近年來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在我國快速發展，手術例數和質量均明顯提高，已經成為繼外科主動脈瓣置換術之后重度主動脈瓣狹窄和關閉不全患者的一種重要治療策略。人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）是TAVR術后的重要并發癥之一，但TAVR相關PPM的發生率明顯低于外科主動脈瓣置換術，且多數研究認為PPM對于TAVR術后多數患者的臨床預后無明顯影響，僅增加特定人群術后的病死率。該文就TAVR術后PPM的發生率、影響因素、對臨床預后的影響以及相關的應對策略作一綜述。
引用本文： 翟蒙恩, 毛予, 金屏, 徐臣年, 劉金成, 劉洋, 楊劍. 經導管主動脈瓣置換術后瓣膜-患者不匹配的研究現狀及應對策略. 華西醫學, 2022, 37(4): 599-603. doi: 10.7507/1002-0179.202203119 復制
人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的概念是在1978年由Rahimtoola醫生[1]首次提出的，距今已有數十年的歷史，其發生機制為植入的人工心臟瓣膜在正常工作狀態下有效瓣口面積（effective orifice area，EOA）小于正常自體瓣膜的EOA，導致植入瓣膜的功能與機體血流動力學需求之間不匹配，心輸出量增加時跨瓣壓差明顯增加，心臟后負荷加重。PPM是外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的常見并發癥之一，是導致SAVR患者預后不良的重要因素[2]。有證據表明，PPM（特別是重度PPM）可明顯增加患者SAVR術后早期和晚期全因死亡和心源性死亡[3]。此外，PPM引起的人工瓣膜區域局部湍流和剪切力也會加快瓣膜功能衰敗[4-5]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）指通過介入經導管技術將人工主動脈瓣膜送至主動脈根部并釋放，替代原有病變瓣膜功能，是針對主動脈瓣狹窄與主動脈瓣關閉不全的一種新的治療手段[6-7]。TAVR手術創傷小、恢復快、無需開胸及體外循環，較SAVR優勢明顯，是近年來對于主動脈瓣疾病患者治療方法的革命性創新和突破。與SAVR一樣的是，TAVR術后也可能出現PPM，但TAVR相關PPM的發生率明顯低于SAVR[8]，PPM對TAVR患者預后的影響尚存在爭議。因此，本文將對TAVR術后PPM的研究現狀作一綜述。
1 PPM
1.1 定義、分級及相關測算
PPM指植入人工心臟瓣膜的EOA小于正常，術后仍然存在主動脈瓣的相對狹窄而造成一系列的并發癥或存在潛在危險的一種情況[1]。大多數研究和心臟中心按照瓣膜的EOA指數（即EOA/體表面積）對PPM進行分級，即EOA指數>0.85 cm2/m2表示不存在或僅有輕度PPM（無臨床意義）；0.65 cm2/m2<EOA指數≤0.85 cm2/m2表示中度PPM；EOA指數≤0.65 cm2/m2表示重度PPM[2]。
對于EOA的測算主要有經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）和CT等方式，TTE利用連續方程法計算EOA，而CT主要通過軟件描跡出開口來直接計算EOA，臨床上以TTE測量為主。鑒于左心室流出道直徑和TTE測算出的EOA之間的密切關系，左心室流出道直徑的準確測量直接影響PPM的評判。四川大學華西醫院陳茂教授團隊指出，介入瓣支架下方測量與瓣葉近端測量相比，報告PPM的發生率偏低（瓣葉近端46.0%，介入瓣支架下方36.0%），由于支架下方測量左心室流出道直徑比瓣葉近端測量結果更加穩定、重復性好，故而根據介入瓣支架下方測量的左心室流出道直徑定義PPM可能更為準確[9]。Fukui等[10]比較了447例患者術后分別通過CT和TTE測量的PPM發生率，發現CT測量的中重度PPM發生率（3.5%）明顯低于TTE（19.5%），反映出了2種影像學方法測算EOA的明顯差別。特別值得注意的是，CT測量的PPM發生率與患者術后不良事件（死亡和心力衰竭再住院）密切相關，而TTE測量的PPM與患者預后無明顯關聯，提示CT測算出的EOA可能更有臨床價值[10]，但該結論仍待大樣本臨床研究的進一步驗證。
1.2 TAVR和SAVR術后PPM發生率的比較
由于絕大多數TAVR手術在術前都會通過CT或經食管超聲心動圖精確測量主動脈瓣環尺寸，有效指導瓣膜尺寸的選擇和手術策略的制定，加之介入瓣無縫合環設計以及部分介入瓣為環上瓣設計、EOA更大等因素，TAVR術后PPM的發生率明顯低于SAVR[8, 11-12]。PARTNER研究隊列的A研究針對外科手術風險高危的重度主動脈瓣狹窄患者分析了TAVR和SAVR術后PPM的發生率，發現TAVR術后PPM的總發生率（46.4%）和重度PPM的發生率（19.7%）均明顯低于SAVR（60.0%和28.1%），特別是對于小瓣環患者（主動脈瓣環直徑<20 mm），TAVR術后重度PPM的發生率（19.0%）也明顯低于SAVR（33.7%）[8]。NOTION研究針對外科手術風險中低危的重度主動脈瓣狹窄患者，比較了自膨式瓣膜TAVR和SAVR術后PPM的發生率。結果顯示，對于外科手術風險中低危的重度主動脈瓣狹窄患者，TAVR組PPM總發生率（49.5%）以及重度PPM發生率（14%）均明顯低于SAVR組（70.6%和33.9%）[11]。中南大學湘雅二醫院團隊近期發表的一篇meta分析回顧性地探討了72016例TAVR患者術后PPM的發生情況，結果顯示，TAVR術后PPM總發生率和重度PPM發生率分別為41%和13%，均明顯低于SAVR（61%和26%）[12]。
1.3 不同TAVR瓣膜之間PPM發生率的比較
目前國內外應用的TAVR瓣膜主要分為自膨式、球擴式和機械膨脹式瓣膜3種，由于瓣膜設計的不同，每種瓣膜PPM的發生率之間存在一定的差異[5, 9, 13]。四川大學華西醫院團隊2017年發表的一篇meta分析納入了4691例TAVR患者，發現CoreValve瓣膜植入后PPM總發生率和中度PPM發生率均低于Sapien系列瓣膜[9]。Okuno等[13]應用傾向評分匹配的方法比較了224對患者分別接受自膨瓣和球擴瓣TAVR術后PPM的發生率，結果自膨瓣植入術后PPM總發生率（33.5%）和重度PPM發生率（6.7%）均明顯低于球擴瓣（46.9%和15.6%）。Abdelghani等[5]報道，Evolut R/Pro瓣膜植入術后PPM總發生率（23.3%）和重度PPM發生率（3.5%）均明顯低于Sapien 3（33.1%和14.7%）。
主動脈瓣環偏小是TAVR術后發生PPM的一個重要危險因素，小瓣環患者約占所有TAVR患者的12.7%[14]。德國漢堡大學心臟和血管中心發表的一項多中心臨床研究比較了2012年－2019年間1069例小瓣環（CT測量的主動脈瓣環面積<400 mm2）患者植入環上（自膨瓣Evolut和Acurate-Neo）、環內（球擴瓣Sapien 3、自膨瓣Portico）和環下（機械膨脹瓣Lotus）瓣膜TAVR術后發生PPM的情況。結果顯示，小瓣環患者應用環上瓣和自膨式環內瓣PPM的發生率明顯低于球擴瓣和環下瓣[14]。TAVI-SMALL研究比較了859例小瓣環患者應用不同自膨脹式介入瓣（397例Evolut R、84例Evolut PRO、201例ACURATE和177例Portico）后的PPM發生率和臨床預后。結果顯示，859例患者術后重度PPM發生率為9.4%，4款自膨瓣之間術后重度PPM發生率、圍手術期和術后1年不良事件發生率差異均無統計學意義。但是值得注意的是，患者出院前輕度以上瓣周漏的發生率Evolut PRO最低（3.6%），其次依次為ACURATE（9.6%）、Evolut R（11.8%）和Portico（19.2%）[15]。
此外，對于同一系列瓣膜來講，新一代設計的瓣膜相較于傳統介入瓣來說，PPM的發生率有所增加，主要是由于新一代瓣膜大多引入了裙邊設計，特別是雙層裙邊設計，一定程度上降低了瓣膜的EOA[5, 16]。Vallabhaneni等[16]回顧性分析了2012年－2018年期間，114例Sapien XT植入患者和252例Sapien 3植入患者重度PPM的發生率，結果顯示，Edwards Sapien XT 和Sapien 3的TAVR術后患者重度PPM的發生率分別為7%（8例）和13%（32例）。Abdelghani等[5]回顧性比較了第2代介入瓣（Evolut R/Pro和Sapien 3）和第1代介入瓣（CoreValve和Sapien XT）植入術后PPM的發生率，結果顯示第1代介入瓣PPM總發生率（15.1%）和重度PPM發生率（0.0%）明顯低于第2代介入瓣（42.8%和12.1%）。
1.4 PPM的影響因素
PPM的影響因素較多，研究表明，年輕[11, 17]、女性[18]、重度主動脈瓣鈣化[14]、小瓣環[14]、心肌梗死史[12]、心排指數下降[9, 14]、較大的體表面積[12, 18]、較高的體質量指數[12]、術前更嚴重的主動脈瓣狹窄[9]是PPM的危險因素，而高齡[14]、后擴張[14, 19]和選擇大一號甚至兩號人工瓣膜[19]可以在一定程度上降低PPM發生率。對于小瓣環（CT測量主動脈瓣環周長<72 mm或瓣環面積<400 mm2）患者，應用環內瓣（如Acurate、Portico和Sapien 3）也會增加PPM的發生率[14, 19]。
人種也是影響PPM的重要因素。OCEAN-TAVI研究是日本進行的一項多中心臨床研究，共分析了1546例TAVR患者，結果顯示，中度PPM和重度PPM的發生率分別為8.9%（138例）和0.7%（11例），明顯低于白種人[20]。Kaminishi等[21]報道的日本人群SAVR術后中重度PPM發生率為8.5%，明顯低于白種人SAVR數據。日本人群平均體表面積明顯低于歐美人群，可能是PPM發生率低的重要原因之一。而我國患者TAVR術后PPM發生率及其對預后的影響尚缺乏相關報道。
此外，由于各款瓣膜血流動力學設計的差異，不同品牌介入瓣膜術后PPM的發生率也存在一定差異[14]。對于同一品牌的瓣膜，小型號瓣膜更容易發生PPM。以Sapien 3瓣膜為例，研究發現20、23、26和29 mm瓣膜植入后重度PPM的發生率分別為50%、25%、5%和3%（P<0.001）[16]。
1.5 PPM對TAVR患者預后的影響
目前，TAVR術后發生PPM是否影響患者臨床預后尚無定論。與SAVR不同的是，多數研究顯示PPM并不增加TAVR患者術后早期和中期病死率[11-12, 20]。OCEAN-TAVI研究顯示，PPM組和非PPM組術后1年全因病死率無明顯差異[20]。NOTION研究顯示，外科手術風險中低危的重度主動脈瓣狹窄患者，接受自膨瓣TAVR術后發生PPM并未明顯影響其中期（術后2年）預后[11]。中南大學湘雅二醫院團隊近期發表的meta分析結果顯示，合并PPM與未合并PPM的TAVR患者術后早期（術后30 d）和中期（術后1年）病死率無明顯差異[12]。但是，也有研究發現重度PPM會輕度增加術后病死率[8, 17, 22]。Herrmann等[17]回顧性分析了美國胸外科醫師協會/美國心臟病學會的經導管介入治療數據庫中2014年－2017年間62125例TAVR患者的資料，結果顯示，重度PPM、中度PPM和輕度PPM患者術后1年病死率分別為17.2%、15.6%和15.9%（P=0.02）。針對特定人群的研究也顯示，重度PPM與預后不良有關[8, 22]。PARTNER研究隊列的A研究顯示，重度PPM增加了TAVR術后無主動脈瓣反流患者的病死率[8]。Abbas等[22]發現重度PPM明顯增加TAVR術后心排量較低患者的病死率，而對于TAVR術后心排量正常的患者無明顯影響。日本圣瑪麗安娜醫科大學團隊研究了重度主動脈瓣狹窄患者接受球擴瓣TAVR治療術后的運動耐受情況，將77例患者分為PPM組和非PPM組，術后3～6個月進行運動負荷超聲心動圖檢查。結果顯示，運動狀態下，與非PPM組相比，PPM組患者左心室射血分數明顯增高，而心排血指數反而明顯下降，平均跨瓣壓差和肺動脈收縮壓也明顯升高[23]。此外，Ewe等[24]發現，與非PPM組相比，PPM組有更高比例的患者術后美國紐約心臟病協會心功能分級未得到改善（1.5% vs. 36.7%，P<0.001）。
2 應對策略
對于PPM比較敏感的患者，例如合并左心室收縮功能明顯受損、重度向心性心肌肥厚、二尖瓣反流、術前重度主動脈瓣狹窄的患者，應當盡量避免重度PPM的發生。對于上述患者，心臟團隊術前應該利用CT/經食管超聲心動圖、三維打印等影像學手段充分評估主動脈根部解剖，通過多學科模式討論選擇血流動力學設計更佳的瓣膜或者在不明顯增加其他并發癥（如瓣環破裂）的基礎上選擇更大型號的瓣膜，必要時也可進行后擴張。
3 小結
雖然TAVR術后PPM發生率明顯低于SAVR，且多數研究認為PPM對TAVR術后患者臨床預后無明顯影響，但是對于特定人群，重度PPM也增加了術后病死率[8, 22]。需要注意的是，我國人群尚缺乏TAVR術后PPM發生率及其對預后影響的報道，Vita-Flow、Venous-A、J-Valve等國產介入瓣膜也需要進一步分析植入術后PPM發生情況。此外，PPM僅是TAVR相關并發癥之一，瓣膜的選擇、手術策略的制定需要綜合考慮多方面因素，仔細權衡不同并發癥的危害程度[25]，從而達到最優的TAVR治療效果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的概念是在1978年由Rahimtoola醫生[1]首次提出的，距今已有數十年的歷史，其發生機制為植入的人工心臟瓣膜在正常工作狀態下有效瓣口面積（effective orifice area，EOA）小于正常自體瓣膜的EOA，導致植入瓣膜的功能與機體血流動力學需求之間不匹配，心輸出量增加時跨瓣壓差明顯增加，心臟后負荷加重。PPM是外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的常見并發癥之一，是導致SAVR患者預后不良的重要因素[2]。有證據表明，PPM（特別是重度PPM）可明顯增加患者SAVR術后早期和晚期全因死亡和心源性死亡[3]。此外，PPM引起的人工瓣膜區域局部湍流和剪切力也會加快瓣膜功能衰敗[4-5]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）指通過介入經導管技術將人工主動脈瓣膜送至主動脈根部并釋放，替代原有病變瓣膜功能，是針對主動脈瓣狹窄與主動脈瓣關閉不全的一種新的治療手段[6-7]。TAVR手術創傷小、恢復快、無需開胸及體外循環，較SAVR優勢明顯，是近年來對于主動脈瓣疾病患者治療方法的革命性創新和突破。與SAVR一樣的是，TAVR術后也可能出現PPM，但TAVR相關PPM的發生率明顯低于SAVR[8]，PPM對TAVR患者預后的影響尚存在爭議。因此，本文將對TAVR術后PPM的研究現狀作一綜述。
1 PPM
1.1 定義、分級及相關測算
PPM指植入人工心臟瓣膜的EOA小于正常，術后仍然存在主動脈瓣的相對狹窄而造成一系列的并發癥或存在潛在危險的一種情況[1]。大多數研究和心臟中心按照瓣膜的EOA指數（即EOA/體表面積）對PPM進行分級，即EOA指數>0.85 cm2/m2表示不存在或僅有輕度PPM（無臨床意義）；0.65 cm2/m2<EOA指數≤0.85 cm2/m2表示中度PPM；EOA指數≤0.65 cm2/m2表示重度PPM[2]。
對于EOA的測算主要有經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）和CT等方式，TTE利用連續方程法計算EOA，而CT主要通過軟件描跡出開口來直接計算EOA，臨床上以TTE測量為主。鑒于左心室流出道直徑和TTE測算出的EOA之間的密切關系，左心室流出道直徑的準確測量直接影響PPM的評判。四川大學華西醫院陳茂教授團隊指出，介入瓣支架下方測量與瓣葉近端測量相比，報告PPM的發生率偏低（瓣葉近端46.0%，介入瓣支架下方36.0%），由于支架下方測量左心室流出道直徑比瓣葉近端測量結果更加穩定、重復性好，故而根據介入瓣支架下方測量的左心室流出道直徑定義PPM可能更為準確[9]。Fukui等[10]比較了447例患者術后分別通過CT和TTE測量的PPM發生率，發現CT測量的中重度PPM發生率（3.5%）明顯低于TTE（19.5%），反映出了2種影像學方法測算EOA的明顯差別。特別值得注意的是，CT測量的PPM發生率與患者術后不良事件（死亡和心力衰竭再住院）密切相關，而TTE測量的PPM與患者預后無明顯關聯，提示CT測算出的EOA可能更有臨床價值[10]，但該結論仍待大樣本臨床研究的進一步驗證。
1.2 TAVR和SAVR術后PPM發生率的比較
由于絕大多數TAVR手術在術前都會通過CT或經食管超聲心動圖精確測量主動脈瓣環尺寸，有效指導瓣膜尺寸的選擇和手術策略的制定，加之介入瓣無縫合環設計以及部分介入瓣為環上瓣設計、EOA更大等因素，TAVR術后PPM的發生率明顯低于SAVR[8, 11-12]。PARTNER研究隊列的A研究針對外科手術風險高危的重度主動脈瓣狹窄患者分析了TAVR和SAVR術后PPM的發生率，發現TAVR術后PPM的總發生率（46.4%）和重度PPM的發生率（19.7%）均明顯低于SAVR（60.0%和28.1%），特別是對于小瓣環患者（主動脈瓣環直徑<20 mm），TAVR術后重度PPM的發生率（19.0%）也明顯低于SAVR（33.7%）[8]。NOTION研究針對外科手術風險中低危的重度主動脈瓣狹窄患者，比較了自膨式瓣膜TAVR和SAVR術后PPM的發生率。結果顯示，對于外科手術風險中低危的重度主動脈瓣狹窄患者，TAVR組PPM總發生率（49.5%）以及重度PPM發生率（14%）均明顯低于SAVR組（70.6%和33.9%）[11]。中南大學湘雅二醫院團隊近期發表的一篇meta分析回顧性地探討了72016例TAVR患者術后PPM的發生情況，結果顯示，TAVR術后PPM總發生率和重度PPM發生率分別為41%和13%，均明顯低于SAVR（61%和26%）[12]。
1.3 不同TAVR瓣膜之間PPM發生率的比較
目前國內外應用的TAVR瓣膜主要分為自膨式、球擴式和機械膨脹式瓣膜3種，由于瓣膜設計的不同，每種瓣膜PPM的發生率之間存在一定的差異[5, 9, 13]。四川大學華西醫院團隊2017年發表的一篇meta分析納入了4691例TAVR患者，發現CoreValve瓣膜植入后PPM總發生率和中度PPM發生率均低于Sapien系列瓣膜[9]。Okuno等[13]應用傾向評分匹配的方法比較了224對患者分別接受自膨瓣和球擴瓣TAVR術后PPM的發生率，結果自膨瓣植入術后PPM總發生率（33.5%）和重度PPM發生率（6.7%）均明顯低于球擴瓣（46.9%和15.6%）。Abdelghani等[5]報道，Evolut R/Pro瓣膜植入術后PPM總發生率（23.3%）和重度PPM發生率（3.5%）均明顯低于Sapien 3（33.1%和14.7%）。
主動脈瓣環偏小是TAVR術后發生PPM的一個重要危險因素，小瓣環患者約占所有TAVR患者的12.7%[14]。德國漢堡大學心臟和血管中心發表的一項多中心臨床研究比較了2012年－2019年間1069例小瓣環（CT測量的主動脈瓣環面積<400 mm2）患者植入環上（自膨瓣Evolut和Acurate-Neo）、環內（球擴瓣Sapien 3、自膨瓣Portico）和環下（機械膨脹瓣Lotus）瓣膜TAVR術后發生PPM的情況。結果顯示，小瓣環患者應用環上瓣和自膨式環內瓣PPM的發生率明顯低于球擴瓣和環下瓣[14]。TAVI-SMALL研究比較了859例小瓣環患者應用不同自膨脹式介入瓣（397例Evolut R、84例Evolut PRO、201例ACURATE和177例Portico）后的PPM發生率和臨床預后。結果顯示，859例患者術后重度PPM發生率為9.4%，4款自膨瓣之間術后重度PPM發生率、圍手術期和術后1年不良事件發生率差異均無統計學意義。但是值得注意的是，患者出院前輕度以上瓣周漏的發生率Evolut PRO最低（3.6%），其次依次為ACURATE（9.6%）、Evolut R（11.8%）和Portico（19.2%）[15]。
此外，對于同一系列瓣膜來講，新一代設計的瓣膜相較于傳統介入瓣來說，PPM的發生率有所增加，主要是由于新一代瓣膜大多引入了裙邊設計，特別是雙層裙邊設計，一定程度上降低了瓣膜的EOA[5, 16]。Vallabhaneni等[16]回顧性分析了2012年－2018年期間，114例Sapien XT植入患者和252例Sapien 3植入患者重度PPM的發生率，結果顯示，Edwards Sapien XT 和Sapien 3的TAVR術后患者重度PPM的發生率分別為7%（8例）和13%（32例）。Abdelghani等[5]回顧性比較了第2代介入瓣（Evolut R/Pro和Sapien 3）和第1代介入瓣（CoreValve和Sapien XT）植入術后PPM的發生率，結果顯示第1代介入瓣PPM總發生率（15.1%）和重度PPM發生率（0.0%）明顯低于第2代介入瓣（42.8%和12.1%）。
1.4 PPM的影響因素
PPM的影響因素較多，研究表明，年輕[11, 17]、女性[18]、重度主動脈瓣鈣化[14]、小瓣環[14]、心肌梗死史[12]、心排指數下降[9, 14]、較大的體表面積[12, 18]、較高的體質量指數[12]、術前更嚴重的主動脈瓣狹窄[9]是PPM的危險因素，而高齡[14]、后擴張[14, 19]和選擇大一號甚至兩號人工瓣膜[19]可以在一定程度上降低PPM發生率。對于小瓣環（CT測量主動脈瓣環周長<72 mm或瓣環面積<400 mm2）患者，應用環內瓣（如Acurate、Portico和Sapien 3）也會增加PPM的發生率[14, 19]。
人種也是影響PPM的重要因素。OCEAN-TAVI研究是日本進行的一項多中心臨床研究，共分析了1546例TAVR患者，結果顯示，中度PPM和重度PPM的發生率分別為8.9%（138例）和0.7%（11例），明顯低于白種人[20]。Kaminishi等[21]報道的日本人群SAVR術后中重度PPM發生率為8.5%，明顯低于白種人SAVR數據。日本人群平均體表面積明顯低于歐美人群，可能是PPM發生率低的重要原因之一。而我國患者TAVR術后PPM發生率及其對預后的影響尚缺乏相關報道。
此外，由于各款瓣膜血流動力學設計的差異，不同品牌介入瓣膜術后PPM的發生率也存在一定差異[14]。對于同一品牌的瓣膜，小型號瓣膜更容易發生PPM。以Sapien 3瓣膜為例，研究發現20、23、26和29 mm瓣膜植入后重度PPM的發生率分別為50%、25%、5%和3%（P<0.001）[16]。
1.5 PPM對TAVR患者預后的影響
目前，TAVR術后發生PPM是否影響患者臨床預后尚無定論。與SAVR不同的是，多數研究顯示PPM并不增加TAVR患者術后早期和中期病死率[11-12, 20]。OCEAN-TAVI研究顯示，PPM組和非PPM組術后1年全因病死率無明顯差異[20]。NOTION研究顯示，外科手術風險中低危的重度主動脈瓣狹窄患者，接受自膨瓣TAVR術后發生PPM并未明顯影響其中期（術后2年）預后[11]。中南大學湘雅二醫院團隊近期發表的meta分析結果顯示，合并PPM與未合并PPM的TAVR患者術后早期（術后30 d）和中期（術后1年）病死率無明顯差異[12]。但是，也有研究發現重度PPM會輕度增加術后病死率[8, 17, 22]。Herrmann等[17]回顧性分析了美國胸外科醫師協會/美國心臟病學會的經導管介入治療數據庫中2014年－2017年間62125例TAVR患者的資料，結果顯示，重度PPM、中度PPM和輕度PPM患者術后1年病死率分別為17.2%、15.6%和15.9%（P=0.02）。針對特定人群的研究也顯示，重度PPM與預后不良有關[8, 22]。PARTNER研究隊列的A研究顯示，重度PPM增加了TAVR術后無主動脈瓣反流患者的病死率[8]。Abbas等[22]發現重度PPM明顯增加TAVR術后心排量較低患者的病死率，而對于TAVR術后心排量正常的患者無明顯影響。日本圣瑪麗安娜醫科大學團隊研究了重度主動脈瓣狹窄患者接受球擴瓣TAVR治療術后的運動耐受情況，將77例患者分為PPM組和非PPM組，術后3～6個月進行運動負荷超聲心動圖檢查。結果顯示，運動狀態下，與非PPM組相比，PPM組患者左心室射血分數明顯增高，而心排血指數反而明顯下降，平均跨瓣壓差和肺動脈收縮壓也明顯升高[23]。此外，Ewe等[24]發現，與非PPM組相比，PPM組有更高比例的患者術后美國紐約心臟病協會心功能分級未得到改善（1.5% vs. 36.7%，P<0.001）。
2 應對策略
對于PPM比較敏感的患者，例如合并左心室收縮功能明顯受損、重度向心性心肌肥厚、二尖瓣反流、術前重度主動脈瓣狹窄的患者，應當盡量避免重度PPM的發生。對于上述患者，心臟團隊術前應該利用CT/經食管超聲心動圖、三維打印等影像學手段充分評估主動脈根部解剖，通過多學科模式討論選擇血流動力學設計更佳的瓣膜或者在不明顯增加其他并發癥（如瓣環破裂）的基礎上選擇更大型號的瓣膜，必要時也可進行后擴張。
3 小結
雖然TAVR術后PPM發生率明顯低于SAVR，且多數研究認為PPM對TAVR術后患者臨床預后無明顯影響，但是對于特定人群，重度PPM也增加了術后病死率[8, 22]。需要注意的是，我國人群尚缺乏TAVR術后PPM發生率及其對預后影響的報道，Vita-Flow、Venous-A、J-Valve等國產介入瓣膜也需要進一步分析植入術后PPM發生情況。此外，PPM僅是TAVR相關并發癥之一，瓣膜的選擇、手術策略的制定需要綜合考慮多方面因素，仔細權衡不同并發癥的危害程度[25]，從而達到最優的TAVR治療效果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。