脊髓損傷引起的神經源性下尿路功能障礙的管理是康復科最具挑戰性的工作之一。過去的幾十年里，脊髓損傷患者的下尿路功能障礙管理取得了相當大的進步。但是，泌尿系統并發癥仍然是脊髓損傷患者最嚴重的并發癥之一。脊髓損傷患者的下尿路功能障礙表現為多種癥狀和體征，需要全面評估，脊髓損傷患者的下尿路功能障礙管理需要量身定制個體化的治療方法。該文結合國內外的康復臨床實踐，闡述了脊髓損傷后下尿路功能障礙的評估和康復治療進展，并提出了一些建議，以供臨床工作人員參考。
引用本文： 楊衛新. 脊髓損傷后下尿路功能障礙管理. 華西醫學, 2022, 37(5): 693-699. doi: 10.7507/1002-0179.202204007 復制
脊髓損傷所致神經源性下尿路功能障礙的管理是康復科最具挑戰性的工作之一，過去，腎功能衰竭和尿膿毒血癥是脊髓損傷患者死亡的主要原因[1-2]。如今，脊髓損傷患者的主要死因已被肺部感染、敗血癥、癌癥、缺血性心臟病和自殺等取代[3]。然而，泌尿系統的并發癥仍然是脊髓損傷患者最嚴重的并發癥之一。這些并發癥可對患者的生活質量產生負面影響。脊髓損傷患者的下尿路功能障礙表現為多種癥狀和體征，且會隨時間而發生改變。有研究顯示，即使在發達國家，脊髓損傷患者的下尿路功能障礙管理也是一個難點[4-6]，因為其涉及下尿路功能障礙的診斷、治療、并發癥處理、隨訪監測及患者依從性等諸多方面問題。對于脊髓損傷患者的下尿路功能障礙的診斷和評估，尿流動力學檢查（urodynamic study，UDS）是不可忽略的最為重要的一個方面。對于患者的治療，除了間歇性導尿術（intermittent catheterization，IC）外， 還應包括集尿器、留置導管、恥骨上膀胱造瘺、反射性排尿及外科治療等諸多方法的應用。此外，近年來的肉毒毒素注射已經改善了某些下尿路功能障礙患者的管理，減少了其對下尿路重建或改道的需求。因而，脊髓損傷患者的下尿路功能障礙管理需要量身定制個體化的治療方法。本文闡述了脊髓損傷后下尿路功能障礙的評估和康復治療進展，并提出一些建議，以供臨床工作人員參考。
1 脊髓損傷后下尿路功能障礙概述
對于脊髓損傷后下尿路功能的變化，曾經存在一種過于簡單的觀點，即把脊髓圓錐以上的脊髓損傷與脊髓圓錐及以下的損傷分為上運動神經元病變（逼尿肌過度活動伴尿道括約肌收縮）和下運動神經元病變（無反射伴尿道括約肌麻痹）[7]。目前的治療方案多來自于這種分類。然而，越來越多的證據表明，這種劃分不夠準確，無法有效地管理下尿路功能障礙[7]。脊髓損傷后神經源性下尿路功能障礙的類型還與脊髓損傷的程度、持續時間和損傷部位的完整性有關；此外，脊髓血管受損導致缺血性損傷擴展到實際損傷水平之上或之下，也使脊髓損傷患者的神經源性下尿路功能障礙的類型變得更為多樣化[8]。
骶上脊髓損傷時，患者可出現早期逼尿肌收縮減弱或收縮無力，而內括約肌和外括約肌活動一般持續存在，患者通常會出現尿潴留；脊髓休克期過后，膀胱逼尿肌可能過度活動，并出現不自主收縮（逼尿肌過度活動）[9]。隨后出現逼尿肌協調障礙、尿道括約肌抑制、逼尿肌無收縮、尿道壓力低，以及逼尿肌和尿道括約肌同時收縮（逼尿肌-括約肌協同失調）。逼尿肌-括約肌協同失調會導致排尿困難和膀胱排空不全，造成膀胱內出現高壓的風險。因此，尿失禁可能是逼尿肌過度活動引起，伴有逼尿肌-括約肌協同失調，同時還會有尿潴留。
骶髓脊髓損傷時，患者可出現膀胱感覺減弱或消失，出現尿潴留和/或尿失禁。骶髓脊髓損傷后逼尿肌收縮性受損，外括約肌去神經支配可導致充盈性尿失禁，非松弛性尿道括約肌阻塞又可導致排空障礙[10]。由于參與逼尿肌收縮的盆神經和陰部神經的核位于骶髓的不同部分（中間外側細胞柱與腹側灰質），骶髓脊髓損傷可誘發逼尿肌無收縮，外括約肌也可以功能完好。
因此，脊髓損傷后的神經病變以及由此產生的下尿路功能障礙在不同個體身上的臨床表現各不相同，并會不斷發展，形成了逼尿肌和括約肌功能障礙的多種不同組合。需要根據患者具體的診斷，制定管理策略[11]。此外，當患者伴有其他疾患，如腹股溝疝、生殖器感染、陰莖和陰囊病理、尿道病理改變和前列腺疾病，也會影響下尿路功能，應在診斷時進行鑒別。
2 脊髓損傷后下尿路功能障礙的評估
脊髓損傷后下尿路的功能評估包括體格檢查、感染檢查、腎功能測試、影像檢查和膀胱鏡檢查（膀胱活檢）等。基于損傷程度的脊髓損傷分類為膀胱功能提供了某些信息，但這些信息似乎是不夠的，脊髓損傷的完整性與特定的 UDS 結果之間幾乎沒有相關性[10, 12]。因而學者們普遍認為 UDS 有助于診斷潛在的排尿功能障礙和下尿路功能障礙的原因，是評估神經源性下尿路相關功能障礙的最可靠的方法[8]。
UDS 包括導管 UDS 和影像 UDS[13]。導管 UDS 是基于導管的壓力計系統來測量膀胱和腹部的壓力。目前臨床應用的系統有 3 種類型：充水導管、充氣導管和微傳感器導尿管，臨床上主要使用的是前 2 種。傳統的 UDS 使用的是充水導管，其主要局限性在于患者的移動會導致水柱向傳感器發送非真實的高頻信號。此外，當患者移動時，膀胱和直腸會低于或高于記錄傳感器，需要重新校準傳感器，且尿道測壓重復性不佳。近年來，充氣導管因為空氣的低質量和高順應性克服了患者運動過程中人為干擾的問題，重復性較好，因此已經被各大廠商引入，同時充氣導管已經不僅局限于 UDS 研究，還被用于食管和呼吸壓力的測量[14]。
基線 UDS 通常在患者穩定、脊髓休克過后并開始 IC 后進行。檢查分為充盈期和儲存/排尿期。壓力檢查包括膀胱內壓力、腹部壓力、逼尿肌壓力和尿道壓力。使用多種程序進行 UDS，可以獲得尿流率、膀胱殘余尿、排尿時壓力/尿流率、尿道壓力分布、逼尿肌漏點壓及括約肌肌電圖等參數，從而制定相應的治療方案。
影像 UDS（包括放射影像與超聲影像）是將影像與 UDS 結合在一起。與標準 UDS 相比，影像 UDS 提供了更多信息；但其成本和風險也有所增加，這種專門的測試應限于有增加信息價值的患者[15]。與放射 UDS 相比，超聲 UDS 有某些優勢，但根據我們的經驗，操作有一定的難度。
導管 UDS 也存在一些缺陷，膀胱內插入導管屬于侵入性操作，且檢查時的環境也會對結果有一定影響[16]。近年來，國際尿控協會推薦將動態尿流動力學監測（ambulatory urodynamic monitoring，AUM）作為導管 UDS 無法診斷的患者的二線診斷工具。AUM 通過遙測監護，利用無導管無線系統，解決了導管 UDS 的缺點，可以在真實世界環境下測量膀胱功能，捕捉生理膀胱充盈和排空，讓患者重現可能引發癥狀的活動。除了作為診斷工具的作用外，AUM 還可能有助于確定對各種治療的治療反應，或作為管理下尿路功能的控制神經假體。Drossaerts 等[17]將 AUM 數據與骶神經調節患者的報告進行比較，在 30 例接受測試刺激的患者中，發現 26 例患者的 AUM 數據與骶神經調節結果相關。這表明 AUM 可能是評估骶神經調節測試刺激的客觀方法。目前正在開發的遙測設備代表了動態監測領域的進步，其創新點主要集中在提高診斷能力、評估患者對治療的反應，以及將神經假體與尿路控制相結合。盡管臨床應用設備的設計仍存在諸多挑戰，但 AUM 的出現仍是一個機遇，對推進患者護理具有重大潛力[16]。
然而，標準的 UDS 在國內康復界尚未普及，目前國內較多采用的是簡易水管壓力測量或由此改進的單通道膀胱壓力測量儀。單通道膀胱測量儀也可以獲得膀胱壓力、膀胱壁順應性等一些有價值的信息，并且價格便宜，因而被推薦給發展中國家使用[18]。它的不足之處是數據較粗糙，由于缺乏同步腸道壓力測量，膀胱壓力急劇升高時數據很難解釋，不容易區分膀胱壓力升高原因是由于非自主收縮還是由于缺乏膀胱壁彈性（順應性低），并且沒有尿道壓和尿流率數據[18]。筆者建議測量時使用小于 14F 的導管，這樣出現漏尿時，可以獲得漏尿點壓。需注意的是，UDS 屬于侵入性技術，檢查后可能有血尿、膀胱壁水腫和膀胱痙攣等并發癥；此外，還有膀胱過度擴張和尿路感染等風險，必要時需使用抗生素預防[19]。
3 脊髓損傷后下尿路功能障礙的治療
3.1 導尿
神經源性下尿路功能障礙的治療策略中，最重要的問題是實現膀胱排空。在脊髓損傷急性期，患者通常處于脊髓休克狀態，表現為膀胱無反射、不可控和尿潴留，通常持續 6～12 周[20]。急性期治療的主要目標是保持尿路的完整性，通常通過保留導尿來實現，然后啟動 IC。然而，脊髓休克也可能會持續到 12 個月，對于有足夠手功能的患者，應盡早進行 IC。女性進行 IC 比男性會有更多的難題，留置導尿往往是女性膀胱管理的主要方式，但是女性長期留置導管時外陰部會有相關的皮膚問題。
研究表明，IC 是最佳、最安全的長期膀胱管理方法[21]。IC 的常規使用顯著改善了脊髓損傷患者的生活質量，使其泌尿系統的并發癥明顯降低[22]。進行 IC 的頻率設定可參考 UDS 參數（膀胱順應性和逼尿肌過度活動）而定，通常為 4～6 次/d，次數太少可能會導致尿路感染，而非常頻繁的導尿可能會增加尿道并發癥的風險[23]。在某些情況下，進行 IC 時添加抗膽堿能藥對控制膀胱內壓力升高和防止滲漏等有一定作用[24]。然而，IC 并不適合所有人，如有手功能障礙、尿道解剖異常以及膀胱充盈時有自主神經過反射障礙傾向的患者。
IC 的并發癥與留置導管是一樣的，最主要的是感染，但明顯少于留置導尿。常規抗生素預防可減少無癥狀性菌尿，但不能減少尿路感染。需要注意的是，無論 IC 還是留置導管，每次排尿的膀胱尿量應低于 400 mL，要避免尿量過多，這一點在護理人員和家屬中非常容易被忽視。Lapides 等[25]認為，尿路感染性疾病的原因是基于尿潴留引起膀胱過度擴張，導致膀胱壁缺血性變化，進而破壞了組織抵抗感染的防御機制。根據這一理論，尿潴留而不是導尿本身，是尿路感染的主要原因。近年來，國內親水性導管的引入促進了 IC 技術的進步。如不考慮使用成本，親水性導管可提高患者舒適度，減少與導管相關的并發癥。有限的證據表明，在脊髓損傷患者中，使用親水性導管的患者其癥狀性尿路感染風險較低[26]。
3.2 恥骨上膀胱造瘺
對于無法或不愿意進行 IC、存在尿道損傷或狹窄疾病、過度肥胖、下肢痙攣、無法佩戴集尿器、持續性尿失禁，以及神經系統疾病進展的患者，可選擇恥骨上膀胱造瘺。造瘺的好處在于可增強獨立性，避免尿道損傷和導管侵蝕尿道壁，改善性功能，不需要一天多次插導管。造瘺后的并發癥發生率約為 23%，但大多數患者癥狀輕微[27-28]。
3.3 使用集尿器
集尿器可能對尿失禁、反射性排尿或進行膀胱擠壓手法排尿的男性脊髓損傷患者有用。一項評估脊髓損傷住院患者人群的研究顯示，使用安全套導管的患者尿路感染發生率低于留置導管患者，前者的尿路感染發生率與 IC 患者無差異[29]。但使用集尿器可能存在膀胱排空不良和腎積水的風險。大多數男性患者需要行括約肌切開術將逼尿肌漏點壓力降低到安全水平，以防止上尿路病變惡化。且集尿器不適用于陰莖縮回、皮膚損害、癡呆或存在尿潴留的患者。其并發癥包括陰莖水腫、損傷、壞死、纖維上皮息肉和尿道憩室。為了將使用集尿器的風險降到最低，建議持續監測，并且每天更換。部分患者家屬喜歡將塑料保鮮袋綁在陰莖上替代集尿器，這樣做雖然管理方便，成本較低，但可能增加并發癥發生風險。
3.4 手法排尿
反射性排尿是通過恥骨上叩擊等一些手法，誘導膀胱收縮，進行排尿，是一種非生理機制。骶上病變患者的骶反射弧通常是完整的，通過局部刺激可激活 C 纖維和外周反射弧。這是一種很受患者歡迎的排尿方法，但存在一些誤區。實施反射性排尿相關手法時，膀胱頸部、盆底肌肉或尿道外括約肌可能被同時激活發生收縮，從而阻止排尿，膀胱內壓力升高可能引起上尿路損害。對于圓錐或骶神經根損傷的無反射性膀胱，膀胱出口阻力降低，逼尿肌收縮力受損，可考慮腹壓和手法擠壓排尿。對于逼尿肌-括約肌協同失調、膀胱出口梗阻、排空不完全的患者，不建議使用反射性排尿。此外，這些排尿手法在實施前需行尿道括約肌切開術，以便在低壓下進行膀胱引流，并且需與體外集尿器一起使用。
3.5 注射 A 型肉毒毒素
A 型肉毒毒素可抑制神經肌肉連接處的乙酰膽堿釋放，導致局部肌肉持續無力和癱瘓，是治療下尿路功能障礙的一種方法。Schurch 等[30]對 21 例逼尿肌過度活動患者注射了 A 型肉毒毒素，注射后患者平均最大膀胱容量顯著增加（從 296 mL 增至 480 mL），平均最大逼尿肌排尿壓力顯著降低［從 65 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降至 35 cm H2O］。對于患有嚴重神經源性尿失禁的患者來說，這種方法治療逼尿肌過度活動似乎是一種安全、合適的選擇，尤其是當患者對其他藥物（如抗膽堿能藥）無反應時。美國食品藥品監督管理局已批準將 A 型肉毒毒素用于治療逼尿肌過度活動，但由于逼尿肌可能發生纖維化等改變，依從性較差的患者可能不會從 A 型肉毒毒素注射中受益[30]。
此外，將 A 型肉毒毒素注射入尿道外括約肌用于治療逼尿肌-括約肌協同失調可改善排尿功能。1988 年，有學者首次報道了使用 A 型肉毒毒素治療逼尿肌-括約肌協同失調[31]。這種治療的最佳適應證應該是沒有膀胱頸梗阻和有一定膀胱排空能力的患者[21]。注射方法可以是經膀胱鏡注射，也可以是經超聲引導注射[32]。我們的經驗是 A 型肉毒毒素注射后，大約有 1/3 的逼尿肌-括約肌協同失調患者可以擺脫導尿，另 1/3 的患者可以減少 IC 次數[32]。A 型肉毒毒素注射后尿失禁的現象不多見，似乎與具體適應證有關，但有時可見暫時性的應力性尿失禁，注射后的后續綜合處理非常重要。
A 型肉毒毒素的副作用通常不明顯，由于局部注射 A 型肉毒毒素后其與肌內神經末梢緊密結合，毒素可能不會溢出到循環系統。A 型肉毒毒素的主要缺點是對逼尿肌的作用時間為 4～12 個月，大約每 6 個月需要重復注射一次。然而，也有部分患者可能不需要重復注射，具體機制尚不明確[32]。盡管 IC 已被廣泛接受，但 IC 也是一種不得已而為之的排尿方法。隨著病程的延長，脊髓損傷患者改變排尿方式的情況很常見，特別是在出院后[33]。因此，對有適應證的患者注射 A 型肉毒毒素可能會獲得更好的預后[34]。重復注射 A 型肉毒毒素后抗體形成的風險較小，近期一項對逼尿肌過度活動患者反復使用 A 型肉毒毒素治療的擴展試驗顯示，使用 A 型肉毒毒素治療的患者中只有 2.1%患者存在中和抗體[35]。
4 下尿路并發癥管理
脊髓損傷后神經源性下尿路功能障礙相關并發癥包括慢性尿路感染、膀胱憩室、膀胱結石、陰莖瘺或尿道狹窄、會陰部褥瘡、膀胱癌、膀胱輸尿管反流、腎積水、腎盂腎炎和腎衰竭等。盡管隨著 IC 的廣泛使用，這些并發癥的發生率有所降低，但許多此類泌尿系統并發癥仍然存在[36]。
4.1 尿路感染
尿路感染是脊髓損傷患者最常見的并發癥[26, 37]。無論采用何種膀胱排空技術，尿路感染的風險都很高，而且隨著留置導管的使用、IC 操作不當以及外部器械的應用，尿路感染的風險也會增加[37]，尿道炎發生率為 2%～19%[38]。為了降低費用，部分患者常使用低質量的塑料管導尿，這是損傷尿路導致感染的原因之一。臨床上常發現更換保留導尿管的第2 天患者出現寒冷、發熱，這可能與導尿管長時間壓迫損害尿道壁有關。使用較小尺寸的導管、使用潤滑劑和親水性導管都可以降低這種風險。對于不復雜的病例，治療可以簡單使用單劑量抗生素。附睪炎、睪丸炎的風險主要與使用留置導管有關，IC 患者中這類炎癥的發生率為 9%～28.5%[7, 33]。
4.2 菌尿
持續性菌尿在脊髓損傷患者中并不少見，無論膀胱管理采用何種方式（包括留置導管、IC 或外部收集裝置），通常都會出現無癥狀菌尿。脊髓損傷患者尤其容易因尿潴留、膀胱輸尿管反流、逼尿肌高壓、慢性結石病和各種形式的膀胱出口梗阻（如逼尿肌-括約肌協同失調、狹窄和器械植入）而繼發菌尿，無癥狀菌尿通常不建議治療或使用抗生素[39]。通常需出現發熱、寒顫、惡心嘔吐、嚴重膿尿、痙攣加劇等癥狀才能開始治療，但若存在產生脲酶的病原體感染（如變形桿菌、假單胞菌、克雷伯菌）或存在反流，則需要治療[40]。
4.3 膀胱輸尿管反流
脊髓損傷引起的神經源性膀胱的一個重要并發癥是膀胱輸尿管反流和上尿路惡化，并伴有膀胱順應性低和膀胱內壓升高，多見于骶上脊髓損傷。如果患者出現菌尿，則其上呼吸道感染、結石最終惡化的風險更大。
4.4 尿路結石
脊髓損傷患者中尿路結石的發生風險會增加，結石的存在是膀胱感染的原因之一，膀胱結石的發生率約為 3.3%[41]。X 線平片檢查不能完全發現膀胱內蛋殼樣結石，一般要通過內窺鏡檢查才能發現，我們的經驗是通過直腸超聲（陰道探頭）能夠發現膀胱內蛋殼樣結石。充足的水化、針對尿路感染的治療和避免使用留置導管都是預防尿路結石的可能方法。
5 生物標志物
生物標志物指可供客觀測定和評價的普通生理、病理或治療過程中的某種特征性的生化指標，通過對其的測定可以獲知機體當前所處的生物學過程中的進程，預測未來的疾病進程。在神經源性下尿路功能障礙的背景下，有 2 種生物標志物顯示出了良好的前景，即神經生長因子和腦源性神經營養因子，其已經被納入下尿路功能障礙的定義中，將有助于提高神經系統疾病的診斷水平和評估治療的進展，且在某些情況下，或許可以預測未來的疾病進程。
5.1 神經生長因子
神經生長因子由人類的尿路上皮和平滑肌細胞產生，可在尿液中檢測到，正常人的神經生長因子水平較低，不受性別和時間變化影響[42]。神經生長因子在神經源性膀胱的病理生理過程中發揮了重要作用[43]。Liu 等[44]發現神經生長因子似乎可用于區分急迫性尿失禁和壓力性尿失禁。尿神經生長因子水平可能是混合性尿路感染女性逼尿肌過度活動的潛在生物標志物，A 型肉毒毒素治療 3 個月后神經生長因子水平下降的患者通常對治療有反應，而神經生長因子水平沒有下降的受試者則沒有反應[45]。Liu 等[46]指出腦血管意外后出現神經功能缺損的患者也表現出尿神經生長因子水平升高，并且尿神經生長因子水平隨著缺陷的嚴重程度而升高，而無缺陷或輕微缺陷的患者尿神經生長因子水平沒有增加，中度缺陷患者尿神經生長因子水平升高，嚴重缺陷患者尿神經生長因子水平進一步升高；治療成功后，神經生長因子水平降低。
5.2 腦源性神經營養因子
腦源性神經營養因子是另一種尿液中可檢測到的生物標志物，并且將來可能成為治療的目標。腦源性神經營養因子可以作為存在膀胱過度活動及其嚴重程度的指標，最近有研究顯示，外源性腦源性神經營養因子可抑制大鼠神經源性逼尿肌過度活動的發生，反過來，如果急性脊髓損傷后阻斷腦源性神經營養因子，則可以促進神經源性逼尿肌過度活動的發展，其機制是腦源性神經營養因子抑制了損傷后脊髓背角軸突的生長；此外，腦源性神經營養因子可能在炎癥條件下發揮重要作用，并會提高對疼痛的敏感性[47]。
6 神經生理學檢查
神經生理學檢查在脊髓損傷患者下尿路檢查中的作用有限。盆底肌電圖可以提供膀胱充盈和排尿期間橫紋肌括約肌活動的信息，括約肌肌電圖可以幫助臨床醫生區分不同類型的逼尿肌-括約肌協同失調。然而，肌電圖結果可能會受到各種不同的外在和內在因素的影響，因此，對數據的解釋應謹慎[7, 33]。某些旨在評估下尿路功能特定方面的測試已隨著時間的推移而被廢棄，盡管冰水測試等可能仍有臨床價值，但已不再使用，終末運動潛伏期測量、運動神經傳導研究、體感和內臟感誘發電位、交感皮膚反應以及平滑肌肌電圖等其他神經生理學測試也同樣如此。
7 結語
脊髓損傷后下尿路管理的目的在于：① 低壓儲存和有效排空膀胱；② 預防膀胱內高壓引起的下尿路并發癥；③ 避免充盈過度，造成膀胱擴張損傷；④ 預防尿路感染；⑤ 確保患者便于社交，重新融入社會。由于脊髓損傷患者的下尿路功能障礙表現高度復雜和多樣，需要及時監測[48]。生理學和病理生理學數據是了解患者癥狀的基礎，也為患者的管理提供了依據。在這一特殊人群中，下尿路功能障礙的處理需要個體化、為患者量身定制的方法[11]。這樣才可能更好地管理神經源性下尿路功能障礙。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
脊髓損傷所致神經源性下尿路功能障礙的管理是康復科最具挑戰性的工作之一，過去，腎功能衰竭和尿膿毒血癥是脊髓損傷患者死亡的主要原因[1-2]。如今，脊髓損傷患者的主要死因已被肺部感染、敗血癥、癌癥、缺血性心臟病和自殺等取代[3]。然而，泌尿系統的并發癥仍然是脊髓損傷患者最嚴重的并發癥之一。這些并發癥可對患者的生活質量產生負面影響。脊髓損傷患者的下尿路功能障礙表現為多種癥狀和體征，且會隨時間而發生改變。有研究顯示，即使在發達國家，脊髓損傷患者的下尿路功能障礙管理也是一個難點[4-6]，因為其涉及下尿路功能障礙的診斷、治療、并發癥處理、隨訪監測及患者依從性等諸多方面問題。對于脊髓損傷患者的下尿路功能障礙的診斷和評估，尿流動力學檢查（urodynamic study，UDS）是不可忽略的最為重要的一個方面。對于患者的治療，除了間歇性導尿術（intermittent catheterization，IC）外， 還應包括集尿器、留置導管、恥骨上膀胱造瘺、反射性排尿及外科治療等諸多方法的應用。此外，近年來的肉毒毒素注射已經改善了某些下尿路功能障礙患者的管理，減少了其對下尿路重建或改道的需求。因而，脊髓損傷患者的下尿路功能障礙管理需要量身定制個體化的治療方法。本文闡述了脊髓損傷后下尿路功能障礙的評估和康復治療進展，并提出一些建議，以供臨床工作人員參考。
1 脊髓損傷后下尿路功能障礙概述
對于脊髓損傷后下尿路功能的變化，曾經存在一種過于簡單的觀點，即把脊髓圓錐以上的脊髓損傷與脊髓圓錐及以下的損傷分為上運動神經元病變（逼尿肌過度活動伴尿道括約肌收縮）和下運動神經元病變（無反射伴尿道括約肌麻痹）[7]。目前的治療方案多來自于這種分類。然而，越來越多的證據表明，這種劃分不夠準確，無法有效地管理下尿路功能障礙[7]。脊髓損傷后神經源性下尿路功能障礙的類型還與脊髓損傷的程度、持續時間和損傷部位的完整性有關；此外，脊髓血管受損導致缺血性損傷擴展到實際損傷水平之上或之下，也使脊髓損傷患者的神經源性下尿路功能障礙的類型變得更為多樣化[8]。
骶上脊髓損傷時，患者可出現早期逼尿肌收縮減弱或收縮無力，而內括約肌和外括約肌活動一般持續存在，患者通常會出現尿潴留；脊髓休克期過后，膀胱逼尿肌可能過度活動，并出現不自主收縮（逼尿肌過度活動）[9]。隨后出現逼尿肌協調障礙、尿道括約肌抑制、逼尿肌無收縮、尿道壓力低，以及逼尿肌和尿道括約肌同時收縮（逼尿肌-括約肌協同失調）。逼尿肌-括約肌協同失調會導致排尿困難和膀胱排空不全，造成膀胱內出現高壓的風險。因此，尿失禁可能是逼尿肌過度活動引起，伴有逼尿肌-括約肌協同失調，同時還會有尿潴留。
骶髓脊髓損傷時，患者可出現膀胱感覺減弱或消失，出現尿潴留和/或尿失禁。骶髓脊髓損傷后逼尿肌收縮性受損，外括約肌去神經支配可導致充盈性尿失禁，非松弛性尿道括約肌阻塞又可導致排空障礙[10]。由于參與逼尿肌收縮的盆神經和陰部神經的核位于骶髓的不同部分（中間外側細胞柱與腹側灰質），骶髓脊髓損傷可誘發逼尿肌無收縮，外括約肌也可以功能完好。
因此，脊髓損傷后的神經病變以及由此產生的下尿路功能障礙在不同個體身上的臨床表現各不相同，并會不斷發展，形成了逼尿肌和括約肌功能障礙的多種不同組合。需要根據患者具體的診斷，制定管理策略[11]。此外，當患者伴有其他疾患，如腹股溝疝、生殖器感染、陰莖和陰囊病理、尿道病理改變和前列腺疾病，也會影響下尿路功能，應在診斷時進行鑒別。
2 脊髓損傷后下尿路功能障礙的評估
脊髓損傷后下尿路的功能評估包括體格檢查、感染檢查、腎功能測試、影像檢查和膀胱鏡檢查（膀胱活檢）等。基于損傷程度的脊髓損傷分類為膀胱功能提供了某些信息，但這些信息似乎是不夠的，脊髓損傷的完整性與特定的 UDS 結果之間幾乎沒有相關性[10, 12]。因而學者們普遍認為 UDS 有助于診斷潛在的排尿功能障礙和下尿路功能障礙的原因，是評估神經源性下尿路相關功能障礙的最可靠的方法[8]。
UDS 包括導管 UDS 和影像 UDS[13]。導管 UDS 是基于導管的壓力計系統來測量膀胱和腹部的壓力。目前臨床應用的系統有 3 種類型：充水導管、充氣導管和微傳感器導尿管，臨床上主要使用的是前 2 種。傳統的 UDS 使用的是充水導管，其主要局限性在于患者的移動會導致水柱向傳感器發送非真實的高頻信號。此外，當患者移動時，膀胱和直腸會低于或高于記錄傳感器，需要重新校準傳感器，且尿道測壓重復性不佳。近年來，充氣導管因為空氣的低質量和高順應性克服了患者運動過程中人為干擾的問題，重復性較好，因此已經被各大廠商引入，同時充氣導管已經不僅局限于 UDS 研究，還被用于食管和呼吸壓力的測量[14]。
基線 UDS 通常在患者穩定、脊髓休克過后并開始 IC 后進行。檢查分為充盈期和儲存/排尿期。壓力檢查包括膀胱內壓力、腹部壓力、逼尿肌壓力和尿道壓力。使用多種程序進行 UDS，可以獲得尿流率、膀胱殘余尿、排尿時壓力/尿流率、尿道壓力分布、逼尿肌漏點壓及括約肌肌電圖等參數，從而制定相應的治療方案。
影像 UDS（包括放射影像與超聲影像）是將影像與 UDS 結合在一起。與標準 UDS 相比，影像 UDS 提供了更多信息；但其成本和風險也有所增加，這種專門的測試應限于有增加信息價值的患者[15]。與放射 UDS 相比，超聲 UDS 有某些優勢，但根據我們的經驗，操作有一定的難度。
導管 UDS 也存在一些缺陷，膀胱內插入導管屬于侵入性操作，且檢查時的環境也會對結果有一定影響[16]。近年來，國際尿控協會推薦將動態尿流動力學監測（ambulatory urodynamic monitoring，AUM）作為導管 UDS 無法診斷的患者的二線診斷工具。AUM 通過遙測監護，利用無導管無線系統，解決了導管 UDS 的缺點，可以在真實世界環境下測量膀胱功能，捕捉生理膀胱充盈和排空，讓患者重現可能引發癥狀的活動。除了作為診斷工具的作用外，AUM 還可能有助于確定對各種治療的治療反應，或作為管理下尿路功能的控制神經假體。Drossaerts 等[17]將 AUM 數據與骶神經調節患者的報告進行比較，在 30 例接受測試刺激的患者中，發現 26 例患者的 AUM 數據與骶神經調節結果相關。這表明 AUM 可能是評估骶神經調節測試刺激的客觀方法。目前正在開發的遙測設備代表了動態監測領域的進步，其創新點主要集中在提高診斷能力、評估患者對治療的反應，以及將神經假體與尿路控制相結合。盡管臨床應用設備的設計仍存在諸多挑戰，但 AUM 的出現仍是一個機遇，對推進患者護理具有重大潛力[16]。
然而，標準的 UDS 在國內康復界尚未普及，目前國內較多采用的是簡易水管壓力測量或由此改進的單通道膀胱壓力測量儀。單通道膀胱測量儀也可以獲得膀胱壓力、膀胱壁順應性等一些有價值的信息，并且價格便宜，因而被推薦給發展中國家使用[18]。它的不足之處是數據較粗糙，由于缺乏同步腸道壓力測量，膀胱壓力急劇升高時數據很難解釋，不容易區分膀胱壓力升高原因是由于非自主收縮還是由于缺乏膀胱壁彈性（順應性低），并且沒有尿道壓和尿流率數據[18]。筆者建議測量時使用小于 14F 的導管，這樣出現漏尿時，可以獲得漏尿點壓。需注意的是，UDS 屬于侵入性技術，檢查后可能有血尿、膀胱壁水腫和膀胱痙攣等并發癥；此外，還有膀胱過度擴張和尿路感染等風險，必要時需使用抗生素預防[19]。
3 脊髓損傷后下尿路功能障礙的治療
3.1 導尿
神經源性下尿路功能障礙的治療策略中，最重要的問題是實現膀胱排空。在脊髓損傷急性期，患者通常處于脊髓休克狀態，表現為膀胱無反射、不可控和尿潴留，通常持續 6～12 周[20]。急性期治療的主要目標是保持尿路的完整性，通常通過保留導尿來實現，然后啟動 IC。然而，脊髓休克也可能會持續到 12 個月，對于有足夠手功能的患者，應盡早進行 IC。女性進行 IC 比男性會有更多的難題，留置導尿往往是女性膀胱管理的主要方式，但是女性長期留置導管時外陰部會有相關的皮膚問題。
研究表明，IC 是最佳、最安全的長期膀胱管理方法[21]。IC 的常規使用顯著改善了脊髓損傷患者的生活質量，使其泌尿系統的并發癥明顯降低[22]。進行 IC 的頻率設定可參考 UDS 參數（膀胱順應性和逼尿肌過度活動）而定，通常為 4～6 次/d，次數太少可能會導致尿路感染，而非常頻繁的導尿可能會增加尿道并發癥的風險[23]。在某些情況下，進行 IC 時添加抗膽堿能藥對控制膀胱內壓力升高和防止滲漏等有一定作用[24]。然而，IC 并不適合所有人，如有手功能障礙、尿道解剖異常以及膀胱充盈時有自主神經過反射障礙傾向的患者。
IC 的并發癥與留置導管是一樣的，最主要的是感染，但明顯少于留置導尿。常規抗生素預防可減少無癥狀性菌尿，但不能減少尿路感染。需要注意的是，無論 IC 還是留置導管，每次排尿的膀胱尿量應低于 400 mL，要避免尿量過多，這一點在護理人員和家屬中非常容易被忽視。Lapides 等[25]認為，尿路感染性疾病的原因是基于尿潴留引起膀胱過度擴張，導致膀胱壁缺血性變化，進而破壞了組織抵抗感染的防御機制。根據這一理論，尿潴留而不是導尿本身，是尿路感染的主要原因。近年來，國內親水性導管的引入促進了 IC 技術的進步。如不考慮使用成本，親水性導管可提高患者舒適度，減少與導管相關的并發癥。有限的證據表明，在脊髓損傷患者中，使用親水性導管的患者其癥狀性尿路感染風險較低[26]。
3.2 恥骨上膀胱造瘺
對于無法或不愿意進行 IC、存在尿道損傷或狹窄疾病、過度肥胖、下肢痙攣、無法佩戴集尿器、持續性尿失禁，以及神經系統疾病進展的患者，可選擇恥骨上膀胱造瘺。造瘺的好處在于可增強獨立性，避免尿道損傷和導管侵蝕尿道壁，改善性功能，不需要一天多次插導管。造瘺后的并發癥發生率約為 23%，但大多數患者癥狀輕微[27-28]。
3.3 使用集尿器
集尿器可能對尿失禁、反射性排尿或進行膀胱擠壓手法排尿的男性脊髓損傷患者有用。一項評估脊髓損傷住院患者人群的研究顯示，使用安全套導管的患者尿路感染發生率低于留置導管患者，前者的尿路感染發生率與 IC 患者無差異[29]。但使用集尿器可能存在膀胱排空不良和腎積水的風險。大多數男性患者需要行括約肌切開術將逼尿肌漏點壓力降低到安全水平，以防止上尿路病變惡化。且集尿器不適用于陰莖縮回、皮膚損害、癡呆或存在尿潴留的患者。其并發癥包括陰莖水腫、損傷、壞死、纖維上皮息肉和尿道憩室。為了將使用集尿器的風險降到最低，建議持續監測，并且每天更換。部分患者家屬喜歡將塑料保鮮袋綁在陰莖上替代集尿器，這樣做雖然管理方便，成本較低，但可能增加并發癥發生風險。
3.4 手法排尿
反射性排尿是通過恥骨上叩擊等一些手法，誘導膀胱收縮，進行排尿，是一種非生理機制。骶上病變患者的骶反射弧通常是完整的，通過局部刺激可激活 C 纖維和外周反射弧。這是一種很受患者歡迎的排尿方法，但存在一些誤區。實施反射性排尿相關手法時，膀胱頸部、盆底肌肉或尿道外括約肌可能被同時激活發生收縮，從而阻止排尿，膀胱內壓力升高可能引起上尿路損害。對于圓錐或骶神經根損傷的無反射性膀胱，膀胱出口阻力降低，逼尿肌收縮力受損，可考慮腹壓和手法擠壓排尿。對于逼尿肌-括約肌協同失調、膀胱出口梗阻、排空不完全的患者，不建議使用反射性排尿。此外，這些排尿手法在實施前需行尿道括約肌切開術，以便在低壓下進行膀胱引流，并且需與體外集尿器一起使用。
3.5 注射 A 型肉毒毒素
A 型肉毒毒素可抑制神經肌肉連接處的乙酰膽堿釋放，導致局部肌肉持續無力和癱瘓，是治療下尿路功能障礙的一種方法。Schurch 等[30]對 21 例逼尿肌過度活動患者注射了 A 型肉毒毒素，注射后患者平均最大膀胱容量顯著增加（從 296 mL 增至 480 mL），平均最大逼尿肌排尿壓力顯著降低［從 65 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降至 35 cm H2O］。對于患有嚴重神經源性尿失禁的患者來說，這種方法治療逼尿肌過度活動似乎是一種安全、合適的選擇，尤其是當患者對其他藥物（如抗膽堿能藥）無反應時。美國食品藥品監督管理局已批準將 A 型肉毒毒素用于治療逼尿肌過度活動，但由于逼尿肌可能發生纖維化等改變，依從性較差的患者可能不會從 A 型肉毒毒素注射中受益[30]。
此外，將 A 型肉毒毒素注射入尿道外括約肌用于治療逼尿肌-括約肌協同失調可改善排尿功能。1988 年，有學者首次報道了使用 A 型肉毒毒素治療逼尿肌-括約肌協同失調[31]。這種治療的最佳適應證應該是沒有膀胱頸梗阻和有一定膀胱排空能力的患者[21]。注射方法可以是經膀胱鏡注射，也可以是經超聲引導注射[32]。我們的經驗是 A 型肉毒毒素注射后，大約有 1/3 的逼尿肌-括約肌協同失調患者可以擺脫導尿，另 1/3 的患者可以減少 IC 次數[32]。A 型肉毒毒素注射后尿失禁的現象不多見，似乎與具體適應證有關，但有時可見暫時性的應力性尿失禁，注射后的后續綜合處理非常重要。
A 型肉毒毒素的副作用通常不明顯，由于局部注射 A 型肉毒毒素后其與肌內神經末梢緊密結合，毒素可能不會溢出到循環系統。A 型肉毒毒素的主要缺點是對逼尿肌的作用時間為 4～12 個月，大約每 6 個月需要重復注射一次。然而，也有部分患者可能不需要重復注射，具體機制尚不明確[32]。盡管 IC 已被廣泛接受，但 IC 也是一種不得已而為之的排尿方法。隨著病程的延長，脊髓損傷患者改變排尿方式的情況很常見，特別是在出院后[33]。因此，對有適應證的患者注射 A 型肉毒毒素可能會獲得更好的預后[34]。重復注射 A 型肉毒毒素后抗體形成的風險較小，近期一項對逼尿肌過度活動患者反復使用 A 型肉毒毒素治療的擴展試驗顯示，使用 A 型肉毒毒素治療的患者中只有 2.1%患者存在中和抗體[35]。
4 下尿路并發癥管理
脊髓損傷后神經源性下尿路功能障礙相關并發癥包括慢性尿路感染、膀胱憩室、膀胱結石、陰莖瘺或尿道狹窄、會陰部褥瘡、膀胱癌、膀胱輸尿管反流、腎積水、腎盂腎炎和腎衰竭等。盡管隨著 IC 的廣泛使用，這些并發癥的發生率有所降低，但許多此類泌尿系統并發癥仍然存在[36]。
4.1 尿路感染
尿路感染是脊髓損傷患者最常見的并發癥[26, 37]。無論采用何種膀胱排空技術，尿路感染的風險都很高，而且隨著留置導管的使用、IC 操作不當以及外部器械的應用，尿路感染的風險也會增加[37]，尿道炎發生率為 2%～19%[38]。為了降低費用，部分患者常使用低質量的塑料管導尿，這是損傷尿路導致感染的原因之一。臨床上常發現更換保留導尿管的第2 天患者出現寒冷、發熱，這可能與導尿管長時間壓迫損害尿道壁有關。使用較小尺寸的導管、使用潤滑劑和親水性導管都可以降低這種風險。對于不復雜的病例，治療可以簡單使用單劑量抗生素。附睪炎、睪丸炎的風險主要與使用留置導管有關，IC 患者中這類炎癥的發生率為 9%～28.5%[7, 33]。
4.2 菌尿
持續性菌尿在脊髓損傷患者中并不少見，無論膀胱管理采用何種方式（包括留置導管、IC 或外部收集裝置），通常都會出現無癥狀菌尿。脊髓損傷患者尤其容易因尿潴留、膀胱輸尿管反流、逼尿肌高壓、慢性結石病和各種形式的膀胱出口梗阻（如逼尿肌-括約肌協同失調、狹窄和器械植入）而繼發菌尿，無癥狀菌尿通常不建議治療或使用抗生素[39]。通常需出現發熱、寒顫、惡心嘔吐、嚴重膿尿、痙攣加劇等癥狀才能開始治療，但若存在產生脲酶的病原體感染（如變形桿菌、假單胞菌、克雷伯菌）或存在反流，則需要治療[40]。
4.3 膀胱輸尿管反流
脊髓損傷引起的神經源性膀胱的一個重要并發癥是膀胱輸尿管反流和上尿路惡化，并伴有膀胱順應性低和膀胱內壓升高，多見于骶上脊髓損傷。如果患者出現菌尿，則其上呼吸道感染、結石最終惡化的風險更大。
4.4 尿路結石
脊髓損傷患者中尿路結石的發生風險會增加，結石的存在是膀胱感染的原因之一，膀胱結石的發生率約為 3.3%[41]。X 線平片檢查不能完全發現膀胱內蛋殼樣結石，一般要通過內窺鏡檢查才能發現，我們的經驗是通過直腸超聲（陰道探頭）能夠發現膀胱內蛋殼樣結石。充足的水化、針對尿路感染的治療和避免使用留置導管都是預防尿路結石的可能方法。
5 生物標志物
生物標志物指可供客觀測定和評價的普通生理、病理或治療過程中的某種特征性的生化指標，通過對其的測定可以獲知機體當前所處的生物學過程中的進程，預測未來的疾病進程。在神經源性下尿路功能障礙的背景下，有 2 種生物標志物顯示出了良好的前景，即神經生長因子和腦源性神經營養因子，其已經被納入下尿路功能障礙的定義中，將有助于提高神經系統疾病的診斷水平和評估治療的進展，且在某些情況下，或許可以預測未來的疾病進程。
5.1 神經生長因子
神經生長因子由人類的尿路上皮和平滑肌細胞產生，可在尿液中檢測到，正常人的神經生長因子水平較低，不受性別和時間變化影響[42]。神經生長因子在神經源性膀胱的病理生理過程中發揮了重要作用[43]。Liu 等[44]發現神經生長因子似乎可用于區分急迫性尿失禁和壓力性尿失禁。尿神經生長因子水平可能是混合性尿路感染女性逼尿肌過度活動的潛在生物標志物，A 型肉毒毒素治療 3 個月后神經生長因子水平下降的患者通常對治療有反應，而神經生長因子水平沒有下降的受試者則沒有反應[45]。Liu 等[46]指出腦血管意外后出現神經功能缺損的患者也表現出尿神經生長因子水平升高，并且尿神經生長因子水平隨著缺陷的嚴重程度而升高，而無缺陷或輕微缺陷的患者尿神經生長因子水平沒有增加，中度缺陷患者尿神經生長因子水平升高，嚴重缺陷患者尿神經生長因子水平進一步升高；治療成功后，神經生長因子水平降低。
5.2 腦源性神經營養因子
腦源性神經營養因子是另一種尿液中可檢測到的生物標志物，并且將來可能成為治療的目標。腦源性神經營養因子可以作為存在膀胱過度活動及其嚴重程度的指標，最近有研究顯示，外源性腦源性神經營養因子可抑制大鼠神經源性逼尿肌過度活動的發生，反過來，如果急性脊髓損傷后阻斷腦源性神經營養因子，則可以促進神經源性逼尿肌過度活動的發展，其機制是腦源性神經營養因子抑制了損傷后脊髓背角軸突的生長；此外，腦源性神經營養因子可能在炎癥條件下發揮重要作用，并會提高對疼痛的敏感性[47]。
6 神經生理學檢查
神經生理學檢查在脊髓損傷患者下尿路檢查中的作用有限。盆底肌電圖可以提供膀胱充盈和排尿期間橫紋肌括約肌活動的信息，括約肌肌電圖可以幫助臨床醫生區分不同類型的逼尿肌-括約肌協同失調。然而，肌電圖結果可能會受到各種不同的外在和內在因素的影響，因此，對數據的解釋應謹慎[7, 33]。某些旨在評估下尿路功能特定方面的測試已隨著時間的推移而被廢棄，盡管冰水測試等可能仍有臨床價值，但已不再使用，終末運動潛伏期測量、運動神經傳導研究、體感和內臟感誘發電位、交感皮膚反應以及平滑肌肌電圖等其他神經生理學測試也同樣如此。
7 結語
脊髓損傷后下尿路管理的目的在于：① 低壓儲存和有效排空膀胱；② 預防膀胱內高壓引起的下尿路并發癥；③ 避免充盈過度，造成膀胱擴張損傷；④ 預防尿路感染；⑤ 確保患者便于社交，重新融入社會。由于脊髓損傷患者的下尿路功能障礙表現高度復雜和多樣，需要及時監測[48]。生理學和病理生理學數據是了解患者癥狀的基礎，也為患者的管理提供了依據。在這一特殊人群中，下尿路功能障礙的處理需要個體化、為患者量身定制的方法[11]。這樣才可能更好地管理神經源性下尿路功能障礙。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。