引用本文： 徐駿, 陳蕊. 揚州市血液透析患者對社區建設血液透析中心的認知及接受狀況研究. 華西醫學, 2022, 37(7): 1027-1034. doi: 10.7507/1002-0179.202107177 復制
慢性腎臟病已成為全球關注的公共衛生問題和社會經濟問題。我國成人慢性腎病發病率達 10.8%，在未來 10 年內，慢性腎臟病增長率將超過 17%[1]。終末期腎病是由多種原發性或繼發性因素導致的慢性腎臟病進展至的最后階段[2]，血液透析仍然是我國治療終末期腎病最主要的治療方式。血液透析中心主要設立在公立綜合性醫院，布局主要集中在經濟較為發達地區，市郊區、新城區、縣域透析中心分布仍然較少。國外研究表明，與綜合醫院透析相比，社區血液透析可顯著改善患者的生存質量[3]、縮短交通時間和費用[4]、減少透析并發癥[5]、降低病死率[6]，從而大大減輕社會經濟負擔[7]。隨著我國一系列政策的出臺，血液透析中心逐步社區化，北京的社區血液透析中心患者數量約占其總數的 25%[8]。揚州市也積極貫徹落實關于社區建設血液透析中心的精神，支持區域中心根據當地血液透析患者分布和需求建設血液透析中心。目前，多家社區醫院、鄉鎮衛生院已經建設血液透析中心，獨立血液透析中心也在紛紛布局，但習慣于在綜合醫院透析的患者，是否接受和信任社區建設的血液透析中心是值得研究的問題。故本研究調查了揚州市血液透析患者對社區建設血液透析中心的認知及接受狀況，旨在為社區血液透析中心的發展提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為橫斷面研究，采用整群隨機抽樣法，于 2021 年 4 月抽取揚州市 5 所三級醫院、11 所二級醫院和 6 所一級醫院的血液透析患者。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 符合終末期腎病診斷，行維持性血液透析治療；③ 神志清楚，能正確閱讀文字或回答問題；④ 自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一條）：① 理解和溝通能力有障礙；② 調查期間因各種原因無法完成問卷調查。本研究獲得江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 研究方法
1.2.1 調查工具
筆者自行設計調查問卷，采用了封閉式和開放式問題。調查內容分為 3 個部分：第 1 部分是患者基本情況調查，包括目前居住地、年齡、文化程度、職業、醫療保險（醫保）支付形式等情況；第 2 部分是滿意度調查，主要了解患者對所在的血液透析中心的治療環境、服務態度和診療水平的滿意度；第 3 部分是患者對政策的認知及接受狀況，主要了解患者對政策的熟悉程度、接受狀況、對社區建設血液透析中心的意見和建議等。
正式調查前，首先對 30 例血液透析患者進行預調查，評估調查表的可讀性與可理解性，并對調查表進一步修改與完善，再次咨詢醫療、護理和管理方面專家，最后確定正式調查表。其次，為保證調查質量，對調查員進行統一培訓，說明調查目的，解釋條目含義，統一調查方法，避免因調查員的理解偏差和調查方法不一造成的數據偏差，確保搜集到精準的數據。在所有調查結束后，隨機抽取 2%～5%的研究樣本進行復查，確保數據可靠。
1.2.2 調查方法
揚州市共有 6 個行政區域，采用多階段整群隨機抽樣的方法，將揚州市分為 6 個組，以簡單隨機抽樣的方法從每組抽取 1～2 所二、三級醫院和 1～2 家社區衛生服務中心。通過單樣本率的樣本量估算公式[9]即
計算樣本量，其中 n 為樣本量，k 為調查置信度，P 為樣本的離散程度，α 為抽樣誤區范圍。本次調查采用的調查置信度為 95%（即 k 數值為 1.96）、樣本離散程度是 0.5（即 P 數值為 0.5）以及抽樣誤區范圍為 5%（即 α 數值為 0.05），計算得出適合的樣本規模為 384，考慮到無效問卷，預期本次調查的樣本量為 400。根據各行政區域內血液透析患者分布比例，確定在揚州市內的廣陵區、邗江區、江都區調查人數均為 50，在儀征市調查人數為 70，高郵市調查人數為 80，以及寶應縣調查人數為 100。
1.3 統計學方法
對問卷進行統一編碼，采用 Epidata 3.1 進行數據的建庫及錄入，運用數據分析軟件 SPSS 26.0 進行分析，計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。多因素分析采用二分類 logistic 回歸分析，采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗評價回歸模型的擬合優度，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI），以探討患者就醫選擇的影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
本研究共納入 400 例血液透析患者，回收有效問卷 390 份，有效回收率為 97.50%。患者一般情況見表1。
表1
患者一般情況（n=390）
2.2 患者對透析地點的滿意度
患者對公立綜合醫院的診療技術、服務態度、治療環境方面的滿意度最高，民營綜合醫院次之。獨立血液透析中心和鄉鎮衛生院在服務態度方面的滿意度與綜合醫院相差不大，而診療技術與治療環境上的滿意度較綜合醫院相比還存在較大差距，見表2。
表2
不同醫療機構患者對所在血液透析中心的滿意度
2.3 患者對社區建設血液透析中心的認知情況
在對社區建設血液透析中心的關注度上，有40.51%的患者非常關注社區建設血液透析中心，有 38.46%的患者有些關注，而不太關注和不關注的患者占少數。在對社區建設血液透析中心的認知度上，有 56.67%的患者了解社區建設血液透析中心的政策，有接近 50%的患者不了解或不太了解相關政策。在社區建設血液透析中心政策的了解渠道上，通過病友、手機、醫護人員渠道了解的患者最多，其次是通過電視、家人/朋友渠道；通過報紙/雜志、廣播渠道了解的患者最少。見表3。
表3
患者對社區建設血液透析中心的認知情況（n=390）
2.4 患者對社區建設血液透析中心政策的接受度
有 222 例患者（占 56.92%）愿意選擇社區進行透析治療，而有 168 例（占 43.08%）不愿意選擇社區進行透析治療。愿意選擇社區進行透析治療的患者中，有 78 例選擇社區醫院或鄉鎮衛生院進行透析治療，有 23 例選擇獨立血液透析中心進行透析治療，有 121 例認為上述 2 種類型的社區血液透析中心均能接受；選擇社區血液透析中心最主要的原因是“離家近，前往比較方便”；而不愿意選擇社區血液透析中心的理由主要為“擔心急救設施得不到保障”“對其診療技術不放心”“對透析設備質量存在顧慮”“擔心透析質量得不到保證”。見表4。
表4
患者是否選擇社區進行透析治療的原因調查（n=390）
2.5 患者是否愿意選擇社區進行透析治療的影響因素分析
基于患者的基本情況，以及對社區建設血液透析中心的關注度和認知度，對患者選擇社區進行透析治療的意愿進行單因素分析。結果顯示，患者年齡、職業、居住地、關注度、認知度會影響患者選擇社區進行透析治療的意愿（P<0.05）。見表5。
表5
患者選擇社區進行透析治療意愿的單因素分析［例（%）］
以患者是否選擇社區進行透析治療為因變量，將單因素分析中所有因素作為自變量，進行二分類 logistic 回歸分析。變量的賦值方式見表6。結果顯示，患者居住地、關注度和認知度對患者就醫選擇的影響較大。其中，與居住在距離市區較近地區（廣陵區）的患者相比，居住在距離市區較遠地區的患者如江都區、高郵市、儀征市、寶應縣選擇社區進行透析治療的意愿更高；與非常關注相比，有些關注、不太關注、不關注的患者選擇社區的意愿更低；與非常了解政策相比，有些了解、不太了解、不了解的患者選擇社區的意愿更低。見表7。
表6
變量賦值表
表7
患者選擇社區進行透析治療意愿的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 患者對社區建設血液透析中心的總體認知度不高
本研究顯示，對社區建設血液透析中心政策的關注度和認知度影響著透析患者的就醫選擇。有約 80%的患者比較關注社區建設血液透析中心，說明社區透析服務需求很大，得到了很多患者的關注，但接近 45%的患者對社區建設血液透析中心的相關政策不太了解甚至不了解，這與曹曉翼等[10]的研究結果一致。考慮患者對政策知曉率不高的主要原因為：① 透析患者以中老年人居多，幾乎一半的患者了解該類政策的渠道主要是醫護人員和患者之間的口口相傳或通過手機獲取相關資訊，對衛生政策的了解缺乏系統性和連續性；② 社區建設血液透析中心的政策在患者中的宣傳效果不佳，可能是因為社區網格員和醫護人員科普宣傳不到位，沒有將政策詳細介紹給透析患者，并使其理解，導致部分患者對政策的認知存在一定誤區，因此，患者對社區建設血液透析中心的認知度仍需提高。
3.2 患者對社區建設血液透析中心的總體接受度不高
本研究結果顯示，有 43.08%的患者不愿意選擇社區進行透析治療，說明患者對社區建設血液透析中心的總體接受度不高，其原因主要為“擔心急救設施得不到保障”“對其診療技術不放心”“對透析設備質量存在顧慮”“擔心透析質量得不到保證”，說明患者對社區醫療技術水平和條件不信任，曹曉翼等[11]通過對透析患者進行半結構訪談，發現患者對社區透析缺乏了解與信任，與本研究結果相同。這與長期以來，患者對社區醫院的醫療設備、技術不太滿意或非常不滿意觀念根深蒂固有關，足見在公眾的傳統認識和觀念中，基層醫療衛生機構仍未擺脫落后的帽子。然而，相比綜合醫院，社區血液透析中心的運行成本相對比較低，在醫藥費報銷力度更大的有力條件下，可以通過增強社區歸屬感、提供個性化護理來彌補與大醫院的差距[12]，提高患者對社區血液透析中心的接受度。
3.3 居住地、關注度、認知度是影響患者選擇社區進行透析治療的主要因素
Scholes-Robertson 等[13]通過質性訪談發現就醫距離遠給透析患者帶來巨大的壓力，使他們很難獲得公平的腎臟替代治療服務，且較長的就醫時間會帶來生理和心理問題[14]，也會減少透析治療頻次[15]，增加死亡風險，導致生活質量下降[16]。本研究中患者愿意選擇社區透析的原因主要是“離家近，前往比較方便”，說明患者在選擇透析治療時，就醫距離是其考慮的重點。多因素分析結果也顯示，距離市區較遠的患者更愿意選擇在社區進行透析，曹陽等[17]的研究也表明患者居住環境對患者就醫選擇具有重要影響。可以看出就近透析是社區透析的明顯優勢，因為對于維持性血液透析患者來說，一周至少 3 次往返醫院，時間成本和交通費用直接影響其自身利益。
公眾關注度是一種稀缺資源，反映了在一定時間、一定資源范圍內公眾的信息偏好和注意力分配[18]。本研究結果顯示，與非常關注社區建設血液透析中心政策的患者相比，關注度低的患者明顯不愿意選擇在社區治療。可以看出患者對于公共衛生政策制定和執行過程的關注度直接影響患者的就醫行為和就醫效果。然而，患者對政策的關注程度受社會宣傳力度、政策執行力度、社區血液透析服務模式的可行性等諸多因素的影響。這就需要相關部門通過頂層設計、多措并舉、綜合干預來提高患者的關注度。
Organ 等[19]發現除了交通距離的負擔（交通安全、時間和成本），對社區透析服務的滿意度（舒適的環境、照護連續性）、生存質量是否改善也是影響患者選擇社區血液透析的主要因素，這與本研究結果類似。說明患者對社區血液透析中心治療水平等方面的認知度也是影響患者就醫選擇的重要因素。本研究中，患者對社區血液透析中心的滿意度要低于二、三級綜合醫院。社區血液透析中心提供的是血液透析服務，雖然其專業技術可復制性強，但由于培訓效果不佳、患者個體差異性較大等因素，基層醫院的透析質量和綜合醫院相比還存在一定的差距。段暉等[20]認為社區醫院通過提高自身服務能力、滿足患者需求、提高診療質量，同樣能夠獲得患者認可和信任，起到吸引患者就醫、引導患者分流的作用。因此，相關部門和社區醫院不僅要加強社區就近透析的優勢宣傳，更要提高社區血液透析中心的治療水平，以利于提高透析患者的認可度。
雖然已有研究結果顯示，性別、年齡、文化程度、醫保類型等會影響就醫選擇。如海鵬程等[21]認為性別、年齡會影響門診患者就醫選擇；曹曉婧等[22]發現年齡越大、文化程度越高者越傾向于到大醫院就診；但也有研究認為性別、戶籍等一般人口學特征不會影響居民的就醫行為[23-24]。任艷麗等[25]的研究結果顯示，參加新型農村合作醫療的居民更傾向于選擇基層衛生機構，購買城鎮職工醫保的居民則傾向于選擇大醫院。但本研究結果顯示，醫保類型對患者就醫選擇沒有影響，可能是因為大病醫保顯著降低了血液透析治療的自付比例，減輕了患者的醫療負擔。上述因素雖在本次研究中未能得到有統計學意義的結果，但針對尿毒癥這一特殊群體，未來可以擴大樣本量和研究范圍來進一步深入探討。
3.4 對策建議
3.4.1 拓寬政策宣傳途徑，改變患者傳統就醫觀念
相關部門可充分利用報紙或雜志、廣播、電視等傳統媒體，手機微信和微博等新媒體，綜合運用醫護人員宣傳教育、行業專家采訪等形式廣泛宣傳，組織醫護人員義診活動進社區、進企業，安排社區網格員入戶宣傳，讓群眾多渠道充分和及時了解透析相關政策，提高群眾知曉率。通過宣傳行業典范，樹立正確的輿論導向，提高患者對基層醫療機構的信任程度，吸引患者就近就醫，促進分級診療制度的執行。
3.4.2 科學合理布局，優化醫療資源配置
國外研究者致力于優化農村或偏遠地區的血液透析資源配置，如 Matsumoto 等[26]通過日本廣島透析患者的地理分析，評估了患者所在社區的鄉村或偏遠地區與患者對透析設施的地理可達性之間的關系，結果顯示農村和邊遠地區對醫療的可及性有限；而 Kiani 等[27]則通過開發一種基于地理的信息系統來檢查伊朗東北地區血液透析中心分配的地理差異，并確定最需要此服務的區域，以確保更好地分配血液透析服務。因此，相關部門可根據行政區域內患病人數與服務半徑，科學合理布局醫療衛生設施，實現公平化、均等化的基本醫療資源保障。
3.4.3 借助信息化手段，提升社區衛生服務能力
電子和移動技術的進步使遠程醫療和護理在許多醫學領域的實施成為可能。新型冠狀病毒肺炎流行期間，遠程醫療技術在保障新加坡社區血液透析中心患者安全和醫療質量的過程中發揮了重要的作用[28]。因此，可積極探索并運用互聯網+、人工智能等信息技術，加強互聯網醫院的建設，使大醫院和社區醫院醫療資源共享，提升優質醫療資源整體效能。同時，可開發遠程監控管理軟件，對影響透析患者生存質量的關鍵指標進行預警，并對動態變化的指標進行趨勢分析，提高同質化管理的效率，增強社區衛生服務能力。
綜上，揚州市血液透析患者對社區建設血液透析中心的認知和接受度均處于較低水平，患者的居住地、對社區建設血液透析中心的關注度和認知度直接影響其是否選擇社區進行治療。可采取有效措施拓寬政策宣傳途徑，改變患者傳統就醫觀念，科學合理布局，優化醫療資源配置，借助信息化手段，提升社區衛生服務能力，使偏遠地區患者在家門口就能獲得基本的透析服務。然而，血液透析患者的就醫選擇也與醫務人員宣教、患者疾病負擔、家庭和社會支持等因素息息相關，后續研究將針對以上因素并結合質性研究，更深入探討患者對社區開展血液透析中心的看法，為分級診療等衛生政策的有效執行提供參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性腎臟病已成為全球關注的公共衛生問題和社會經濟問題。我國成人慢性腎病發病率達 10.8%，在未來 10 年內，慢性腎臟病增長率將超過 17%[1]。終末期腎病是由多種原發性或繼發性因素導致的慢性腎臟病進展至的最后階段[2]，血液透析仍然是我國治療終末期腎病最主要的治療方式。血液透析中心主要設立在公立綜合性醫院，布局主要集中在經濟較為發達地區，市郊區、新城區、縣域透析中心分布仍然較少。國外研究表明，與綜合醫院透析相比，社區血液透析可顯著改善患者的生存質量[3]、縮短交通時間和費用[4]、減少透析并發癥[5]、降低病死率[6]，從而大大減輕社會經濟負擔[7]。隨著我國一系列政策的出臺，血液透析中心逐步社區化，北京的社區血液透析中心患者數量約占其總數的 25%[8]。揚州市也積極貫徹落實關于社區建設血液透析中心的精神，支持區域中心根據當地血液透析患者分布和需求建設血液透析中心。目前，多家社區醫院、鄉鎮衛生院已經建設血液透析中心，獨立血液透析中心也在紛紛布局，但習慣于在綜合醫院透析的患者，是否接受和信任社區建設的血液透析中心是值得研究的問題。故本研究調查了揚州市血液透析患者對社區建設血液透析中心的認知及接受狀況，旨在為社區血液透析中心的發展提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為橫斷面研究，采用整群隨機抽樣法，于 2021 年 4 月抽取揚州市 5 所三級醫院、11 所二級醫院和 6 所一級醫院的血液透析患者。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 歲；② 符合終末期腎病診斷，行維持性血液透析治療；③ 神志清楚，能正確閱讀文字或回答問題；④ 自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一條）：① 理解和溝通能力有障礙；② 調查期間因各種原因無法完成問卷調查。本研究獲得江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 研究方法
1.2.1 調查工具
筆者自行設計調查問卷，采用了封閉式和開放式問題。調查內容分為 3 個部分：第 1 部分是患者基本情況調查，包括目前居住地、年齡、文化程度、職業、醫療保險（醫保）支付形式等情況；第 2 部分是滿意度調查，主要了解患者對所在的血液透析中心的治療環境、服務態度和診療水平的滿意度；第 3 部分是患者對政策的認知及接受狀況，主要了解患者對政策的熟悉程度、接受狀況、對社區建設血液透析中心的意見和建議等。
正式調查前，首先對 30 例血液透析患者進行預調查，評估調查表的可讀性與可理解性，并對調查表進一步修改與完善，再次咨詢醫療、護理和管理方面專家，最后確定正式調查表。其次，為保證調查質量，對調查員進行統一培訓，說明調查目的，解釋條目含義，統一調查方法，避免因調查員的理解偏差和調查方法不一造成的數據偏差，確保搜集到精準的數據。在所有調查結束后，隨機抽取 2%～5%的研究樣本進行復查，確保數據可靠。
1.2.2 調查方法
揚州市共有 6 個行政區域，采用多階段整群隨機抽樣的方法，將揚州市分為 6 個組，以簡單隨機抽樣的方法從每組抽取 1～2 所二、三級醫院和 1～2 家社區衛生服務中心。通過單樣本率的樣本量估算公式[9]即計算樣本量，其中 n 為樣本量，k 為調查置信度，P 為樣本的離散程度，α 為抽樣誤區范圍。本次調查采用的調查置信度為 95%（即 k 數值為 1.96）、樣本離散程度是 0.5（即 P 數值為 0.5）以及抽樣誤區范圍為 5%（即 α 數值為 0.05），計算得出適合的樣本規模為 384，考慮到無效問卷，預期本次調查的樣本量為 400。根據各行政區域內血液透析患者分布比例，確定在揚州市內的廣陵區、邗江區、江都區調查人數均為 50，在儀征市調查人數為 70，高郵市調查人數為 80，以及寶應縣調查人數為 100。
1.3 統計學方法
對問卷進行統一編碼，采用 Epidata 3.1 進行數據的建庫及錄入，運用數據分析軟件 SPSS 26.0 進行分析，計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。多因素分析采用二分類 logistic 回歸分析，采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗評價回歸模型的擬合優度，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI），以探討患者就醫選擇的影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
本研究共納入 400 例血液透析患者，回收有效問卷 390 份，有效回收率為 97.50%。患者一般情況見表1。
表1
患者一般情況（n=390）
2.2 患者對透析地點的滿意度
患者對公立綜合醫院的診療技術、服務態度、治療環境方面的滿意度最高，民營綜合醫院次之。獨立血液透析中心和鄉鎮衛生院在服務態度方面的滿意度與綜合醫院相差不大，而診療技術與治療環境上的滿意度較綜合醫院相比還存在較大差距，見表2。
表2
不同醫療機構患者對所在血液透析中心的滿意度
2.3 患者對社區建設血液透析中心的認知情況
在對社區建設血液透析中心的關注度上，有40.51%的患者非常關注社區建設血液透析中心，有 38.46%的患者有些關注，而不太關注和不關注的患者占少數。在對社區建設血液透析中心的認知度上，有 56.67%的患者了解社區建設血液透析中心的政策，有接近 50%的患者不了解或不太了解相關政策。在社區建設血液透析中心政策的了解渠道上，通過病友、手機、醫護人員渠道了解的患者最多，其次是通過電視、家人/朋友渠道；通過報紙/雜志、廣播渠道了解的患者最少。見表3。
表3
患者對社區建設血液透析中心的認知情況（n=390）
2.4 患者對社區建設血液透析中心政策的接受度
有 222 例患者（占 56.92%）愿意選擇社區進行透析治療，而有 168 例（占 43.08%）不愿意選擇社區進行透析治療。愿意選擇社區進行透析治療的患者中，有 78 例選擇社區醫院或鄉鎮衛生院進行透析治療，有 23 例選擇獨立血液透析中心進行透析治療，有 121 例認為上述 2 種類型的社區血液透析中心均能接受；選擇社區血液透析中心最主要的原因是“離家近，前往比較方便”；而不愿意選擇社區血液透析中心的理由主要為“擔心急救設施得不到保障”“對其診療技術不放心”“對透析設備質量存在顧慮”“擔心透析質量得不到保證”。見表4。
表4
患者是否選擇社區進行透析治療的原因調查（n=390）
2.5 患者是否愿意選擇社區進行透析治療的影響因素分析
基于患者的基本情況，以及對社區建設血液透析中心的關注度和認知度，對患者選擇社區進行透析治療的意愿進行單因素分析。結果顯示，患者年齡、職業、居住地、關注度、認知度會影響患者選擇社區進行透析治療的意愿（P<0.05）。見表5。
表5
患者選擇社區進行透析治療意愿的單因素分析［例（%）］
以患者是否選擇社區進行透析治療為因變量，將單因素分析中所有因素作為自變量，進行二分類 logistic 回歸分析。變量的賦值方式見表6。結果顯示，患者居住地、關注度和認知度對患者就醫選擇的影響較大。其中，與居住在距離市區較近地區（廣陵區）的患者相比，居住在距離市區較遠地區的患者如江都區、高郵市、儀征市、寶應縣選擇社區進行透析治療的意愿更高；與非常關注相比，有些關注、不太關注、不關注的患者選擇社區的意愿更低；與非常了解政策相比，有些了解、不太了解、不了解的患者選擇社區的意愿更低。見表7。
表6
變量賦值表
表7
患者選擇社區進行透析治療意愿的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 患者對社區建設血液透析中心的總體認知度不高
本研究顯示，對社區建設血液透析中心政策的關注度和認知度影響著透析患者的就醫選擇。有約 80%的患者比較關注社區建設血液透析中心，說明社區透析服務需求很大，得到了很多患者的關注，但接近 45%的患者對社區建設血液透析中心的相關政策不太了解甚至不了解，這與曹曉翼等[10]的研究結果一致。考慮患者對政策知曉率不高的主要原因為：① 透析患者以中老年人居多，幾乎一半的患者了解該類政策的渠道主要是醫護人員和患者之間的口口相傳或通過手機獲取相關資訊，對衛生政策的了解缺乏系統性和連續性；② 社區建設血液透析中心的政策在患者中的宣傳效果不佳，可能是因為社區網格員和醫護人員科普宣傳不到位，沒有將政策詳細介紹給透析患者，并使其理解，導致部分患者對政策的認知存在一定誤區，因此，患者對社區建設血液透析中心的認知度仍需提高。
3.2 患者對社區建設血液透析中心的總體接受度不高
本研究結果顯示，有 43.08%的患者不愿意選擇社區進行透析治療，說明患者對社區建設血液透析中心的總體接受度不高，其原因主要為“擔心急救設施得不到保障”“對其診療技術不放心”“對透析設備質量存在顧慮”“擔心透析質量得不到保證”，說明患者對社區醫療技術水平和條件不信任，曹曉翼等[11]通過對透析患者進行半結構訪談，發現患者對社區透析缺乏了解與信任，與本研究結果相同。這與長期以來，患者對社區醫院的醫療設備、技術不太滿意或非常不滿意觀念根深蒂固有關，足見在公眾的傳統認識和觀念中，基層醫療衛生機構仍未擺脫落后的帽子。然而，相比綜合醫院，社區血液透析中心的運行成本相對比較低，在醫藥費報銷力度更大的有力條件下，可以通過增強社區歸屬感、提供個性化護理來彌補與大醫院的差距[12]，提高患者對社區血液透析中心的接受度。
3.3 居住地、關注度、認知度是影響患者選擇社區進行透析治療的主要因素
Scholes-Robertson 等[13]通過質性訪談發現就醫距離遠給透析患者帶來巨大的壓力，使他們很難獲得公平的腎臟替代治療服務，且較長的就醫時間會帶來生理和心理問題[14]，也會減少透析治療頻次[15]，增加死亡風險，導致生活質量下降[16]。本研究中患者愿意選擇社區透析的原因主要是“離家近，前往比較方便”，說明患者在選擇透析治療時，就醫距離是其考慮的重點。多因素分析結果也顯示，距離市區較遠的患者更愿意選擇在社區進行透析，曹陽等[17]的研究也表明患者居住環境對患者就醫選擇具有重要影響。可以看出就近透析是社區透析的明顯優勢，因為對于維持性血液透析患者來說，一周至少 3 次往返醫院，時間成本和交通費用直接影響其自身利益。
公眾關注度是一種稀缺資源，反映了在一定時間、一定資源范圍內公眾的信息偏好和注意力分配[18]。本研究結果顯示，與非常關注社區建設血液透析中心政策的患者相比，關注度低的患者明顯不愿意選擇在社區治療。可以看出患者對于公共衛生政策制定和執行過程的關注度直接影響患者的就醫行為和就醫效果。然而，患者對政策的關注程度受社會宣傳力度、政策執行力度、社區血液透析服務模式的可行性等諸多因素的影響。這就需要相關部門通過頂層設計、多措并舉、綜合干預來提高患者的關注度。
Organ 等[19]發現除了交通距離的負擔（交通安全、時間和成本），對社區透析服務的滿意度（舒適的環境、照護連續性）、生存質量是否改善也是影響患者選擇社區血液透析的主要因素，這與本研究結果類似。說明患者對社區血液透析中心治療水平等方面的認知度也是影響患者就醫選擇的重要因素。本研究中，患者對社區血液透析中心的滿意度要低于二、三級綜合醫院。社區血液透析中心提供的是血液透析服務，雖然其專業技術可復制性強，但由于培訓效果不佳、患者個體差異性較大等因素，基層醫院的透析質量和綜合醫院相比還存在一定的差距。段暉等[20]認為社區醫院通過提高自身服務能力、滿足患者需求、提高診療質量，同樣能夠獲得患者認可和信任，起到吸引患者就醫、引導患者分流的作用。因此，相關部門和社區醫院不僅要加強社區就近透析的優勢宣傳，更要提高社區血液透析中心的治療水平，以利于提高透析患者的認可度。
雖然已有研究結果顯示，性別、年齡、文化程度、醫保類型等會影響就醫選擇。如海鵬程等[21]認為性別、年齡會影響門診患者就醫選擇；曹曉婧等[22]發現年齡越大、文化程度越高者越傾向于到大醫院就診；但也有研究認為性別、戶籍等一般人口學特征不會影響居民的就醫行為[23-24]。任艷麗等[25]的研究結果顯示，參加新型農村合作醫療的居民更傾向于選擇基層衛生機構，購買城鎮職工醫保的居民則傾向于選擇大醫院。但本研究結果顯示，醫保類型對患者就醫選擇沒有影響，可能是因為大病醫保顯著降低了血液透析治療的自付比例，減輕了患者的醫療負擔。上述因素雖在本次研究中未能得到有統計學意義的結果，但針對尿毒癥這一特殊群體，未來可以擴大樣本量和研究范圍來進一步深入探討。
3.4 對策建議
3.4.1 拓寬政策宣傳途徑，改變患者傳統就醫觀念
相關部門可充分利用報紙或雜志、廣播、電視等傳統媒體，手機微信和微博等新媒體，綜合運用醫護人員宣傳教育、行業專家采訪等形式廣泛宣傳，組織醫護人員義診活動進社區、進企業，安排社區網格員入戶宣傳，讓群眾多渠道充分和及時了解透析相關政策，提高群眾知曉率。通過宣傳行業典范，樹立正確的輿論導向，提高患者對基層醫療機構的信任程度，吸引患者就近就醫，促進分級診療制度的執行。
3.4.2 科學合理布局，優化醫療資源配置
國外研究者致力于優化農村或偏遠地區的血液透析資源配置，如 Matsumoto 等[26]通過日本廣島透析患者的地理分析，評估了患者所在社區的鄉村或偏遠地區與患者對透析設施的地理可達性之間的關系，結果顯示農村和邊遠地區對醫療的可及性有限；而 Kiani 等[27]則通過開發一種基于地理的信息系統來檢查伊朗東北地區血液透析中心分配的地理差異，并確定最需要此服務的區域，以確保更好地分配血液透析服務。因此，相關部門可根據行政區域內患病人數與服務半徑，科學合理布局醫療衛生設施，實現公平化、均等化的基本醫療資源保障。
3.4.3 借助信息化手段，提升社區衛生服務能力
電子和移動技術的進步使遠程醫療和護理在許多醫學領域的實施成為可能。新型冠狀病毒肺炎流行期間，遠程醫療技術在保障新加坡社區血液透析中心患者安全和醫療質量的過程中發揮了重要的作用[28]。因此，可積極探索并運用互聯網+、人工智能等信息技術，加強互聯網醫院的建設，使大醫院和社區醫院醫療資源共享，提升優質醫療資源整體效能。同時，可開發遠程監控管理軟件，對影響透析患者生存質量的關鍵指標進行預警，并對動態變化的指標進行趨勢分析，提高同質化管理的效率，增強社區衛生服務能力。
綜上，揚州市血液透析患者對社區建設血液透析中心的認知和接受度均處于較低水平，患者的居住地、對社區建設血液透析中心的關注度和認知度直接影響其是否選擇社區進行治療。可采取有效措施拓寬政策宣傳途徑，改變患者傳統就醫觀念，科學合理布局，優化醫療資源配置，借助信息化手段，提升社區衛生服務能力，使偏遠地區患者在家門口就能獲得基本的透析服務。然而，血液透析患者的就醫選擇也與醫務人員宣教、患者疾病負擔、家庭和社會支持等因素息息相關，后續研究將針對以上因素并結合質性研究，更深入探討患者對社區開展血液透析中心的看法，為分級診療等衛生政策的有效執行提供參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
