引用本文： 葉靜, 楊玉佳, 劉梅, 李光宗, 周沐科. 以疼痛為唯一表現的梅毒性脊髓炎一例. 華西醫學, 2022, 37(9): 1438-1440. doi: 10.7507/1002-0179.202207110 復制
病例介紹 患者，女，50 歲，已婚，因“胸背部疼痛半年，加重伴雙上肢疼痛半個月”于 2019 年 9 月 2 日入成都市第六人民醫院。主要表現為胸背部疼痛，部位位于劍突下及雙側肩背部，且延及雙上臂，程度較重至無法入睡，病程中無肢體無力、感覺麻木等癥狀，大小便正常。1 年前發現梅毒，予以長效青霉素肌肉注射 2 次后未復查，余既往史無特殊。神經系統體格檢查（查體）：神志清楚，高級神經活動未見明顯異常，腦膜刺激征陰性，萊爾米特征陰性，雙側瞳孔等大等圓直徑約 3 mm，對光反射靈敏，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，其余顱神經查體未見異常，四肢肌力肌張力正常，深淺感覺雙側對稱存在，龍貝格征陰性，四肢腱反射（++），右側病理征陽性。該患者病理征陽性提示錐體束受累，背部及上臂疼痛提示脊膜或神經根受累可能，行頭顱及脊髓磁共振檢查，發現頸椎（cervical vertebra，C）5 至胸椎（thoracic vertebra，T）1 脊椎水平及 T7 脊椎水平長 T2 信號，增強掃描可見 T7 水平脊髓內小條形強化信號（圖1），頭顱 MRI 未見顯著異常。查血清水通道蛋白-4 抗體、人類免疫缺陷病毒檢測、抗核抗體、自身免疫抗體均為陰性，超敏 C 反應蛋白、血沉、內風濕因子、維生素 B12、同型半胱氨酸水平均無異常，血清梅毒檢測陽性，綜上所述，考慮神經梅毒累及脊髓可能，行腰椎穿刺（腰穿），腦脊液壓力正常，有核細胞計數 62×106/L、單個核細胞約 90%，腦脊液總蛋白 1.01 g/L，糖及氯化物均正常，腦脊液梅毒檢測：梅毒酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）陽性，甲苯胺紅不加熱血清學試驗（toluidine red unheated serum test，TRUST）陽性，滴度為 1∶16，梅毒螺旋體明膠凝集試驗（treponemal pallidum particle agglutination，TPPA）陽性，見表1。腦脊液檢查證實了神經梅毒的診斷，遂給予注射用青霉素鈉 320 萬 U 每 4 小時 1 次，連續 14 d 驅梅治療，患者疼痛迅速緩解，14 d 后復查脊髓磁共振示病灶明顯減少，原強化病灶未見顯示（圖2）。復查腰穿腦脊液細胞數、蛋白及 TRUST 滴度較前明顯下降（表1）。
圖1
治療前患者頸胸椎 MRI 平掃及增強掃描
a. C5-T1 脊椎水平及 T7 脊椎水平長 T2 信號（白箭）；b. T1 增強見 T7 水平小條形強化，呈“燭光征”（白箭）
表1
患者治療前后多次復查腦脊液及血清梅毒檢測演變過程
圖2
治療 14 d 后復查頸胸椎 MRI 平掃及增強掃描
a. 原 C5-T1 脊椎水平及 T7 脊椎水平長 T2 信號顯著減少；b. 原增強病灶未見顯示
患者于 2019 年 9 月 21 日出院，囑其出院后再繼之以芐星青霉素 240 萬單位左、右臀部各 120 萬單位肌肉注射，每周 1 次，共 3 次，3 個月后復查脊髓磁共振病灶完全消失，再次行腰穿示腦脊液細胞數及蛋白恢復正常，血清 TRUST 滴度進一步下降（表1）。6 個月后復查腦脊液 TRUST 滴度完全轉陰。
討論 梅毒是梅毒螺旋體感染所致的一種慢性性傳播疾病，梅毒螺旋體感染中樞神經系統稱為神經梅毒，未經治療的梅毒，有 5%～10%可發展為神經梅毒。梅毒可侵犯腦脊液、腦膜、血管，表現為無癥狀腦膜炎、癥狀性腦膜炎和腦膜血管性疾病，疾病晚期表現為麻痹性癡呆和脊髓癆，也可表現為長節段的脊髓炎性病變。不同于出現于梅毒晚期的脊髓癆，梅毒性脊髓炎可以出現在梅毒感染的任何時期[1]，且臨床表現多樣，累及范圍不限于脊髓后索。
長節段脊髓病變的鑒別診斷包括：視神經脊髓炎譜系疾病、橫貫性脊髓炎、脊前動脈綜合征、硬脊膜動靜脈瘺、病毒或螺旋體感染、亞急性聯合變性、脊髓腫瘤及副腫瘤病變，以及自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡累及脊髓等[2]。該例患者為慢性進展病程，不符合橫貫性脊髓炎、視神經脊髓炎譜系疾病及脊前動脈綜合征的特點，而病灶的影像學表現排除了脊髓腫瘤及硬脊膜動靜脈瘺，臨床表現及血清維生素 B12 檢測不支持亞急性聯合變性，血清自身免疫抗體檢測陰性可排除風濕免疫疾病，最終，根據患者腦脊液及血清梅毒檢測確診為梅毒性脊髓炎。
梅毒是一種梅毒螺旋體感染導致的性傳播疾病。其臨床癥狀包括發熱、皮膚病變、淋巴結腫大，以及各種神經系統表現。梅毒感染中樞神經系統稱之為神經梅毒，以往認為神經梅毒是梅毒的晚期表現，典型表現是脊髓癆和麻痹性癡呆，但目前認為神經梅毒可以出現在梅毒感染的各個階段，甚至包括潛伏期[1]。神經梅毒臨床表現多種多樣，可以模擬多種神經系統疾病，所以又被稱為“萬能模仿者”。梅毒性脊髓炎是神經梅毒罕見表現，僅占神經梅毒的 1.5%[3]。梅毒性脊髓炎與梅毒脊髓癆不同，前者為脊膜脊髓炎，以截癱、淺感覺障礙、尿便障礙及疼痛為主要表現，可發生在梅毒感染的任何階段，而后者主要損害后索及神經根，以感覺性共濟失調及神經根癥狀為主要表現，是梅毒感染的晚期表現。
梅毒性脊髓炎目前為止國內外已報道16篇文獻[2-17]共 19 例患者，其中具有影像學資料的13篇[2-7，10-17]，共 15 例患者。本文報道的該例患者及具有影像學資料的既往報道患者，共 16 例患者具有以下臨床特點：發病平均年齡 46 歲，男女性別比例為 5∶3，多以亞急性或慢性起病；病程為 1 個月以內 6 例，病程為 1 個月以上 9 例，另外有 1 例未記錄病程；主要臨床表現是無力［12例（75.00%）］、感覺障礙［11例（68.75%）］、尿便障礙［9例（56.25%）］、疼痛［10例（62.50%）］。除運動、感覺、尿便障礙三聯征以外，疼痛在這 16 例患者中較為突出，本文報道的該例患者更是以疼痛為唯一表現，可推測這種疼痛可能與病變首先侵犯脊膜有關。
由于梅毒螺旋體不能體外培養，梅毒的診斷依賴于血清學檢測[4]，分為特異性抗體試驗及非特異性抗體試驗，前者是定性試驗，包括梅毒螺旋體抗體免疫熒光吸附試驗（fluorescent treponemal antibody，FTA）、TPPA、梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）、梅毒螺旋體 ELISA 試驗以及梅毒螺旋體化學發光免疫檢測試驗[4]，陽性提示感染梅毒，但不能反映梅毒的活動度，一旦感染可終身陽性；后者為半定量試驗，包括性病研究實驗室試驗（venereal disease research laboratory，VDRL）、快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）、TRUST 等，它們快速、廉價，常被用作篩查試驗，其滴度可以反映梅毒的活動度，也可用于治療效果的評估[4]。神經梅毒的診斷更具挑戰性，目前推薦流程為一旦患者具有神經梅毒的臨床表現及上述血清學試驗陽性結果，應進行腦脊液檢測，腦脊液 VDRL 試驗特異性很高，但敏感性較差，因此，如果該試驗結果陰性，而腦脊液細胞數及蛋白升高亦可考慮診斷。VDRL 試驗價格昂貴，在國內開展較少，有報道認為腦脊液 TRUST 可以替代 VDRL[18]。另外，腦脊液 FTA 試驗特異性較差而敏感性極高，陰性可排除神經梅毒，國內通常開展 TPPA 試驗替代 FTA。具有影像學資料的 16 例患者除 3 例[6，16-17]未報道結果及 1 例[13]陰性以外，其余 12 例均有至少 1 項腦脊液梅毒檢測陽性；而腦脊液細胞數除 1 例[4]正常以外，其余均有細胞數輕度升高，范圍在（18～450）×106/L，均以淋巴細胞為主，絕大多數患者（11/16）腦脊液蛋白輕度升高[2，6，9-15]，范圍為 0.48～1.01 g/L，腦脊液糖氯均基本正常。
具有影像學資料的 16 例患者均完成了脊髓磁共振檢查，除 1 例[10]陰性外，其余 15 例在 T2 像上均可見超過 3 個椎體節段的長節段脊髓病變，增強可見點狀或斑片狀強化。Kikuchi 等[5]描述了梅毒性脊髓炎的磁共振表現：可累及多個脊髓節段，T2 表現為彌漫性高信號，T1 增強表現為脊膜下脊髓表面斑片狀強化，稱為“燭光征”，該強化病灶在 T2 像上可呈等或低信號，稱為“反轉征”，并認為上述征象提示了梅毒螺旋體由脊髓表面向中心侵犯的病理過程。但上述表現并無特異性，在神經結節病、結核性脊髓炎等也可以出現，亦有文獻報道強化病灶出現在脊髓中心而非脊髓表面[6]。本文報道的該例患者存在兩段 T2 高信號病灶，一段平 C5-T1 脊椎水平，另一段平 T7 脊椎水平，T7 水平病灶出現了脊髓表面小片狀強化，表現為“燭光征”，但無“反轉征”。在具有影像學資料的 16 例患者中，10 例[2，5，9，11-12，14-16]具有“燭光征”表現，2 例[5，11]具有“反轉征”表現。由此可見，梅毒性脊髓炎的影像學無特異性，其診斷必須基于臨床表現和腦脊液實驗室檢查[8]。值得注意的是，脊髓病灶在正規治療后均可完全消失，提示病變為炎性改變而非缺血壞死[6]。
梅毒性脊髓炎的治療首選青霉素，青霉素過敏患者可選擇頭孢菌素，治療前 1 天給予潑尼松 10 mg 口服、2 次/d，連服 3 d 預防驅梅治療過程中可能出現的吉海反應[1]。治療后根據患者臨床表現、血清及腦脊液相關指標、脊髓 MRI 病灶的改變等評估治療效果[8]。經正規的驅梅治療，梅毒性脊髓炎患者多能得到較好的恢復，這 16 例患者中僅 1 例[13]確診時間較長，且其未完成規范的驅梅治療，導致預后較差，長期臥床，其余患者改良 Rankin 量表評分均在 0～2 分。患者恢復的速度各異，最快數天，慢則數個月。本文報道的該例患者在使用青霉素治療 3 d 后疼痛即基本緩解，14 d 后復查腦脊液細胞數、蛋白、腦脊液及血清 TRUST 滴度較入院時明顯降低，3 個月后復查腦脊液細胞數及蛋白恢復正常，病灶完全消失，6 個月后復查腦脊液 TRUST 滴度完全轉陰，目前患者仍在隨訪中。神經梅毒患者需要長期隨訪，建議至少隨訪 2 年，第 1 年每 3 個月或每６個月復查，此后每 6 個月復查，直至腦脊液細胞數及蛋白恢復正常，腦脊液非特異性梅毒抗體試驗陰性。
梅毒性脊髓炎是一種罕見病，臨床及影像學表現缺乏特異性，診斷主要依賴于腦脊液檢查，并排除其他疾病。長節段脊髓病變需進行全面的鑒別診斷，應常規行梅毒篩查，診斷梅毒性脊髓炎后給予正規的驅梅治療可以治愈。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，50 歲，已婚，因“胸背部疼痛半年，加重伴雙上肢疼痛半個月”于 2019 年 9 月 2 日入成都市第六人民醫院。主要表現為胸背部疼痛，部位位于劍突下及雙側肩背部，且延及雙上臂，程度較重至無法入睡，病程中無肢體無力、感覺麻木等癥狀，大小便正常。1 年前發現梅毒，予以長效青霉素肌肉注射 2 次后未復查，余既往史無特殊。神經系統體格檢查（查體）：神志清楚，高級神經活動未見明顯異常，腦膜刺激征陰性，萊爾米特征陰性，雙側瞳孔等大等圓直徑約 3 mm，對光反射靈敏，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，其余顱神經查體未見異常，四肢肌力肌張力正常，深淺感覺雙側對稱存在，龍貝格征陰性，四肢腱反射（++），右側病理征陽性。該患者病理征陽性提示錐體束受累，背部及上臂疼痛提示脊膜或神經根受累可能，行頭顱及脊髓磁共振檢查，發現頸椎（cervical vertebra，C）5 至胸椎（thoracic vertebra，T）1 脊椎水平及 T7 脊椎水平長 T2 信號，增強掃描可見 T7 水平脊髓內小條形強化信號（圖1），頭顱 MRI 未見顯著異常。查血清水通道蛋白-4 抗體、人類免疫缺陷病毒檢測、抗核抗體、自身免疫抗體均為陰性，超敏 C 反應蛋白、血沉、內風濕因子、維生素 B12、同型半胱氨酸水平均無異常，血清梅毒檢測陽性，綜上所述，考慮神經梅毒累及脊髓可能，行腰椎穿刺（腰穿），腦脊液壓力正常，有核細胞計數 62×106/L、單個核細胞約 90%，腦脊液總蛋白 1.01 g/L，糖及氯化物均正常，腦脊液梅毒檢測：梅毒酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）陽性，甲苯胺紅不加熱血清學試驗（toluidine red unheated serum test，TRUST）陽性，滴度為 1∶16，梅毒螺旋體明膠凝集試驗（treponemal pallidum particle agglutination，TPPA）陽性，見表1。腦脊液檢查證實了神經梅毒的診斷，遂給予注射用青霉素鈉 320 萬 U 每 4 小時 1 次，連續 14 d 驅梅治療，患者疼痛迅速緩解，14 d 后復查脊髓磁共振示病灶明顯減少，原強化病灶未見顯示（圖2）。復查腰穿腦脊液細胞數、蛋白及 TRUST 滴度較前明顯下降（表1）。
圖1
治療前患者頸胸椎 MRI 平掃及增強掃描
a. C5-T1 脊椎水平及 T7 脊椎水平長 T2 信號（白箭）；b. T1 增強見 T7 水平小條形強化，呈“燭光征”（白箭）
表1
患者治療前后多次復查腦脊液及血清梅毒檢測演變過程
圖2
治療 14 d 后復查頸胸椎 MRI 平掃及增強掃描
a. 原 C5-T1 脊椎水平及 T7 脊椎水平長 T2 信號顯著減少；b. 原增強病灶未見顯示
患者于 2019 年 9 月 21 日出院，囑其出院后再繼之以芐星青霉素 240 萬單位左、右臀部各 120 萬單位肌肉注射，每周 1 次，共 3 次，3 個月后復查脊髓磁共振病灶完全消失，再次行腰穿示腦脊液細胞數及蛋白恢復正常，血清 TRUST 滴度進一步下降（表1）。6 個月后復查腦脊液 TRUST 滴度完全轉陰。
討論 梅毒是梅毒螺旋體感染所致的一種慢性性傳播疾病，梅毒螺旋體感染中樞神經系統稱為神經梅毒，未經治療的梅毒，有 5%～10%可發展為神經梅毒。梅毒可侵犯腦脊液、腦膜、血管，表現為無癥狀腦膜炎、癥狀性腦膜炎和腦膜血管性疾病，疾病晚期表現為麻痹性癡呆和脊髓癆，也可表現為長節段的脊髓炎性病變。不同于出現于梅毒晚期的脊髓癆，梅毒性脊髓炎可以出現在梅毒感染的任何時期[1]，且臨床表現多樣，累及范圍不限于脊髓后索。
長節段脊髓病變的鑒別診斷包括：視神經脊髓炎譜系疾病、橫貫性脊髓炎、脊前動脈綜合征、硬脊膜動靜脈瘺、病毒或螺旋體感染、亞急性聯合變性、脊髓腫瘤及副腫瘤病變，以及自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡累及脊髓等[2]。該例患者為慢性進展病程，不符合橫貫性脊髓炎、視神經脊髓炎譜系疾病及脊前動脈綜合征的特點，而病灶的影像學表現排除了脊髓腫瘤及硬脊膜動靜脈瘺，臨床表現及血清維生素 B12 檢測不支持亞急性聯合變性，血清自身免疫抗體檢測陰性可排除風濕免疫疾病，最終，根據患者腦脊液及血清梅毒檢測確診為梅毒性脊髓炎。
梅毒是一種梅毒螺旋體感染導致的性傳播疾病。其臨床癥狀包括發熱、皮膚病變、淋巴結腫大，以及各種神經系統表現。梅毒感染中樞神經系統稱之為神經梅毒，以往認為神經梅毒是梅毒的晚期表現，典型表現是脊髓癆和麻痹性癡呆，但目前認為神經梅毒可以出現在梅毒感染的各個階段，甚至包括潛伏期[1]。神經梅毒臨床表現多種多樣，可以模擬多種神經系統疾病，所以又被稱為“萬能模仿者”。梅毒性脊髓炎是神經梅毒罕見表現，僅占神經梅毒的 1.5%[3]。梅毒性脊髓炎與梅毒脊髓癆不同，前者為脊膜脊髓炎，以截癱、淺感覺障礙、尿便障礙及疼痛為主要表現，可發生在梅毒感染的任何階段，而后者主要損害后索及神經根，以感覺性共濟失調及神經根癥狀為主要表現，是梅毒感染的晚期表現。
梅毒性脊髓炎目前為止國內外已報道16篇文獻[2-17]共 19 例患者，其中具有影像學資料的13篇[2-7，10-17]，共 15 例患者。本文報道的該例患者及具有影像學資料的既往報道患者，共 16 例患者具有以下臨床特點：發病平均年齡 46 歲，男女性別比例為 5∶3，多以亞急性或慢性起病；病程為 1 個月以內 6 例，病程為 1 個月以上 9 例，另外有 1 例未記錄病程；主要臨床表現是無力［12例（75.00%）］、感覺障礙［11例（68.75%）］、尿便障礙［9例（56.25%）］、疼痛［10例（62.50%）］。除運動、感覺、尿便障礙三聯征以外，疼痛在這 16 例患者中較為突出，本文報道的該例患者更是以疼痛為唯一表現，可推測這種疼痛可能與病變首先侵犯脊膜有關。
由于梅毒螺旋體不能體外培養，梅毒的診斷依賴于血清學檢測[4]，分為特異性抗體試驗及非特異性抗體試驗，前者是定性試驗，包括梅毒螺旋體抗體免疫熒光吸附試驗（fluorescent treponemal antibody，FTA）、TPPA、梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）、梅毒螺旋體 ELISA 試驗以及梅毒螺旋體化學發光免疫檢測試驗[4]，陽性提示感染梅毒，但不能反映梅毒的活動度，一旦感染可終身陽性；后者為半定量試驗，包括性病研究實驗室試驗（venereal disease research laboratory，VDRL）、快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）、TRUST 等，它們快速、廉價，常被用作篩查試驗，其滴度可以反映梅毒的活動度，也可用于治療效果的評估[4]。神經梅毒的診斷更具挑戰性，目前推薦流程為一旦患者具有神經梅毒的臨床表現及上述血清學試驗陽性結果，應進行腦脊液檢測，腦脊液 VDRL 試驗特異性很高，但敏感性較差，因此，如果該試驗結果陰性，而腦脊液細胞數及蛋白升高亦可考慮診斷。VDRL 試驗價格昂貴，在國內開展較少，有報道認為腦脊液 TRUST 可以替代 VDRL[18]。另外，腦脊液 FTA 試驗特異性較差而敏感性極高，陰性可排除神經梅毒，國內通常開展 TPPA 試驗替代 FTA。具有影像學資料的 16 例患者除 3 例[6，16-17]未報道結果及 1 例[13]陰性以外，其余 12 例均有至少 1 項腦脊液梅毒檢測陽性；而腦脊液細胞數除 1 例[4]正常以外，其余均有細胞數輕度升高，范圍在（18～450）×106/L，均以淋巴細胞為主，絕大多數患者（11/16）腦脊液蛋白輕度升高[2，6，9-15]，范圍為 0.48～1.01 g/L，腦脊液糖氯均基本正常。
具有影像學資料的 16 例患者均完成了脊髓磁共振檢查，除 1 例[10]陰性外，其余 15 例在 T2 像上均可見超過 3 個椎體節段的長節段脊髓病變，增強可見點狀或斑片狀強化。Kikuchi 等[5]描述了梅毒性脊髓炎的磁共振表現：可累及多個脊髓節段，T2 表現為彌漫性高信號，T1 增強表現為脊膜下脊髓表面斑片狀強化，稱為“燭光征”，該強化病灶在 T2 像上可呈等或低信號，稱為“反轉征”，并認為上述征象提示了梅毒螺旋體由脊髓表面向中心侵犯的病理過程。但上述表現并無特異性，在神經結節病、結核性脊髓炎等也可以出現，亦有文獻報道強化病灶出現在脊髓中心而非脊髓表面[6]。本文報道的該例患者存在兩段 T2 高信號病灶，一段平 C5-T1 脊椎水平，另一段平 T7 脊椎水平，T7 水平病灶出現了脊髓表面小片狀強化，表現為“燭光征”，但無“反轉征”。在具有影像學資料的 16 例患者中，10 例[2，5，9，11-12，14-16]具有“燭光征”表現，2 例[5，11]具有“反轉征”表現。由此可見，梅毒性脊髓炎的影像學無特異性，其診斷必須基于臨床表現和腦脊液實驗室檢查[8]。值得注意的是，脊髓病灶在正規治療后均可完全消失，提示病變為炎性改變而非缺血壞死[6]。
梅毒性脊髓炎的治療首選青霉素，青霉素過敏患者可選擇頭孢菌素，治療前 1 天給予潑尼松 10 mg 口服、2 次/d，連服 3 d 預防驅梅治療過程中可能出現的吉海反應[1]。治療后根據患者臨床表現、血清及腦脊液相關指標、脊髓 MRI 病灶的改變等評估治療效果[8]。經正規的驅梅治療，梅毒性脊髓炎患者多能得到較好的恢復，這 16 例患者中僅 1 例[13]確診時間較長，且其未完成規范的驅梅治療，導致預后較差，長期臥床，其余患者改良 Rankin 量表評分均在 0～2 分。患者恢復的速度各異，最快數天，慢則數個月。本文報道的該例患者在使用青霉素治療 3 d 后疼痛即基本緩解，14 d 后復查腦脊液細胞數、蛋白、腦脊液及血清 TRUST 滴度較入院時明顯降低，3 個月后復查腦脊液細胞數及蛋白恢復正常，病灶完全消失，6 個月后復查腦脊液 TRUST 滴度完全轉陰，目前患者仍在隨訪中。神經梅毒患者需要長期隨訪，建議至少隨訪 2 年，第 1 年每 3 個月或每６個月復查，此后每 6 個月復查，直至腦脊液細胞數及蛋白恢復正常，腦脊液非特異性梅毒抗體試驗陰性。
梅毒性脊髓炎是一種罕見病，臨床及影像學表現缺乏特異性，診斷主要依賴于腦脊液檢查，并排除其他疾病。長節段脊髓病變需進行全面的鑒別診斷，應常規行梅毒篩查，診斷梅毒性脊髓炎后給予正規的驅梅治療可以治愈。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
