病例介紹　患者，男，52 歲，因“發熱伴頭痛 7 d”于 2021 年 5 月 6 日入成都市第一人民醫院神經內科。入院 7 d 前患者因在高原受涼后出現發熱（最高體溫 39℃），伴頭痛，呈全頭部持續脹痛，無惡心、嘔吐，無意識障礙、精神行為異常發生，于當地醫院行抗感染治療（具體不詳）后患者未再發熱，但頭痛仍未見明顯緩解，遂于當地醫院出院，出院診斷：化膿性腦膜炎，后為進一步診治入我科。患者既往無特殊病史。

入院體格檢查（查體）：體溫 37℃，脈搏 80 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 132/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神經系統查體：神志清楚，答對切題，吐詞清晰，高級皮質功能正常，顱神經查體無異常發現，四肢肌力 5 級，肌張力正常，腱反射（++），痛觸覺對稱，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，腦膜刺激征陰性，病理征陰性，無陽性定位體征。

入院后完善輔助檢查。血常規：白細胞計數 13.95×10⁹/L，淋巴細胞 90%。頭顱 MRI 未見異常改變。初步診斷為“顱內感染：病毒性腦膜炎？”暫給予注射用阿昔洛韋（0.5 g、每 8 小時 1 次）靜脈滴注抗病毒，注射用頭孢曲松鈉（2 g、1 次/d）抗細菌，完善腰椎穿刺（腰穿，2021 年 5 月 6 日），行腦脊液常規、生化、涂片、培養及病原微生物宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。腦脊液（2021 年 5 月 8 日）結果提示單核細胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）感染，見圖1。及時更換治療方案，停用注射用阿昔洛韋、頭孢曲松鈉，給予注射用氨芐西林鈉（2 g、每 4 小時 1 次）靜脈滴注抗感染治療 20 d，復查腰穿（2021 年 5 月 26 日）。2 次腰穿腦脊液結果見表1，2 次腦脊液液基制片細胞學檢查見圖2。在整個病程中患者病情呈好轉趨勢，頭痛逐漸消失，體溫恢復正常（36.3℃），最終預后良好，無并發癥發生。患者于 2021 年 6 月 3 日出院。

圖1 LM 感染圖

Pseudomonas_sp._QS1027：假單胞菌QS1027；Fusicatenibacter_saccharivorans：一種屬于梭菌ⅩⅣ a亞群的細菌；Others：其他細菌

圖選項

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表1 兩次腰穿結果

表選項

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圖2 腦脊液液基制片細胞學檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×40）

a. 治療前；b. 治療 20 d 后

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討論　LM 是一種革蘭陽性桿菌，其遺傳機制允許該細菌作為兼性胞內病原體生存^[1]。食用受污染的食物被認為是導致 LM 感染的主要原因。近年來，由于惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合發病率的增加和免疫抑制劑的使用，體內微生物疾病譜發生了改變，特別是 LM 引起的中樞神經系統感染的發病率呈上升趨勢，已成為細菌性腦膜炎、腦炎的常見病原體之一^[2]。但李斯特菌腦膜腦炎（Listeria monocytogenes meningoencephalitis，LMM）的臨床表現通常不具特征性，阻礙了該病的及時診斷。此外，外周血或腦脊液中病原的分離、培養、鑒定等傳統檢測方法操作要求高，檢測時間長，陽性檢出率低。因此，為了提高 LMM 的診斷準確性，需要一種無偏倚的診斷方法。mNGS 是一種有效的病原體檢測工具，與傳統檢測不同，mNGS 可以在腦脊液或腦組織中識別新的或意想不到的病原體，篩查幾乎所有潛在的顱內感染。迄今為止，只有少數研究評估了 mNGS 在 LMM 臨床診斷中的應用。通過以“二代測序”或“mNGS”和“腦膜炎”或“腦炎”和“李斯特菌”作為關鍵詞在萬方數據庫和中國知網數據庫對 2012 年 1 月 1 日—2022 年 5 月 30 日的中文文獻進行檢索發現，目前有中文全文并有詳細摘要的文獻共 14 篇^[3-16]，其中 4 篇納入 5 例患者以上，10 篇為 2 例患者及以下個案報道。在 14 篇文獻中，共包括 LMM 患者 65 例，其中范張玲等^[3]、劉然等^[4]、王曉娟等^[5]、郭永征等^[6]納入研究的病例數分別為 34、8、5、5 例；另外個案報道病例數共 13 例^[7-16]，其中預后不良 6 例^[7-11]，預后良好 7 例^[12-16]。在 65 例患者中，19 例（29.23%）預后不良，預后不良患者的腦脊液壓力［中位數為 290 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）］、腦脊液蛋白（中位數為 2.58 g/L）、細胞數（中位數為 1 457×10⁶/L）均更高，頭顱 MRI 有更明顯的腦積水表現。預后不良的主要原因表現為：① 院外治療不當貽誤病情；② 采用常規腦脊液涂片和培養，LM 檢出陽性率低、周期長，致使診斷不明確，延誤治療；③ 未采取手術處理腦積水（患者家屬拒絕或自動出院）。在 65 例患者中，9 例通過 mNGS 明確致病菌為 LM，其中 8 例在及時更換敏感抗菌藥物預后良好，1 例存在明顯腦積水，在接受側腦室引流手術及合理使用抗菌藥物后亦恢復良好，提示 mNGS 在早期診斷及指導臨床治療方面有重要的參考價值。

LM 是一種重要的食源性病原體，主要通過食用受污染的蔬菜、動物產品和奶酪傳播；這種病原體通過眼睛、受損的皮膚和黏膜侵入人體。LM 為條件致病菌，老年人、新生兒及免疫功能缺陷者易受感染。當受到 LM 感染時，可有胃腸道癥狀，中樞神經系統感染時常表現為細菌性腦膜炎、腦膜腦炎^[17]。本文報道的該例患者病前無確切進食污染食物史。據國內報道的病例^[3-16]均未報告確切食物污染源，推測可能是因為 LM 在自然界分布廣泛，且潛伏期較長（2～90 d），故散發病例難以確定食物污染源。此外，該例患者為青壯年群體，人類免疫缺陷病毒、結核、體液免疫、腫瘤等指標均未見異常，排除了免疫功能缺陷可能。但患者在高原發病，有受涼病史，這可能是造成患者免疫力下降，從而產生了感染 LM 的條件。

中樞神經系統 LM 感染多累及背側腦干、小腦及第四腦室，可出現頭痛、發熱及腦膜刺激征等癥狀和體征，若累及腦實質可出現意識障礙、精神障礙或者不對稱性顱神經損傷、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調等體征。該例患者以發熱伴頭痛起病，但無腦膜刺激征、腦實質受損相關體征；其腰穿腦脊液壓力不高，雖細胞數增加，但以單核細胞增多為主，同時無糖、氯相關指標降低，這和典型的化膿性腦膜炎腦脊液表現不同。在未獲得明確病原學證據情況下，更傾向于考慮病毒性感染，從而造成誤診。大部分文獻報道 LMM 腦脊液中白細胞及多核細胞比例低于其他細菌性腦膜腦炎，白細胞計數多小于 1×10⁶/L^[3-16]。LM 可感染多種細胞類型，單核細胞和中性粒細胞向感染部位的募集對宿主防御 LM 至關重要。研究發現 LM 通過趨化因子受體顯著改變骨髓的造血區室，促進單核細胞的增多，但尚不清楚具體的促遷徙途徑^[18]。

LM 腦膜炎或腦炎外周血化驗結果多無特異性表現，與其他中樞神經系統感染性疾病難鑒別，其診斷主要靠腦脊液中發現 LM。病原體細菌培養的方法已經存在多年，一直是 LM 感染診斷的金標準，但腦脊液 LM 培養陽性率僅為 46%～68%，且細菌培養存在假陽性和培養耗時長^[19]，易導致誤診或漏診，可能使病情加重，因此需要快速、靈敏的檢查方法。mNGS 可直接由病變腦組織、腦脊液及尿液中獲取病原微生物信息^[20-21]。理論上，mNGS 可以根據特定的核酸序列識別幾乎所有的微生物，具有足夠長的讀取量以及完整的參考數據庫。mNGS 對病原體鑒定具有更高的敏感性，且不受此前使用抗菌藥物的影響。mNGS 已成功應用于腦脊液病原體檢測。多項研究表明，mNGS 比傳統金標準方法更有效、更快速地檢測中樞神經系統感染^[19-21]。

LMM 發病率低，但病情極危重，即使經及時規范的抗感染治療 LM 腦膜炎的總病死率為 31%，合并中樞神經系統實質損害者病死率為 38%～50%^[22]。目前在治療 LM 感染的抗菌藥物的選擇上，氨芐西林仍作為首選藥物，可以單獨使用或同時聯用氨基糖苷類抗菌藥物以減少感染復發。同時國外研究還表明，碳青霉烯類、氟喹諾酮類亦是潛在治療李斯特菌病的藥物^[23]。LMM 的氨芐西林用量應>6 g/d 治療至少維持 15～21 d 推薦 4～6 周^[22]。綜合已有文獻和本文報道病例可知，愈后良好的患者中抗菌藥物的使用情況為：氨芐西林、氨芐西林+慶大霉素、青霉素+慶大霉素、青霉素+阿奇霉素、萬古霉素等^[12-16]。而本病例根據患者病原學結果，積極調整抗菌藥物使用亦取得了良好效果。

綜上，通過對本例患者的診治，總結了以下幾點：① LM 腦膜炎不僅可見于年老患者、新生兒或免疫缺陷者，也可見于青壯年健康人；② LM 腦膜炎的臨床表現復雜，腦脊液常規及生化檢查無特異性，LM 培養陽性率低、周期長，而通過 mNGS 可以實現準確、快速診斷；③ 本例患者為輕癥患者，通過 mNGS 實現早期診斷，在盡早更換抗菌藥物為氨芐西林后避免了病情加重，愈后良好；④ LM 對頭孢類抗菌藥物耐藥，按經驗使用頭孢曲松等抗菌藥物，均不利于 LMM 的治療。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，52 歲，因“發熱伴頭痛 7 d”于 2021 年 5 月 6 日入成都市第一人民醫院神經內科。入院 7 d 前患者因在高原受涼后出現發熱（最高體溫 39℃），伴頭痛，呈全頭部持續脹痛，無惡心、嘔吐，無意識障礙、精神行為異常發生，于當地醫院行抗感染治療（具體不詳）后患者未再發熱，但頭痛仍未見明顯緩解，遂于當地醫院出院，出院診斷：化膿性腦膜炎，后為進一步診治入我科。患者既往無特殊病史。

入院體格檢查（查體）：體溫 37℃，脈搏 80 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 132/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神經系統查體：神志清楚，答對切題，吐詞清晰，高級皮質功能正常，顱神經查體無異常發現，四肢肌力 5 級，肌張力正常，腱反射（++），痛觸覺對稱，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，腦膜刺激征陰性，病理征陰性，無陽性定位體征。

入院后完善輔助檢查。血常規：白細胞計數 13.95×10⁹/L，淋巴細胞 90%。頭顱 MRI 未見異常改變。初步診斷為“顱內感染：病毒性腦膜炎？”暫給予注射用阿昔洛韋（0.5 g、每 8 小時 1 次）靜脈滴注抗病毒，注射用頭孢曲松鈉（2 g、1 次/d）抗細菌，完善腰椎穿刺（腰穿，2021 年 5 月 6 日），行腦脊液常規、生化、涂片、培養及病原微生物宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。腦脊液（2021 年 5 月 8 日）結果提示單核細胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）感染，見圖1。及時更換治療方案，停用注射用阿昔洛韋、頭孢曲松鈉，給予注射用氨芐西林鈉（2 g、每 4 小時 1 次）靜脈滴注抗感染治療 20 d，復查腰穿（2021 年 5 月 26 日）。2 次腰穿腦脊液結果見表1，2 次腦脊液液基制片細胞學檢查見圖2。在整個病程中患者病情呈好轉趨勢，頭痛逐漸消失，體溫恢復正常（36.3℃），最終預后良好，無并發癥發生。患者于 2021 年 6 月 3 日出院。

圖1 LM 感染圖

Pseudomonas_sp._QS1027：假單胞菌QS1027；Fusicatenibacter_saccharivorans：一種屬于梭菌ⅩⅣ a亞群的細菌；Others：其他細菌

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表1 兩次腰穿結果

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圖2 腦脊液液基制片細胞學檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×40）

a. 治療前；b. 治療 20 d 后

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討論　LM 是一種革蘭陽性桿菌，其遺傳機制允許該細菌作為兼性胞內病原體生存^[1]。食用受污染的食物被認為是導致 LM 感染的主要原因。近年來，由于惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合發病率的增加和免疫抑制劑的使用，體內微生物疾病譜發生了改變，特別是 LM 引起的中樞神經系統感染的發病率呈上升趨勢，已成為細菌性腦膜炎、腦炎的常見病原體之一^[2]。但李斯特菌腦膜腦炎（Listeria monocytogenes meningoencephalitis，LMM）的臨床表現通常不具特征性，阻礙了該病的及時診斷。此外，外周血或腦脊液中病原的分離、培養、鑒定等傳統檢測方法操作要求高，檢測時間長，陽性檢出率低。因此，為了提高 LMM 的診斷準確性，需要一種無偏倚的診斷方法。mNGS 是一種有效的病原體檢測工具，與傳統檢測不同，mNGS 可以在腦脊液或腦組織中識別新的或意想不到的病原體，篩查幾乎所有潛在的顱內感染。迄今為止，只有少數研究評估了 mNGS 在 LMM 臨床診斷中的應用。通過以“二代測序”或“mNGS”和“腦膜炎”或“腦炎”和“李斯特菌”作為關鍵詞在萬方數據庫和中國知網數據庫對 2012 年 1 月 1 日—2022 年 5 月 30 日的中文文獻進行檢索發現，目前有中文全文并有詳細摘要的文獻共 14 篇^[3-16]，其中 4 篇納入 5 例患者以上，10 篇為 2 例患者及以下個案報道。在 14 篇文獻中，共包括 LMM 患者 65 例，其中范張玲等^[3]、劉然等^[4]、王曉娟等^[5]、郭永征等^[6]納入研究的病例數分別為 34、8、5、5 例；另外個案報道病例數共 13 例^[7-16]，其中預后不良 6 例^[7-11]，預后良好 7 例^[12-16]。在 65 例患者中，19 例（29.23%）預后不良，預后不良患者的腦脊液壓力［中位數為 290 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）］、腦脊液蛋白（中位數為 2.58 g/L）、細胞數（中位數為 1 457×10⁶/L）均更高，頭顱 MRI 有更明顯的腦積水表現。預后不良的主要原因表現為：① 院外治療不當貽誤病情；② 采用常規腦脊液涂片和培養，LM 檢出陽性率低、周期長，致使診斷不明確，延誤治療；③ 未采取手術處理腦積水（患者家屬拒絕或自動出院）。在 65 例患者中，9 例通過 mNGS 明確致病菌為 LM，其中 8 例在及時更換敏感抗菌藥物預后良好，1 例存在明顯腦積水，在接受側腦室引流手術及合理使用抗菌藥物后亦恢復良好，提示 mNGS 在早期診斷及指導臨床治療方面有重要的參考價值。

LM 是一種重要的食源性病原體，主要通過食用受污染的蔬菜、動物產品和奶酪傳播；這種病原體通過眼睛、受損的皮膚和黏膜侵入人體。LM 為條件致病菌，老年人、新生兒及免疫功能缺陷者易受感染。當受到 LM 感染時，可有胃腸道癥狀，中樞神經系統感染時常表現為細菌性腦膜炎、腦膜腦炎^[17]。本文報道的該例患者病前無確切進食污染食物史。據國內報道的病例^[3-16]均未報告確切食物污染源，推測可能是因為 LM 在自然界分布廣泛，且潛伏期較長（2～90 d），故散發病例難以確定食物污染源。此外，該例患者為青壯年群體，人類免疫缺陷病毒、結核、體液免疫、腫瘤等指標均未見異常，排除了免疫功能缺陷可能。但患者在高原發病，有受涼病史，這可能是造成患者免疫力下降，從而產生了感染 LM 的條件。

中樞神經系統 LM 感染多累及背側腦干、小腦及第四腦室，可出現頭痛、發熱及腦膜刺激征等癥狀和體征，若累及腦實質可出現意識障礙、精神障礙或者不對稱性顱神經損傷、偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調等體征。該例患者以發熱伴頭痛起病，但無腦膜刺激征、腦實質受損相關體征；其腰穿腦脊液壓力不高，雖細胞數增加，但以單核細胞增多為主，同時無糖、氯相關指標降低，這和典型的化膿性腦膜炎腦脊液表現不同。在未獲得明確病原學證據情況下，更傾向于考慮病毒性感染，從而造成誤診。大部分文獻報道 LMM 腦脊液中白細胞及多核細胞比例低于其他細菌性腦膜腦炎，白細胞計數多小于 1×10⁶/L^[3-16]。LM 可感染多種細胞類型，單核細胞和中性粒細胞向感染部位的募集對宿主防御 LM 至關重要。研究發現 LM 通過趨化因子受體顯著改變骨髓的造血區室，促進單核細胞的增多，但尚不清楚具體的促遷徙途徑^[18]。

LM 腦膜炎或腦炎外周血化驗結果多無特異性表現，與其他中樞神經系統感染性疾病難鑒別，其診斷主要靠腦脊液中發現 LM。病原體細菌培養的方法已經存在多年，一直是 LM 感染診斷的金標準，但腦脊液 LM 培養陽性率僅為 46%～68%，且細菌培養存在假陽性和培養耗時長^[19]，易導致誤診或漏診，可能使病情加重，因此需要快速、靈敏的檢查方法。mNGS 可直接由病變腦組織、腦脊液及尿液中獲取病原微生物信息^[20-21]。理論上，mNGS 可以根據特定的核酸序列識別幾乎所有的微生物，具有足夠長的讀取量以及完整的參考數據庫。mNGS 對病原體鑒定具有更高的敏感性，且不受此前使用抗菌藥物的影響。mNGS 已成功應用于腦脊液病原體檢測。多項研究表明，mNGS 比傳統金標準方法更有效、更快速地檢測中樞神經系統感染^[19-21]。

LMM 發病率低，但病情極危重，即使經及時規范的抗感染治療 LM 腦膜炎的總病死率為 31%，合并中樞神經系統實質損害者病死率為 38%～50%^[22]。目前在治療 LM 感染的抗菌藥物的選擇上，氨芐西林仍作為首選藥物，可以單獨使用或同時聯用氨基糖苷類抗菌藥物以減少感染復發。同時國外研究還表明，碳青霉烯類、氟喹諾酮類亦是潛在治療李斯特菌病的藥物^[23]。LMM 的氨芐西林用量應>6 g/d 治療至少維持 15～21 d 推薦 4～6 周^[22]。綜合已有文獻和本文報道病例可知，愈后良好的患者中抗菌藥物的使用情況為：氨芐西林、氨芐西林+慶大霉素、青霉素+慶大霉素、青霉素+阿奇霉素、萬古霉素等^[12-16]。而本病例根據患者病原學結果，積極調整抗菌藥物使用亦取得了良好效果。

綜上，通過對本例患者的診治，總結了以下幾點：① LM 腦膜炎不僅可見于年老患者、新生兒或免疫缺陷者，也可見于青壯年健康人；② LM 腦膜炎的臨床表現復雜，腦脊液常規及生化檢查無特異性，LM 培養陽性率低、周期長，而通過 mNGS 可以實現準確、快速診斷；③ 本例患者為輕癥患者，通過 mNGS 實現早期診斷，在盡早更換抗菌藥物為氨芐西林后避免了病情加重，愈后良好；④ LM 對頭孢類抗菌藥物耐藥，按經驗使用頭孢曲松等抗菌藥物，均不利于 LMM 的治療。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。