引用本文： 陳寶玉, 何成奇. 遠程康復治療股骨頭壞死保髖術后伴新型冠狀病毒肺炎一例. 華西醫學, 2022, 37(5): 700-703. doi: 10.7507/1002-0179.202204053 復制
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）是一種嚴重的傳染性疾病。自疫情暴發以來，新冠肺炎嚴重威脅著人類健康，給社會帶來了沉重負擔，對醫療服務產生了極大挑戰。疫情防控期間，患者醫院就醫接受康復治療受到嚴重限制，使患者功能恢復時間大大延長。為解決疫情期間患者就醫問題，遠程醫療模式飛速發展。遠程醫療模式具有減少患者外出而有效預防交叉感染、患者自主訓練時間靈活、醫療成本低等優點。本文報道了一例髖關節功能障礙合并新冠肺炎的患者在遠程視頻指導下進行康復治療的過程及療效，初探疫情防控常態化下遠程康復在骨科相關疾患的應用前景。
1 病例介紹
患者，女，22 歲，學生，因“發熱 11+ d，咳嗽 2 d”于 2020 年 2 月 2 日入住四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）感染科。此次入院前 14+ d，患者因左側髖部疼痛、行走困難至我院急診科就醫，診斷為左側股骨頭壞死，在我院關節外科住院行“左側股骨頭經皮髓芯鉆孔減壓術”（圖1）。患者術中病理組織學檢查和術后血培養均提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，術后隨即出現發熱，表現為低熱，不伴畏寒、寒戰，無胸悶、氣促，無咳嗽、咯痰等癥狀。經鹽酸莫西沙星及萬古霉素抗感染治療后患者仍間斷發熱，最高體溫 38.5℃，仍無畏寒、寒戰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等表現。此次住院前 2 d，患者訴無明顯誘發因素出現咳嗽，以干咳居多，偶有咯少量白色泡沫痰，無胸悶、氣促，無納差、乏力，無頭暈、頭痛等癥狀。因患者母親 2020 年 1 月 31 日確診為新冠肺炎，患者作為密切接觸人員篩查新型冠狀病毒核酸檢測陽性，為進一步診療，收入感染科。患者 2020 年 1 月 31 日血常規示：白細胞計數 5.93×109/L；生化示：白蛋白 38.1 g/L，血清堿性磷酸酶 110 U/L，C 反應蛋白 67.80 mg/L，降鈣素原 0.04 ng/mL，纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物 8.0 mg/L，D-二聚體 4.32 mg/L。2020 年 2 月 9 日胸部 CT 平掃+薄層高分辨掃描示：左側肺部多發磨玻璃斑片影。體格檢查：生命體征平穩；咽部無明顯充血，扁桃體未見異常；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；腹部稍平軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌肉緊張。診療計劃：予以呼吸道隔離及接觸隔離；繼續監測患者體溫情況，囑患者多飲水；給以萬古霉素及鹽酸莫西沙星抗感染治療；給以抗病毒治療。
圖1
左側股骨頭經皮髓芯鉆孔減壓術后數字化 X 線片
既往病史：2017 年 7 月 12 日，患者因“頭痛、頭昏、惡心嘔吐伴發熱 15 d”，于外院就診，診斷為“隱球菌性腦膜炎、顱內高壓綜合征”，經兩性霉素+氟康唑抗感染治療，同時地塞米松靜脈注射 5 mg、1 次/d（共 40 d），病情穩定后出院。
臨床診斷：① 新冠肺炎；② 左側髖關節開窗解壓術后；③ 左側股骨頭壞死伴股骨近端慢性骨髓炎。
為保證患者新冠肺炎恢復期間肢體功能恢復，感染科請康復科會診，多科會診討論決定采用遠程康復干預模式。
2 遠程康復干預
2.1 遠程康復評定
按照國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Function, Disability and Health，ICF）模型，從該患者的身體結構與功能、活動能力、參與能力層面，結合患者個人因素、環境因素進行全面評估。評估結果如下：① 身體結構與功能方面：A. 感覺功能：左髖關節深部疼痛，疼痛數字分級法評分（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）[1]靜息時得分為 5 分；左髖關節活動時疼痛加重，左側下肢負重時疼痛最為嚴重，NPRS 得分 8 分。B. 運動功能：左側髖關節活動度下降，左側髖關節周圍肌肉力量下降，伸膝肌力下降；減痛步態，助行器輔助行走。C. 心肺功能：采用運動反應 Borg 自我評估量表[2]，運動后自覺呼吸困難程度 4 分，疲勞程度 5 分。D. 身體結構：影像學檢查示左側股骨頭壞死灶。E. Harris 髖關節功能評分[3]14 分，髖關節功能較差。② 活動能力評估：主要評估基礎日常生活活動（basic activity of daily life，BADL）[4]，采用改良 Barthel 指數[3]進行評估，患者得分 45 分，BADL 重度依賴。具體表現在如廁、床椅轉移、洗澡、步行、上下樓梯受限。③ 參與能力：采用遠程交流方式進行。患者住院期間，社會參與減少，學業受阻，生活質量下降。④ 環境因素：學校宿舍只能走樓梯，教學樓有階梯，廁所為蹲式無扶手。⑤ 個人因素：患者為在校大學生，期望盡快功能康復，回歸學校，順利完成學業，早日就業。
2.2 康復診斷
① 身體結構異常：股骨頭壞死（X 線）；炎性反應（紅細胞沉降率，C 反應蛋白）；血栓高風險（D-二聚體，血栓風險評估量表）；軟組織損傷。② 功能受限：A. 感覺功能障礙：左側髖關節疼痛；B. 運動功能受限：左側髖關節活動度下降，肌力減退，步態異常；C. 循環功能受限：肢體腫脹；D. 心肺功能受限：易疲勞。③ 活動能力受限：BADL 重度依賴。④ 參與功能受限：無法回校讀書。
2.3 康復目標（基于 ICF）
① 身體結構與功能：A. 緩解疼痛，消腫；B. 改善心肺功能；C. 預防并發癥；D. 改善關節活動；E. 改善循環，增強神經肌肉控制；F. 改善關節穩定性；G. 促進骨與軟組織愈合。② 提高活動及參與能力：改良 Barthel 指數>90 分。
2.4 康復治療計劃（基于 ICF）
① 身體結構與功能：A. 緩解疼痛：外用藥物（酮洛芬凝膠或雙氯芬酸二乙胺乳膠），運動療法；消腫：體位管理，肌肉力量訓練。B. 心肺功能訓練：呼吸訓練，有氧訓練。C. 常見并發癥預防：運動療法，藥物。D. 改善關節活動：主動、被動關節活動度訓練。E. 改善循環增強神經肌肉控制：主動訓練。F. 改善關節穩定性：肌力訓練，負重訓練。G. 促進骨與軟組織愈合：藥物，運動療法。② 提高活動及參與能力：A. 轉移訓練；B. 步行訓練；C. 環境改造。
2.5 康復計劃方案實施
① 所有運動方案通過廣州大集科技有限公司合作研發的“康復暨護理訓練視頻指導系統”大集康復醫師端應用程序版本 V1.0.7（以下簡稱“系統”）遠程推送（圖2）。具體過程為：A. 物理治療師根據上述康復診斷及康復目標制定個性化運動干預方案；B. 系統生成運動方案二維碼；C. 患者手機掃描二維碼獲取運動方案視頻；D. 患者遵從視頻處方練習并反饋治療效果；E. 根據反饋調整運動方案。② 隨訪評估：A. 出院時遠程評估；B. 出院 6 個月后遠程隨訪評估；C. 1 年后遠程隨訪評估。
圖2
系統推送流程
a. 編輯患者信息；b. 運動選擇；c. 運動處方設定；d. 訓練方案確認；e. 生成運動處方二維碼；f. 患者手機識別
2.6 遠程康復治療效果
① 身體結構與功能：A. 疼痛緩解：出院時左側髖關節疼痛 NPRS 靜息時 2 分，活動時 3 分，部分負重時未加重；出院后 6 個月及 1 年隨訪左側髖關節疼痛消失。B. 消腫：出院時肢體腫脹基本消退，出院后 6 個月及 1 年隨訪肢體無腫脹。C. 心肺功能改善：Borg 自我評估量表，出院時運動后自覺呼吸困難 2 分，疲勞 3 分；出院后 6 個月隨訪運動后自覺呼吸困難 0.5 分，疲勞 1 分；出院后 1 年隨訪運動后自覺呼吸困難 0 分，疲勞 0.5 分。D. 常見并發癥預防：3 次隨訪評估均無明顯并發癥出現。E. 左側髖關節功能改善：Harris 評分出院時 56 分，出院后 6 個月隨訪 87 分，出院后 1 年隨訪 90 分。F. 負重：出院時負重 20 kg 助行器輔助步行，出院后 6 個月及 1 年隨訪全負重步行。② 活動能力：出院時改良 Barthel 指數 70 分，呈輕度依賴；出院后 6 個月及 1 年隨訪改良 Barthel 指數 100 分。③ 參與能力：順利完成學業。見表1。
表1
遠程康復治療前后及遠程隨訪評估指標
3 討論
在該患者新冠肺炎恢復期間，為保證左髖保髖手術效果，需要給予患者及時的康復治療服務。新冠肺炎疫情發生以來，在減少接觸降低感染風險、探索新的診療模式、提高醫療服務效率方面，遠程醫療服務模式起到了積極作用[5-7]。
考慮到患者情況特殊性，其康復診療嘗試將遠程會診、遠程康復、居家康復等概念通過前期研發的“系統”大集康復醫師端應用程序予以實現。“系統”將骨科常見疾病功能鍛煉制作成視頻庫，治療師可根據患者具體評估結果選擇鍛煉動作、強度、頻率等，通過手機端推送給患者，并可根據患者功能進展情況動態調節運動方案。此方法為患者提供了精準的康復服務，從患者治療效果來看，此次嘗試值得肯定。為實現個性化干預方案推送，我們選用 ICF 模型[8]，從身體結構與功能、活動及參與方面全面評估患者，并將環境和個人因素納入決策依據，以患者為中心，結合患者疾病特點制定康復方案。
現有研究表明，股骨頭壞死是由于多種因素引發股骨頭血供破壞，進而導致股骨頭缺血，隨之股骨頭內部結構改變，最終引起股骨頭塌陷及髖關節功能障礙的一種多發疾病，是骨科領域一大難題[9-10]。其中激素型股骨頭缺血性壞死是股骨頭壞死的主要類型，主要由患者長期或短期大劑量激素所致[11]。此例患者為年輕女性，既往病史治療過程服用大量激素，故診斷為激素性股骨頭缺血性壞死。髖關節置換已成為該疾病常規的治療手段，然而患者如果處于股骨頭壞死早期或者患者較為年輕，關節置換不作優先考慮。從患者未來的活動強度、置換后假體壽命以及后期翻修手術的困難程度考量，在不可逆轉的股骨頭明顯塌陷之前可予以保髖治療。這對延緩疾病進展、提高患者生活質量具有重要意義。在現有的保髖方法中髓芯減壓[10]是治療股骨頭壞死的常規治療方法。
已有研究表明康復治療能有效緩解股骨頭壞死引發的以疼痛為主要表現的臨床癥狀，促進髖關節功能恢復，延緩股骨頭塌陷的出現時間，從而改善患者的生活質量[12]。此例患者考慮到可給予治療手段的局限性，只將自主運動納入干預方案。此次，通過遠程推送運動方案的嘗試，患者康復效果顯著。分析原因可能是激素性股骨頭壞死發病的始動機制為髖周軟組織的炎性水腫，而主動運動可減輕早期激素性股骨頭壞死髖周軟組織的水腫，延緩股骨頭壞死進展[13]。要明確運動治療作用機制還需進一步開展研究。
總之，該患者因新冠肺炎采用遠程康復干預模式，獲得較理想的康復效果。本例報道對股骨頭壞死保髖患者遠程康復、居家康復具有一定借鑒意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）是一種嚴重的傳染性疾病。自疫情暴發以來，新冠肺炎嚴重威脅著人類健康，給社會帶來了沉重負擔，對醫療服務產生了極大挑戰。疫情防控期間，患者醫院就醫接受康復治療受到嚴重限制，使患者功能恢復時間大大延長。為解決疫情期間患者就醫問題，遠程醫療模式飛速發展。遠程醫療模式具有減少患者外出而有效預防交叉感染、患者自主訓練時間靈活、醫療成本低等優點。本文報道了一例髖關節功能障礙合并新冠肺炎的患者在遠程視頻指導下進行康復治療的過程及療效，初探疫情防控常態化下遠程康復在骨科相關疾患的應用前景。
1 病例介紹
患者，女，22 歲，學生，因“發熱 11+ d，咳嗽 2 d”于 2020 年 2 月 2 日入住四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）感染科。此次入院前 14+ d，患者因左側髖部疼痛、行走困難至我院急診科就醫，診斷為左側股骨頭壞死，在我院關節外科住院行“左側股骨頭經皮髓芯鉆孔減壓術”（圖1）。患者術中病理組織學檢查和術后血培養均提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，術后隨即出現發熱，表現為低熱，不伴畏寒、寒戰，無胸悶、氣促，無咳嗽、咯痰等癥狀。經鹽酸莫西沙星及萬古霉素抗感染治療后患者仍間斷發熱，最高體溫 38.5℃，仍無畏寒、寒戰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等表現。此次住院前 2 d，患者訴無明顯誘發因素出現咳嗽，以干咳居多，偶有咯少量白色泡沫痰，無胸悶、氣促，無納差、乏力，無頭暈、頭痛等癥狀。因患者母親 2020 年 1 月 31 日確診為新冠肺炎，患者作為密切接觸人員篩查新型冠狀病毒核酸檢測陽性，為進一步診療，收入感染科。患者 2020 年 1 月 31 日血常規示：白細胞計數 5.93×109/L；生化示：白蛋白 38.1 g/L，血清堿性磷酸酶 110 U/L，C 反應蛋白 67.80 mg/L，降鈣素原 0.04 ng/mL，纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物 8.0 mg/L，D-二聚體 4.32 mg/L。2020 年 2 月 9 日胸部 CT 平掃+薄層高分辨掃描示：左側肺部多發磨玻璃斑片影。體格檢查：生命體征平穩；咽部無明顯充血，扁桃體未見異常；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；腹部稍平軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌肉緊張。診療計劃：予以呼吸道隔離及接觸隔離；繼續監測患者體溫情況，囑患者多飲水；給以萬古霉素及鹽酸莫西沙星抗感染治療；給以抗病毒治療。
圖1
左側股骨頭經皮髓芯鉆孔減壓術后數字化 X 線片
既往病史：2017 年 7 月 12 日，患者因“頭痛、頭昏、惡心嘔吐伴發熱 15 d”，于外院就診，診斷為“隱球菌性腦膜炎、顱內高壓綜合征”，經兩性霉素+氟康唑抗感染治療，同時地塞米松靜脈注射 5 mg、1 次/d（共 40 d），病情穩定后出院。
臨床診斷：① 新冠肺炎；② 左側髖關節開窗解壓術后；③ 左側股骨頭壞死伴股骨近端慢性骨髓炎。
為保證患者新冠肺炎恢復期間肢體功能恢復，感染科請康復科會診，多科會診討論決定采用遠程康復干預模式。
2 遠程康復干預
2.1 遠程康復評定
按照國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Function, Disability and Health，ICF）模型，從該患者的身體結構與功能、活動能力、參與能力層面，結合患者個人因素、環境因素進行全面評估。評估結果如下：① 身體結構與功能方面：A. 感覺功能：左髖關節深部疼痛，疼痛數字分級法評分（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）[1]靜息時得分為 5 分；左髖關節活動時疼痛加重，左側下肢負重時疼痛最為嚴重，NPRS 得分 8 分。B. 運動功能：左側髖關節活動度下降，左側髖關節周圍肌肉力量下降，伸膝肌力下降；減痛步態，助行器輔助行走。C. 心肺功能：采用運動反應 Borg 自我評估量表[2]，運動后自覺呼吸困難程度 4 分，疲勞程度 5 分。D. 身體結構：影像學檢查示左側股骨頭壞死灶。E. Harris 髖關節功能評分[3]14 分，髖關節功能較差。② 活動能力評估：主要評估基礎日常生活活動（basic activity of daily life，BADL）[4]，采用改良 Barthel 指數[3]進行評估，患者得分 45 分，BADL 重度依賴。具體表現在如廁、床椅轉移、洗澡、步行、上下樓梯受限。③ 參與能力：采用遠程交流方式進行。患者住院期間，社會參與減少，學業受阻，生活質量下降。④ 環境因素：學校宿舍只能走樓梯，教學樓有階梯，廁所為蹲式無扶手。⑤ 個人因素：患者為在校大學生，期望盡快功能康復，回歸學校，順利完成學業，早日就業。
2.2 康復診斷
① 身體結構異常：股骨頭壞死（X 線）；炎性反應（紅細胞沉降率，C 反應蛋白）；血栓高風險（D-二聚體，血栓風險評估量表）；軟組織損傷。② 功能受限：A. 感覺功能障礙：左側髖關節疼痛；B. 運動功能受限：左側髖關節活動度下降，肌力減退，步態異常；C. 循環功能受限：肢體腫脹；D. 心肺功能受限：易疲勞。③ 活動能力受限：BADL 重度依賴。④ 參與功能受限：無法回校讀書。
2.3 康復目標（基于 ICF）
① 身體結構與功能：A. 緩解疼痛，消腫；B. 改善心肺功能；C. 預防并發癥；D. 改善關節活動；E. 改善循環，增強神經肌肉控制；F. 改善關節穩定性；G. 促進骨與軟組織愈合。② 提高活動及參與能力：改良 Barthel 指數>90 分。
2.4 康復治療計劃（基于 ICF）
① 身體結構與功能：A. 緩解疼痛：外用藥物（酮洛芬凝膠或雙氯芬酸二乙胺乳膠），運動療法；消腫：體位管理，肌肉力量訓練。B. 心肺功能訓練：呼吸訓練，有氧訓練。C. 常見并發癥預防：運動療法，藥物。D. 改善關節活動：主動、被動關節活動度訓練。E. 改善循環增強神經肌肉控制：主動訓練。F. 改善關節穩定性：肌力訓練，負重訓練。G. 促進骨與軟組織愈合：藥物，運動療法。② 提高活動及參與能力：A. 轉移訓練；B. 步行訓練；C. 環境改造。
2.5 康復計劃方案實施
① 所有運動方案通過廣州大集科技有限公司合作研發的“康復暨護理訓練視頻指導系統”大集康復醫師端應用程序版本 V1.0.7（以下簡稱“系統”）遠程推送（圖2）。具體過程為：A. 物理治療師根據上述康復診斷及康復目標制定個性化運動干預方案；B. 系統生成運動方案二維碼；C. 患者手機掃描二維碼獲取運動方案視頻；D. 患者遵從視頻處方練習并反饋治療效果；E. 根據反饋調整運動方案。② 隨訪評估：A. 出院時遠程評估；B. 出院 6 個月后遠程隨訪評估；C. 1 年后遠程隨訪評估。
圖2
系統推送流程
a. 編輯患者信息；b. 運動選擇；c. 運動處方設定；d. 訓練方案確認；e. 生成運動處方二維碼；f. 患者手機識別
2.6 遠程康復治療效果
① 身體結構與功能：A. 疼痛緩解：出院時左側髖關節疼痛 NPRS 靜息時 2 分，活動時 3 分，部分負重時未加重；出院后 6 個月及 1 年隨訪左側髖關節疼痛消失。B. 消腫：出院時肢體腫脹基本消退，出院后 6 個月及 1 年隨訪肢體無腫脹。C. 心肺功能改善：Borg 自我評估量表，出院時運動后自覺呼吸困難 2 分，疲勞 3 分；出院后 6 個月隨訪運動后自覺呼吸困難 0.5 分，疲勞 1 分；出院后 1 年隨訪運動后自覺呼吸困難 0 分，疲勞 0.5 分。D. 常見并發癥預防：3 次隨訪評估均無明顯并發癥出現。E. 左側髖關節功能改善：Harris 評分出院時 56 分，出院后 6 個月隨訪 87 分，出院后 1 年隨訪 90 分。F. 負重：出院時負重 20 kg 助行器輔助步行，出院后 6 個月及 1 年隨訪全負重步行。② 活動能力：出院時改良 Barthel 指數 70 分，呈輕度依賴；出院后 6 個月及 1 年隨訪改良 Barthel 指數 100 分。③ 參與能力：順利完成學業。見表1。
表1
遠程康復治療前后及遠程隨訪評估指標
3 討論
在該患者新冠肺炎恢復期間，為保證左髖保髖手術效果，需要給予患者及時的康復治療服務。新冠肺炎疫情發生以來，在減少接觸降低感染風險、探索新的診療模式、提高醫療服務效率方面，遠程醫療服務模式起到了積極作用[5-7]。
考慮到患者情況特殊性，其康復診療嘗試將遠程會診、遠程康復、居家康復等概念通過前期研發的“系統”大集康復醫師端應用程序予以實現。“系統”將骨科常見疾病功能鍛煉制作成視頻庫，治療師可根據患者具體評估結果選擇鍛煉動作、強度、頻率等，通過手機端推送給患者，并可根據患者功能進展情況動態調節運動方案。此方法為患者提供了精準的康復服務，從患者治療效果來看，此次嘗試值得肯定。為實現個性化干預方案推送，我們選用 ICF 模型[8]，從身體結構與功能、活動及參與方面全面評估患者，并將環境和個人因素納入決策依據，以患者為中心，結合患者疾病特點制定康復方案。
現有研究表明，股骨頭壞死是由于多種因素引發股骨頭血供破壞，進而導致股骨頭缺血，隨之股骨頭內部結構改變，最終引起股骨頭塌陷及髖關節功能障礙的一種多發疾病，是骨科領域一大難題[9-10]。其中激素型股骨頭缺血性壞死是股骨頭壞死的主要類型，主要由患者長期或短期大劑量激素所致[11]。此例患者為年輕女性，既往病史治療過程服用大量激素，故診斷為激素性股骨頭缺血性壞死。髖關節置換已成為該疾病常規的治療手段，然而患者如果處于股骨頭壞死早期或者患者較為年輕，關節置換不作優先考慮。從患者未來的活動強度、置換后假體壽命以及后期翻修手術的困難程度考量，在不可逆轉的股骨頭明顯塌陷之前可予以保髖治療。這對延緩疾病進展、提高患者生活質量具有重要意義。在現有的保髖方法中髓芯減壓[10]是治療股骨頭壞死的常規治療方法。
已有研究表明康復治療能有效緩解股骨頭壞死引發的以疼痛為主要表現的臨床癥狀，促進髖關節功能恢復，延緩股骨頭塌陷的出現時間，從而改善患者的生活質量[12]。此例患者考慮到可給予治療手段的局限性，只將自主運動納入干預方案。此次，通過遠程推送運動方案的嘗試，患者康復效果顯著。分析原因可能是激素性股骨頭壞死發病的始動機制為髖周軟組織的炎性水腫，而主動運動可減輕早期激素性股骨頭壞死髖周軟組織的水腫，延緩股骨頭壞死進展[13]。要明確運動治療作用機制還需進一步開展研究。
總之，該患者因新冠肺炎采用遠程康復干預模式，獲得較理想的康復效果。本例報道對股骨頭壞死保髖患者遠程康復、居家康復具有一定借鑒意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
