近年來，顱腦損傷的病死率雖有所下降，但致殘率卻居高不下，對患者及其家庭造成嚴重的影響。因此，解決顱腦損傷導致的并發癥及后遺癥是目前臨床研究的重點及難點問題。中西醫結合康復治療是目前國內外中樞神經系統治療領域的有效手段，在顱腦損傷的運用上也充分體現了其治療優勢。基于此，該文將主要介紹顱腦損傷患者的臨床特征，并對臨床上常用的中西醫結合康復治療方式進行系統性闡述，旨在為顱腦損傷的康復治療提供一定的指導。
引用本文： 滕麗麗, 朱路文, 商曉英. 顱腦損傷的中西醫結合康復現狀. 華西醫學, 2022, 37(5): 662-667. doi: 10.7507/1002-0179.202204121 復制
顱腦損傷是一種具有多種損傷和進化性損傷模式的異質性疾病[1]，是重大公共衛生和社會經濟問題[2]。據估計，至 2024 年，顱腦損傷將成為全球第 3 大致死和致殘原因[3]。顱腦損傷主要由各種外部因素導致，包括交通事故、工礦事故、墜落，以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害等，常合并身體其他部位的嚴重損傷，其原發性損傷無法治愈。雖然顱腦損傷的病理生理學方面已取得了巨大研究進展，但由于缺乏現代醫學Ⅲ期試驗驗證，致使其功能結局尚未有實質性的改善[4]。因此，臨床上將治療重點放在其所引發的繼發性損傷和后遺癥上。顱腦損傷后涉及的一系列復雜事件，需要進行多靶點干預康復治療[5]。而中醫康復聯合現代康復的方式可最大程度發揮出兩者的優勢效應，彌補兩者治療上的空白和不足，充分滿足患者個性化的治療需求，是目前國內外顱腦損傷治療框架內的重點。因此，本文將主要介紹顱腦損傷患者的臨床特征，并對臨床上常用的中西醫結合康復治療方式進行系統性闡述，旨在為顱腦損傷康復治療提供一定的指導。
1 顱腦損傷概述
1.1 損傷分級
顱腦損傷患者根據嚴重程度不同，昏迷情況及其預后也會有所不同，臨床常用格拉斯哥昏迷量表評定顱腦損傷嚴重程度。輕度顱腦損傷表現為患者昏迷時間不超過 30 min，有逆行性遺忘、輕度頭痛、頭暈、惡心等癥狀，無神經系統陽性體征，主要包括單純性腦震蕩，可能伴有顱骨骨折，占顱腦損傷的大部分；中度顱腦損傷表現為患者昏迷時間在 12 h 以內，有輕度神經系統陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓輕度改變，主要包括輕度腦挫裂傷，可能伴有顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓；重度顱腦損傷表現為患者傷后昏迷 12 h 以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯神經系統陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫；特重度顱腦損傷表現為原發性損傷嚴重或伴有其他器官、部位的嚴重損傷，患者傷后深昏迷，有去大腦強直癥狀，已有晚期腦疝，癥狀包括雙側瞳孔散大、生命體征嚴重紊亂、呼吸困難或接近停止[6-7]。
1.2 臨床特征及康復評定
顱腦損傷后的功能障礙受到多種因素影響，包括損傷的性質、程度、部位、患者年齡、損傷前的認知及神經精神狀況等，因而其異質性較大[8]。但其具有一定的共性，主要包括認知功能障礙、運動功能障礙、言語功能障礙、心理及行為功能障礙、日常生活活動能力障礙和職業能力障礙等。這些功能障礙是影響顱腦損傷患者獨立生活能力以及生存質量的重要因素，并與職業能力障礙和社會孤立密切相關[9]。因此，對顱腦損傷患者的各種功能障礙進行早期、全面的康復評估以及干預治療，對患者的功能結局及轉歸至關重要。其中，認知功能障礙常用的評估方式包括神經心理學評估和腦成像方法（CT、MRI），常用的評定量表有 Rancho Los Amigos 認知功能分級、神經行為認知狀態測試和洛文斯頓作業療法認知評定成套測驗等[10]。運動功能障礙的評估方式包括 Brunnstrom 等級評定法、Fugl-Meyer 評定法和 Rivermead 運動指數等。目前，國內常用的失語癥評定方式包括漢語失語成套測驗和漢語標準失語癥檢查法。在心理功能障礙方面，針對有抑郁癥狀的患者可采用漢密爾頓抑郁量表和抑郁自評量表進行評定；有焦慮傾向的患者則采用漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表進行評定。對于顱腦損傷患者的日常生活活動能力障礙臨床上最常用的評定方式包括 Barthel 指數和功能獨立性評定。
2 中西醫結合康復治療方式
2.1 現代康復治療
2.1.1 高壓氧療法（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）
HBOT 通過將患者暴露于顯著增加氧氣吸入量的環境中，靶向顱腦損傷誘發的缺血，增加血漿中的氧氣濃度以及輸送到腦組織的氧氣含量，調控疾病的病理生理，是神經系統疾病領域的當前熱點[11]。HBOT 能有效降低顱內壓，恢復對神經元的供氧，改善腦損傷后的葡萄糖代謝，緩解腦水腫，降低顱腦損傷病死率，并預防繼發性腦損傷[12]。值得注意的是，雖然 HBOT 有很好的臨床潛力，但也存在讓人擔心的問題，如氧中毒（中樞神經系統、肺）、氣壓損傷（中耳、鼻竇、內耳、肺、牙齒）和眼部影響（近視、白內障）等[13]。
2.1.2 神經調控療法
神經調控技術具有可逆性、高度靶向性、應用廣泛性、治療持久性等特點。目前，臨床上治療顱腦損傷的神經調控療法主要包括重復經顱磁刺激和經顱直流電刺激。重復經顱磁刺激是一種通過重復使用脈沖磁場在顱外作用于局部中樞神經系統，改變皮質神經細胞的膜電位，進而影響腦內代謝和神經電活動，引起一系列生理生化反應的治療技術。重復經顱磁刺激的主要優點是無創、無痛、安全，只要遵循操作指南通常不會出現嚴重副作用[14]。其副作用一般持續時間短暫，影響小，包括頭痛、局部疼痛、感覺異常和牙痛；在極少數情況下，有引起癲癇發作的風險[15]，這使得選擇重復經顱磁刺激治療顱腦損傷存在一定的爭議。經顱直流電刺激是一種利用恒定、低強度直流電（1～2 mA）調節大腦皮質神經元活動的非侵入性治療技術[16]。經顱直流電刺激可安全和選擇性（陰極和陽極）地調節大腦網絡的興奮性，因而，可以根據顱腦損傷后患者不同階段的病理生理變化，考慮不同的經顱直流電刺激治療方案[17]。經顱直流電刺激具有成本相對較低、易于管理、可在家中使用的優點，高耐受性及很少的副作用（頭痛、疲勞、皮膚刺激瘙癢、刺激部位的燒灼感）是其優于藥物治療的重要優勢[15]。
2.1.3 運動療法
運動療法通過患者自身的力量或治療師的輔助手法操作或借助器械的運動來改善患者的運動功能障礙，是物理治療的重要組成部分[18]。其以科學性、針對性以及循序漸進為治療原則，強調患者的主動參與。臨床上，基本的運動療法包括主動運動、被動運動、主動輔助運動和耐力運動等[19]。在運動治療過程中，機體控制運動功能和自主神經系統活動的大腦區域的神經元代謝需求增加，進而誘導腦微血管系統的血管舒張，增加腦血流量及局部灌注，改善心肺功能，增加肌肉力量[20]。
2.1.4 作業療法
作業療法是指有選擇性和目的性地應用與日常生活、工作、學習和休閑等有關的各種活動來治療患者軀體、心理等方面的功能障礙，具有針對性、科學性、趣味性、主動性及調節性的特點。作業療法與運動療法一樣，也強調功能和參與，干預措施主要包括認知任務（執行功能、問題解決和時間管理）、生活方式及活動調整、環境適應和職業前訓練等[21]。作業療法被認為是顱腦損傷康復治療計劃內不可缺少的一部分，對患者功能恢復有著關鍵作用，可促使患者最大限度地恢復或提高獨立生活的能力，在康復期間和出院后能夠參與有意義的活動[22]。
2.1.5 神經音樂療法
神經音樂療法是顱腦損傷神經康復中一種非常有前途且高度適用的康復治療策略，它以一種獨特的方式結合了認知、情感和社會因素，適用于具有不同程度認知障礙的顱腦損傷患者[23]。其主要采用功能導向音樂治療和音樂支持訓練 2 種方法，可同時針對多個癥狀域，主要是認知功能障礙（尤其是注意力、記憶力及執行功能），還可增強情緒調控[24]。與此同時，該療法能夠激活并參與大腦的獎勵系統，這可能與顱腦損傷相關的啟動和動機問題有著密切的聯系[25]。盡管上述研究顯示了神經音樂療法在顱腦損傷康復中的關鍵作用，但其起作用的具體機制在很大程度上尚未得到很好地研究，仍需進行大量的臨床研究加以驗證。
2.2 中醫康復治療
2.2.1 針灸療法
針灸療法主張“內病外治”，以人體經絡、腧穴傳導效應為依據，運用科學有效的刺激手法針刺人體體表穴位，調節氣血陰陽，疏通經絡，廣泛用于治療神經系統疾病[26]。針灸療法的治療效果與選擇的腧穴和刺激手法具有緊密聯系[27]。目前，治療顱腦損傷主要利用頭針、體針和耳針，選取任督二脈、陽明經以及陰經上的穴位，包括百會、四神聰、風池、合谷、三陰交、足三里、關元和氣海等，并行捻、提、刺、溫和補瀉等手法，留針時間一般為 30～60 min。其作為一種補充和替代療法，具有安全性高、價格低廉、見效快和患者接受度高等優點。但也有研究表明，針灸在治療昏迷患者的過程中，偶爾有針刺部位輕微出血、滯針，但沒有出現嚴重不良反應[28]。
2.2.2 中藥療法
中藥復方是中藥療法的主要形式，含有大于等于 2 種中草藥，所以在成分和組成方面大于其部分之和，可通過多靶點發揮作用，是開發安全有效的顱腦損傷治療藥物的理想來源[29]。中藥復方主要通過調控腦微血管的通暢性和完整性、維持血腦屏障完整性、抑制炎癥反應及神經元凋亡等機制，發揮神經保護作用。目前，臨床上用于治療顱腦損傷的中藥復方主要有血府逐於湯、補陽還五湯、天麻鉤藤湯等。血府逐於湯具有活血化瘀、行氣止痛的功效，其藥方中的 119 種生物活性化合物可靶向 47 種顱腦損傷的特異性蛋白，參與調控顱腦損傷的關鍵病理生理過程[4]。補陽還五湯具有補氣活血通絡的功效，天麻鉤藤湯具有平肝熄風、清熱活血、補益肝腎的功效，兩者以往主要用于治療腦卒中后遺癥，現也被廣泛用于治療顱腦損傷。
2.2.3 推拿療法
推拿療法以臟腑、經絡學說為理論基礎，運用推、拿、按、摩、揉等手法作用于人體特定部位或穴位，對機體進行運動感覺刺激，進而恢復患者正常生理機能。推拿療法可以疏通經絡，調和氣血陰陽平衡，調控神經系統和內分泌系統，并加速新陳代謝，進而達到驅邪扶正、護衛機體的目的[30]。推拿療法是補充和綜合醫學中常用的治療方法，具有操作簡單、安全性高、副作用少等優點，適應證廣泛[31]。
2.3 中西醫結合康復治療
2.3.1 認知功能障礙
認知功能障礙是顱腦損傷后的典型癥狀，主要包括記憶障礙、注意障礙、定向力障礙、失認癥、失用癥、執行功能障礙等，其中以注意力、記憶力和執行功能障礙最為常見[32]。認知功能依賴于多個大腦區域的動態相互作用，其主要的損傷區域是灰質部位（額葉和顳葉）和白質部位（中腦和胼胝體），這些部位即使損傷很輕也會對患者的認知功能產生嚴重的影響[33-34]。研究顯示，中西醫結合康復治療顱腦損傷可縮短重度顱腦損傷患者意識障礙的時間，并有效提高患者格拉斯哥昏迷量表評分及日常生活能力評分，臨床總體有效率明顯高于對照組[28, 35]。雷志剛等[36]發現，神經節苷脂鈉聯合 HBOT 及針灸能夠促進顱腦損傷患者蘇醒，提高其格拉斯哥昏迷量表評分及 Fugl-Meyer 評分，糾正其血液高凝狀態，臨床效果顯著。
2.3.2 運動功能障礙
運動系統在顱腦損傷后同樣也會受到影響，主要表現為偏癱、截癱、單肢癱、三肢癱或四肢癱，并伴有肌張力異常癥狀，包括痙攣、姿勢異常、共濟失調、運動協調性及敏銳度降低、運動整合能力喪失、手足徐動及步態不穩等[37-38]。顱腦損傷后運動功能異常與皮質脊髓束、矢狀層以及上縱束的白質完整性降低有關[37]。宋鈺娟[39]發現顱腦損傷患兒連續接受中西醫結合康復治療3 個療程，可改善患兒的精細和粗大運動、適應能力及言語等方面的功能與預后，具有良好的臨床療效。相關研究表明，中西醫結合康復治療可以有效刺激大腦皮質正常供血，幫助顱腦損傷患者建立正常血液循環，并改善平衡及下肢運動功能[40-41]。
2.3.3 言語功能障礙
言語功能是人類特有的認知功能，言語功能障礙會進一步加重認知障礙，影響機體的社會效能[42]。顱腦損傷后常見的言語功能障礙包括構音障礙、失語癥和言語錯亂，而失語癥和構音障礙是該人群最持久的溝通障礙[43-44]。失語癥是患者聽、說、讀、寫等方面受到不同程度的損傷，主要癥狀為口語表達障礙、聽覺理解障礙、閱讀障礙和書寫障礙等，是腦部高級功能活動障礙[43]。顱腦損傷患者的構音障礙是一種神經運動性言語障礙，常表現為聽理解無障礙，可以正確選擇詞匯，但發聲、構音和韻律異常等癥狀，嚴重者甚至完全不能講話，失去發聲能力[44]。Wu 等[45]通過對 1 例輕度顱腦損傷患者的追蹤隨訪發現，利用 HBOT、針灸等綜合康復治療手段治療后，患者能清晰地唱出中文歌曲，回答簡單的問題，并可以命名常見的物體；同時其日常生活能力及運動功能也得到了明顯的改善。賴文燾等[42]發現電針聯合言語訓練治療顱腦損傷患者失語癥后，其言語及認知功能均有改善，且治療時間越長，效果越明顯。
2.3.4 心理及行為功能障礙
顱腦損傷后心理及行為功能障礙頻繁發生并持續存在，是導致患者不良結果（如殘疾、自殺、生活質量下降）的最大因素之一[46]。顱腦損傷患者的負面情緒大多表現為抑郁、易怒、煩躁、疲勞、植物性障礙、焦慮及攻擊性行為，甚至會出現人格改變、類神經質反應、行為失控等[8]。顱腦損傷后情緒障礙與行為障礙之間密切相關，兩者存在共同的損傷部位，尤其是前額葉和眶額葉皮質[46]。吳波[47]在對顱腦損傷后精神障礙的研究中發現，中藥聯合 HBOT 可促進腦部神經元的恢復，并且大多數患者在治療 4 周后抑郁、焦慮等精神障礙癥狀明顯減輕甚至完全消失，治療效果理想。劉玉鳳等[30]發現，中西醫結合康復治療顱腦損傷后情緒障礙可避免西藥治療的副作用，如自知力下降、社會退縮等，有效減輕情緒障礙，改善情緒控制能力。
2.3.5 日常生活活動能力障礙
顱腦損傷患者的認知、運動、言語、心理及行為等功能障礙會導致患者的日常生活活動受到不同程度的限制（包括進食、穿衣、洗澡、如廁和轉移等）。嚴重顱腦損傷患者也會因此而不能重新回到原來的工作崗位，嚴重影響生活質量[48]。諸蘇杭等[49]發現 HBOT 結合針灸治療顱腦損傷后，患者的各項評分（格拉斯哥昏迷量表評分、神經功能、日常生活能力等）明顯優于對照組，顯著改善了患者的功能獨立性，提升了其日常生活能力。Kim 等[50]發現綜合康復療法治療顱腦損傷可激活大腦網絡系統，改善患者身體功能障礙、心理障礙、日常生活活動及質量，幫助患者重返家庭和社會。
3 結語
現代社會經濟和醫療技術的飛速發展，顱腦損傷的致死率有所下降，但致殘率一直居高不下，包括在認知功能、言語功能、運動功能、日常生活能力、心理及行為能力和職業方面的障礙等。因此，顱腦損傷的治療重點在于利用康復治療其引發的繼發性損傷，減輕對患者及家庭的影響。中西醫結合康復治療是當今國內外神經外科領域研究的焦點，其發展迅速，臨床治療效果令人滿意。但目前顱腦損傷的中西醫結合康復治療仍有很多需要解決和克服的問題，如臨床研究樣本量較小、作用機制不明確和治療措施及體系不完善等。所以，仍需要科研工作者們進一步進行大量臨床試驗研究，彌補以往實踐的不足和空白，并繼續鉆研適用于顱腦損傷康復治療的新手段，建立更有利于患者的醫療體系，更好地服務于臨床。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
顱腦損傷是一種具有多種損傷和進化性損傷模式的異質性疾病[1]，是重大公共衛生和社會經濟問題[2]。據估計，至 2024 年，顱腦損傷將成為全球第 3 大致死和致殘原因[3]。顱腦損傷主要由各種外部因素導致，包括交通事故、工礦事故、墜落，以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害等，常合并身體其他部位的嚴重損傷，其原發性損傷無法治愈。雖然顱腦損傷的病理生理學方面已取得了巨大研究進展，但由于缺乏現代醫學Ⅲ期試驗驗證，致使其功能結局尚未有實質性的改善[4]。因此，臨床上將治療重點放在其所引發的繼發性損傷和后遺癥上。顱腦損傷后涉及的一系列復雜事件，需要進行多靶點干預康復治療[5]。而中醫康復聯合現代康復的方式可最大程度發揮出兩者的優勢效應，彌補兩者治療上的空白和不足，充分滿足患者個性化的治療需求，是目前國內外顱腦損傷治療框架內的重點。因此，本文將主要介紹顱腦損傷患者的臨床特征，并對臨床上常用的中西醫結合康復治療方式進行系統性闡述，旨在為顱腦損傷康復治療提供一定的指導。
1 顱腦損傷概述
1.1 損傷分級
顱腦損傷患者根據嚴重程度不同，昏迷情況及其預后也會有所不同，臨床常用格拉斯哥昏迷量表評定顱腦損傷嚴重程度。輕度顱腦損傷表現為患者昏迷時間不超過 30 min，有逆行性遺忘、輕度頭痛、頭暈、惡心等癥狀，無神經系統陽性體征，主要包括單純性腦震蕩，可能伴有顱骨骨折，占顱腦損傷的大部分；中度顱腦損傷表現為患者昏迷時間在 12 h 以內，有輕度神經系統陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓輕度改變，主要包括輕度腦挫裂傷，可能伴有顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓；重度顱腦損傷表現為患者傷后昏迷 12 h 以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，有明顯神經系統陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫；特重度顱腦損傷表現為原發性損傷嚴重或伴有其他器官、部位的嚴重損傷，患者傷后深昏迷，有去大腦強直癥狀，已有晚期腦疝，癥狀包括雙側瞳孔散大、生命體征嚴重紊亂、呼吸困難或接近停止[6-7]。
1.2 臨床特征及康復評定
顱腦損傷后的功能障礙受到多種因素影響，包括損傷的性質、程度、部位、患者年齡、損傷前的認知及神經精神狀況等，因而其異質性較大[8]。但其具有一定的共性，主要包括認知功能障礙、運動功能障礙、言語功能障礙、心理及行為功能障礙、日常生活活動能力障礙和職業能力障礙等。這些功能障礙是影響顱腦損傷患者獨立生活能力以及生存質量的重要因素，并與職業能力障礙和社會孤立密切相關[9]。因此，對顱腦損傷患者的各種功能障礙進行早期、全面的康復評估以及干預治療，對患者的功能結局及轉歸至關重要。其中，認知功能障礙常用的評估方式包括神經心理學評估和腦成像方法（CT、MRI），常用的評定量表有 Rancho Los Amigos 認知功能分級、神經行為認知狀態測試和洛文斯頓作業療法認知評定成套測驗等[10]。運動功能障礙的評估方式包括 Brunnstrom 等級評定法、Fugl-Meyer 評定法和 Rivermead 運動指數等。目前，國內常用的失語癥評定方式包括漢語失語成套測驗和漢語標準失語癥檢查法。在心理功能障礙方面，針對有抑郁癥狀的患者可采用漢密爾頓抑郁量表和抑郁自評量表進行評定；有焦慮傾向的患者則采用漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表進行評定。對于顱腦損傷患者的日常生活活動能力障礙臨床上最常用的評定方式包括 Barthel 指數和功能獨立性評定。
2 中西醫結合康復治療方式
2.1 現代康復治療
2.1.1 高壓氧療法（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）
HBOT 通過將患者暴露于顯著增加氧氣吸入量的環境中，靶向顱腦損傷誘發的缺血，增加血漿中的氧氣濃度以及輸送到腦組織的氧氣含量，調控疾病的病理生理，是神經系統疾病領域的當前熱點[11]。HBOT 能有效降低顱內壓，恢復對神經元的供氧，改善腦損傷后的葡萄糖代謝，緩解腦水腫，降低顱腦損傷病死率，并預防繼發性腦損傷[12]。值得注意的是，雖然 HBOT 有很好的臨床潛力，但也存在讓人擔心的問題，如氧中毒（中樞神經系統、肺）、氣壓損傷（中耳、鼻竇、內耳、肺、牙齒）和眼部影響（近視、白內障）等[13]。
2.1.2 神經調控療法
神經調控技術具有可逆性、高度靶向性、應用廣泛性、治療持久性等特點。目前，臨床上治療顱腦損傷的神經調控療法主要包括重復經顱磁刺激和經顱直流電刺激。重復經顱磁刺激是一種通過重復使用脈沖磁場在顱外作用于局部中樞神經系統，改變皮質神經細胞的膜電位，進而影響腦內代謝和神經電活動，引起一系列生理生化反應的治療技術。重復經顱磁刺激的主要優點是無創、無痛、安全，只要遵循操作指南通常不會出現嚴重副作用[14]。其副作用一般持續時間短暫，影響小，包括頭痛、局部疼痛、感覺異常和牙痛；在極少數情況下，有引起癲癇發作的風險[15]，這使得選擇重復經顱磁刺激治療顱腦損傷存在一定的爭議。經顱直流電刺激是一種利用恒定、低強度直流電（1～2 mA）調節大腦皮質神經元活動的非侵入性治療技術[16]。經顱直流電刺激可安全和選擇性（陰極和陽極）地調節大腦網絡的興奮性，因而，可以根據顱腦損傷后患者不同階段的病理生理變化，考慮不同的經顱直流電刺激治療方案[17]。經顱直流電刺激具有成本相對較低、易于管理、可在家中使用的優點，高耐受性及很少的副作用（頭痛、疲勞、皮膚刺激瘙癢、刺激部位的燒灼感）是其優于藥物治療的重要優勢[15]。
2.1.3 運動療法
運動療法通過患者自身的力量或治療師的輔助手法操作或借助器械的運動來改善患者的運動功能障礙，是物理治療的重要組成部分[18]。其以科學性、針對性以及循序漸進為治療原則，強調患者的主動參與。臨床上，基本的運動療法包括主動運動、被動運動、主動輔助運動和耐力運動等[19]。在運動治療過程中，機體控制運動功能和自主神經系統活動的大腦區域的神經元代謝需求增加，進而誘導腦微血管系統的血管舒張，增加腦血流量及局部灌注，改善心肺功能，增加肌肉力量[20]。
2.1.4 作業療法
作業療法是指有選擇性和目的性地應用與日常生活、工作、學習和休閑等有關的各種活動來治療患者軀體、心理等方面的功能障礙，具有針對性、科學性、趣味性、主動性及調節性的特點。作業療法與運動療法一樣，也強調功能和參與，干預措施主要包括認知任務（執行功能、問題解決和時間管理）、生活方式及活動調整、環境適應和職業前訓練等[21]。作業療法被認為是顱腦損傷康復治療計劃內不可缺少的一部分，對患者功能恢復有著關鍵作用，可促使患者最大限度地恢復或提高獨立生活的能力，在康復期間和出院后能夠參與有意義的活動[22]。
2.1.5 神經音樂療法
神經音樂療法是顱腦損傷神經康復中一種非常有前途且高度適用的康復治療策略，它以一種獨特的方式結合了認知、情感和社會因素，適用于具有不同程度認知障礙的顱腦損傷患者[23]。其主要采用功能導向音樂治療和音樂支持訓練 2 種方法，可同時針對多個癥狀域，主要是認知功能障礙（尤其是注意力、記憶力及執行功能），還可增強情緒調控[24]。與此同時，該療法能夠激活并參與大腦的獎勵系統，這可能與顱腦損傷相關的啟動和動機問題有著密切的聯系[25]。盡管上述研究顯示了神經音樂療法在顱腦損傷康復中的關鍵作用，但其起作用的具體機制在很大程度上尚未得到很好地研究，仍需進行大量的臨床研究加以驗證。
2.2 中醫康復治療
2.2.1 針灸療法
針灸療法主張“內病外治”，以人體經絡、腧穴傳導效應為依據，運用科學有效的刺激手法針刺人體體表穴位，調節氣血陰陽，疏通經絡，廣泛用于治療神經系統疾病[26]。針灸療法的治療效果與選擇的腧穴和刺激手法具有緊密聯系[27]。目前，治療顱腦損傷主要利用頭針、體針和耳針，選取任督二脈、陽明經以及陰經上的穴位，包括百會、四神聰、風池、合谷、三陰交、足三里、關元和氣海等，并行捻、提、刺、溫和補瀉等手法，留針時間一般為 30～60 min。其作為一種補充和替代療法，具有安全性高、價格低廉、見效快和患者接受度高等優點。但也有研究表明，針灸在治療昏迷患者的過程中，偶爾有針刺部位輕微出血、滯針，但沒有出現嚴重不良反應[28]。
2.2.2 中藥療法
中藥復方是中藥療法的主要形式，含有大于等于 2 種中草藥，所以在成分和組成方面大于其部分之和，可通過多靶點發揮作用，是開發安全有效的顱腦損傷治療藥物的理想來源[29]。中藥復方主要通過調控腦微血管的通暢性和完整性、維持血腦屏障完整性、抑制炎癥反應及神經元凋亡等機制，發揮神經保護作用。目前，臨床上用于治療顱腦損傷的中藥復方主要有血府逐於湯、補陽還五湯、天麻鉤藤湯等。血府逐於湯具有活血化瘀、行氣止痛的功效，其藥方中的 119 種生物活性化合物可靶向 47 種顱腦損傷的特異性蛋白，參與調控顱腦損傷的關鍵病理生理過程[4]。補陽還五湯具有補氣活血通絡的功效，天麻鉤藤湯具有平肝熄風、清熱活血、補益肝腎的功效，兩者以往主要用于治療腦卒中后遺癥，現也被廣泛用于治療顱腦損傷。
2.2.3 推拿療法
推拿療法以臟腑、經絡學說為理論基礎，運用推、拿、按、摩、揉等手法作用于人體特定部位或穴位，對機體進行運動感覺刺激，進而恢復患者正常生理機能。推拿療法可以疏通經絡，調和氣血陰陽平衡，調控神經系統和內分泌系統，并加速新陳代謝，進而達到驅邪扶正、護衛機體的目的[30]。推拿療法是補充和綜合醫學中常用的治療方法，具有操作簡單、安全性高、副作用少等優點，適應證廣泛[31]。
2.3 中西醫結合康復治療
2.3.1 認知功能障礙
認知功能障礙是顱腦損傷后的典型癥狀，主要包括記憶障礙、注意障礙、定向力障礙、失認癥、失用癥、執行功能障礙等，其中以注意力、記憶力和執行功能障礙最為常見[32]。認知功能依賴于多個大腦區域的動態相互作用，其主要的損傷區域是灰質部位（額葉和顳葉）和白質部位（中腦和胼胝體），這些部位即使損傷很輕也會對患者的認知功能產生嚴重的影響[33-34]。研究顯示，中西醫結合康復治療顱腦損傷可縮短重度顱腦損傷患者意識障礙的時間，并有效提高患者格拉斯哥昏迷量表評分及日常生活能力評分，臨床總體有效率明顯高于對照組[28, 35]。雷志剛等[36]發現，神經節苷脂鈉聯合 HBOT 及針灸能夠促進顱腦損傷患者蘇醒，提高其格拉斯哥昏迷量表評分及 Fugl-Meyer 評分，糾正其血液高凝狀態，臨床效果顯著。
2.3.2 運動功能障礙
運動系統在顱腦損傷后同樣也會受到影響，主要表現為偏癱、截癱、單肢癱、三肢癱或四肢癱，并伴有肌張力異常癥狀，包括痙攣、姿勢異常、共濟失調、運動協調性及敏銳度降低、運動整合能力喪失、手足徐動及步態不穩等[37-38]。顱腦損傷后運動功能異常與皮質脊髓束、矢狀層以及上縱束的白質完整性降低有關[37]。宋鈺娟[39]發現顱腦損傷患兒連續接受中西醫結合康復治療3 個療程，可改善患兒的精細和粗大運動、適應能力及言語等方面的功能與預后，具有良好的臨床療效。相關研究表明，中西醫結合康復治療可以有效刺激大腦皮質正常供血，幫助顱腦損傷患者建立正常血液循環，并改善平衡及下肢運動功能[40-41]。
2.3.3 言語功能障礙
言語功能是人類特有的認知功能，言語功能障礙會進一步加重認知障礙，影響機體的社會效能[42]。顱腦損傷后常見的言語功能障礙包括構音障礙、失語癥和言語錯亂，而失語癥和構音障礙是該人群最持久的溝通障礙[43-44]。失語癥是患者聽、說、讀、寫等方面受到不同程度的損傷，主要癥狀為口語表達障礙、聽覺理解障礙、閱讀障礙和書寫障礙等，是腦部高級功能活動障礙[43]。顱腦損傷患者的構音障礙是一種神經運動性言語障礙，常表現為聽理解無障礙，可以正確選擇詞匯，但發聲、構音和韻律異常等癥狀，嚴重者甚至完全不能講話，失去發聲能力[44]。Wu 等[45]通過對 1 例輕度顱腦損傷患者的追蹤隨訪發現，利用 HBOT、針灸等綜合康復治療手段治療后，患者能清晰地唱出中文歌曲，回答簡單的問題，并可以命名常見的物體；同時其日常生活能力及運動功能也得到了明顯的改善。賴文燾等[42]發現電針聯合言語訓練治療顱腦損傷患者失語癥后，其言語及認知功能均有改善，且治療時間越長，效果越明顯。
2.3.4 心理及行為功能障礙
顱腦損傷后心理及行為功能障礙頻繁發生并持續存在，是導致患者不良結果（如殘疾、自殺、生活質量下降）的最大因素之一[46]。顱腦損傷患者的負面情緒大多表現為抑郁、易怒、煩躁、疲勞、植物性障礙、焦慮及攻擊性行為，甚至會出現人格改變、類神經質反應、行為失控等[8]。顱腦損傷后情緒障礙與行為障礙之間密切相關，兩者存在共同的損傷部位，尤其是前額葉和眶額葉皮質[46]。吳波[47]在對顱腦損傷后精神障礙的研究中發現，中藥聯合 HBOT 可促進腦部神經元的恢復，并且大多數患者在治療 4 周后抑郁、焦慮等精神障礙癥狀明顯減輕甚至完全消失，治療效果理想。劉玉鳳等[30]發現，中西醫結合康復治療顱腦損傷后情緒障礙可避免西藥治療的副作用，如自知力下降、社會退縮等，有效減輕情緒障礙，改善情緒控制能力。
2.3.5 日常生活活動能力障礙
顱腦損傷患者的認知、運動、言語、心理及行為等功能障礙會導致患者的日常生活活動受到不同程度的限制（包括進食、穿衣、洗澡、如廁和轉移等）。嚴重顱腦損傷患者也會因此而不能重新回到原來的工作崗位，嚴重影響生活質量[48]。諸蘇杭等[49]發現 HBOT 結合針灸治療顱腦損傷后，患者的各項評分（格拉斯哥昏迷量表評分、神經功能、日常生活能力等）明顯優于對照組，顯著改善了患者的功能獨立性，提升了其日常生活能力。Kim 等[50]發現綜合康復療法治療顱腦損傷可激活大腦網絡系統，改善患者身體功能障礙、心理障礙、日常生活活動及質量，幫助患者重返家庭和社會。
3 結語
現代社會經濟和醫療技術的飛速發展，顱腦損傷的致死率有所下降，但致殘率一直居高不下，包括在認知功能、言語功能、運動功能、日常生活能力、心理及行為能力和職業方面的障礙等。因此，顱腦損傷的治療重點在于利用康復治療其引發的繼發性損傷，減輕對患者及家庭的影響。中西醫結合康復治療是當今國內外神經外科領域研究的焦點，其發展迅速，臨床治療效果令人滿意。但目前顱腦損傷的中西醫結合康復治療仍有很多需要解決和克服的問題，如臨床研究樣本量較小、作用機制不明確和治療措施及體系不完善等。所以，仍需要科研工作者們進一步進行大量臨床試驗研究，彌補以往實踐的不足和空白，并繼續鉆研適用于顱腦損傷康復治療的新手段，建立更有利于患者的醫療體系，更好地服務于臨床。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。