加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念由多學科、多模式、基于循證依據的方法組成，為圍手術期管理提供了安全且具有經濟效益的方法，在不增加患者并發癥發生率的情況下改善患者的預后。目前心臟外科 ERAS 發展緩慢。該文對 ERAS 理念在心臟手術圍手術期的應用以及展望進行綜述，將 ERAS 理念應用于心臟手術圍手術期的措施分為術前、術中和術后 3 個部分進行闡述，旨在為心臟手術患者的圍手術期管理提供信息，助力于心臟手術患者圍手術期的快速康復。
引用本文： 葉源才, 王唯斯, 玉紅, 梁鵬. 加速康復外科理念在心臟手術圍手術期的應用進展. 華西醫學, 2023, 38(6): 919-923. doi: 10.7507/1002-0179.202210151 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在 1997 年由丹麥 Kehlet 醫生首次提出，最初在結直腸手術圍手術期實施[1]。ERAS 理念由多學科、多模式、基于循證依據的方法組成，旨在加速患者康復、降低并發癥發生率、改善患者預后和有效利用醫療資源[2]。ERAS 的前身即快通道和超快通道理念最早出自 1994 年關于心臟手術麻醉的一篇報道[3]。然而，ERAS 理念在心臟手術圍手術期中應用緩慢，目前國內外報道較少，ERAS 理念在心臟手術圍手術期缺乏足夠的經驗，與之對比的是 ERAS 理念在胃腸外科、骨科、胸外科等醫學專業應用廣泛，不僅降低患者圍手術期的并發癥，改善患者預后，同時降低患者的醫療費用。本研究提出的 ERAS 理念內容包括 7 項：① 術前教育；② 早期拔管；③ 體外循環期間腎功能的保護；④ 消化道保護；⑤ 加速康復訓練；⑥ 早期出院；⑦ 術后隨訪。本文將 ERAS 理念應用于心臟手術圍手術期的措施分為術前、術中和術后 3 個部分進行闡述，旨在為心臟手術患者的圍手術期管理提供信息，助力于心臟手術患者圍手術期的快速康復。
1 心臟外科 ERAS 的發展現狀
心臟外科 ERAS 的發展相對緩慢，第 1 篇關于心臟外科 ERAS 的回顧性研究發表于 2015 年[4]，該研究報道了 38 例胸腔鏡下機器人輔助冠狀動脈搭橋手術患者圍手術期采用了以多模式鎮痛、減小手術創傷及早期拔管為重點的 ERAS 理念，與 33 例傳統搭橋手術患者相比，明顯減少了輸血量、入住重癥監護病房時長與住院時長。隨后，2016 年一篇心臟外科 ERAS 的前瞻性觀察性研究顯示，術前口服碳水化合物、術中優化鎮痛并避免使用長效鎮靜劑、術后預防患者惡心嘔吐、早期活動及早期腸內營養可能降低心臟手術后的并發癥[5]。之后北美的一項研究支持通過循證指南優化和標準化臨床路徑來改善患者預后[6]。中國的一項心臟外科 ERAS 研究顯示，通過 ERAS 途徑減少了心臟手術患者的入住重癥監護病房時長和住院時長，降低了患者的術后并發癥和費用[7]。2019 年，JAMA Surgery 首次發表了針對心臟手術術后快速康復的專家共識，詳細報道了心臟外科的 ERAS 措施[8]。
2 術前措施
術前優化是 ERAS 的一個重要方面，可使患者在手術前作好生理和心理準備。有效的術前干預措施包括控制血糖、減少禁食時間、加強運動、術前攝入碳水化合物和接受各種形式的心理咨詢等。
2.1 術前血糖控制
在接受冠狀動脈旁路移植術的患者中，糖化血紅蛋白水平達到 6.5%或更高與胸骨深部傷口感染和呼吸系統并發癥的發生率顯著增加相關[9]。
2.2 術前白蛋白水平
術前立即給予 20%外源性白蛋白可增加術中尿量，降低術前血清白蛋白水平低于 4.0 g/dL 患者非體外循環冠狀動脈搭橋手術后急性腎損傷的風險[10]。
2.3 口服碳水化合物
術前 2 h 飲用碳水化合物晶體液可降低胰島素抵抗，有利于術后血糖控制，促進腸道功能恢復[11]。研究顯示，對于心臟手術患者，術前給予碳水化合物可有效改善體外循環后的心功能，且對術后胰島素抵抗無影響[12]。
2.4 患者健康交流平臺
健康交流平臺可增加患者對疾病的認識，緩解焦慮，改善患者健康，提高家庭護理的質量和患者的生活質量，并降低抑郁癥發病率[13]。
3 術中措施
優化術中方案可以避免不必要的術中和術后并發癥對患者產生持久的不良影響，從而縮短住院時長，降低住院費用，增加患者滿意度。
3.1 減少切口感染
對鼻腔、口腔進行局部消毒，清除口腔、鼻腔表面定植的葡萄球菌，以及手術相關部位備皮，同時圍手術期預防性使用抗生素、術前戒煙以及良好的血糖控制管理可有效減少切口感染的發生率[14]。
3.2 控制體溫增高
研究顯示，體外循環復溫期間體溫增高與術后認知損傷、感染以及腎功能損傷相關[15]，因此，需要嚴密監測患者體溫，避免并發癥的發生，加快患者術后早期康復。
3.3 胸骨鋼板內固定
研究顯示，胸骨鋼板內固定與鋼絲環繞胸骨內固定相比，術后 3 個月內疼痛減輕，上肢運動改善明顯，生活質量更高[16]，術后 6 個月內可顯著改善胸骨愈合，減少縱隔并發癥[17]。
3.4 氨甲環酸
研究顯示，冠狀動脈血管再通手術使用抗纖溶藥物（氨甲環酸），可降低總輸血量、大出血以及需要二次手術患者的心包填塞發生率[18]。
3.5 利多卡因
Kim 等[19]研究發現利多卡因除了減輕術后疼痛外，還可以通過生理和心理機制迅速恢復胃腸道功能，從而提高術后早期恢復質量。
3.6 預防肺部感染
術后肺部并發癥是心臟手術術后常見的一類并發癥，可影響患者的預后，增加住院時長，加重醫療負擔，同時增加患者死亡率[20]。研究顯示，為了減輕患者體外循環期間的肺缺血-再灌注損傷，采用白細胞過濾機制可以調節促炎細胞因子和氧化應激，白細胞濾過器可以提高氧合指數，同時采用連續肺動脈冷灌注可減輕肺缺血-再灌注損傷[21]。術中有針對性地對不同患者進行個性化容量管理，保持血液循環穩定，避免血壓過高或過低是減少術后急性肺損傷的最佳方法[22]。術中采用肺保護通氣策略可以降低術后肺部并發癥的發生率，包括小潮氣量（4～6 mL/kg）、呼氣末正壓和肺復張[23]。
4 術后措施
術后早期拔除氣管導管、早期下床活動、早期腸內營養、目標導向液體治療、早期預防血栓等干預措施對于實現患者快速康復、縮短住院時長和降低患者醫療費用以及提高患者滿意度至關重要。
4.1 圍手術期血糖控制
心臟手術術后高血糖可引起高血糖毒性、劇烈的氧化應激反應、血栓形成以及炎癥反應[24]。心臟手術硬膜外鎮痛可降低術后高血糖的發生率[25]。對于心臟手術術后高血糖患者，可泵注胰島素治療，應提防術后低血糖，尤其是強化血糖管理的患者[26]。
4.2 疼痛管理
心臟手術術后使用靜脈阿片類藥物鎮痛一直是疼痛管理的主要手段。但阿片類藥物與多種不良反應有關，包括鎮靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐和腸梗阻等[27]。研究顯示，應用過程中應注意非甾體類抗炎藥與心臟手術術后急性腎損傷相關，環氧合酶抑制劑的使用與血栓事件相關，曲馬多可減少阿片類藥物用量，但與心臟手術術后譫妄相關[28]。術前 2 h 使用普瑞巴林可降低術后 2 d 內的疼痛[29]。術前 2 h 口服 600 mg 加巴噴丁可降低心臟手術術后疼痛以及惡心、嘔吐的發生率[30]。2018 年國內的心臟外科 ERAS 研究表明，雙側胸椎旁神經阻滯減少了阿片類藥物的用量[7]。
4.3 術后譫妄篩查
術后譫妄的原因較復雜，目前尚無單用一種藥物或措施就能減少術后譫妄的發生率，非藥物治療是心臟手術術后譫妄管理的一線措施[31]。推薦護士每次交班后均進行術后譫妄篩查[32]，以便及時發現問題并進行干預。
4.4 體溫管理
體溫的管理對心臟手術術后患者的恢復非常重要。研究表明，心臟手術術后 24 h 內的低溫（體溫<36.0℃）與患者的短期死亡率和長期死亡率的增加顯著相關，高熱與入住重癥監護病房時長和住院時長增加有關[33]。及時糾正低體溫和控制高熱對患者預后很重要。既往研究表明，全身麻醉和手術會干擾機體的正常體溫調節機制[34]。心臟手術中由于長時間麻醉、手術視野暴露、體外循環、特殊的低溫治療要求以及炎癥反應等原因，可能發生術后低體溫或高熱。體溫異常不利于患者預后，其原因可能與低溫產生的巨大生理變化，如氧合曲線左移、凝血功能下降、心律失常、促進內毒素釋放等有關。在臨床治療中，密切監測體溫對提高心臟手術的臨床療效具有重要意義。
4.5 保持胸腔引流管通暢
術后胸腔引流管尤其是心包內引流管若阻塞，則不便于觀察術后出血，可能造成心包填塞、心包積液、胸腔積液、術后心房顫動等風險，積極保持心包引流管通暢可減少術后心房顫動發生率[35]。
4.6 藥物抗血栓治療
血管內血栓事件包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是心臟手術術后潛在的并發癥。心臟手術術后患者仍處于高凝狀態，增加了發生靜脈血栓事件的風險。患者住院期間或在沒有藥物治療的情況下，通過血栓彈力襪、間歇性氣動壓縮可預防血栓形成，減少術后深靜脈血栓形成的發生率[36]。研究表明，藥物預防可在不增加術后出血或心臟填塞的情況下降低血栓事件發生率[37]。
4.7 拔管策略
心臟手術術后早期拔管與術后住院時長、住院費用、醫療資源、死亡率及術后并發癥密切相關[38]。術后早期拔管可以減少呼吸機相關肺炎、氣道創傷和其他肺部并發癥，促進患者康復，降低血栓栓塞事件的風險[39]；而延長機械通氣時間與患者術后發生吞咽困難相關[40]。研究顯示，與常規拔管組患者相比，術后早期拔管組患者維持循環穩定所需血管活性藥物和液體輸注更少，輸血率更低[41]。目前心臟手術術后手術室拔管已經應用于部分心臟手術中，特別是無明顯凝血障礙、術中無通氣/換氣障礙或氧合異常、使用面罩通氣無預期困難或無緊急氣管插管的患者[42]。此外，研究顯示，使用舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨可顯著降低接受非心臟手術成年患者的術后肺部并發癥[43]，未來此策略或可嘗試用于心臟手術患者。
4.8 急性腎損傷
急性腎損傷是一種心臟手術術后的常見并發癥，與住院時長以及術后死亡率的增加密切相關[44]。心臟手術引起急性腎損傷的因素有很多，包括遺傳易感性、腎毒素、體外循環引起溶血、缺血-再灌注損傷、心臟手術的復雜性、氧化應激和炎癥等[45]。研究顯示，硬膜外麻醉/鎮痛可顯著降低冠狀動脈搭橋術患者術后發生急性腎損傷的風險[46]。Zarbock 等[47]發現在心臟手術高危患者中，遠段缺血性預處理顯著降低了術后 3 個月的死亡率、透析治療率和腎損傷發生率。體外循環心臟手術中使用的吸附裝置可減少細胞炎性因子，改善血流動力學穩定性和器官功能，減少術后全身炎癥反應綜合征[48]。吸入性麻醉藥物可降低心血管手術后急性腎損傷的發生率，縮短住院時長，并降低死亡率[49]。此外，研究顯示，圍手術期液體超載與心臟手術后急性腎損傷嚴重程度和死亡率增加相關[50]。
4.9 目標導向液體治療
研究表明，過量的液體復蘇可增加術后肺水腫等并發癥的發生率，而不充分的液體復蘇可能導致腎前性急性腎小管壞死等并發癥[51]。將目標導向液體治療用于心臟手術術后圍手術期的管理，使用監測技術指導臨床醫生給予液體和血管活性藥物的使用，可以降低術后并發癥發生率以及住院時長[52]。
4.10 術后早期活動
早期活動可減少術后與臥床相關的呼吸系統并發癥，減少術后血栓事件相關并發癥的風險[53]。但若患者依從性較差，則需要患者家屬、醫護團隊的相互協作和監督來完成。
4.11 術后早期腸內營養
早期腸內營養是 ERAS 理念的一個重要組成部分。早期腸內營養與住院時長的顯著降低、住院總費用和術后并發癥的減少緊密相關[54]。研究顯示，早期腸內營養沒有顯著增加肺炎和吻合口瘺等并發癥的風險[55]。
5 小結與展望
隨著現代醫學的發展，手術方式逐漸由開放手術向微創手術發展，但是 ERAS 在心臟外科手術中的發展相對緩慢，目前 ERAS 已廣泛應用于其他外科手術。隨著心臟微創手術的發展，需要借鑒其他外科領域的 ERAS 措施并結合實際情況進行拓展。未來還應通過更多大樣本、高質量的前瞻性研究來進一步證實心臟外科 ERAS 措施的有效性和安全性，推動 ERAS 在心臟手術領域的不斷發展，縮短患者的住院時長，加快患者康復，更合理地利用醫療資源。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在 1997 年由丹麥 Kehlet 醫生首次提出，最初在結直腸手術圍手術期實施[1]。ERAS 理念由多學科、多模式、基于循證依據的方法組成，旨在加速患者康復、降低并發癥發生率、改善患者預后和有效利用醫療資源[2]。ERAS 的前身即快通道和超快通道理念最早出自 1994 年關于心臟手術麻醉的一篇報道[3]。然而，ERAS 理念在心臟手術圍手術期中應用緩慢，目前國內外報道較少，ERAS 理念在心臟手術圍手術期缺乏足夠的經驗，與之對比的是 ERAS 理念在胃腸外科、骨科、胸外科等醫學專業應用廣泛，不僅降低患者圍手術期的并發癥，改善患者預后，同時降低患者的醫療費用。本研究提出的 ERAS 理念內容包括 7 項：① 術前教育；② 早期拔管；③ 體外循環期間腎功能的保護；④ 消化道保護；⑤ 加速康復訓練；⑥ 早期出院；⑦ 術后隨訪。本文將 ERAS 理念應用于心臟手術圍手術期的措施分為術前、術中和術后 3 個部分進行闡述，旨在為心臟手術患者的圍手術期管理提供信息，助力于心臟手術患者圍手術期的快速康復。
1 心臟外科 ERAS 的發展現狀
心臟外科 ERAS 的發展相對緩慢，第 1 篇關于心臟外科 ERAS 的回顧性研究發表于 2015 年[4]，該研究報道了 38 例胸腔鏡下機器人輔助冠狀動脈搭橋手術患者圍手術期采用了以多模式鎮痛、減小手術創傷及早期拔管為重點的 ERAS 理念，與 33 例傳統搭橋手術患者相比，明顯減少了輸血量、入住重癥監護病房時長與住院時長。隨后，2016 年一篇心臟外科 ERAS 的前瞻性觀察性研究顯示，術前口服碳水化合物、術中優化鎮痛并避免使用長效鎮靜劑、術后預防患者惡心嘔吐、早期活動及早期腸內營養可能降低心臟手術后的并發癥[5]。之后北美的一項研究支持通過循證指南優化和標準化臨床路徑來改善患者預后[6]。中國的一項心臟外科 ERAS 研究顯示，通過 ERAS 途徑減少了心臟手術患者的入住重癥監護病房時長和住院時長，降低了患者的術后并發癥和費用[7]。2019 年，JAMA Surgery 首次發表了針對心臟手術術后快速康復的專家共識，詳細報道了心臟外科的 ERAS 措施[8]。
2 術前措施
術前優化是 ERAS 的一個重要方面，可使患者在手術前作好生理和心理準備。有效的術前干預措施包括控制血糖、減少禁食時間、加強運動、術前攝入碳水化合物和接受各種形式的心理咨詢等。
2.1 術前血糖控制
在接受冠狀動脈旁路移植術的患者中，糖化血紅蛋白水平達到 6.5%或更高與胸骨深部傷口感染和呼吸系統并發癥的發生率顯著增加相關[9]。
2.2 術前白蛋白水平
術前立即給予 20%外源性白蛋白可增加術中尿量，降低術前血清白蛋白水平低于 4.0 g/dL 患者非體外循環冠狀動脈搭橋手術后急性腎損傷的風險[10]。
2.3 口服碳水化合物
術前 2 h 飲用碳水化合物晶體液可降低胰島素抵抗，有利于術后血糖控制，促進腸道功能恢復[11]。研究顯示，對于心臟手術患者，術前給予碳水化合物可有效改善體外循環后的心功能，且對術后胰島素抵抗無影響[12]。
2.4 患者健康交流平臺
健康交流平臺可增加患者對疾病的認識，緩解焦慮，改善患者健康，提高家庭護理的質量和患者的生活質量，并降低抑郁癥發病率[13]。
3 術中措施
優化術中方案可以避免不必要的術中和術后并發癥對患者產生持久的不良影響，從而縮短住院時長，降低住院費用，增加患者滿意度。
3.1 減少切口感染
對鼻腔、口腔進行局部消毒，清除口腔、鼻腔表面定植的葡萄球菌，以及手術相關部位備皮，同時圍手術期預防性使用抗生素、術前戒煙以及良好的血糖控制管理可有效減少切口感染的發生率[14]。
3.2 控制體溫增高
研究顯示，體外循環復溫期間體溫增高與術后認知損傷、感染以及腎功能損傷相關[15]，因此，需要嚴密監測患者體溫，避免并發癥的發生，加快患者術后早期康復。
3.3 胸骨鋼板內固定
研究顯示，胸骨鋼板內固定與鋼絲環繞胸骨內固定相比，術后 3 個月內疼痛減輕，上肢運動改善明顯，生活質量更高[16]，術后 6 個月內可顯著改善胸骨愈合，減少縱隔并發癥[17]。
3.4 氨甲環酸
研究顯示，冠狀動脈血管再通手術使用抗纖溶藥物（氨甲環酸），可降低總輸血量、大出血以及需要二次手術患者的心包填塞發生率[18]。
3.5 利多卡因
Kim 等[19]研究發現利多卡因除了減輕術后疼痛外，還可以通過生理和心理機制迅速恢復胃腸道功能，從而提高術后早期恢復質量。
3.6 預防肺部感染
術后肺部并發癥是心臟手術術后常見的一類并發癥，可影響患者的預后，增加住院時長，加重醫療負擔，同時增加患者死亡率[20]。研究顯示，為了減輕患者體外循環期間的肺缺血-再灌注損傷，采用白細胞過濾機制可以調節促炎細胞因子和氧化應激，白細胞濾過器可以提高氧合指數，同時采用連續肺動脈冷灌注可減輕肺缺血-再灌注損傷[21]。術中有針對性地對不同患者進行個性化容量管理，保持血液循環穩定，避免血壓過高或過低是減少術后急性肺損傷的最佳方法[22]。術中采用肺保護通氣策略可以降低術后肺部并發癥的發生率，包括小潮氣量（4～6 mL/kg）、呼氣末正壓和肺復張[23]。
4 術后措施
術后早期拔除氣管導管、早期下床活動、早期腸內營養、目標導向液體治療、早期預防血栓等干預措施對于實現患者快速康復、縮短住院時長和降低患者醫療費用以及提高患者滿意度至關重要。
4.1 圍手術期血糖控制
心臟手術術后高血糖可引起高血糖毒性、劇烈的氧化應激反應、血栓形成以及炎癥反應[24]。心臟手術硬膜外鎮痛可降低術后高血糖的發生率[25]。對于心臟手術術后高血糖患者，可泵注胰島素治療，應提防術后低血糖，尤其是強化血糖管理的患者[26]。
4.2 疼痛管理
心臟手術術后使用靜脈阿片類藥物鎮痛一直是疼痛管理的主要手段。但阿片類藥物與多種不良反應有關，包括鎮靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐和腸梗阻等[27]。研究顯示，應用過程中應注意非甾體類抗炎藥與心臟手術術后急性腎損傷相關，環氧合酶抑制劑的使用與血栓事件相關，曲馬多可減少阿片類藥物用量，但與心臟手術術后譫妄相關[28]。術前 2 h 使用普瑞巴林可降低術后 2 d 內的疼痛[29]。術前 2 h 口服 600 mg 加巴噴丁可降低心臟手術術后疼痛以及惡心、嘔吐的發生率[30]。2018 年國內的心臟外科 ERAS 研究表明，雙側胸椎旁神經阻滯減少了阿片類藥物的用量[7]。
4.3 術后譫妄篩查
術后譫妄的原因較復雜，目前尚無單用一種藥物或措施就能減少術后譫妄的發生率，非藥物治療是心臟手術術后譫妄管理的一線措施[31]。推薦護士每次交班后均進行術后譫妄篩查[32]，以便及時發現問題并進行干預。
4.4 體溫管理
體溫的管理對心臟手術術后患者的恢復非常重要。研究表明，心臟手術術后 24 h 內的低溫（體溫<36.0℃）與患者的短期死亡率和長期死亡率的增加顯著相關，高熱與入住重癥監護病房時長和住院時長增加有關[33]。及時糾正低體溫和控制高熱對患者預后很重要。既往研究表明，全身麻醉和手術會干擾機體的正常體溫調節機制[34]。心臟手術中由于長時間麻醉、手術視野暴露、體外循環、特殊的低溫治療要求以及炎癥反應等原因，可能發生術后低體溫或高熱。體溫異常不利于患者預后，其原因可能與低溫產生的巨大生理變化，如氧合曲線左移、凝血功能下降、心律失常、促進內毒素釋放等有關。在臨床治療中，密切監測體溫對提高心臟手術的臨床療效具有重要意義。
4.5 保持胸腔引流管通暢
術后胸腔引流管尤其是心包內引流管若阻塞，則不便于觀察術后出血，可能造成心包填塞、心包積液、胸腔積液、術后心房顫動等風險，積極保持心包引流管通暢可減少術后心房顫動發生率[35]。
4.6 藥物抗血栓治療
血管內血栓事件包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是心臟手術術后潛在的并發癥。心臟手術術后患者仍處于高凝狀態，增加了發生靜脈血栓事件的風險。患者住院期間或在沒有藥物治療的情況下，通過血栓彈力襪、間歇性氣動壓縮可預防血栓形成，減少術后深靜脈血栓形成的發生率[36]。研究表明，藥物預防可在不增加術后出血或心臟填塞的情況下降低血栓事件發生率[37]。
4.7 拔管策略
心臟手術術后早期拔管與術后住院時長、住院費用、醫療資源、死亡率及術后并發癥密切相關[38]。術后早期拔管可以減少呼吸機相關肺炎、氣道創傷和其他肺部并發癥，促進患者康復，降低血栓栓塞事件的風險[39]；而延長機械通氣時間與患者術后發生吞咽困難相關[40]。研究顯示，與常規拔管組患者相比，術后早期拔管組患者維持循環穩定所需血管活性藥物和液體輸注更少，輸血率更低[41]。目前心臟手術術后手術室拔管已經應用于部分心臟手術中，特別是無明顯凝血障礙、術中無通氣/換氣障礙或氧合異常、使用面罩通氣無預期困難或無緊急氣管插管的患者[42]。此外，研究顯示，使用舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨可顯著降低接受非心臟手術成年患者的術后肺部并發癥[43]，未來此策略或可嘗試用于心臟手術患者。
4.8 急性腎損傷
急性腎損傷是一種心臟手術術后的常見并發癥，與住院時長以及術后死亡率的增加密切相關[44]。心臟手術引起急性腎損傷的因素有很多，包括遺傳易感性、腎毒素、體外循環引起溶血、缺血-再灌注損傷、心臟手術的復雜性、氧化應激和炎癥等[45]。研究顯示，硬膜外麻醉/鎮痛可顯著降低冠狀動脈搭橋術患者術后發生急性腎損傷的風險[46]。Zarbock 等[47]發現在心臟手術高危患者中，遠段缺血性預處理顯著降低了術后 3 個月的死亡率、透析治療率和腎損傷發生率。體外循環心臟手術中使用的吸附裝置可減少細胞炎性因子，改善血流動力學穩定性和器官功能，減少術后全身炎癥反應綜合征[48]。吸入性麻醉藥物可降低心血管手術后急性腎損傷的發生率，縮短住院時長，并降低死亡率[49]。此外，研究顯示，圍手術期液體超載與心臟手術后急性腎損傷嚴重程度和死亡率增加相關[50]。
4.9 目標導向液體治療
研究表明，過量的液體復蘇可增加術后肺水腫等并發癥的發生率，而不充分的液體復蘇可能導致腎前性急性腎小管壞死等并發癥[51]。將目標導向液體治療用于心臟手術術后圍手術期的管理，使用監測技術指導臨床醫生給予液體和血管活性藥物的使用，可以降低術后并發癥發生率以及住院時長[52]。
4.10 術后早期活動
早期活動可減少術后與臥床相關的呼吸系統并發癥，減少術后血栓事件相關并發癥的風險[53]。但若患者依從性較差，則需要患者家屬、醫護團隊的相互協作和監督來完成。
4.11 術后早期腸內營養
早期腸內營養是 ERAS 理念的一個重要組成部分。早期腸內營養與住院時長的顯著降低、住院總費用和術后并發癥的減少緊密相關[54]。研究顯示，早期腸內營養沒有顯著增加肺炎和吻合口瘺等并發癥的風險[55]。
5 小結與展望
隨著現代醫學的發展，手術方式逐漸由開放手術向微創手術發展，但是 ERAS 在心臟外科手術中的發展相對緩慢，目前 ERAS 已廣泛應用于其他外科手術。隨著心臟微創手術的發展，需要借鑒其他外科領域的 ERAS 措施并結合實際情況進行拓展。未來還應通過更多大樣本、高質量的前瞻性研究來進一步證實心臟外科 ERAS 措施的有效性和安全性，推動 ERAS 在心臟手術領域的不斷發展，縮短患者的住院時長，加快患者康復，更合理地利用醫療資源。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。