引用本文： 陳禰, 王寶蘭, 武恒敏, 麻全喜, 張鐵成, 劉玲, 李超. 融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序應用效果觀察. 華西醫學, 2022, 37(5): 710-716. doi: 10.7507/1002-0179.202203140 復制
凍結肩是一種以自發性肩痛伴主動和被動肩關節活動范圍逐漸受限為主要臨床特征的肩關節疾病[1]。既往認為凍結肩病程分為“三階段”（漸凍期、凍結期、解凍期），具有“自限性”[2]，但近年研究發現尚無充分證據表明不經治療的患者能完全康復，且治療后獲益（運動及功能的改善）主要發生在疾病的早期而非后期階段，隨著病程延長這種獲益減少[3]。因此及時對凍結肩進行合理治療仍是必要的。綜合的康復治療是凍結肩保守治療中的主要方法[4]，但最佳康復方案如何選擇仍有爭議[3, 5-6]。近年來，高頻超聲技術在康復領域的應用愈發廣泛，國內外研究認為高頻超聲引導下的注射治療能有效改善早期凍結肩患者的功能并提高物理治療效果[7-10]。但關于凍結肩物理治療中聯合應用高頻超聲技術的具體康復流程如何設計卻鮮有報道。為此我們設計了一套融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序，并對該程序的門診應用效果進行了觀察和評價。
1 資料與方法
1.1 研究對象
連續選擇 2018 年 1 月－2021 年 5 月在新疆醫科大學第一附屬醫院康復醫學科門診就診并確診為凍結肩的患者，并基于以下標準納入 182 例參與本研究。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 臨床確診凍結肩[3]且為初次發病；③ 病程>1 個月且<6 個月；④ 單側肩關節受累。排除標準：① 病程中接受肩部手術史；② 病程中發生肩部外傷、骨折等；③ 合并嚴重的肩袖損傷、鈣化性肌腱炎；④ 患有糖尿病；⑤ 肩關節內畸形或感染性關節炎；⑥ 1 年內曾接受患側肩部滑囊或關節腔注射治療；⑦ 研究前曾接受凍結肩相關治療；⑧ 研究期間使用鎮痛藥物治療。使用隨機數表將 182 例患者隨機分配到試驗組（91 例）和對照組（91 例）。本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20171123-022），所有患者均簽署知情同意書。
1.2 治療方案
對照組患者接受康復評估及常規物理治療。康復評估主要包含肩關節體格檢查（方法參照文獻[11]）、肩關節疼痛的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、肩關節主動活動范圍測量及肩關節疼痛與功能障礙指數（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）[12]。SPADI 包含 2 個問卷（疼痛亞量表、功能障礙亞量表）共 13 個問題，通過公式計算得出最終分數，得分范圍 0～100 分[12]。常規物理治療包括肩關節手法治療（關節松動術、關節拉伸、軟組織松解、神經松動術、痛點抑制）、肩關節運動治療、作業治療及物理因子治療。肩關節松動術及關節拉伸手法具體參照文獻[11]進行操作。軟組織松解手法作用于肩周肌肉及筋膜，目的是放松緊張的肌肉并減少組織粘連，參照文獻[13]進行操作。神經松動技術通過改善肩部及上肢外周神經的活動度以減輕疼痛，具體參照文獻[14]進行操作。痛點抑制以減輕或消除肌肉內痛點為主要目的，操作手法參照文獻[15]。肩關節運動治療以提高肩關節功能（力量、活動范圍及穩定性）為主要目的，參照文獻[16]進行操作。由一名康復醫師負責根據患者病情制定常規物理治療的具體方案，該醫師有 10 年以上骨科康復工作經驗，且未從事過高頻超聲檢查及超聲引導下注射治療。
試驗組患者接受凍結肩早期康復程序（圖1）治療。該程序是我科在既往工作經驗的基礎上參考相關指南、系統性綜述及 meta 分析[17-20]自行設計。康復程序包含評估、高頻超聲引導下注射治療及分階段物理治療。評估內容包含康復評估和高頻超聲檢查。康復評估內容及方法同對照組。高頻超聲檢查主要對肩袖、滑囊、關節囊、喙肱韌帶、腋隱窩關節囊和肩袖間隙等結構進行掃查，具體參照文獻[21]進行操作。高頻超聲引導下注射治療主要包括肩關節腔類固醇注射、肩部的滑囊注射及肩關節腔液壓擴張治療，參照文獻[22]進行操作。分階段物理治療中具體操作方法同常規物理治療，但為了與注射治療合理銜接，我們將物理治療程序分為 3 個階段，并對各階段治療目標及側重點進行了細化，使之與患者臨床癥狀變化的規律相符。另外，為規范治療行為、推進康復程序，程序明確規定了注射治療指征及各階段物理治療的進階指征。患者進入康復程序時，首先通過評估確定患者有無注射治療指征。滿足注射治療指征的患者先對其選擇性給予高頻超聲引導下注射治療，然后進入物理治療程序；如無注射治療指征則直接進入物理治療程序。進入物理治療程序后，非所有患者都必須進入物理治療第 1 階段，需要結合患者當下病情和進階標準為其選擇相應的物理治療階段。每階段治療持續的時間根據患者恢復情況適當縮短或延長，當評估結果達到進階標準即可開始下一階段治療。物理治療過程中仍可根據患者病情需要選擇超聲引導下注射治療。但在整個康復程序中，對肩關節腔或滑囊實施類固醇藥物注射均僅限 1 次，肩關節腔液壓擴張治療每 2～3 周 1 次，治療總次數限制在 3 次以內。由一名康復醫師根據患者病情監督康復程序的實施，該醫師有 10 年以上骨科康復工作經驗，從事高頻超聲檢查及超聲引導下注射治療 2 年。
圖1
凍結肩早期康復程序流程圖
TENS：經皮神經電刺激療法
兩組患者均完成 8 周門診康復治療，且每周門診治療≥3 次，每 2 次治療間隔時間<7 d。所有患者治療期間不使用其他鎮痛藥物。另外，凍結肩早期康復程序中雖然設定了結束門診康復指征，但為使兩組干預時間一致，試驗組在 8 周內未按照這一指征提前結束門診康復。
1.3 效果觀察
收集患者治療前（第 0 周）和開始治療后第 4、8 周的評估結果，內容包括肩關節疼痛評分（靜息痛 VAS 評分、主動運動中 VAS 評分）、肩關節主動活動范圍（外旋、前屈、外展）及 SPADI 評分（疼痛亞量表得分、功能障礙亞量表得分及總得分），進行療效評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布者以均數±標準差表示，不符合正態分布者以中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料以例數表示。不符合正態分布的計量資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，符合正態分布及方差齊性的計量資料組間比較采用 t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2 檢驗。多時間點觀測資料采用兩因素重復測量方差分析，組間兩兩比較用 LSD 法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
研究期間 39 例患者由于各種原因（工作繁忙、疫情或其他疾病等）未能按要求堅持治療或提前結束治療，其中試驗組 17 例，對照組 22 例。因上述病例剔除前后兩組患者基線資料對比差異均無統計學意義（P>0.05），考慮 39 例脫落病例對研究結果產生的影響可忽略不計，故予以剔除。最終共有 143 例（試驗組 74 例，對照組 69 例）患者完成本研究，兩組患者的年齡、性別、病程、受累部位等指標對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
治療前兩組患者一般資料的比較
另外，治療結束后試驗組患者在凍結肩早期康復程序中接受肩部滑囊類固醇注射 29 例，肩部滑囊積液抽吸 17 例，肩關節腔類固醇注射 47 例，肩關節腔液壓擴張治療 61 例。
2.2 兩組凍結肩患者治療前后各項評估指標比較
球形檢驗顯示數據均滿足球對稱假設（P>0.05）。兩因素重復測量方差分析結果顯示，除 SPADI 功能亞量表評分的組別效應無統計學意義（P>0.05）外，其他評估指標的時間效應、組別效應及交互效應均有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較發現：① 肩關節疼痛評估：組內比較顯示，兩組第 4、8 周的靜息痛 VAS 評分及主動運動中 VAS 評分均低于同組第 0 周（P<0.05），第 8 周評分最低（P<0.05）。組間比較顯示，第 0 周兩組間 VAS 評分差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組第 4、8 周的 VAS 評分均低于對照組（P<0.05）。② 肩關節主動活動范圍：組內比較顯示，兩組第 4、8 周的肩關節前屈、外展活動度及試驗組的外旋活動度較同組第 0 周均有顯著增加（P<0.05），且第 8 周活動范圍最大（P<0.05）；但對照組患者第 4 周的外旋活動度與第 0 周對比差異無統計學意義（P=0.599），至第 8 周外旋活動度才較第 0、4 周有明顯改善（P<0.05）。組間比較顯示，第 0 周兩組間肩關節外旋、前屈、外展活動度差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組第 4、8 周的上述活動度均大于對照組（P<0.05）。③ 肩關節 SPADI 評估結果比較：組內比較顯示，兩組在第 4、8 周的 SPADI 總分、疼痛亞量表得分及功能障礙亞量表得分與同組第 0 周對比均顯著降低（P<0.05），治療后 8 周得分最低（P<0.05）。組間比較顯示，第 0 周兩組間 SPADI 總分、疼痛亞量表得分及功能障礙亞量表得分差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組第 4、8 周的 SPADI 總分、疼痛亞量表得分均低于對照組（P<0.05）；第 4 周試驗組 SPADI 功能障礙亞量表得分低于對照組（P=0.002），但到第 8 周兩組間差異無統計學意義（P=0.352）。見表2～4。
表2
兩組治療前后肩關節疼痛評估結果比較（
，分）
表3
兩組治療前后肩關節主動活動范圍測量結果比較（
，°）
表4
兩組治療前后 SPADI 評估結果比較（
，分）
3 討論
凍結肩是康復科門診常見的肩痛病癥[23]。近年系統性綜述認為凍結肩病程“自限”的觀點缺乏足夠的證據支持[2, 24]，并發現凍結肩患者接受治療后最初的數月中運動和功能獲益最大，此后療效呈遞減趨勢，癥狀改善進入平臺期，而平臺期的出現可能預示關節囊病變由滑膜炎為主向纖維化為主發生轉變[2]，因此凍結肩患者應盡早接受治療以增加治療獲益[3]。目前常用的非手術療法包括口服非甾體類藥物、類固醇藥物關節內注射、物理因子治療、肩關節腔液壓擴張治療、手法治療、關節活動度訓練等[13]，但哪種治療最有效尚無定論[25]，聯合應用多種方法的綜合治療較為常見[26]。
本研究對病史 2～6 個月的凍結肩患者進行門診治療，試驗組和對照組分別采用凍結肩早期康復程序和常規物理治療干預 8 周。結果發現與對照組相比，試驗組患者的靜息痛 VAS 評分、主動運動中 VAS 評分、肩關節活動度（外旋、前屈、外展）、SPADI 總分及疼痛亞量表評分明顯優于對照組。上述結果表明，采用融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序治療的患者在疼痛及功能活動方面的康復獲益更大。究其原因主要有以下幾點：① 康復程序中聯合應用高頻超聲技術，有利于發現患者潛在的肩袖損傷、肩鎖關節或胸鎖關節病變，觀察肩部滑囊炎癥和積液情況[27]。將其與常規康復評估聯合應用，有助于康復醫師全面認識患者肩痛原因并展開針對性治療。② 在康復程序中合理應用高頻超聲引導下的注射技術，快速有效處理患者肩痛問題，能增加凍結肩早期患者在物理治療中的獲益。凍結肩早期患者肩痛明顯，此時關節拉伸、關節活動度訓練、肌力訓練和運動訓練等可能導致患者疼痛而無法耐受治療[25]。常規康復治療主要采用物理因子治療改善肩痛，但因起效緩慢，不少研究推薦在尚未發生實質性關節攣縮的早期炎癥階段，應將注射治療作為疼痛干預的首選方法[23]。我們在凍結肩康復程序中首先篩查患者是否有注射治療指征，并利用高頻超聲引導以提高注射操作精準度[28-29]，快速有效處理患者肩痛，有助于后續物理治療實施，結果發現試驗組患者在開始治療 4 周后各項指標的改善就已顯著優于對照組，說明相較于常規康復治療，凍結肩早期康復程序快速處理肩痛有助于提高患者在后續物理治療中的獲益。③ 在凍結肩早期康復程序中，我們明確提出了注射治療的指征。在注射治療方案選擇上，現有研究表明凍結肩早期階段給予關節腔皮質類固醇激素注射可有效緩解疼痛并減少炎癥[3]，類固醇注射與關節腔液壓擴張治療聯合治療也被一些研究認為是凍結肩注射治療的優選方案[10]。因此我們選擇采用肩關節腔、滑囊注射類固醇激素及肩關節腔液壓擴張 3 種注射方案中的一種或幾種方法聯合治療。這些治療方案的設計有利于規范注射治療的應用，確保治療效果。④ 根據凍結肩病程，我們在早期康復程序中設計了分階段物理治療方案，各階段治療側重點有所區別，難度逐級增加，并明確設定進階標準。當凍結肩患者接受注射治療后，疼痛癥狀迅速改善，此時可以根據患者病情變化情況選擇不同階段物理治療。在實際應用中這種程序化方案有利于不同治療階段的快速銜接。
我們的研究中也存在一些缺陷。有研究認為糖尿病是凍結肩預后的不良影響因素，糖尿病后的凍結肩應定義為原發還是繼發尚存在分歧[30]，為減少研究偏倚我們在遴選患者時排除了糖尿病；發病 1 個月內的凍結肩患者易被誤診[2]，或僅以單純關節囊炎為主[2]，部分患者接受肩關節類固醇注射治療后功能幾乎恢復正常，故本研究中排除此類患者。因此本研究無法觀察凍結肩早期康復程序對上述 2 類患者的干預效果。在凍結肩早期康復程序設計中，雖然我們制定了結束門診康復的指征，但為使兩組患者干預時間一致，試驗組患者 8 周內未按照指征結束門診康復。由于物理治療第 3 階段部分內容能在家庭康復中實施，因此終止門診康復的指征可結合康復機構自身情況加以調整。另外，在研究的第 8 周，試驗組肩關節活動范圍的改善明顯優于對照組，但兩者 SPADI 功能亞量表評分差異卻無統計學意義。有研究顯示凍結肩患者 SPADI 功能障礙亞量表得分與關節活動范圍的變化不一致[31]，因此上述結果并不矛盾，并提示治療后第 8 周凍結肩患者功能改善已經開始減緩。有必要延長隨訪時間對此予以進一步觀察。
雖然目前研究對凍結肩是否治療、何時治療以及選擇何種治療方法仍有爭議，但在康復臨床中面對這類患者，我們仍會積極探尋有效的臨床診療方案。本研究設計的融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序對早期凍結肩患者干預的短期療效優于常規物理治療，可能為高頻超聲技術與物理治療的聯合應用提供可參考的范例，也為凍結肩康復臨床路徑的設計提供新的思路。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
凍結肩是一種以自發性肩痛伴主動和被動肩關節活動范圍逐漸受限為主要臨床特征的肩關節疾病[1]。既往認為凍結肩病程分為“三階段”（漸凍期、凍結期、解凍期），具有“自限性”[2]，但近年研究發現尚無充分證據表明不經治療的患者能完全康復，且治療后獲益（運動及功能的改善）主要發生在疾病的早期而非后期階段，隨著病程延長這種獲益減少[3]。因此及時對凍結肩進行合理治療仍是必要的。綜合的康復治療是凍結肩保守治療中的主要方法[4]，但最佳康復方案如何選擇仍有爭議[3, 5-6]。近年來，高頻超聲技術在康復領域的應用愈發廣泛，國內外研究認為高頻超聲引導下的注射治療能有效改善早期凍結肩患者的功能并提高物理治療效果[7-10]。但關于凍結肩物理治療中聯合應用高頻超聲技術的具體康復流程如何設計卻鮮有報道。為此我們設計了一套融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序，并對該程序的門診應用效果進行了觀察和評價。
1 資料與方法
1.1 研究對象
連續選擇 2018 年 1 月－2021 年 5 月在新疆醫科大學第一附屬醫院康復醫學科門診就診并確診為凍結肩的患者，并基于以下標準納入 182 例參與本研究。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 臨床確診凍結肩[3]且為初次發病；③ 病程>1 個月且<6 個月；④ 單側肩關節受累。排除標準：① 病程中接受肩部手術史；② 病程中發生肩部外傷、骨折等；③ 合并嚴重的肩袖損傷、鈣化性肌腱炎；④ 患有糖尿病；⑤ 肩關節內畸形或感染性關節炎；⑥ 1 年內曾接受患側肩部滑囊或關節腔注射治療；⑦ 研究前曾接受凍結肩相關治療；⑧ 研究期間使用鎮痛藥物治療。使用隨機數表將 182 例患者隨機分配到試驗組（91 例）和對照組（91 例）。本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20171123-022），所有患者均簽署知情同意書。
1.2 治療方案
對照組患者接受康復評估及常規物理治療。康復評估主要包含肩關節體格檢查（方法參照文獻[11]）、肩關節疼痛的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、肩關節主動活動范圍測量及肩關節疼痛與功能障礙指數（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）[12]。SPADI 包含 2 個問卷（疼痛亞量表、功能障礙亞量表）共 13 個問題，通過公式計算得出最終分數，得分范圍 0～100 分[12]。常規物理治療包括肩關節手法治療（關節松動術、關節拉伸、軟組織松解、神經松動術、痛點抑制）、肩關節運動治療、作業治療及物理因子治療。肩關節松動術及關節拉伸手法具體參照文獻[11]進行操作。軟組織松解手法作用于肩周肌肉及筋膜，目的是放松緊張的肌肉并減少組織粘連，參照文獻[13]進行操作。神經松動技術通過改善肩部及上肢外周神經的活動度以減輕疼痛，具體參照文獻[14]進行操作。痛點抑制以減輕或消除肌肉內痛點為主要目的，操作手法參照文獻[15]。肩關節運動治療以提高肩關節功能（力量、活動范圍及穩定性）為主要目的，參照文獻[16]進行操作。由一名康復醫師負責根據患者病情制定常規物理治療的具體方案，該醫師有 10 年以上骨科康復工作經驗，且未從事過高頻超聲檢查及超聲引導下注射治療。
試驗組患者接受凍結肩早期康復程序（圖1）治療。該程序是我科在既往工作經驗的基礎上參考相關指南、系統性綜述及 meta 分析[17-20]自行設計。康復程序包含評估、高頻超聲引導下注射治療及分階段物理治療。評估內容包含康復評估和高頻超聲檢查。康復評估內容及方法同對照組。高頻超聲檢查主要對肩袖、滑囊、關節囊、喙肱韌帶、腋隱窩關節囊和肩袖間隙等結構進行掃查，具體參照文獻[21]進行操作。高頻超聲引導下注射治療主要包括肩關節腔類固醇注射、肩部的滑囊注射及肩關節腔液壓擴張治療，參照文獻[22]進行操作。分階段物理治療中具體操作方法同常規物理治療，但為了與注射治療合理銜接，我們將物理治療程序分為 3 個階段，并對各階段治療目標及側重點進行了細化，使之與患者臨床癥狀變化的規律相符。另外，為規范治療行為、推進康復程序，程序明確規定了注射治療指征及各階段物理治療的進階指征。患者進入康復程序時，首先通過評估確定患者有無注射治療指征。滿足注射治療指征的患者先對其選擇性給予高頻超聲引導下注射治療，然后進入物理治療程序；如無注射治療指征則直接進入物理治療程序。進入物理治療程序后，非所有患者都必須進入物理治療第 1 階段，需要結合患者當下病情和進階標準為其選擇相應的物理治療階段。每階段治療持續的時間根據患者恢復情況適當縮短或延長，當評估結果達到進階標準即可開始下一階段治療。物理治療過程中仍可根據患者病情需要選擇超聲引導下注射治療。但在整個康復程序中，對肩關節腔或滑囊實施類固醇藥物注射均僅限 1 次，肩關節腔液壓擴張治療每 2～3 周 1 次，治療總次數限制在 3 次以內。由一名康復醫師根據患者病情監督康復程序的實施，該醫師有 10 年以上骨科康復工作經驗，從事高頻超聲檢查及超聲引導下注射治療 2 年。
圖1
凍結肩早期康復程序流程圖
TENS：經皮神經電刺激療法
兩組患者均完成 8 周門診康復治療，且每周門診治療≥3 次，每 2 次治療間隔時間<7 d。所有患者治療期間不使用其他鎮痛藥物。另外，凍結肩早期康復程序中雖然設定了結束門診康復指征，但為使兩組干預時間一致，試驗組在 8 周內未按照這一指征提前結束門診康復。
1.3 效果觀察
收集患者治療前（第 0 周）和開始治療后第 4、8 周的評估結果，內容包括肩關節疼痛評分（靜息痛 VAS 評分、主動運動中 VAS 評分）、肩關節主動活動范圍（外旋、前屈、外展）及 SPADI 評分（疼痛亞量表得分、功能障礙亞量表得分及總得分），進行療效評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布者以均數±標準差表示，不符合正態分布者以中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料以例數表示。不符合正態分布的計量資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，符合正態分布及方差齊性的計量資料組間比較采用 t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2 檢驗。多時間點觀測資料采用兩因素重復測量方差分析，組間兩兩比較用 LSD 法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
研究期間 39 例患者由于各種原因（工作繁忙、疫情或其他疾病等）未能按要求堅持治療或提前結束治療，其中試驗組 17 例，對照組 22 例。因上述病例剔除前后兩組患者基線資料對比差異均無統計學意義（P>0.05），考慮 39 例脫落病例對研究結果產生的影響可忽略不計，故予以剔除。最終共有 143 例（試驗組 74 例，對照組 69 例）患者完成本研究，兩組患者的年齡、性別、病程、受累部位等指標對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
治療前兩組患者一般資料的比較
另外，治療結束后試驗組患者在凍結肩早期康復程序中接受肩部滑囊類固醇注射 29 例，肩部滑囊積液抽吸 17 例，肩關節腔類固醇注射 47 例，肩關節腔液壓擴張治療 61 例。
2.2 兩組凍結肩患者治療前后各項評估指標比較
球形檢驗顯示數據均滿足球對稱假設（P>0.05）。兩因素重復測量方差分析結果顯示，除 SPADI 功能亞量表評分的組別效應無統計學意義（P>0.05）外，其他評估指標的時間效應、組別效應及交互效應均有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較發現：① 肩關節疼痛評估：組內比較顯示，兩組第 4、8 周的靜息痛 VAS 評分及主動運動中 VAS 評分均低于同組第 0 周（P<0.05），第 8 周評分最低（P<0.05）。組間比較顯示，第 0 周兩組間 VAS 評分差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組第 4、8 周的 VAS 評分均低于對照組（P<0.05）。② 肩關節主動活動范圍：組內比較顯示，兩組第 4、8 周的肩關節前屈、外展活動度及試驗組的外旋活動度較同組第 0 周均有顯著增加（P<0.05），且第 8 周活動范圍最大（P<0.05）；但對照組患者第 4 周的外旋活動度與第 0 周對比差異無統計學意義（P=0.599），至第 8 周外旋活動度才較第 0、4 周有明顯改善（P<0.05）。組間比較顯示，第 0 周兩組間肩關節外旋、前屈、外展活動度差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組第 4、8 周的上述活動度均大于對照組（P<0.05）。③ 肩關節 SPADI 評估結果比較：組內比較顯示，兩組在第 4、8 周的 SPADI 總分、疼痛亞量表得分及功能障礙亞量表得分與同組第 0 周對比均顯著降低（P<0.05），治療后 8 周得分最低（P<0.05）。組間比較顯示，第 0 周兩組間 SPADI 總分、疼痛亞量表得分及功能障礙亞量表得分差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組第 4、8 周的 SPADI 總分、疼痛亞量表得分均低于對照組（P<0.05）；第 4 周試驗組 SPADI 功能障礙亞量表得分低于對照組（P=0.002），但到第 8 周兩組間差異無統計學意義（P=0.352）。見表2～4。
表2
兩組治療前后肩關節疼痛評估結果比較（，分）
表3
兩組治療前后肩關節主動活動范圍測量結果比較（，°）
表4
兩組治療前后 SPADI 評估結果比較（，分）
3 討論
凍結肩是康復科門診常見的肩痛病癥[23]。近年系統性綜述認為凍結肩病程“自限”的觀點缺乏足夠的證據支持[2, 24]，并發現凍結肩患者接受治療后最初的數月中運動和功能獲益最大，此后療效呈遞減趨勢，癥狀改善進入平臺期，而平臺期的出現可能預示關節囊病變由滑膜炎為主向纖維化為主發生轉變[2]，因此凍結肩患者應盡早接受治療以增加治療獲益[3]。目前常用的非手術療法包括口服非甾體類藥物、類固醇藥物關節內注射、物理因子治療、肩關節腔液壓擴張治療、手法治療、關節活動度訓練等[13]，但哪種治療最有效尚無定論[25]，聯合應用多種方法的綜合治療較為常見[26]。
本研究對病史 2～6 個月的凍結肩患者進行門診治療，試驗組和對照組分別采用凍結肩早期康復程序和常規物理治療干預 8 周。結果發現與對照組相比，試驗組患者的靜息痛 VAS 評分、主動運動中 VAS 評分、肩關節活動度（外旋、前屈、外展）、SPADI 總分及疼痛亞量表評分明顯優于對照組。上述結果表明，采用融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序治療的患者在疼痛及功能活動方面的康復獲益更大。究其原因主要有以下幾點：① 康復程序中聯合應用高頻超聲技術，有利于發現患者潛在的肩袖損傷、肩鎖關節或胸鎖關節病變，觀察肩部滑囊炎癥和積液情況[27]。將其與常規康復評估聯合應用，有助于康復醫師全面認識患者肩痛原因并展開針對性治療。② 在康復程序中合理應用高頻超聲引導下的注射技術，快速有效處理患者肩痛問題，能增加凍結肩早期患者在物理治療中的獲益。凍結肩早期患者肩痛明顯，此時關節拉伸、關節活動度訓練、肌力訓練和運動訓練等可能導致患者疼痛而無法耐受治療[25]。常規康復治療主要采用物理因子治療改善肩痛，但因起效緩慢，不少研究推薦在尚未發生實質性關節攣縮的早期炎癥階段，應將注射治療作為疼痛干預的首選方法[23]。我們在凍結肩康復程序中首先篩查患者是否有注射治療指征，并利用高頻超聲引導以提高注射操作精準度[28-29]，快速有效處理患者肩痛，有助于后續物理治療實施，結果發現試驗組患者在開始治療 4 周后各項指標的改善就已顯著優于對照組，說明相較于常規康復治療，凍結肩早期康復程序快速處理肩痛有助于提高患者在后續物理治療中的獲益。③ 在凍結肩早期康復程序中，我們明確提出了注射治療的指征。在注射治療方案選擇上，現有研究表明凍結肩早期階段給予關節腔皮質類固醇激素注射可有效緩解疼痛并減少炎癥[3]，類固醇注射與關節腔液壓擴張治療聯合治療也被一些研究認為是凍結肩注射治療的優選方案[10]。因此我們選擇采用肩關節腔、滑囊注射類固醇激素及肩關節腔液壓擴張 3 種注射方案中的一種或幾種方法聯合治療。這些治療方案的設計有利于規范注射治療的應用，確保治療效果。④ 根據凍結肩病程，我們在早期康復程序中設計了分階段物理治療方案，各階段治療側重點有所區別，難度逐級增加，并明確設定進階標準。當凍結肩患者接受注射治療后，疼痛癥狀迅速改善，此時可以根據患者病情變化情況選擇不同階段物理治療。在實際應用中這種程序化方案有利于不同治療階段的快速銜接。
我們的研究中也存在一些缺陷。有研究認為糖尿病是凍結肩預后的不良影響因素，糖尿病后的凍結肩應定義為原發還是繼發尚存在分歧[30]，為減少研究偏倚我們在遴選患者時排除了糖尿病；發病 1 個月內的凍結肩患者易被誤診[2]，或僅以單純關節囊炎為主[2]，部分患者接受肩關節類固醇注射治療后功能幾乎恢復正常，故本研究中排除此類患者。因此本研究無法觀察凍結肩早期康復程序對上述 2 類患者的干預效果。在凍結肩早期康復程序設計中，雖然我們制定了結束門診康復的指征，但為使兩組患者干預時間一致，試驗組患者 8 周內未按照指征結束門診康復。由于物理治療第 3 階段部分內容能在家庭康復中實施，因此終止門診康復的指征可結合康復機構自身情況加以調整。另外，在研究的第 8 周，試驗組肩關節活動范圍的改善明顯優于對照組，但兩者 SPADI 功能亞量表評分差異卻無統計學意義。有研究顯示凍結肩患者 SPADI 功能障礙亞量表得分與關節活動范圍的變化不一致[31]，因此上述結果并不矛盾，并提示治療后第 8 周凍結肩患者功能改善已經開始減緩。有必要延長隨訪時間對此予以進一步觀察。
雖然目前研究對凍結肩是否治療、何時治療以及選擇何種治療方法仍有爭議，但在康復臨床中面對這類患者，我們仍會積極探尋有效的臨床診療方案。本研究設計的融入高頻超聲技術的凍結肩早期康復程序對早期凍結肩患者干預的短期療效優于常規物理治療，可能為高頻超聲技術與物理治療的聯合應用提供可參考的范例，也為凍結肩康復臨床路徑的設計提供新的思路。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
