t 檢驗和單因素方差分析對不同患者進行自我調節疲勞得分的比較，采用 Spearman 相關分析了解各變量與自我調節疲勞之間的相關性。計數資料采用例數和百分比表示。采用多重逐步線性回歸對自我調節疲勞的影響因素進行分析。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共發放 131 份問卷，收回 131 份，合格率為 100%。131 例患者中，男 86 例（65.65%），女 45 例（34.35%）；平均年齡為（46.07±10.81）歲；平均透析齡為（47.37±36.81）個月；學歷高中及以下 83 例（63.36%），高中以上為 48 例（36.64%）；透析時睡覺 95 例（72.52%），不睡覺 36 例（27.48%）。患者自我調節疲勞量表得分為 30～71 分，平均（53.47±6.45）分。患者一般情況及自我疲勞調節得分，見表1。
表1
患者一般情況和自我疲勞調節得分單因素分析（n=131）
2.2 自我調節疲勞狀況分析
131 例患者的自我調節疲勞的得分為 30～71 分，平均（53.47±6.45）分，其中 3 個維度的平均得分分別為認知維度（20.21±2.39）分、情緒維度（20.85±2.85）分、行為維度（12.40±3.63）分。
2.3 MHD 患者自我調節疲勞單因素及相關性分析
由表1 可見，不同 MHD 患者的透析時間段、透析時是否睡覺、學歷的自我調節疲勞得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其余項目比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Spearman 相關分析顯示，MHD 患者的年齡（rs=?0.209，P=0.016）、透析時間段（rs=?0.214，P=0.014）與自調節我疲勞呈負相關，其余項目與自調節我疲勞無相關性（P>0.05）。
2.4 MHD 患者自我調節疲勞影響因素回歸分析
將自我調節疲勞作為因變量，將表1 中的所有項目以及患者年齡作為自變量（賦值表見表2），進行多重逐步線性回歸分析，結果顯示年齡、透析時間段、學歷可以反向預測自我調節疲勞得分，見表3。
表2
變量賦值表
表3
自我調節疲勞的多重逐步線性回歸影響因素分析
3 討論
3.1 血液透析患者自我調節疲勞現狀
本調查結果顯示，MHD 患者的自我調節疲勞得分為（53.47±6.45）分，3 個維度的評分高低排序為情緒維度、認知維度、行為維度，得分均處于中度偏上水平，可見 MHD 患者的自我調疲勞狀況不可忽略，醫護人員應加強對 MHD 患者的重視程度。目前已有對于慢性病患者、手術后患者及腹膜透析患者的自我調節疲乏的相關研究，對于血液透析患者而言目前尚未檢索到相關研究[9，12，15-16]。患者疾病感知、醫學應對方式及生活質量影響患者的自我調節能力，當患者的自我調節能力耗盡時，就會出現自我調節疲勞。研究顯示行為自我調節干預模式可有效提高血液透析患者的治療依從性以及疾病認知水平，進而改善患者的心理狀況和生活質量[10]。醫護人員應提高對患者的重視程度，觀察其是否存在認知、情緒及行為方面的自我調節疲勞，早期發現問題并進行積極的干預治療，緩解患者在心理及生理上的壓力，提高患者的自我調節能力，改善患者的生活質量。
3.2 透析時睡眠對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
睡眠障礙（尤其是失眠）是 MHD 患者的突出問題，有研究顯示睡眠障礙在 MHD 患者中的發生率高達 85%[17]，長期的睡眠障礙會導致患者發生衰弱、認知障礙及心血管系統疾病，降低 MHD 患者的生存質量[18]。本研究顯示自我調節疲勞與透析時是否睡眠具有統計學差異，但由于樣本量較少未進入回歸方程。近年來對 MHD 患者睡眠障礙發生原因的相關研究較多但其發生機制仍不明確，其原因可能與較多疾病及透析因素的密切關聯有關[19]。本研究結果顯示在透析時睡覺的 MHD 患者自我疲勞調節得分均高于透析時不睡覺的 MHD 患者（P<0.05），其原因可能與患者在透析過程中為防止活動過度導致出現血液透析管路折疊、扭曲及管道脫落等風險而選擇透析時睡覺，導致睡眠周期紊亂并出現睡眠障礙，增加自我調節疲勞程度[20]。由于血液透析時間較長（一般為 4 h/次），透析中患者活動被限制，因此大多數患者選擇睡覺來消耗時間，從而導致白天睡眠時間較長影響夜間睡眠質量。MHD 患者在透析期間可通過使用電子設備、閱讀書籍或與病友聊天消耗時間，對于存在閱讀及交流障礙的患者家屬可在透析前幫其安置手機、平板等可播放視頻的電子設備，增加患者透析的舒適度。
3.3 學歷對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
本研究結果顯示不同的文化程度自我調節疲乏程度不同，差異有統計學意義（P<0.05）。高中及以下的文化程度是 MHD 患自我調節疲勞的影響因素。對于文化水平低的 MHD 患者，其獲取疾病相關知識的渠道相對狹窄且對心理的理解難度增加，對疾病知識的掌握及壓力的調解能力較差，導致出現自我調節疲勞，生活質量降低[16]。護理人員應根據患者的文化水平進行個體化的疾病知識普及，多關注文化程度較低的患者，及時與患者進行溝通交流，解答患者對于疾病方面的疑問，向患者普及疾病相關知識及獲取渠道，利用公共平臺為患者提供有趣生動且便于理解的疾病知識，降低患者的自我調節疲勞程度。
3.4 透析時間段對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
由于血液透析時間較長且 MHD 患者數量較多，血液透析一般分批次進行，大致分為上午、下午及晚上 3 個班次。本調查結果顯示 3 個時間段的 MHD 患者自我調節疲勞得分不同，差異有統計學意義（P<0.05）。在 3 個時間段中，上午透析的患者自我調節疲勞得分最高，且隨著時間的推移得分逐漸降低。這可能與上午透析時間較早，患者居住地與透析中心距離較遠而需要早起導致睡眠時間不足有關。相較于白天透析的患者，晚上透析患者的自我調節疲勞得分最低。進行血液透析治療的時間一般較為固定，對于白班透析的患者來說，容易產生解決突發事件與進行血液透析治療之間的選擇矛盾，從而增加自我調節疲勞程度，而對于夜班透析治療的患者來說白天相對自由，可自由支配其活動內容。護理人員在安排患者透析時盡可能根據患者情況在保證工作順利進行的同時兼顧患者實際情況妥善安排，對于老年及行動不便的患者盡量安排在白天透析，對于存在睡眠障礙，居住地與透析中心距離較遠的患者盡量不安排在上午，同時盡量滿足患者臨時的透析時間調整，改善患者的自我調節疲勞水平。
3.5 年齡對 MHD 患者自我調節疲勞的影響
本研究顯示，年齡越小 MHD 患者的自我調節疲勞水平越高（P<0.05）。這可能與隨著年齡的增加，患者的社會閱歷及經驗更加豐富，更容易應對生活中的各種事情有關。相較于老年患者來說，年輕的 MHD 患者需要承擔更多的生活及家庭負擔，來自于照顧家庭、獲得經濟來源與治療疾病被迫休息之間的矛盾超出了患者所能調節的范圍，從而導致自我調節疲勞。
綜上所述，MHD 患者的自我調節疲勞水平較高，且自我調節疲勞與年齡、學歷、透析時間段有關。血液透析中心的醫護人員應從多個方面關注患者的認知、情緒、行為，加強與患者的溝通交流，為患者制定個體化的治療方式，提高患者的自我調節水平，改善患者的生活質量。
本研究中存在一些不足之處。首先本研究是在一個有限的樣本組中進行的，是一個單中心的橫斷面調查研究；其次本研究的結果僅限于樣本群體且樣本量較少，不具有代表性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
