引用本文： 謝馨, 盧志杰, 李超, 范進. 以脊髓病變為突出表現的神經皮膚黑色素沉著癥一例. 華西醫學, 2022, 37(9): 1435-1437. doi: 10.7507/1002-0179.202205146 復制
病例介紹 患者，男，15 歲，主訴“雙下肢無力 2 個月余，行走不穩伴麻木 1 周”于 2020 年 10 月 19 日入院。患者入院前 2 個月出現雙下肢無力，1 周前出現雙下肢麻木、行走不穩。10 年前有高熱、暈厥、抽搐史，診斷為“癲癇”，間斷服用“某抗癲癇膠囊、奧卡西平”，每半年或 1 年發作 1 次。
入科體格檢查（查體）：體溫：36.5℃，心率：82 次/min，血壓：136/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率：20 次/min。神志清楚，精神尚可，全身皮膚可見大片色素沉著（出生時即存在）（圖1），以胸和背部最為密集，專科情況：定向力正常，計算力正常，記憶力正常，自知力正常，理解判斷力正常。雙下肢肌張力增高，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級。跟-膝脛實驗：雙側不穩定，Romber 征：睜閉眼不穩定，步態：寬基底步態，雙下肢淺感覺減退，雙側巴賓斯基征陽性。
圖1
患者全身分布的黑色素痣或黑色素斑
頸部、軀干及四肢皮膚廣泛分布的黑色素沉積，部分融合成片
生化及腦生理檢查：血、尿常規和凝血四項正常，肝腎功、腫瘤標志物、電解質、血脂等未見明顯異常，四肢神經傳導速度未見異常。視頻腦電圖：睡眠各期雙側枕區及右側頂區見大量尖慢波、尖波出現。影像學檢查：頭顱MRI：雙側顳葉前部萎縮，伴杏仁核T1高信號、T2等-稍高信號，腦橋呈T1稍高信號、T2混雜信號，并伴有明顯萎縮（圖2）。頸胸椎MRI：① 胸椎（thoracic vertebra，T）1-T12椎體平面椎管內條狀影伴分隔，相應脊髓受壓、變扁并粗細不均（圖3a、3b）；② 脊髓MRI矢狀位T1序列T8平面脊髓表面可見等-稍高信號（圖3c）；③ T8及T11/12椎體水平脊髓內片狀影，提示損傷或脊髓變性可能（圖3d）。
圖2
患者頭顱 MRI 像
a、b. T1序列可見雙側杏仁核短T1信號，a. 右側，b. 左側；c、d. T2序列可見雙側杏仁核長T2信號，c. 右側，d. 左側。雙側杏仁核短T1信號，提示黑色素沉積（白箭）
圖3
患者脊髓 MRI 像
a、b. 脊髓 MRI 矢狀位 T2 序列可見蛛網膜下腔顯著擴張伴蛛網膜囊腫形成（白箭），脊髓明顯變細（紅箭），T8 層面髓內高信號（黃箭）；c. 脊髓 MRI 矢狀位 T1 序列 T8 平面脊髓表面可見等-稍高信號（白箭）；d. 脊髓 MRI 軸位 T2 序列 T8 平面軟脊膜表面低信號，疑似黑色素沉積或出血（白箭）
初步診斷：① 神經皮膚黑色素沉著癥（neurocutaneous melanosis，NCM）；② 脊髓病變：蛛網膜囊腫可能。治療經過及轉歸：患者拒絕手術后于 2020 年 10 月 30 日出院。2022 年 3 月門診隨訪結果：2 年前患者于外院行脊髓蛛網膜囊腫切除術，術后下肢無力癥狀緩解，目前恢復良好，行走正常，生活自理，就讀當地中學。
討論 NCM 是一種非家族性的先天性疾病，在 1861 年被首次描述。NCM 作為一種罕見的先天性非遺傳綜合征，其特征是巨大或大量的先天性黑色素痣，以及軟腦膜中含有黑色素的細胞過度增殖，進而使得黑色素在軟腦膜中異常沉積[1-2]。NCM 通常在幼兒中發病，以 2 歲以內多見，可以癲癇作為臨床表現，隨著年齡增大，逐漸出現認知障礙等其他臨床癥狀[3-4]。
NCM 是一種以先天性黑色素皮膚痣和神經系統病變為特征的先天性綜合征，其發病罕見，并多見于幼兒，成人和青少年病例極為少見[5]。據統計，新生兒先天性黑色素痣發病率為 1/20 000～1/50 000，其中，NCM 發生率為 23%～30%[6]。
NCM 的皮膚和顱內病變主要是由于神經嵴的形態錯誤改變后遷移至表皮和真皮以及軟腦膜的血管和相應附件結構處，進而在皮膚的血管周圍區域產生黑色素細胞，造成局部組織出現色素沉著。在中樞神經系統內可廣泛沉積于軟腦/脊膜，皮層、腦干、脊髓等部位，其中杏仁核最為常見，累及脊髓者罕見。Jakchairoongruang 等[7]回顧了 80 例先天性黑色素痣患者，其中 33 例通過 MRI 發現中樞神經系統黑色素沉積，其中 31 例出現杏仁核受累，為最常見受累部位，其他部位包括腦干、小腦、皮層和丘腦，脊髓受累最少，僅 1 例。
該例 NCM 患者脊髓 MRI 圖顯示蛛網膜下腔顯著擴張伴蛛網膜囊腫形成，與既往脊髓受累者影像模式類似[7]，但尚未有針對脊髓蛛網膜囊腫形成機制的研究。這可能因黑色素細胞增生阻塞蛛網膜絨毛管腔而形成有關。NCM 患者可出現多種神經系統功能障礙，如顱內壓升高、癲癇、失語、構音障礙，多于出生 2 年內出現精神癥狀，大多數出現神經系統癥狀后迅速惡化，3 年內死于良性黑色素瘤生長或惡變[7]，預后極差。嬰幼兒常以癲癇發作、腦膜刺激征陽性為臨床表現，成年人多表現為頭痛、局灶性感覺和運動障礙、顱神經麻痹。該例患者青少年期以癲癇發作發病，雖癲癇控制不佳，但能夠完成義務教育，智能及精神無突出損害。青春期逐漸以脊髓病變為突出表現，該例患者較為良性的病程與既往文獻報道的極差預后略有不同。這提示該病有一定異質性。
另外，NCM 可并發中樞神經系統的其他疾病，約 10% 的 NCM 患者合并丹迪-沃克綜合征，預后極差。NCM 的診斷標準于 1972 年由 Fox 首次描述，定義為伴有先天性色素痣的腦膜黑色素沉積癥患者[8]。隨后，Kadonaga等[6]修改了該標準：① 與腦膜黑色素沉著癥或黑色素瘤相關的大型或多發性先天性色素痣（大型定義為成人色素痣直徑≥20 cm；新生兒色素痣直徑：頭部≥9 cm，身體≥6 cm；多發定義為色素痣≥3個）；② 沒有皮膚黑色素瘤的證據，（如果皮膚活檢為黑色素瘤）否則需要腦膜腦病活檢為良性；③ 沒有腦膜黑色素瘤的證據，（如果腦膜活檢為黑色素瘤）否則需要患者的皮損檢查區域活檢為良性。
頭顱 CT 通常不足以檢測黑色素細胞的聚集。偶爾，黑色素細胞聚集的病灶可能僅表現為密度增加的細微區域。而 MRI 對腦內黑色素沉積比較敏感，為診斷 NCM 的首選檢查方法。顱內黑色素瘤的 MRI 表現主要取決于黑色素顆粒或黑色素水平，以及是否發生腫瘤出血。有研究指出，當 MRI 發現 TIWI 高信號、T2WI 低信號病變（典型黑色素瘤的 MRI 表現，具有高度的特異性），結合大量皮膚黑色素沉著斑，應高度懷疑本病[9]。結合該例患者的頭顱 MRI 影像學表現為 MRI 發現 TIWI 高信號、T2WI 低信號病變，且多灶性皮膚黑色素痣，故診斷為 NCM。脊髓受累的 NCM 較為罕見。該例患者此次因行走困難入院，查體發現脊髓病變體征，MRI 證實脊髓蛛網膜囊腫及局部缺血改變，以及術后良好的預后均提示，蛛網膜囊腫壓迫導致脊髓局部缺血可能是導致其出現脊髓癥狀的原因之一。
目前 NCM 沒有很有效的治療方法。化學治療和放射治療已被證明對存在惡性腫瘤的 NCM 病例無效。此外，由于這些病變對中樞神經系統的完全浸潤，手術切除不是一種可行的治療選擇[10]。大多數無癥狀 NCM 患者預后良好，并發癥少。有相關神經系統表現的患者預后極差，病死率高。大多數患者在 3～4 年內死于黑色素細胞的良性過度生長或惡性轉化[8，11]。由于存在惡性轉化的風險，建議進行密切的皮膚病學、神經病學隨訪和影像學監測。
NCM 是一種少見的神經皮膚綜合征，對于先天性黑色素痣患者，尤其出現神經系統損害者需考慮本病。因該病累及脊髓者較少，該例患者的報道為 NCM 脊髓受累提供了臨床、影像學及治療方面的參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，男，15 歲，主訴“雙下肢無力 2 個月余，行走不穩伴麻木 1 周”于 2020 年 10 月 19 日入院。患者入院前 2 個月出現雙下肢無力，1 周前出現雙下肢麻木、行走不穩。10 年前有高熱、暈厥、抽搐史，診斷為“癲癇”，間斷服用“某抗癲癇膠囊、奧卡西平”，每半年或 1 年發作 1 次。
入科體格檢查（查體）：體溫：36.5℃，心率：82 次/min，血壓：136/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率：20 次/min。神志清楚，精神尚可，全身皮膚可見大片色素沉著（出生時即存在）（圖1），以胸和背部最為密集，專科情況：定向力正常，計算力正常，記憶力正常，自知力正常，理解判斷力正常。雙下肢肌張力增高，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級。跟-膝脛實驗：雙側不穩定，Romber 征：睜閉眼不穩定，步態：寬基底步態，雙下肢淺感覺減退，雙側巴賓斯基征陽性。
圖1
患者全身分布的黑色素痣或黑色素斑
頸部、軀干及四肢皮膚廣泛分布的黑色素沉積，部分融合成片
生化及腦生理檢查：血、尿常規和凝血四項正常，肝腎功、腫瘤標志物、電解質、血脂等未見明顯異常，四肢神經傳導速度未見異常。視頻腦電圖：睡眠各期雙側枕區及右側頂區見大量尖慢波、尖波出現。影像學檢查：頭顱MRI：雙側顳葉前部萎縮，伴杏仁核T1高信號、T2等-稍高信號，腦橋呈T1稍高信號、T2混雜信號，并伴有明顯萎縮（圖2）。頸胸椎MRI：① 胸椎（thoracic vertebra，T）1-T12椎體平面椎管內條狀影伴分隔，相應脊髓受壓、變扁并粗細不均（圖3a、3b）；② 脊髓MRI矢狀位T1序列T8平面脊髓表面可見等-稍高信號（圖3c）；③ T8及T11/12椎體水平脊髓內片狀影，提示損傷或脊髓變性可能（圖3d）。
圖2
患者頭顱 MRI 像
a、b. T1序列可見雙側杏仁核短T1信號，a. 右側，b. 左側；c、d. T2序列可見雙側杏仁核長T2信號，c. 右側，d. 左側。雙側杏仁核短T1信號，提示黑色素沉積（白箭）
圖3
患者脊髓 MRI 像
a、b. 脊髓 MRI 矢狀位 T2 序列可見蛛網膜下腔顯著擴張伴蛛網膜囊腫形成（白箭），脊髓明顯變細（紅箭），T8 層面髓內高信號（黃箭）；c. 脊髓 MRI 矢狀位 T1 序列 T8 平面脊髓表面可見等-稍高信號（白箭）；d. 脊髓 MRI 軸位 T2 序列 T8 平面軟脊膜表面低信號，疑似黑色素沉積或出血（白箭）
初步診斷：① 神經皮膚黑色素沉著癥（neurocutaneous melanosis，NCM）；② 脊髓病變：蛛網膜囊腫可能。治療經過及轉歸：患者拒絕手術后于 2020 年 10 月 30 日出院。2022 年 3 月門診隨訪結果：2 年前患者于外院行脊髓蛛網膜囊腫切除術，術后下肢無力癥狀緩解，目前恢復良好，行走正常，生活自理，就讀當地中學。
討論 NCM 是一種非家族性的先天性疾病，在 1861 年被首次描述。NCM 作為一種罕見的先天性非遺傳綜合征，其特征是巨大或大量的先天性黑色素痣，以及軟腦膜中含有黑色素的細胞過度增殖，進而使得黑色素在軟腦膜中異常沉積[1-2]。NCM 通常在幼兒中發病，以 2 歲以內多見，可以癲癇作為臨床表現，隨著年齡增大，逐漸出現認知障礙等其他臨床癥狀[3-4]。
NCM 是一種以先天性黑色素皮膚痣和神經系統病變為特征的先天性綜合征，其發病罕見，并多見于幼兒，成人和青少年病例極為少見[5]。據統計，新生兒先天性黑色素痣發病率為 1/20 000～1/50 000，其中，NCM 發生率為 23%～30%[6]。
NCM 的皮膚和顱內病變主要是由于神經嵴的形態錯誤改變后遷移至表皮和真皮以及軟腦膜的血管和相應附件結構處，進而在皮膚的血管周圍區域產生黑色素細胞，造成局部組織出現色素沉著。在中樞神經系統內可廣泛沉積于軟腦/脊膜，皮層、腦干、脊髓等部位，其中杏仁核最為常見，累及脊髓者罕見。Jakchairoongruang 等[7]回顧了 80 例先天性黑色素痣患者，其中 33 例通過 MRI 發現中樞神經系統黑色素沉積，其中 31 例出現杏仁核受累，為最常見受累部位，其他部位包括腦干、小腦、皮層和丘腦，脊髓受累最少，僅 1 例。
該例 NCM 患者脊髓 MRI 圖顯示蛛網膜下腔顯著擴張伴蛛網膜囊腫形成，與既往脊髓受累者影像模式類似[7]，但尚未有針對脊髓蛛網膜囊腫形成機制的研究。這可能因黑色素細胞增生阻塞蛛網膜絨毛管腔而形成有關。NCM 患者可出現多種神經系統功能障礙，如顱內壓升高、癲癇、失語、構音障礙，多于出生 2 年內出現精神癥狀，大多數出現神經系統癥狀后迅速惡化，3 年內死于良性黑色素瘤生長或惡變[7]，預后極差。嬰幼兒常以癲癇發作、腦膜刺激征陽性為臨床表現，成年人多表現為頭痛、局灶性感覺和運動障礙、顱神經麻痹。該例患者青少年期以癲癇發作發病，雖癲癇控制不佳，但能夠完成義務教育，智能及精神無突出損害。青春期逐漸以脊髓病變為突出表現，該例患者較為良性的病程與既往文獻報道的極差預后略有不同。這提示該病有一定異質性。
另外，NCM 可并發中樞神經系統的其他疾病，約 10% 的 NCM 患者合并丹迪-沃克綜合征，預后極差。NCM 的診斷標準于 1972 年由 Fox 首次描述，定義為伴有先天性色素痣的腦膜黑色素沉積癥患者[8]。隨后，Kadonaga等[6]修改了該標準：① 與腦膜黑色素沉著癥或黑色素瘤相關的大型或多發性先天性色素痣（大型定義為成人色素痣直徑≥20 cm；新生兒色素痣直徑：頭部≥9 cm，身體≥6 cm；多發定義為色素痣≥3個）；② 沒有皮膚黑色素瘤的證據，（如果皮膚活檢為黑色素瘤）否則需要腦膜腦病活檢為良性；③ 沒有腦膜黑色素瘤的證據，（如果腦膜活檢為黑色素瘤）否則需要患者的皮損檢查區域活檢為良性。
頭顱 CT 通常不足以檢測黑色素細胞的聚集。偶爾，黑色素細胞聚集的病灶可能僅表現為密度增加的細微區域。而 MRI 對腦內黑色素沉積比較敏感，為診斷 NCM 的首選檢查方法。顱內黑色素瘤的 MRI 表現主要取決于黑色素顆粒或黑色素水平，以及是否發生腫瘤出血。有研究指出，當 MRI 發現 TIWI 高信號、T2WI 低信號病變（典型黑色素瘤的 MRI 表現，具有高度的特異性），結合大量皮膚黑色素沉著斑，應高度懷疑本病[9]。結合該例患者的頭顱 MRI 影像學表現為 MRI 發現 TIWI 高信號、T2WI 低信號病變，且多灶性皮膚黑色素痣，故診斷為 NCM。脊髓受累的 NCM 較為罕見。該例患者此次因行走困難入院，查體發現脊髓病變體征，MRI 證實脊髓蛛網膜囊腫及局部缺血改變，以及術后良好的預后均提示，蛛網膜囊腫壓迫導致脊髓局部缺血可能是導致其出現脊髓癥狀的原因之一。
目前 NCM 沒有很有效的治療方法。化學治療和放射治療已被證明對存在惡性腫瘤的 NCM 病例無效。此外，由于這些病變對中樞神經系統的完全浸潤，手術切除不是一種可行的治療選擇[10]。大多數無癥狀 NCM 患者預后良好，并發癥少。有相關神經系統表現的患者預后極差，病死率高。大多數患者在 3～4 年內死于黑色素細胞的良性過度生長或惡性轉化[8，11]。由于存在惡性轉化的風險，建議進行密切的皮膚病學、神經病學隨訪和影像學監測。
NCM 是一種少見的神經皮膚綜合征，對于先天性黑色素痣患者，尤其出現神經系統損害者需考慮本病。因該病累及脊髓者較少，該例患者的報道為 NCM 脊髓受累提供了臨床、影像學及治療方面的參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
