病例介紹　患者，男，17 歲，學生，因“頭痛、發熱 1 個月，加重伴抽搐發作 12 h”于 2021 年 12 月 4 日入中國人民解放軍西部戰區總醫院神經內科。患者入院前 1 個月受涼后出現頭痛，以左側額頂部持續性脹痛為主，尚能忍受，伴鼻塞、流清鼻涕、咳嗽、咳痰、發熱，具體體溫情況不詳，自行口服“感冒靈”。入院前 10 d 患者出現精神萎靡，反應遲鈍，食欲減退，睡眠增多，仍持續頭痛、眼眶疼痛伴發熱，體溫波動在 37.3～38.5℃，偶有寒戰，就診于當地醫院，完善頭部 CT 提示副鼻竇炎，顱內未見異常，查血常規示白細胞計數 17.86×10⁹/L，中性粒細胞計數 14.57×10⁹/L，中性粒細胞百分率 81.6%，單核細胞計數 1.20×10⁹/L，淋巴細胞百分率 11.6%；降鈣素原 0.08 ng/mL。當地醫院考慮為鼻竇炎（具體診治經過不詳），給予退熱等治療（具體藥物名稱以及是否使用抗生素不詳），上述癥狀進行性加重。入院前 12 h 患者出現抽搐發作，表現為雙眼凝視、口角咀嚼樣動作，伴四肢強直、陣攣及小便失禁，持續 2～3 min 后好轉，入院前共發作 3 次。患者平素健康狀況良好，既往史無特殊。

入院體格檢查：體溫 37.7℃，脈搏 92 次/min，呼吸頻率 22 次/min，血壓 111/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺腹未見異常。神經內科專科體格檢查：神志清楚，精神萎靡，言語欠流利，計算力、判斷力、定向力、記憶力差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3.5 mm，對光反射靈敏，其余顱神經未見異常，四肢肌張力、肌力正常，感覺系統未見異常，四肢腱反射（++），病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。入院后輔助檢查：血常規示白細胞計數 15.07×10⁹/L，血小板計數 403×10⁹/L，血紅蛋白濃度 103 g/L，中性粒細胞百分率 74.8%，中性粒細胞計數 11.27×10⁹/L；降鈣素原 0.17 ng/mL；超敏 C 反應蛋白 245.05 mg/L。免疫全套檢查示抗核抗體 1∶1000，抗 RO52（++），抗 Scl-70 抗體（++）。行腰椎穿刺術顯示初壓力 200 mm H₂O（1 mm H₂O=0.009 8 kPa），腦脊液常規檢查示有核細胞計數 28.0×10⁶/L，腦脊液生化示總蛋白 0.38 g/L、葡萄糖 3.38 mmol/L（同步血葡萄糖 5.26 mmol/L）、氯 128 mmol/L，結核菌涂片檢查（抗酸染色）、一般細菌涂片檢查（革蘭染色）、墨汁染色均未見異常，腦脊液細菌培養陰性。入院時結合患者病史、體格檢查、腦脊液檢查（僅顱內壓及細胞數稍增高），外院頭部 CT 提示顱內未見異常，考慮不能除外顱內病毒感染，暫予以阿昔洛韋靜脈滴注（0.5 g/次，每 8 小時 1 次）抗病毒及甘露醇靜脈滴注（125 mL/次，每 8 小時 1 次）降顱壓；同時患者炎性指標增高，考慮存在外周感染，予以哌拉西林鈉/舒巴坦鈉靜脈滴注（2.5 g/次，每 8 小時 1 次）抗感染，同時予以苯巴比妥肌肉注射（100 mg/次，每 8 小時 1 次）及左乙拉西坦片口服（0.5 g/次，2 次/d）抗癲癇。

患者入院 2 d 后腦脊液病原微生物宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）檢測結果顯示革蘭陽性菌鏈球菌屬（屬檢出序列數 33，相對豐度 1.46%），咽峽炎鏈球菌群（種檢出序列數 12，相對豐度 0.73%）。隨后鼻竇 CT 提示左側上頜竇及雙側篩竇炎性改變（圖1）。頭顱 MRI 平掃+增強提示左側額顳頂部腦溝回模糊，鄰近腦實質腫脹，硬膜下見條狀長 T1 長 T2 信號影，較寬處約 1.3 cm，增強后邊緣明顯強化，其內強化不確切，鄰近腦實質輕度不均強化（圖2a～2d）。綜上，患者有鼻竇炎，以頭痛、發熱、癲癇發作起病，結合頭部影像學、腦脊液常規生化及 mNGS 檢測結果，考慮咽峽炎鏈球菌群致硬膜下積膿，故換用抗生素為頭孢曲松靜脈滴注 2 g/次，每 12 小時 1 次，聯合萬古霉素靜脈滴注 1000 mg/次，每 12 小時 1 次。治療 3 d 后患者頭痛明顯好轉，未再發熱，無癲癇發作。患者 6 d 后復查腰椎穿刺，結果顯示腦脊液壓力、常規、生化、一般細菌涂片、培養均未見異常。患者臨床癥狀完全好轉，于 2022 年 1 月 5 日出院。1 月 22 日患者于中國人民解放軍西部戰區總醫院隨訪，病情無反復，再次復查頭顱 MRI 見左側額顳頂部膿腔幾乎消失，仍遺留局部硬膜增厚及強化（圖2e～2h）。

圖1 患者住院時鼻竇 CT

a. 腦窗；b. 骨窗。可見左側上頜竇炎性改變

圖選項

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圖2 患者住院時及隨訪時頭顱 MRI

a. T1 序列（住院時）；b. T2 序列（住院時）；c. 增強序列（住院時）；d. 冠狀位（住院時）；e. T1 序列（隨訪時）；f. T2 序列（隨訪時）；g. 增強序列（隨訪時）；h. 冠狀位（隨訪時）。可見治療后左側額顳頂部硬膜下積膿較前明顯好轉

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討論　化膿性腦膜炎是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，往往起病急驟，病情危重，治療不及時可能導致嚴重的神經系統后遺癥甚至危及生命，故盡快識別、選擇敏感的抗生素治療顯得尤為重要。過去的近 20 年里化膿性腦膜炎的發病率在歐美國家逐漸下降至每年（0.7～0.9）/10 萬，而在非洲國家仍高達每年（10～40）/10 萬^[1]。硬膜下積膿指的是膿液聚集在硬腦膜和蛛網膜間的局限感染，主要由肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌及 B 型流感嗜血桿菌 3 種病原體引起^[2]。本文報道了一例由咽峽炎鏈球菌群引起的硬膜下積膿，臨床上較為少見。

咽峽炎鏈球菌群包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌及星座鏈球菌，常被認為是口咽部、消化道、呼吸道等部位正常菌群的一部分，屬于條件致病菌，可通過細菌入血誘發血源播散或攜帶細菌的分泌物誤吸引發呼吸系統及消化系統等感染^[3-4]。相對而言，咽峽炎鏈球菌群更容易導致膿腫形成，尤以中間鏈球菌與星座鏈球菌為甚^[4]。咽峽炎鏈球菌群相關的透明質酸酶、脫氧核糖核酸酶和軟骨素硫酸酯酶等水解酶能夠引起組織液化而導致膿腫形成^[5]。感染嚴重時會導致疾病迅速進展，甚至發生膿毒性休克而最終死亡^[6-7]。

國內咽峽炎鏈球菌群引起的急性化膿性腦膜炎、硬膜下積膿或腦膿腫的報道十分少見^[8-11]。此類顱內感染的死亡風險很高，治療難度大，應引起高度關注。目前認為，咽峽炎鏈球菌群引起硬膜下積膿和腦膿腫存在 2 種致病機制。一種機制是由諸如副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、腦膜炎、眼眶蜂窩織炎或牙源性感染等從鄰近的部位直接傳播所致；或是頭部創傷或神經外科手術的并發癥，伴有手術部位感染和繼發的腦炎。一項納入 160 例因鼻竇炎住院的兒童隊列研究發現咽峽炎鏈球菌感染 64 例，其中 39 例存在顱內并發癥^[12]。另一種機制為咽峽炎鏈球菌群入侵血液后形成血源播散，當血液中病原菌的侵襲力強或產生毒素時，則可突破血腦屏障進入顱內。感染從鄰近部位向顱內擴展時，往往表現為單一膿腫，而通過血液侵入則往往會導致多發膿腫的形成。

在本文描述的病例中，患者入院前存在明顯上呼吸道感染病史，且有鼻竇炎（以左側上頜竇為甚），鼻竇炎病灶位置與顱內病灶方向臨近，所以考慮患者硬膜下積膿可能與鼻竇感染有關。本病例最初腦脊液涂片、培養均未發現病原菌，且腦脊液細胞數不符合細菌感染，若未及時進行腦脊液 mNGS 檢測，容易延誤病情。本例腦脊液 mNGS 檢出革蘭陽性菌鏈球菌屬，咽峽炎鏈球菌群。雖然檢出序列數及相對豐度較低，但考慮該菌群腦脊液檢出難，且結合頭顱影像及其致病特點，仍考慮咽峽炎鏈球菌群所致顱內感染。本病例腦脊液細胞數僅稍增高，傳統微生物檢查結果陰性，不除外腰椎穿刺前用過抗生素、病灶相對局限包裹或腦脊液細菌量少等原因所致。

咽峽炎鏈球菌群對抗生素相對較敏感。研究表明，咽峽炎鏈球菌及星座鏈球菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、美羅培南、萬古霉素及利奈唑胺等抗生素敏感率為 100%，對青霉素、阿莫西林及氯霉素等抗生素敏感率也在 95%以上，且耐藥率偏低^[13]。本例患者臨床感染癥狀明確，且為顱內膿腫，故選用頭孢曲松聯合萬古霉素，且抗生素通常需要使用 4～6 周或待影像學檢查所示病灶吸收為止。除了抗感染治療外，針對膿腫還可以進行膿性物質引流或手術切除。但本文病例中患者家屬明確拒絕相關手術干預，故未行這類干預。

綜上，本文病例提示硬膜下積膿患者的腦脊液檢查可能并不典型，一旦腦脊液傳統微生物學檢查無法查出明確的感染源，容易誤診且延遲治療，臨床上對于這類病例，建議結合實際盡早送檢腦脊液 mNGS，并及時調整使用敏感抗生素治療，以免影響治療效果。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，17 歲，學生，因“頭痛、發熱 1 個月，加重伴抽搐發作 12 h”于 2021 年 12 月 4 日入中國人民解放軍西部戰區總醫院神經內科。患者入院前 1 個月受涼后出現頭痛，以左側額頂部持續性脹痛為主，尚能忍受，伴鼻塞、流清鼻涕、咳嗽、咳痰、發熱，具體體溫情況不詳，自行口服“感冒靈”。入院前 10 d 患者出現精神萎靡，反應遲鈍，食欲減退，睡眠增多，仍持續頭痛、眼眶疼痛伴發熱，體溫波動在 37.3～38.5℃，偶有寒戰，就診于當地醫院，完善頭部 CT 提示副鼻竇炎，顱內未見異常，查血常規示白細胞計數 17.86×10⁹/L，中性粒細胞計數 14.57×10⁹/L，中性粒細胞百分率 81.6%，單核細胞計數 1.20×10⁹/L，淋巴細胞百分率 11.6%；降鈣素原 0.08 ng/mL。當地醫院考慮為鼻竇炎（具體診治經過不詳），給予退熱等治療（具體藥物名稱以及是否使用抗生素不詳），上述癥狀進行性加重。入院前 12 h 患者出現抽搐發作，表現為雙眼凝視、口角咀嚼樣動作，伴四肢強直、陣攣及小便失禁，持續 2～3 min 后好轉，入院前共發作 3 次。患者平素健康狀況良好，既往史無特殊。

入院體格檢查：體溫 37.7℃，脈搏 92 次/min，呼吸頻率 22 次/min，血壓 111/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺腹未見異常。神經內科專科體格檢查：神志清楚，精神萎靡，言語欠流利，計算力、判斷力、定向力、記憶力差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3.5 mm，對光反射靈敏，其余顱神經未見異常，四肢肌張力、肌力正常，感覺系統未見異常，四肢腱反射（++），病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。入院后輔助檢查：血常規示白細胞計數 15.07×10⁹/L，血小板計數 403×10⁹/L，血紅蛋白濃度 103 g/L，中性粒細胞百分率 74.8%，中性粒細胞計數 11.27×10⁹/L；降鈣素原 0.17 ng/mL；超敏 C 反應蛋白 245.05 mg/L。免疫全套檢查示抗核抗體 1∶1000，抗 RO52（++），抗 Scl-70 抗體（++）。行腰椎穿刺術顯示初壓力 200 mm H₂O（1 mm H₂O=0.009 8 kPa），腦脊液常規檢查示有核細胞計數 28.0×10⁶/L，腦脊液生化示總蛋白 0.38 g/L、葡萄糖 3.38 mmol/L（同步血葡萄糖 5.26 mmol/L）、氯 128 mmol/L，結核菌涂片檢查（抗酸染色）、一般細菌涂片檢查（革蘭染色）、墨汁染色均未見異常，腦脊液細菌培養陰性。入院時結合患者病史、體格檢查、腦脊液檢查（僅顱內壓及細胞數稍增高），外院頭部 CT 提示顱內未見異常，考慮不能除外顱內病毒感染，暫予以阿昔洛韋靜脈滴注（0.5 g/次，每 8 小時 1 次）抗病毒及甘露醇靜脈滴注（125 mL/次，每 8 小時 1 次）降顱壓；同時患者炎性指標增高，考慮存在外周感染，予以哌拉西林鈉/舒巴坦鈉靜脈滴注（2.5 g/次，每 8 小時 1 次）抗感染，同時予以苯巴比妥肌肉注射（100 mg/次，每 8 小時 1 次）及左乙拉西坦片口服（0.5 g/次，2 次/d）抗癲癇。

患者入院 2 d 后腦脊液病原微生物宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）檢測結果顯示革蘭陽性菌鏈球菌屬（屬檢出序列數 33，相對豐度 1.46%），咽峽炎鏈球菌群（種檢出序列數 12，相對豐度 0.73%）。隨后鼻竇 CT 提示左側上頜竇及雙側篩竇炎性改變（圖1）。頭顱 MRI 平掃+增強提示左側額顳頂部腦溝回模糊，鄰近腦實質腫脹，硬膜下見條狀長 T1 長 T2 信號影，較寬處約 1.3 cm，增強后邊緣明顯強化，其內強化不確切，鄰近腦實質輕度不均強化（圖2a～2d）。綜上，患者有鼻竇炎，以頭痛、發熱、癲癇發作起病，結合頭部影像學、腦脊液常規生化及 mNGS 檢測結果，考慮咽峽炎鏈球菌群致硬膜下積膿，故換用抗生素為頭孢曲松靜脈滴注 2 g/次，每 12 小時 1 次，聯合萬古霉素靜脈滴注 1000 mg/次，每 12 小時 1 次。治療 3 d 后患者頭痛明顯好轉，未再發熱，無癲癇發作。患者 6 d 后復查腰椎穿刺，結果顯示腦脊液壓力、常規、生化、一般細菌涂片、培養均未見異常。患者臨床癥狀完全好轉，于 2022 年 1 月 5 日出院。1 月 22 日患者于中國人民解放軍西部戰區總醫院隨訪，病情無反復，再次復查頭顱 MRI 見左側額顳頂部膿腔幾乎消失，仍遺留局部硬膜增厚及強化（圖2e～2h）。

圖1 患者住院時鼻竇 CT

a. 腦窗；b. 骨窗。可見左側上頜竇炎性改變

圖選項

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圖2 患者住院時及隨訪時頭顱 MRI

a. T1 序列（住院時）；b. T2 序列（住院時）；c. 增強序列（住院時）；d. 冠狀位（住院時）；e. T1 序列（隨訪時）；f. T2 序列（隨訪時）；g. 增強序列（隨訪時）；h. 冠狀位（隨訪時）。可見治療后左側額顳頂部硬膜下積膿較前明顯好轉

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討論　化膿性腦膜炎是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，往往起病急驟，病情危重，治療不及時可能導致嚴重的神經系統后遺癥甚至危及生命，故盡快識別、選擇敏感的抗生素治療顯得尤為重要。過去的近 20 年里化膿性腦膜炎的發病率在歐美國家逐漸下降至每年（0.7～0.9）/10 萬，而在非洲國家仍高達每年（10～40）/10 萬^[1]。硬膜下積膿指的是膿液聚集在硬腦膜和蛛網膜間的局限感染，主要由肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌及 B 型流感嗜血桿菌 3 種病原體引起^[2]。本文報道了一例由咽峽炎鏈球菌群引起的硬膜下積膿，臨床上較為少見。

咽峽炎鏈球菌群包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌及星座鏈球菌，常被認為是口咽部、消化道、呼吸道等部位正常菌群的一部分，屬于條件致病菌，可通過細菌入血誘發血源播散或攜帶細菌的分泌物誤吸引發呼吸系統及消化系統等感染^[3-4]。相對而言，咽峽炎鏈球菌群更容易導致膿腫形成，尤以中間鏈球菌與星座鏈球菌為甚^[4]。咽峽炎鏈球菌群相關的透明質酸酶、脫氧核糖核酸酶和軟骨素硫酸酯酶等水解酶能夠引起組織液化而導致膿腫形成^[5]。感染嚴重時會導致疾病迅速進展，甚至發生膿毒性休克而最終死亡^[6-7]。

國內咽峽炎鏈球菌群引起的急性化膿性腦膜炎、硬膜下積膿或腦膿腫的報道十分少見^[8-11]。此類顱內感染的死亡風險很高，治療難度大，應引起高度關注。目前認為，咽峽炎鏈球菌群引起硬膜下積膿和腦膿腫存在 2 種致病機制。一種機制是由諸如副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、腦膜炎、眼眶蜂窩織炎或牙源性感染等從鄰近的部位直接傳播所致；或是頭部創傷或神經外科手術的并發癥，伴有手術部位感染和繼發的腦炎。一項納入 160 例因鼻竇炎住院的兒童隊列研究發現咽峽炎鏈球菌感染 64 例，其中 39 例存在顱內并發癥^[12]。另一種機制為咽峽炎鏈球菌群入侵血液后形成血源播散，當血液中病原菌的侵襲力強或產生毒素時，則可突破血腦屏障進入顱內。感染從鄰近部位向顱內擴展時，往往表現為單一膿腫，而通過血液侵入則往往會導致多發膿腫的形成。

在本文描述的病例中，患者入院前存在明顯上呼吸道感染病史，且有鼻竇炎（以左側上頜竇為甚），鼻竇炎病灶位置與顱內病灶方向臨近，所以考慮患者硬膜下積膿可能與鼻竇感染有關。本病例最初腦脊液涂片、培養均未發現病原菌，且腦脊液細胞數不符合細菌感染，若未及時進行腦脊液 mNGS 檢測，容易延誤病情。本例腦脊液 mNGS 檢出革蘭陽性菌鏈球菌屬，咽峽炎鏈球菌群。雖然檢出序列數及相對豐度較低，但考慮該菌群腦脊液檢出難，且結合頭顱影像及其致病特點，仍考慮咽峽炎鏈球菌群所致顱內感染。本病例腦脊液細胞數僅稍增高，傳統微生物檢查結果陰性，不除外腰椎穿刺前用過抗生素、病灶相對局限包裹或腦脊液細菌量少等原因所致。

咽峽炎鏈球菌群對抗生素相對較敏感。研究表明，咽峽炎鏈球菌及星座鏈球菌對頭孢噻肟、頭孢吡肟、美羅培南、萬古霉素及利奈唑胺等抗生素敏感率為 100%，對青霉素、阿莫西林及氯霉素等抗生素敏感率也在 95%以上，且耐藥率偏低^[13]。本例患者臨床感染癥狀明確，且為顱內膿腫，故選用頭孢曲松聯合萬古霉素，且抗生素通常需要使用 4～6 周或待影像學檢查所示病灶吸收為止。除了抗感染治療外，針對膿腫還可以進行膿性物質引流或手術切除。但本文病例中患者家屬明確拒絕相關手術干預，故未行這類干預。

綜上，本文病例提示硬膜下積膿患者的腦脊液檢查可能并不典型，一旦腦脊液傳統微生物學檢查無法查出明確的感染源，容易誤診且延遲治療，臨床上對于這類病例，建議結合實際盡早送檢腦脊液 mNGS，并及時調整使用敏感抗生素治療，以免影響治療效果。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。