引用本文： 王妙維, 王傲, 李果, 劉楓, 鄒劍, 李波, 屈云. 細節化物理治療應用于甲狀腺癌圍手術期康復臨床效果研究. 華西醫學, 2022, 37(5): 704-709. doi: 10.7507/1002-0179.202109196 復制
甲狀腺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，并且統計顯示其發病率在逐年上升[1]。手術切除病變腺體以及進行頸淋巴結清掃是甲狀腺癌的主要治療手段，可以有效提高患者的治愈率及術后生存率[2-5]。術后手術區域的瘢痕修復及粘連會給患者帶來頸部牽扯、緊繃、僵硬等不舒適感，甚至有患者出現呼吸不暢、吞咽梗阻和頸肩部活動受限等功能障礙[6-9]。有國外調查研究顯示，頸淋巴結清掃術后的康復并未標準化，僅在患者出現嚴重的功能障礙時才給予物理治療，甚至全英國 11% 的醫療機構根本不會對該手術后患者提供任何康復干預[10]。國內目前尚未見針對該問題現狀的深入調查研究報道。甲狀腺癌術后住院時間短[11-12]，尤其是在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）潮流推動下，我院甲狀腺癌術后患者往往在切口拆線前已經出院，因此術后康復過程大多是在沒有醫務人員監控的情況下由患者自行完成，康復鍛煉質量不易保證。本研究為促進甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后患者康復，提高患者術后運動鍛煉質量，為患者制定標準化運動處方，實施細節化物理治療，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2021 年 2 月－6 月接受甲狀腺癌頸淋巴結清掃術患者 97 例。納入標準：① 診斷為甲狀腺癌，且所接受手術方式為腺體切除及頸淋巴結清掃術；② 此次入院為第 1 次接受頸部手術，且術前無頸肩功能障礙。排除標準：① 術前存在嚴重基礎疾病，全身功能狀態不良；② 存在認知功能障礙、精神障礙、藥物成癮等，不能配合康復治療。剔除標準：① 需要使用藥物鎮痛；② 術后出現嚴重并發癥，如手術區域血腫、乳糜漏等，需延遲進行康復訓練。本研究方案已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，批件號：2021 年審（290）號。參與本研究患者均知情同意。
1.2 分組方法
采用拋硬幣法將患者隨機分為試驗組和對照組，最終納入試驗組患者 50 例，對照組患者 47 例。
1.3 康復干預方法
兩組患者常規醫療及護理方案相同，試驗組患者接受細節化物理治療，對照組患者接受常規圍手術期康復治療。住院期間康復干預均由同一組物理治療師完成，患者出院后每周進行門診隨訪，反饋居家康復運動情況并接受康復指導。對于未按約定時間進行門診隨訪的患者，則在當天電話聯系督促，保證出勤及隨訪完整。
1.3.1 試驗組
試驗組接受細節化物理治療，內容主要包括術前預康復、術后早期運動以及出院后功能鍛煉。
術前預康復：① 體位適應性訓練：第 1 天，患者保持仰臥位，上背部墊高，頭部后仰姿勢，從單次 5 min 開始，如無不適，則下一次訓練增加 5 min，訓練 5～6 次，次日第 1 次訓練從前一日最后一次訓練時長開始，以同樣進階方式訓練 4～5 次，逐日延長訓練時間，訓練次數遞減；② 教會患者腹式呼吸方法、主動呼吸循環控制方法，指導患者術后如何有效進行氣道廓清，每日練習 1～2 次；③ 詳細講解體位性低血壓癥狀和適應性訓練方法，教會患者及家屬正確的離床活動流程，要求患者模擬術后情景，親身體驗頸部制動情況下體位轉移要點，鼓勵患者術后早期安全離床活動；④ 向患者演示頸肩部功能康復訓練要點，體會主動靜態牽拉下頸部軟組織感覺、肩部力量訓練動作和強度。
術后早期運動：① 禁止頭部后仰，要求患者練習將雙耳保持在肩部正上方，避免長時間低頭和頸部前伸姿勢。② 指導患者在術后第 1 天開始進行頸部勻速主動等張運動，要求患者在無痛范圍內進行頸部左右旋轉，重復 5～10 次為 1 組，每天 2～3 組，拆線前鼻尖向左或向右旋轉角度不超過 30°（以人體中線為 0°）。通過低頭牽拉后頸部肌肉緩解手術及制動導致的后頸部上背部肌肉酸痛，要求在低頭牽拉位置停留 15 s，重復 5 次[13-14]。③ 肩部在無痛范圍內進行聳肩、上舉徒手運動，每 5～10 個為 1 組，每天 2～3 組。除有效咳嗽排痰外，指導患者在進行聳肩運動時配合深呼吸，聳肩時吸氣，向前或向后轉動肩部向下運動同時呼氣，吸氣、呼氣時間均要超過 5 s。④ 要求患者每日離床活動總時間不少于 40 min。
出院后功能鍛煉：① 拆線后 1 周，頸部勻速主動等張運動，方向上增加頸部后伸和雙側對角線運動，要求患者以頸部緊繃感程度在該位置視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分不超過 4 分為活動范圍末端，且在活動范圍末端停留 15～30 s，重復 5～10 次為 1 組，每天 3 組[15]；② 肩部活動度訓練包括前屈、外展、后伸以及內外旋，漸進式阻力訓練每 10 個為 1 組，做 3 組，每天 3 次；③ 要求患者拆線后離床活動逐漸過渡為每周 3～5 次中等強度有氧運動，總時間每周 150～300 min。
1.3.2 對照組
對照組接受常規圍手術期康復，內容主要包括術前宣教，術后深呼吸、咳痰，早期離床活動，“米”字操示范，以及出院后頸肩部運動指導，不規定具體運動處方。
1.4 評價指標
1.4.1 術后手術區域疼痛程度
在術后每周使用 VAS 評分法評估患者手術區域疼痛程度。讓患者在一條 10 cm 連續無刻度的直線上標示一點表示手術區域疼痛程度，告知患者直線左端表示無痛，右端表示最嚴重的疼痛。患者完成標示后，由治療師測量該點距離直線左端的距離（cm），精確至小數點后 1 位，此數值即為患者手術區域疼痛程度 VAS 評分。
1.4.2 術后不舒適程度
借鑒 Takamura 等[16]的研究，采用患者自評問卷的方式，圍繞甲狀腺癌術后常見的不舒適癥狀，包括手術區域疼痛、頭痛頭暈、后頸部疼痛或不適、頸部或肩部僵硬、頸部或肩部活動困難、頸部緊繃感、吞咽不適、呼吸不暢共 8 項，請患者分別在術后每周根據自身情況勾選癥狀嚴重程度，“無”計 0 分，“輕”計 1 分，“中”計 2 分，“重”計 3 分。最后將所有分數相加得到總分，反映患者手術相關不舒適程度，得分越低情況越好。比較兩組患者在術后第 1、2、3、4 周不舒適程度評分。
1.4.3 術后頸肩功能相關生活質量
使用頸淋巴結清掃損傷指數（Neck Dissection Impairment Index，NDII）在術后第 4 周時評估患者術后頸肩功能相關生活質量。該量表共 10 個條目，要求患者根據近 1 個月的狀態回答頸肩部疼痛、僵硬、上肢力量、活動范圍對于日常生活造成干擾的發生頻率，以及患者自我照顧、全身運動水平、社交、娛樂、工作和生活等方面受頸肩部功能狀態影響程度[17]。按照發生頻率分為 5 檔，“從未出現”計 5 分，“很少有”計 4 分，“偶爾”計 3 分，“經常”計 2 分，“總是”計 1 分。最后將原始分數轉化為標準分，反映患者術后頸肩功能相關生活質量，得分越高情況越好。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。正態性檢驗采用 Shapiro-Wilk 檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，非重復測量數據采用 t 檢驗進行組間比較，重復測量數據不滿足球對稱性，采用多元方差分析檢驗時間效應、組別效應和時間×組別交互效應；非正態分布數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，重復測量數據采用廣義估計方程線性模型檢驗時間效應、組別效應、時間×組別交互效應（以患者編號為主體變量，時間節點為主體內變量，評估結果為因變量，時間和分組為預測變量）。兩兩比較采用 Bonferroni 校正 P 值。計數資料以例數（百分比）表示，采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行組間比較。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
兩組患者年齡、性別、病理分型、手術方式、手術時間、住院時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
試驗組與對照組患者基線數據比較
2.2 兩組患者手術區域疼痛程度 VAS 評分比較
數據不符合正態分布，采用廣義估計方程線性模型進行分析。結果顯示，時間效應和組別效應均有統計學意義（P<0.001），時間×組別交互相應無統計學意義（P>0.05）；兩兩比較結果顯示，試驗組與對照組患者術后 4 周內手術區域 VAS 評分均隨時間推移下降，試驗組患者術后 4 周內手術區域 VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者手術區域疼痛程度 VAS 評分比較［M（QL，QU），分］
2.3 兩組患者手術相關頸肩部不舒適程度評分比較
數據符合正態分布，但球形檢驗結果不滿足球對稱假設（P<0.001），采用多元方差分析。結果顯示，時間效應和組別效應均有統計學意義（P<0.05），時間×組別交互效應無統計學意義（P>0.05）；兩兩比較結果顯示，試驗組與對照組患者術后 4 周內手術相關頸肩部不舒適程度評分均隨時間推移下降，試驗組與對照組患者術后 4 周內手術相關頸肩部不舒適程度比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者手術相關頸肩部不舒適程度評分比較（ 
， 分）
2.4 兩組患者術后頸肩功能相關生活質量比較
試驗組術后第 4 周 NDII 評分為（75.23±20.40）分，對照組術后第 4 周 NDII 評分為（63.83±19.52）分，二者差異有統計學意義（P<0.05）。其中，在接受中央區頸淋巴結清掃術患者中，試驗組患者術后第 4 周 NDII 評分明顯高于對照組患者，二者差異有統計學意義（P<0.001）；在接受側頸區淋巴結清掃術患者中，試驗組與對照組患者術后第 4 周 NDII 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
試驗組與對照組患者術后第 4 周 NDII 評分比較
3 討論
物理治療是康復干預的主要組成部分。本研究結果表明，細節化物理治療可以有效改善甲狀腺癌患者術后不舒適癥狀，緩解手術區域疼痛，降低患者術后功能障礙水平。與常規圍手術期康復干預相比，細節化物理治療更加符合 ERAS 理念。ERAS 是指在圍手術期應用一系列有循證醫學證據支持的干預措施提高患者對于手術的耐受能力，達到降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、加速術后康復等目的[18-19]。術前宣教是 ERAS 理念實施過程中非常重要的一個環節，通常意義上的術前宣教形式大多為術前訪視，旨在幫助患者更加全面了解手術過程，熟悉圍手術期注意事項，為患者提供心理支持[20]。預康復概念的提出是對 ERAS 理念的完善和細化，早期應用于心臟外科、骨關節外科，后逐漸拓展至泌尿外科、婦產科、腫瘤科等領域[21]。預康復形式上以有氧運動為主體，配合肌肉力量訓練，于術前 4～8 周開始實施，每周 3 次，每次運動總時間 50 min，以改善患者心肺功能和手術遠期預后為目的[22]。甲狀腺癌手術對于患者全身影響相對較小，因此本研究中術前預康復措施主要為將常規術前宣教內容細化，同時模擬術后康復場景，讓患者在沒有手術創傷干擾的情況下體驗、學習，加強學習效果，使患者術后更加熟練應用，減少激惹，調動患者術后康復鍛煉積極性。結果顯示，術前體位適應性訓練，術后康復措施預學習，可以使試驗組患者手術區域疼痛程度 VAS 評分相比于對照組患者評分更低，二者差異有統計學意義（Wald χ2=28.826，P<0.001）。
為患者制定明確的運動處方，定期隨訪，并根據患者情況調整運動處方，適時進階，是細節化物理治療的核心之一。“運動處方”起源于 20 世紀 60 年代，由運動頻率、運動強度、運動時間、運動方式、運動總量和進階方案幾方面要素組成，給予患者既體現個體化，又具有系統性，并且目的明確的運動指導[23]。在圍手術期實施細節化物理治療的關鍵，在于根據患者所接受的手術特點制定安全、簡明、易于執行的運動方案來促進患者術后功能狀態盡快恢復。多項研究以及我們的隨訪結果均顯示術后早期影響患者舒適度的主要因素為手術區域疼痛以及手術體位造成的頭暈和枕部壓痛[17, 24-26]。我院甲狀腺癌手術常規選擇領切口，拆線前禁止患者向后仰頭，術后急性期制動有助于手術切口修復[27]，然而患者長時間處于過度保護手術切口的頸部前傾姿勢也是造成后頸部肌肉僵硬疼痛的另一主要因素。Ayhan 等[24]在甲狀腺術后第 1 天即開始對患者進行頸部牽伸訓練，術后第 1 周結束時評估顯示接受訓練的患者頸部疼痛水平明顯低于對照組患者。術后 1～2 周，頸部手術區域軟組織修復仍處于肉芽形成期，尚不穩固[28-29]。此時患者康復運動依從性較低，這可能同手術造成的創傷和患者普遍對于術后早期運動的心理恐懼相關[30]。我們規定患者術后運動方式、運動時間、運動總量，明確到方向、角度、呼吸頻率等細節，促進患者與醫務人員溝通，便于對康復方案進行個性化調整，增強安全性也可以給予患者更多的心理支持，同時提高患者康復依從性。隨著時間的推移，手術區域軟組織愈合，手術創傷的干擾逐漸減退，細節化物理治療的優勢則更加凸顯。纖維增生期是手術區域軟組織修復的必經時期（術后 3～8 周），成纖維細胞數量增加，膠原蛋白加速沉積，會使患者感到頸前區緊繃不適，頸后伸活動受限，甚至影響呼吸和吞咽[28-29]。本研究結果顯示，兩組患者術后第 3 周不舒適程度評分均與術后第 2 周持平，可見該時期是改善術后頸肩部舒適度和功能的關鍵時期。Adu[31]認為術后 3～8 周膠原蛋白之間的聯系尚不緊密，新生組織延展能力較強，當頸部進行運動鍛煉時，新生的結締組織會重新水化，膠原蛋白的交聯減少，并且新的膠原蛋白會以更加有序的方式沉積下來。多個團隊的研究結果認為，牽伸訓練可以有效改善頸部功能障礙[24, 27, 32-33]。但是牽伸訓練應用在運動及康復的過程中細節的把控非常重要，過長或過短的牽伸時間均不能達到理想的效果，甚至存在負面影響[15]。在本研究中，試驗組患者接受細節化的物理治療，真正達到頸部牽伸訓練效果，因此該組患者在術后 4 周內的不適程度評分明顯優于對照組患者，二者差異有統計學意義（F=7.695，P=0.007）。
此外，本研究細節化物理治療方案不僅包含局部頸肩功能鍛煉，還強調了全身性運動。要求患者從術后第 1 天起，每天離床活動總時間不少于 40 min，拆線后逐漸過渡為每周中等強度運動總時間 150～300 min。根據世界衛生組織成人身體活動指南界定，該水平身體活動達到了有氧運動目標范圍，此時患者健康收益最大，達不到上述身體運動水平的患者同樣可以從離床活動中受益，但獲益幅度相應降低[34]。本研究結果顯示，術后第 4 周 NDII 評分試驗組高于對照組，差異有統計學意義（t=2.809，P=0.006）。其中，中央區淋巴結清掃患者 NDII 評分試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=4.019，P<0.001）；而側頸區淋巴結清掃患者 NDII 評分試驗組與對照組差異無統計學意義（t=?0.181，P=0.858）。我們分析原因有 2 點，一是側頸區清掃術后患者拆線較晚，術后頸部制動時間較長；二是到術后第 4 周時患者過渡至有氧運動時間較短，導致細節化物理治療方案的優勢效果不凸顯。
總體來說，本研究結果顯示，細節化物理治療可以有效改善甲狀腺癌患者術后不舒適癥狀，緩解手術區域疼痛，降低患者術后功能障礙水平。后續我們將繼續對接受細節化物理治療康復方案的患者進行隨訪，觀察療效；同時進一步擴大樣本量，豐富觀察指標，爭取更加完整描述患者術后功能狀態，不斷完善甲狀腺癌術后細節化物理治療康復方案，促進患者快速康復并遠期受益。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
甲狀腺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，并且統計顯示其發病率在逐年上升[1]。手術切除病變腺體以及進行頸淋巴結清掃是甲狀腺癌的主要治療手段，可以有效提高患者的治愈率及術后生存率[2-5]。術后手術區域的瘢痕修復及粘連會給患者帶來頸部牽扯、緊繃、僵硬等不舒適感，甚至有患者出現呼吸不暢、吞咽梗阻和頸肩部活動受限等功能障礙[6-9]。有國外調查研究顯示，頸淋巴結清掃術后的康復并未標準化，僅在患者出現嚴重的功能障礙時才給予物理治療，甚至全英國 11% 的醫療機構根本不會對該手術后患者提供任何康復干預[10]。國內目前尚未見針對該問題現狀的深入調查研究報道。甲狀腺癌術后住院時間短[11-12]，尤其是在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）潮流推動下，我院甲狀腺癌術后患者往往在切口拆線前已經出院，因此術后康復過程大多是在沒有醫務人員監控的情況下由患者自行完成，康復鍛煉質量不易保證。本研究為促進甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后患者康復，提高患者術后運動鍛煉質量，為患者制定標準化運動處方，實施細節化物理治療，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2021 年 2 月－6 月接受甲狀腺癌頸淋巴結清掃術患者 97 例。納入標準：① 診斷為甲狀腺癌，且所接受手術方式為腺體切除及頸淋巴結清掃術；② 此次入院為第 1 次接受頸部手術，且術前無頸肩功能障礙。排除標準：① 術前存在嚴重基礎疾病，全身功能狀態不良；② 存在認知功能障礙、精神障礙、藥物成癮等，不能配合康復治療。剔除標準：① 需要使用藥物鎮痛；② 術后出現嚴重并發癥，如手術區域血腫、乳糜漏等，需延遲進行康復訓練。本研究方案已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，批件號：2021 年審（290）號。參與本研究患者均知情同意。
1.2 分組方法
采用拋硬幣法將患者隨機分為試驗組和對照組，最終納入試驗組患者 50 例，對照組患者 47 例。
1.3 康復干預方法
兩組患者常規醫療及護理方案相同，試驗組患者接受細節化物理治療，對照組患者接受常規圍手術期康復治療。住院期間康復干預均由同一組物理治療師完成，患者出院后每周進行門診隨訪，反饋居家康復運動情況并接受康復指導。對于未按約定時間進行門診隨訪的患者，則在當天電話聯系督促，保證出勤及隨訪完整。
1.3.1 試驗組
試驗組接受細節化物理治療，內容主要包括術前預康復、術后早期運動以及出院后功能鍛煉。
術前預康復：① 體位適應性訓練：第 1 天，患者保持仰臥位，上背部墊高，頭部后仰姿勢，從單次 5 min 開始，如無不適，則下一次訓練增加 5 min，訓練 5～6 次，次日第 1 次訓練從前一日最后一次訓練時長開始，以同樣進階方式訓練 4～5 次，逐日延長訓練時間，訓練次數遞減；② 教會患者腹式呼吸方法、主動呼吸循環控制方法，指導患者術后如何有效進行氣道廓清，每日練習 1～2 次；③ 詳細講解體位性低血壓癥狀和適應性訓練方法，教會患者及家屬正確的離床活動流程，要求患者模擬術后情景，親身體驗頸部制動情況下體位轉移要點，鼓勵患者術后早期安全離床活動；④ 向患者演示頸肩部功能康復訓練要點，體會主動靜態牽拉下頸部軟組織感覺、肩部力量訓練動作和強度。
術后早期運動：① 禁止頭部后仰，要求患者練習將雙耳保持在肩部正上方，避免長時間低頭和頸部前伸姿勢。② 指導患者在術后第 1 天開始進行頸部勻速主動等張運動，要求患者在無痛范圍內進行頸部左右旋轉，重復 5～10 次為 1 組，每天 2～3 組，拆線前鼻尖向左或向右旋轉角度不超過 30°（以人體中線為 0°）。通過低頭牽拉后頸部肌肉緩解手術及制動導致的后頸部上背部肌肉酸痛，要求在低頭牽拉位置停留 15 s，重復 5 次[13-14]。③ 肩部在無痛范圍內進行聳肩、上舉徒手運動，每 5～10 個為 1 組，每天 2～3 組。除有效咳嗽排痰外，指導患者在進行聳肩運動時配合深呼吸，聳肩時吸氣，向前或向后轉動肩部向下運動同時呼氣，吸氣、呼氣時間均要超過 5 s。④ 要求患者每日離床活動總時間不少于 40 min。
出院后功能鍛煉：① 拆線后 1 周，頸部勻速主動等張運動，方向上增加頸部后伸和雙側對角線運動，要求患者以頸部緊繃感程度在該位置視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分不超過 4 分為活動范圍末端，且在活動范圍末端停留 15～30 s，重復 5～10 次為 1 組，每天 3 組[15]；② 肩部活動度訓練包括前屈、外展、后伸以及內外旋，漸進式阻力訓練每 10 個為 1 組，做 3 組，每天 3 次；③ 要求患者拆線后離床活動逐漸過渡為每周 3～5 次中等強度有氧運動，總時間每周 150～300 min。
1.3.2 對照組
對照組接受常規圍手術期康復，內容主要包括術前宣教，術后深呼吸、咳痰，早期離床活動，“米”字操示范，以及出院后頸肩部運動指導，不規定具體運動處方。
1.4 評價指標
1.4.1 術后手術區域疼痛程度
在術后每周使用 VAS 評分法評估患者手術區域疼痛程度。讓患者在一條 10 cm 連續無刻度的直線上標示一點表示手術區域疼痛程度，告知患者直線左端表示無痛，右端表示最嚴重的疼痛。患者完成標示后，由治療師測量該點距離直線左端的距離（cm），精確至小數點后 1 位，此數值即為患者手術區域疼痛程度 VAS 評分。
1.4.2 術后不舒適程度
借鑒 Takamura 等[16]的研究，采用患者自評問卷的方式，圍繞甲狀腺癌術后常見的不舒適癥狀，包括手術區域疼痛、頭痛頭暈、后頸部疼痛或不適、頸部或肩部僵硬、頸部或肩部活動困難、頸部緊繃感、吞咽不適、呼吸不暢共 8 項，請患者分別在術后每周根據自身情況勾選癥狀嚴重程度，“無”計 0 分，“輕”計 1 分，“中”計 2 分，“重”計 3 分。最后將所有分數相加得到總分，反映患者手術相關不舒適程度，得分越低情況越好。比較兩組患者在術后第 1、2、3、4 周不舒適程度評分。
1.4.3 術后頸肩功能相關生活質量
使用頸淋巴結清掃損傷指數（Neck Dissection Impairment Index，NDII）在術后第 4 周時評估患者術后頸肩功能相關生活質量。該量表共 10 個條目，要求患者根據近 1 個月的狀態回答頸肩部疼痛、僵硬、上肢力量、活動范圍對于日常生活造成干擾的發生頻率，以及患者自我照顧、全身運動水平、社交、娛樂、工作和生活等方面受頸肩部功能狀態影響程度[17]。按照發生頻率分為 5 檔，“從未出現”計 5 分，“很少有”計 4 分，“偶爾”計 3 分，“經常”計 2 分，“總是”計 1 分。最后將原始分數轉化為標準分，反映患者術后頸肩功能相關生活質量，得分越高情況越好。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。正態性檢驗采用 Shapiro-Wilk 檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，非重復測量數據采用 t 檢驗進行組間比較，重復測量數據不滿足球對稱性，采用多元方差分析檢驗時間效應、組別效應和時間×組別交互效應；非正態分布數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，重復測量數據采用廣義估計方程線性模型檢驗時間效應、組別效應、時間×組別交互效應（以患者編號為主體變量，時間節點為主體內變量，評估結果為因變量，時間和分組為預測變量）。兩兩比較采用 Bonferroni 校正 P 值。計數資料以例數（百分比）表示，采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行組間比較。所有分析均采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
兩組患者年齡、性別、病理分型、手術方式、手術時間、住院時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
試驗組與對照組患者基線數據比較
2.2 兩組患者手術區域疼痛程度 VAS 評分比較
數據不符合正態分布，采用廣義估計方程線性模型進行分析。結果顯示，時間效應和組別效應均有統計學意義（P<0.001），時間×組別交互相應無統計學意義（P>0.05）；兩兩比較結果顯示，試驗組與對照組患者術后 4 周內手術區域 VAS 評分均隨時間推移下降，試驗組患者術后 4 周內手術區域 VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者手術區域疼痛程度 VAS 評分比較［M（QL，QU），分］
2.3 兩組患者手術相關頸肩部不舒適程度評分比較
數據符合正態分布，但球形檢驗結果不滿足球對稱假設（P<0.001），采用多元方差分析。結果顯示，時間效應和組別效應均有統計學意義（P<0.05），時間×組別交互效應無統計學意義（P>0.05）；兩兩比較結果顯示，試驗組與對照組患者術后 4 周內手術相關頸肩部不舒適程度評分均隨時間推移下降，試驗組與對照組患者術后 4 周內手術相關頸肩部不舒適程度比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者手術相關頸肩部不舒適程度評分比較（ ， 分）
2.4 兩組患者術后頸肩功能相關生活質量比較
試驗組術后第 4 周 NDII 評分為（75.23±20.40）分，對照組術后第 4 周 NDII 評分為（63.83±19.52）分，二者差異有統計學意義（P<0.05）。其中，在接受中央區頸淋巴結清掃術患者中，試驗組患者術后第 4 周 NDII 評分明顯高于對照組患者，二者差異有統計學意義（P<0.001）；在接受側頸區淋巴結清掃術患者中，試驗組與對照組患者術后第 4 周 NDII 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
試驗組與對照組患者術后第 4 周 NDII 評分比較
3 討論
物理治療是康復干預的主要組成部分。本研究結果表明，細節化物理治療可以有效改善甲狀腺癌患者術后不舒適癥狀，緩解手術區域疼痛，降低患者術后功能障礙水平。與常規圍手術期康復干預相比，細節化物理治療更加符合 ERAS 理念。ERAS 是指在圍手術期應用一系列有循證醫學證據支持的干預措施提高患者對于手術的耐受能力，達到降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、加速術后康復等目的[18-19]。術前宣教是 ERAS 理念實施過程中非常重要的一個環節，通常意義上的術前宣教形式大多為術前訪視，旨在幫助患者更加全面了解手術過程，熟悉圍手術期注意事項，為患者提供心理支持[20]。預康復概念的提出是對 ERAS 理念的完善和細化，早期應用于心臟外科、骨關節外科，后逐漸拓展至泌尿外科、婦產科、腫瘤科等領域[21]。預康復形式上以有氧運動為主體，配合肌肉力量訓練，于術前 4～8 周開始實施，每周 3 次，每次運動總時間 50 min，以改善患者心肺功能和手術遠期預后為目的[22]。甲狀腺癌手術對于患者全身影響相對較小，因此本研究中術前預康復措施主要為將常規術前宣教內容細化，同時模擬術后康復場景，讓患者在沒有手術創傷干擾的情況下體驗、學習，加強學習效果，使患者術后更加熟練應用，減少激惹，調動患者術后康復鍛煉積極性。結果顯示，術前體位適應性訓練，術后康復措施預學習，可以使試驗組患者手術區域疼痛程度 VAS 評分相比于對照組患者評分更低，二者差異有統計學意義（Wald χ2=28.826，P<0.001）。
為患者制定明確的運動處方，定期隨訪，并根據患者情況調整運動處方，適時進階，是細節化物理治療的核心之一。“運動處方”起源于 20 世紀 60 年代，由運動頻率、運動強度、運動時間、運動方式、運動總量和進階方案幾方面要素組成，給予患者既體現個體化，又具有系統性，并且目的明確的運動指導[23]。在圍手術期實施細節化物理治療的關鍵，在于根據患者所接受的手術特點制定安全、簡明、易于執行的運動方案來促進患者術后功能狀態盡快恢復。多項研究以及我們的隨訪結果均顯示術后早期影響患者舒適度的主要因素為手術區域疼痛以及手術體位造成的頭暈和枕部壓痛[17, 24-26]。我院甲狀腺癌手術常規選擇領切口，拆線前禁止患者向后仰頭，術后急性期制動有助于手術切口修復[27]，然而患者長時間處于過度保護手術切口的頸部前傾姿勢也是造成后頸部肌肉僵硬疼痛的另一主要因素。Ayhan 等[24]在甲狀腺術后第 1 天即開始對患者進行頸部牽伸訓練，術后第 1 周結束時評估顯示接受訓練的患者頸部疼痛水平明顯低于對照組患者。術后 1～2 周，頸部手術區域軟組織修復仍處于肉芽形成期，尚不穩固[28-29]。此時患者康復運動依從性較低，這可能同手術造成的創傷和患者普遍對于術后早期運動的心理恐懼相關[30]。我們規定患者術后運動方式、運動時間、運動總量，明確到方向、角度、呼吸頻率等細節，促進患者與醫務人員溝通，便于對康復方案進行個性化調整，增強安全性也可以給予患者更多的心理支持，同時提高患者康復依從性。隨著時間的推移，手術區域軟組織愈合，手術創傷的干擾逐漸減退，細節化物理治療的優勢則更加凸顯。纖維增生期是手術區域軟組織修復的必經時期（術后 3～8 周），成纖維細胞數量增加，膠原蛋白加速沉積，會使患者感到頸前區緊繃不適，頸后伸活動受限，甚至影響呼吸和吞咽[28-29]。本研究結果顯示，兩組患者術后第 3 周不舒適程度評分均與術后第 2 周持平，可見該時期是改善術后頸肩部舒適度和功能的關鍵時期。Adu[31]認為術后 3～8 周膠原蛋白之間的聯系尚不緊密，新生組織延展能力較強，當頸部進行運動鍛煉時，新生的結締組織會重新水化，膠原蛋白的交聯減少，并且新的膠原蛋白會以更加有序的方式沉積下來。多個團隊的研究結果認為，牽伸訓練可以有效改善頸部功能障礙[24, 27, 32-33]。但是牽伸訓練應用在運動及康復的過程中細節的把控非常重要，過長或過短的牽伸時間均不能達到理想的效果，甚至存在負面影響[15]。在本研究中，試驗組患者接受細節化的物理治療，真正達到頸部牽伸訓練效果，因此該組患者在術后 4 周內的不適程度評分明顯優于對照組患者，二者差異有統計學意義（F=7.695，P=0.007）。
此外，本研究細節化物理治療方案不僅包含局部頸肩功能鍛煉，還強調了全身性運動。要求患者從術后第 1 天起，每天離床活動總時間不少于 40 min，拆線后逐漸過渡為每周中等強度運動總時間 150～300 min。根據世界衛生組織成人身體活動指南界定，該水平身體活動達到了有氧運動目標范圍，此時患者健康收益最大，達不到上述身體運動水平的患者同樣可以從離床活動中受益，但獲益幅度相應降低[34]。本研究結果顯示，術后第 4 周 NDII 評分試驗組高于對照組，差異有統計學意義（t=2.809，P=0.006）。其中，中央區淋巴結清掃患者 NDII 評分試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=4.019，P<0.001）；而側頸區淋巴結清掃患者 NDII 評分試驗組與對照組差異無統計學意義（t=?0.181，P=0.858）。我們分析原因有 2 點，一是側頸區清掃術后患者拆線較晚，術后頸部制動時間較長；二是到術后第 4 周時患者過渡至有氧運動時間較短，導致細節化物理治療方案的優勢效果不凸顯。
總體來說，本研究結果顯示，細節化物理治療可以有效改善甲狀腺癌患者術后不舒適癥狀，緩解手術區域疼痛，降低患者術后功能障礙水平。后續我們將繼續對接受細節化物理治療康復方案的患者進行隨訪，觀察療效；同時進一步擴大樣本量，豐富觀察指標，爭取更加完整描述患者術后功能狀態，不斷完善甲狀腺癌術后細節化物理治療康復方案，促進患者快速康復并遠期受益。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
