自新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019, COVID-19）疫情暴發以來，已有大量研究證實物理治療是住院期間 COVID-19 患者綜合治療中必不可少的一部分，能促進該類患者恢復。但專門針對重癥監護病房中 COVID-19 患者的物理治療規范仍然空白。該文圍繞對 COVID-19 患者物理治療安全防護的建議、評估和干預的建議以及未來的工作進行了文獻回顧和實踐經驗總結，以期為在重癥監護病房工作的物理治療師診治 COVID-19 患者過程中提供一份實踐建議。
引用本文： 朱傳美, 喻鵬銘. 重癥監護病房新型冠狀病毒感染患者物理治療實踐建議. 華西醫學, 2023, 38(6): 914-918. doi: 10.7507/1002-0179.202205030 復制
由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019, COVID-19）至今仍在全球范圍內流行。據統計，超過 2% 的患者會出現呼吸、腎臟、肝臟或心臟衰竭而需進入重癥監護病房進行治療[1]。這類患者通常住院時間超過 3 周[2]，并會出現一系列功能受損，如肺功能障礙、神經功能障礙、身體活動能力下降、肌無力以及心理和認知障礙[3]，帶來顯著的醫療資源緊張和沉重的醫療經濟負擔。為了加速呼吸機撤離、減少并發癥發生、最大程度改善功能和實現最快最佳的康復，重癥監護病房中的患者通常由一支跨專業的團隊進行綜合管理[4]。物理治療師是重癥工作小組中重要的一員，并在治療中發揮著關鍵作用[5]。但在疫情高峰期，被送入重癥監護病房的 COVID-19 患者數量眾多，特殊的防護要求以及有限的證據和經驗使得物理治療師在治療該類患者的時候面臨巨大挑戰。因此，物理治療師目前迫切需要一份在重癥監護病房為 COVID-19 患者開展工作的實踐建議以指導其安全高效地工作。本文對現有文獻進行回顧并結合自身實踐經驗，旨在為重癥監護病房工作的物理治療師診治 COVID-19 患者過程提供一份實踐建議，以供參考。
1 安全防護的建議
在 COVID-19 疫情早期，世界衛生組織提出 SARS-CoV-2 在人與人之間的傳播途徑主要是通過飛沫和接觸傳播，而目前這一觀點已經發生了轉變[6]。現在已有大量證據支持 SARS-CoV-2 是通過空氣途徑進行傳播[7]。公共衛生防護建議已經修改為使用口罩和確保密閉空間進行自然通風[8]。基于這個原因，確保物理治療師在重癥監護病房工作的整個過程不被感染和不造成新的傳播就變得至關重要。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的防護建議：① 嚴格執行手衛生規范；② 嚴格執行世界衛生組織[9]、中國國家衛生機構和所在醫療機構制定的為 COVID-19 患者提供醫療服務過程當中的個人防護要求；③ 在面對面近距離進行物理治療操作時，應讓患者佩戴外科口罩[10]；④ 盡可能避免使用造成氣溶膠傳播的物理治療技術；⑤ 盡可能避免需要在重癥監護病房中頻繁轉移且不易消毒的大型物理治療設備；⑥ 盡可能使用一次性治療設備，避免在不同患者之間交叉使用。
2 實施物理治療的建議
一旦重癥監護病房中的患者病情穩定，盡早的物理治療干預已被證明是一種安全有效的干預措施[11]。盡管這一理念得到了越來越多循證證據支持，并寫入多篇專家共識[12-14]，但是在臨床實施過程中仍面對諸多挑戰。這些挑戰包括鎮靜、譫妄、制動、俯臥位通氣、血流動力學不穩定、肥胖以及患者身上的各種管線設備。而對于重癥監護病房中的 COVID-19 患者實施的障礙還包括治療措施選擇受限、嚴格的防護和隔離措施、縮減的工作人員和縮短的接觸患者的時間等[15]。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出以下新的治療建議。
2.1 開始物理治療的安全標準
物理治療的安全實施取決于重癥醫療團隊的協同工作。因此，在開始評估和治療之前需要和整個團隊作出統一的決定。建議參考的主要指標包括體溫、心血管系統、呼吸系統和意識水平的評估[16]，具體標準見表1。
表1
新型冠狀病毒感染患者物理治療的安全標準
2.2 物理治療評估
無論進行何種物理治療，都應首先對患者進行充分的臨床評估，在確保其安全后才能開始物理治療專項評估。鑒于 COVID-19 患者的特殊性，在物理治療評估過程中需要作出的特殊考慮包括：在評估過程中應嚴密監測患者的血氧飽和度以確保沒有惡化的跡象，使用盡可能少的評估設備和活動空間。建議評估的主要內容包括呼吸困難、疲勞程度、呼吸功能、心臟功能等[17]，具體評估指標/工具見表2。
表2
新型冠狀病毒感染患者物理治療評估建議
2.3 物理治療干預措施
大量新發表的研究一致建議對 COVID-19 患者進行物理治療[18-20]。然而，專門針對在重癥監護病房中為該類患者提供物理治療的研究有限。大流行期間全球范圍內大量需要在重癥監護病房接受治療的 COVID-19 患者的情況仍然歷歷在目，他們通常需要接受持續數周的機械通氣和每日 12 h 以上的俯臥位治療[21]。這些都極大地增加了呼吸和骨骼肌肉系統功能障礙發生的風險[22]。對物理治療師而言，如何在這種復雜嚴峻的情況下開展工作極具挑戰。以英國為例，在 2020 年的前 7 個月，英國國家衛生服務機構接受了超過 1 萬名的 COVID-19 患者進入重癥監護病房接受治療，這幾乎是歷史上每年因病毒性肺炎進入重癥監護病房接受治療人數的 4 倍[23]。其成功救治的經驗與世界物理治療聯盟推薦的管理急性期 COVID-19 患者的指南一致[18]，主要推薦物理治療干預措施包括體位管理、呼吸管理以及早期活動和運動訓練。另一份專門針對如何為重癥監護病房的 COVID-19 患者進行物理治療的文獻中增加了一個極其新穎的觀點，即預防并發癥的健康教育[5]。以下將針對上述 4 種物理治療干預進行闡述（表3）。
表3
新型冠狀病毒感染患者物理治療干預措施推薦
2.3.1 體位管理
俯臥位治療在歷史上任何時期都未像現在一樣激發出物理治療領域對體位管理這一傳統治療方法的興趣。幾乎所有關于對 COVID-19 患者的物理治療干預的文獻都作出了對接受機械通氣患者應每天俯臥 12～16 h 的推薦[24]，即使對于那些不需要機械通氣的被診斷為重型的 COVID-19 患者也作出了“清醒俯臥位”以改善氧合情況的推薦[18]。雖然已有的研究報道證實了俯臥位通氣的臨床獲益[25]，但是我們仍需要去平衡因長時間俯臥位通氣引起的與壓力性損傷相關的并發癥和這種長時間制動的體位會增加患者功能受損的風險。同時，我們還需要重新反思物理治療倡導的是個體化的治療，我們應該在基于安全的情況下選擇最大獲益的治療，而不是采取“一刀切”的干預方案。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的體位管理的建議為：僅對重度急性呼吸窘迫綜合征患者，推薦每天 12～16 h 的俯臥位治療。
2.3.2 呼吸物理治療
雖然許多 COVID-19 患者僅存在刺激性干咳[14]，但是危重癥 COVID-19 患者卻存在較高的黏性膿痰發生率[26]。只有在通過評估后確定患者有大量分泌物且清除困難的情況下，才建議以氣道廓清技術進行干預[13]。同時，在氣道廓清治療技術的選擇方面，應以不產生氣溶膠播散和涉及交叉使用設備的技術，比如在一項新的指南中就取消了對呼氣末正壓震蕩治療使用的推薦[18]。一項來自四川大學華西醫院的研究首次報道了吸氣肌訓練對重癥監護病房 COVID-19 患者的效果[27]。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的呼吸管理建議為：① 只有在有氣道分泌物清除障礙的證據時，才推薦提供氣道廓清物理治療；② 應為呼吸肌無力（最大吸氣壓<70% 預計值）的患者提供呼吸肌訓練。
2.3.3 早期活動和運動訓練
心臟功能障礙是 COVID-19 患者一個已知的并發癥，其包括心力衰竭、心源性休克、心律失常和心肌炎等[28]。因此，物理治療師應該意識到他們在為危重癥 COVID-19 患者進行早期活動和運動訓練過程中該類患者可能會出現心臟功能障礙，并應在提供這種治療之前對患者的心臟功能進行詳細的評估。在沒有進行心肺運動耐量評估之前，僅提供低強度（1～3 代謝當量）的訓練或自我勞累程度和呼吸困難程度應控制在 3 分以下[3]。同時，整個訓練時間也應該作出調整，應采用間歇性的訓練取代持續性的長時間訓練。而對于那些不清醒、不能合作和生命體征不穩定的患者，則可以采用神經肌肉電刺激進行預防性治療。多項研究已經推薦將神經肌肉電刺激作為預防危重癥 COVID-19 患者制動和重癥監護病房獲得性萎弱的一項重要措施，并在可行的情況下應盡早開始[29]。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的早期活動和運動訓練建議為：① 在情況允許的情況下，應盡早進行活動和運動訓練，并以低強度和間歇性訓練為主；② 神經肌肉電刺激是預防制動和重癥監護病房獲得性萎弱等并發癥的一項重要治療措施，應盡早開始。
2.3.4 預防并發癥的健康教育
和以往在重癥監護病房接受治療的患者一樣，重癥監護環境是為患者提供預防并發癥健康教育的最佳時機。但基于 COVID-19 患者的特異性，因此，在預防并發癥健康教育方面應在以下方面作出強化：① 咳嗽禮儀：在接受物理治療時應佩戴外科口罩，咳嗽時用肘部遮掩，不朝向物理治療師面部咳嗽；② 接種疫苗的相關知識；③ 出院后健康生活方式和自我康復的知識；④ 心理支持服務。這些健康知識應通過遠程或錄制視頻的方式提供，而并非面對面的教育，以減少與患者的接觸時間和工作負荷[30]。
3 未來的工作
隨著 COVID-19 大流行的演變，對 SARS-CoV-2 感染相關的長期癥狀和功能障礙問題的研究顯示，出重癥監護病房的幸存者幾乎都伴隨長期癥狀，表現包括身體功能的下降、疲勞和肌肉無力[31]。因此，患者離開重癥監護病房并不意味著物理治療的結束，而恰恰是新的開始[32]。此外，我們還不能忽略除了肺部和身體功能問題外，大多數 COVID-19 患者還表現出不同程度的吞咽困難和營養不良[33]。因此，為患者量身定制康復計劃，并結合營養優化和咨詢，可能會更快地改善功能表現。更重要的是，物理治療師應通過持續的研究建立新的證據獲得國家衛生政策制定者和臨床專家更多的支持和認可，才能將當前的物理治療干預作為重癥綜合管理的一部分，并確保物理治療專業的持續發展。
4 結語
綜上，通過分析和收集當前有關在重癥監護病房中為 COVID-19 患者進行物理治療的科學研究并結合自己的實踐經驗，我們推薦應將體位管理、呼吸管理、早期活動、運動訓練以及預防并發癥的健康教育作為在重癥監護病房中 COVID-19 患者核心的物理治療內容，并應盡早開始；同時，應將物理治療作為重癥綜合管理中必不可少的一部分，以促進患者的恢復，從而縮短住院時間，降低醫療花費，緩解醫療資源緊張。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019, COVID-19）至今仍在全球范圍內流行。據統計，超過 2% 的患者會出現呼吸、腎臟、肝臟或心臟衰竭而需進入重癥監護病房進行治療[1]。這類患者通常住院時間超過 3 周[2]，并會出現一系列功能受損，如肺功能障礙、神經功能障礙、身體活動能力下降、肌無力以及心理和認知障礙[3]，帶來顯著的醫療資源緊張和沉重的醫療經濟負擔。為了加速呼吸機撤離、減少并發癥發生、最大程度改善功能和實現最快最佳的康復，重癥監護病房中的患者通常由一支跨專業的團隊進行綜合管理[4]。物理治療師是重癥工作小組中重要的一員，并在治療中發揮著關鍵作用[5]。但在疫情高峰期，被送入重癥監護病房的 COVID-19 患者數量眾多，特殊的防護要求以及有限的證據和經驗使得物理治療師在治療該類患者的時候面臨巨大挑戰。因此，物理治療師目前迫切需要一份在重癥監護病房為 COVID-19 患者開展工作的實踐建議以指導其安全高效地工作。本文對現有文獻進行回顧并結合自身實踐經驗，旨在為重癥監護病房工作的物理治療師診治 COVID-19 患者過程提供一份實踐建議，以供參考。
1 安全防護的建議
在 COVID-19 疫情早期，世界衛生組織提出 SARS-CoV-2 在人與人之間的傳播途徑主要是通過飛沫和接觸傳播，而目前這一觀點已經發生了轉變[6]。現在已有大量證據支持 SARS-CoV-2 是通過空氣途徑進行傳播[7]。公共衛生防護建議已經修改為使用口罩和確保密閉空間進行自然通風[8]。基于這個原因，確保物理治療師在重癥監護病房工作的整個過程不被感染和不造成新的傳播就變得至關重要。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的防護建議：① 嚴格執行手衛生規范；② 嚴格執行世界衛生組織[9]、中國國家衛生機構和所在醫療機構制定的為 COVID-19 患者提供醫療服務過程當中的個人防護要求；③ 在面對面近距離進行物理治療操作時，應讓患者佩戴外科口罩[10]；④ 盡可能避免使用造成氣溶膠傳播的物理治療技術；⑤ 盡可能避免需要在重癥監護病房中頻繁轉移且不易消毒的大型物理治療設備；⑥ 盡可能使用一次性治療設備，避免在不同患者之間交叉使用。
2 實施物理治療的建議
一旦重癥監護病房中的患者病情穩定，盡早的物理治療干預已被證明是一種安全有效的干預措施[11]。盡管這一理念得到了越來越多循證證據支持，并寫入多篇專家共識[12-14]，但是在臨床實施過程中仍面對諸多挑戰。這些挑戰包括鎮靜、譫妄、制動、俯臥位通氣、血流動力學不穩定、肥胖以及患者身上的各種管線設備。而對于重癥監護病房中的 COVID-19 患者實施的障礙還包括治療措施選擇受限、嚴格的防護和隔離措施、縮減的工作人員和縮短的接觸患者的時間等[15]。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出以下新的治療建議。
2.1 開始物理治療的安全標準
物理治療的安全實施取決于重癥醫療團隊的協同工作。因此，在開始評估和治療之前需要和整個團隊作出統一的決定。建議參考的主要指標包括體溫、心血管系統、呼吸系統和意識水平的評估[16]，具體標準見表1。
表1
新型冠狀病毒感染患者物理治療的安全標準
2.2 物理治療評估
無論進行何種物理治療，都應首先對患者進行充分的臨床評估，在確保其安全后才能開始物理治療專項評估。鑒于 COVID-19 患者的特殊性，在物理治療評估過程中需要作出的特殊考慮包括：在評估過程中應嚴密監測患者的血氧飽和度以確保沒有惡化的跡象，使用盡可能少的評估設備和活動空間。建議評估的主要內容包括呼吸困難、疲勞程度、呼吸功能、心臟功能等[17]，具體評估指標/工具見表2。
表2
新型冠狀病毒感染患者物理治療評估建議
2.3 物理治療干預措施
大量新發表的研究一致建議對 COVID-19 患者進行物理治療[18-20]。然而，專門針對在重癥監護病房中為該類患者提供物理治療的研究有限。大流行期間全球范圍內大量需要在重癥監護病房接受治療的 COVID-19 患者的情況仍然歷歷在目，他們通常需要接受持續數周的機械通氣和每日 12 h 以上的俯臥位治療[21]。這些都極大地增加了呼吸和骨骼肌肉系統功能障礙發生的風險[22]。對物理治療師而言，如何在這種復雜嚴峻的情況下開展工作極具挑戰。以英國為例，在 2020 年的前 7 個月，英國國家衛生服務機構接受了超過 1 萬名的 COVID-19 患者進入重癥監護病房接受治療，這幾乎是歷史上每年因病毒性肺炎進入重癥監護病房接受治療人數的 4 倍[23]。其成功救治的經驗與世界物理治療聯盟推薦的管理急性期 COVID-19 患者的指南一致[18]，主要推薦物理治療干預措施包括體位管理、呼吸管理以及早期活動和運動訓練。另一份專門針對如何為重癥監護病房的 COVID-19 患者進行物理治療的文獻中增加了一個極其新穎的觀點，即預防并發癥的健康教育[5]。以下將針對上述 4 種物理治療干預進行闡述（表3）。
表3
新型冠狀病毒感染患者物理治療干預措施推薦
2.3.1 體位管理
俯臥位治療在歷史上任何時期都未像現在一樣激發出物理治療領域對體位管理這一傳統治療方法的興趣。幾乎所有關于對 COVID-19 患者的物理治療干預的文獻都作出了對接受機械通氣患者應每天俯臥 12～16 h 的推薦[24]，即使對于那些不需要機械通氣的被診斷為重型的 COVID-19 患者也作出了“清醒俯臥位”以改善氧合情況的推薦[18]。雖然已有的研究報道證實了俯臥位通氣的臨床獲益[25]，但是我們仍需要去平衡因長時間俯臥位通氣引起的與壓力性損傷相關的并發癥和這種長時間制動的體位會增加患者功能受損的風險。同時，我們還需要重新反思物理治療倡導的是個體化的治療，我們應該在基于安全的情況下選擇最大獲益的治療，而不是采取“一刀切”的干預方案。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的體位管理的建議為：僅對重度急性呼吸窘迫綜合征患者，推薦每天 12～16 h 的俯臥位治療。
2.3.2 呼吸物理治療
雖然許多 COVID-19 患者僅存在刺激性干咳[14]，但是危重癥 COVID-19 患者卻存在較高的黏性膿痰發生率[26]。只有在通過評估后確定患者有大量分泌物且清除困難的情況下，才建議以氣道廓清技術進行干預[13]。同時，在氣道廓清治療技術的選擇方面，應以不產生氣溶膠播散和涉及交叉使用設備的技術，比如在一項新的指南中就取消了對呼氣末正壓震蕩治療使用的推薦[18]。一項來自四川大學華西醫院的研究首次報道了吸氣肌訓練對重癥監護病房 COVID-19 患者的效果[27]。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的呼吸管理建議為：① 只有在有氣道分泌物清除障礙的證據時，才推薦提供氣道廓清物理治療；② 應為呼吸肌無力（最大吸氣壓<70% 預計值）的患者提供呼吸肌訓練。
2.3.3 早期活動和運動訓練
心臟功能障礙是 COVID-19 患者一個已知的并發癥，其包括心力衰竭、心源性休克、心律失常和心肌炎等[28]。因此，物理治療師應該意識到他們在為危重癥 COVID-19 患者進行早期活動和運動訓練過程中該類患者可能會出現心臟功能障礙，并應在提供這種治療之前對患者的心臟功能進行詳細的評估。在沒有進行心肺運動耐量評估之前，僅提供低強度（1～3 代謝當量）的訓練或自我勞累程度和呼吸困難程度應控制在 3 分以下[3]。同時，整個訓練時間也應該作出調整，應采用間歇性的訓練取代持續性的長時間訓練。而對于那些不清醒、不能合作和生命體征不穩定的患者，則可以采用神經肌肉電刺激進行預防性治療。多項研究已經推薦將神經肌肉電刺激作為預防危重癥 COVID-19 患者制動和重癥監護病房獲得性萎弱的一項重要措施，并在可行的情況下應盡早開始[29]。因此，我們對在重癥監護病房工作的物理治療師給出新的早期活動和運動訓練建議為：① 在情況允許的情況下，應盡早進行活動和運動訓練，并以低強度和間歇性訓練為主；② 神經肌肉電刺激是預防制動和重癥監護病房獲得性萎弱等并發癥的一項重要治療措施，應盡早開始。
2.3.4 預防并發癥的健康教育
和以往在重癥監護病房接受治療的患者一樣，重癥監護環境是為患者提供預防并發癥健康教育的最佳時機。但基于 COVID-19 患者的特異性，因此，在預防并發癥健康教育方面應在以下方面作出強化：① 咳嗽禮儀：在接受物理治療時應佩戴外科口罩，咳嗽時用肘部遮掩，不朝向物理治療師面部咳嗽；② 接種疫苗的相關知識；③ 出院后健康生活方式和自我康復的知識；④ 心理支持服務。這些健康知識應通過遠程或錄制視頻的方式提供，而并非面對面的教育，以減少與患者的接觸時間和工作負荷[30]。
3 未來的工作
隨著 COVID-19 大流行的演變，對 SARS-CoV-2 感染相關的長期癥狀和功能障礙問題的研究顯示，出重癥監護病房的幸存者幾乎都伴隨長期癥狀，表現包括身體功能的下降、疲勞和肌肉無力[31]。因此，患者離開重癥監護病房并不意味著物理治療的結束，而恰恰是新的開始[32]。此外，我們還不能忽略除了肺部和身體功能問題外，大多數 COVID-19 患者還表現出不同程度的吞咽困難和營養不良[33]。因此，為患者量身定制康復計劃，并結合營養優化和咨詢，可能會更快地改善功能表現。更重要的是，物理治療師應通過持續的研究建立新的證據獲得國家衛生政策制定者和臨床專家更多的支持和認可，才能將當前的物理治療干預作為重癥綜合管理的一部分，并確保物理治療專業的持續發展。
4 結語
綜上，通過分析和收集當前有關在重癥監護病房中為 COVID-19 患者進行物理治療的科學研究并結合自己的實踐經驗，我們推薦應將體位管理、呼吸管理、早期活動、運動訓練以及預防并發癥的健康教育作為在重癥監護病房中 COVID-19 患者核心的物理治療內容，并應盡早開始；同時，應將物理治療作為重癥綜合管理中必不可少的一部分，以促進患者的恢復，從而縮短住院時間，降低醫療花費，緩解醫療資源緊張。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
