該文通過綜述慢性疼痛的現狀，結合 2020 年國際疼痛學會修訂的疼痛新定義，首先，提出了預防為主、自我疼痛管理以及基于整合生物-心理-社會-環境因素的多學科協作的醫學模式，這將在很大程度上改善慢性疼痛的治療效果和患者的生活質量；其次，指出了加強人文關懷和注重健康教育，以及提高醫務人員對慢性疼痛認識和診療水平的重要性；最后，闡明了創新非藥物治療方法以及建立數字化疼痛管理平臺是慢性疼痛的未來發展方向。
引用本文： 陳雪麗, 賈曉麗, 陳崢. 對標疼痛新定義，淺談慢性疼痛管理的現狀和未來. 華西醫學, 2022, 37(8): 1253-1256. doi: 10.7507/1002-0179.202203090 復制
慢性疼痛是指持續或者反復發作超過 3 個月的疼痛[1]，已被定義為一種獨立疾病[2]。在歐美發達國家，慢性疼痛發病率達 30%[3]，我國慢性疼痛患者已超過 3 億，而且患者人群在快速增長的同時呈現年輕化趨勢[4]。慢性疼痛患者經常表現出多方面的生理和心理問題，如抑郁、焦慮、創傷、應激反應、認知失調和社會功能受損等[5]。我國 2020 年的一項調查顯示，慢性疼痛每年整體治療花費可能超過 5000 億元[4]。2016 年疼痛和疼痛相關疾病全球疾病負擔研究顯示，慢性腰痛和頸痛位于傷殘損失健康生命年的前 10 位[6]，其中慢性腰痛是導致功能障礙和誤工的首位疾病[7]。慢性疼痛也是老年人最常見的與長期失能相關的健康問題[8-10]。因此，慢性疼痛已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三大嚴重影響人類生活和生存質量的慢性疾病之一[11]，2020 年，國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain）對疼痛定義進行了修訂[12]，新定義完善了疼痛的內涵和外延。本文將綜述國內外慢性疼痛管理現狀，并對標疼痛新定義的內涵和外延，旨在分析慢性疼痛未來的發展趨勢，為我國慢性疼痛的診治和管理提供實踐指導。
1 疼痛新定義
2020 年，國際疼痛學會對疼痛定義修訂后認為“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷”，并附加說明：① 疼痛是一種主觀體驗，同時又不同程度地受到生物學、心理學以及社會環境等多方面因素的影響；② 疼痛與傷害性感受不同，純粹生物學意義上的感覺神經元和神經通路的活動并不代表疼痛；③ 人們可以通過生活經驗和體驗來學習、感知疼痛并認識疼痛的實際意義；④ 個體對自身疼痛的主訴應該予以接受并尊重；⑤ 疼痛通常是一種適應性和保護性感受，但同時也可對身體機能、心理健康和社會功能產生不利影響；⑥ 語言描述僅僅是表達疼痛的方式之一，語言交流障礙并不代表一個人或動物不存在疼痛感受[12-13]。
2 對標新定義，分析現狀并展望未來
2.1 倡導人文關懷和醫學倫理理念，提高疼痛自我管理能力
新定義指出疼痛的核心內涵是“一種主觀的情緒情感經歷和體驗”，人們可以通過生活經驗感知疼痛，并學習和認識疼痛[12]。目前，我國疼痛專科醫師人力不足，部分醫務人員對慢性疼痛疾病的認識不足，公眾對疼痛疾病的知曉率更低，只有 14.3%[14]，因而許多疾病早期未能及時就醫或得到及時有效的診療，導致發展成慢性疼痛。比如，帶狀皰疹急性期經過及時有效的治療后，治愈率為 100%[15]，不會對生活、工作和心理產生影響，否則其后遺神經痛的治療難度較大，往往遷延數月、數年，甚至伴隨終身，尤其是繼發中樞敏化后，可使病情更加復雜和難治，嚴重影響患者的身心健康、生活和工作。帶狀皰疹的后遺神經痛由于摸不著、看不見，旁人常常難以理解其中痛苦的原因和嚴重程度。
2004 年，國際疼痛學會提出“免除疼痛應該是一種基本人權”[16]，我國也提出“免除疼痛是人民的基本權利，是醫師的神圣職責”[17]。新定義指出“對疼痛表達應給予尊重和理解”，尤其是對那些不能或難以用語言表達疼痛感受的特殊群體的關注，應倡導人文關懷，充分體現醫學倫理的理念，加強醫務人員的醫學倫理教育極其重要[12]。
新定義指出疼痛不單純是一種適應性和保護性感受和信號，同時也會對身體機能、心理健康和社會功能產生不利影響[12]。因此，各級醫療機構應重視對疼痛患者開展科普宣傳、健康教育和咨詢工作，專業人員不應使用直接或間接的威脅性語言或會增加恐懼感的方法對患者進行教育與咨詢，而應使用通俗易懂的語言，針對性地告知病因、病理生理、解剖知識、治療方法的作用和預后，以及應對策略和緩解疼痛、擔心和恐懼感的方法，盡早恢復正常生活和職業活動的必要性和預防復發的措施等，讓患者正確認識疾病和疼痛，由被動接受治療轉變為主動參與治療，自我管理疼痛。對醫務人員應開展慢性疼痛相關醫學倫理教育，盡量避免醫源性疼痛的產生。研究顯示，術后患者 80%會經歷不同程度的疼痛并發癥，手術后慢性疼痛的發生率約為 10%，截肢術和乳腺手術后分別為 50%～80%和 20%～40%，開胸術后為 30%～50%，心臟手術后為 30%～55%[18-22]。因此，醫務工作者應充分考慮可能會導致疼痛或加重疼痛的檢查和治療方法，一旦出現應盡量查明原因，積極干預，并對慢性疼痛患者給予更多的關心。
2.2 深刻認識慢性疼痛的復雜性和多元化，建立多學科協作機制
慢性疼痛的復雜性表現在病因、病理機制和疼痛表現形式等各個方面，以慢性神經病理性疼痛為例，病因可能為退行性病變、自身免疫或血管疾病、腫瘤或代謝性疾病、感染、中毒、創傷、遺傳性疾病等。痛覺過敏、痛覺超敏和自發性疼痛的機制與疾病之間的關系尚不清楚，中樞敏化增加了慢性神經病理性疼痛診斷的復雜度和治療難度。雖然疼痛機制研究方面已有了許多可喜的成果，但臨床上仍缺乏有效、無創、客觀的檢查方法[23]，慢性神經病理性疼痛機制的研究還在路上，治療和管理還充滿挑戰。
慢性疼痛的影響因素和造成的影響均呈現多元化。例如，慢性腰痛是造成全球人群傷殘負擔和誤工的首位疾病[24]，表現為反復發生的疼痛和功能障礙，還常伴隨睡眠障礙、焦慮、抑郁等心理問題，甚至對家庭關系和社會環境造成不良影響，消極的應對方式、心理不良刺激或抑郁、害怕疼痛或運動，以及康復信心不足等多種因素與慢性腰痛的預后相關[25]。北美脊柱協會（North American Spine Society）最新的腰痛指南建議將心理社會因素用作急性腰痛發作后重返工作崗位的預后因素（推薦等級 A）[26]。
新定義指出“純粹生物學意義上的感覺神經元和神經通路的活動并不代表疼痛”，同時，“不同程度地受到生物學、心理學以及社會環境等多方面因素的影響”[12]，與國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning Disability and Health）理念相契合，整合生物-心理-社會-環境因素的綜合模式，從身體健康狀態、個體活動和個體的社會功能 3 個層面認識疼痛造成的影響，整合有效醫療資源，建立多學科協作模式，通過多學科團隊才能更有效地進行慢性疼痛的診療和管理[27]。目前，我國醫院治療慢性疼痛的科室主要包括疼痛科、風濕科、中醫科、神經科、康復科和精神/心理科等，多數仍舊采取單科治療和會診制的單科作業模式，不僅造成醫療資源的浪費，而且患者的滿意度普遍偏低，亟需診療模式的創新和轉化，探索有效的、適合國情的慢性疼痛多學科聯合診療門診或病房，切實緩解疼痛、改善功能，提高患者的就醫體驗和滿意度。
2.3 創新和規范治療技術，促進疼痛管理和預防體系的建立
在美國，過去慢性疼痛以藥物治療為主，如阿片類止痛藥物治療效果顯著，但是由于過度使用造成了廣泛的阿片類藥物濫用現象，導致藥物過量死亡人數持續增加[28]。目前，疼痛治療手段已經從過去的單純藥物治療，轉向多學科綜合治療，更多提倡非藥物治療方法的應用，如傳統中醫治療、物理治療、射頻消蝕設備、鎮痛泵、神經刺激設備、經皮神經電刺激療法和微創技術等，可視下注射技術因安全、精準和有效等優點被廣泛應用，新技術的研發和應用很大程度上提高了慢性疼痛的治療效果。但是，與西方發達國家相比，目前我國存在對慢性疼痛診斷力不足、多學科協作模式不完善和醫療資源分布不均衡等諸多問題，因此，亟需制定具有中國特色的慢性疼痛綜合診療標準或規范，并進行推廣，推動我國疼痛診療服務的規范化和同質化，更好地滿足慢性疼痛患者的醫療服務需求。
近年來，隨著一些商業公司參與到慢性疼痛的管理中，采用跨學科方法和技術（如數字療法），以減輕患者痛苦，改善生活質量為目的，已逐漸形成一種對慢性疼痛患者進行管理的新型醫學分支。數字療法打破了傳統疼痛治療的局限性，在循證醫學支持下運用互聯網技術和大數據管理手段，建立可量化的模型，通過智能化、低成本的方式對患者進行教育、治療和跟蹤隨訪，有效地緩解疼痛。這種新型的慢性疼痛管理方式有助于補充我國疼痛治療的主場地醫療機構的弱勢和不足，同時提高患者的依從性和可及性。因此，這種新型慢性疼痛管理方式將是慢性疼痛診療模式發展的新趨勢。
3 結語
未來，建立基于整合生物-心理-社會-環境因素的現代綜合模式，加強人文關懷和健康教育，創新非藥物治療方法和數字化的疼痛管理平臺，預防為主，促進疼痛的自我管理，將很大程度上提高慢性疼痛的治療效果和患者的生活質量。另外，慢性疼痛診治技術的規范化、標準化和同質化發展，將有助于促進我國整體診療水平的提升，滿足日益增長的慢性疼痛人群的健康需求。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性疼痛是指持續或者反復發作超過 3 個月的疼痛[1]，已被定義為一種獨立疾病[2]。在歐美發達國家，慢性疼痛發病率達 30%[3]，我國慢性疼痛患者已超過 3 億，而且患者人群在快速增長的同時呈現年輕化趨勢[4]。慢性疼痛患者經常表現出多方面的生理和心理問題，如抑郁、焦慮、創傷、應激反應、認知失調和社會功能受損等[5]。我國 2020 年的一項調查顯示，慢性疼痛每年整體治療花費可能超過 5000 億元[4]。2016 年疼痛和疼痛相關疾病全球疾病負擔研究顯示，慢性腰痛和頸痛位于傷殘損失健康生命年的前 10 位[6]，其中慢性腰痛是導致功能障礙和誤工的首位疾病[7]。慢性疼痛也是老年人最常見的與長期失能相關的健康問題[8-10]。因此，慢性疼痛已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三大嚴重影響人類生活和生存質量的慢性疾病之一[11]，2020 年，國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain）對疼痛定義進行了修訂[12]，新定義完善了疼痛的內涵和外延。本文將綜述國內外慢性疼痛管理現狀，并對標疼痛新定義的內涵和外延，旨在分析慢性疼痛未來的發展趨勢，為我國慢性疼痛的診治和管理提供實踐指導。
1 疼痛新定義
2020 年，國際疼痛學會對疼痛定義修訂后認為“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷”，并附加說明：① 疼痛是一種主觀體驗，同時又不同程度地受到生物學、心理學以及社會環境等多方面因素的影響；② 疼痛與傷害性感受不同，純粹生物學意義上的感覺神經元和神經通路的活動并不代表疼痛；③ 人們可以通過生活經驗和體驗來學習、感知疼痛并認識疼痛的實際意義；④ 個體對自身疼痛的主訴應該予以接受并尊重；⑤ 疼痛通常是一種適應性和保護性感受，但同時也可對身體機能、心理健康和社會功能產生不利影響；⑥ 語言描述僅僅是表達疼痛的方式之一，語言交流障礙并不代表一個人或動物不存在疼痛感受[12-13]。
2 對標新定義，分析現狀并展望未來
2.1 倡導人文關懷和醫學倫理理念，提高疼痛自我管理能力
新定義指出疼痛的核心內涵是“一種主觀的情緒情感經歷和體驗”，人們可以通過生活經驗感知疼痛，并學習和認識疼痛[12]。目前，我國疼痛專科醫師人力不足，部分醫務人員對慢性疼痛疾病的認識不足，公眾對疼痛疾病的知曉率更低，只有 14.3%[14]，因而許多疾病早期未能及時就醫或得到及時有效的診療，導致發展成慢性疼痛。比如，帶狀皰疹急性期經過及時有效的治療后，治愈率為 100%[15]，不會對生活、工作和心理產生影響，否則其后遺神經痛的治療難度較大，往往遷延數月、數年，甚至伴隨終身，尤其是繼發中樞敏化后，可使病情更加復雜和難治，嚴重影響患者的身心健康、生活和工作。帶狀皰疹的后遺神經痛由于摸不著、看不見，旁人常常難以理解其中痛苦的原因和嚴重程度。
2004 年，國際疼痛學會提出“免除疼痛應該是一種基本人權”[16]，我國也提出“免除疼痛是人民的基本權利，是醫師的神圣職責”[17]。新定義指出“對疼痛表達應給予尊重和理解”，尤其是對那些不能或難以用語言表達疼痛感受的特殊群體的關注，應倡導人文關懷，充分體現醫學倫理的理念，加強醫務人員的醫學倫理教育極其重要[12]。
新定義指出疼痛不單純是一種適應性和保護性感受和信號，同時也會對身體機能、心理健康和社會功能產生不利影響[12]。因此，各級醫療機構應重視對疼痛患者開展科普宣傳、健康教育和咨詢工作，專業人員不應使用直接或間接的威脅性語言或會增加恐懼感的方法對患者進行教育與咨詢，而應使用通俗易懂的語言，針對性地告知病因、病理生理、解剖知識、治療方法的作用和預后，以及應對策略和緩解疼痛、擔心和恐懼感的方法，盡早恢復正常生活和職業活動的必要性和預防復發的措施等，讓患者正確認識疾病和疼痛，由被動接受治療轉變為主動參與治療，自我管理疼痛。對醫務人員應開展慢性疼痛相關醫學倫理教育，盡量避免醫源性疼痛的產生。研究顯示，術后患者 80%會經歷不同程度的疼痛并發癥，手術后慢性疼痛的發生率約為 10%，截肢術和乳腺手術后分別為 50%～80%和 20%～40%，開胸術后為 30%～50%，心臟手術后為 30%～55%[18-22]。因此，醫務工作者應充分考慮可能會導致疼痛或加重疼痛的檢查和治療方法，一旦出現應盡量查明原因，積極干預，并對慢性疼痛患者給予更多的關心。
2.2 深刻認識慢性疼痛的復雜性和多元化，建立多學科協作機制
慢性疼痛的復雜性表現在病因、病理機制和疼痛表現形式等各個方面，以慢性神經病理性疼痛為例，病因可能為退行性病變、自身免疫或血管疾病、腫瘤或代謝性疾病、感染、中毒、創傷、遺傳性疾病等。痛覺過敏、痛覺超敏和自發性疼痛的機制與疾病之間的關系尚不清楚，中樞敏化增加了慢性神經病理性疼痛診斷的復雜度和治療難度。雖然疼痛機制研究方面已有了許多可喜的成果，但臨床上仍缺乏有效、無創、客觀的檢查方法[23]，慢性神經病理性疼痛機制的研究還在路上，治療和管理還充滿挑戰。
慢性疼痛的影響因素和造成的影響均呈現多元化。例如，慢性腰痛是造成全球人群傷殘負擔和誤工的首位疾病[24]，表現為反復發生的疼痛和功能障礙，還常伴隨睡眠障礙、焦慮、抑郁等心理問題，甚至對家庭關系和社會環境造成不良影響，消極的應對方式、心理不良刺激或抑郁、害怕疼痛或運動，以及康復信心不足等多種因素與慢性腰痛的預后相關[25]。北美脊柱協會（North American Spine Society）最新的腰痛指南建議將心理社會因素用作急性腰痛發作后重返工作崗位的預后因素（推薦等級 A）[26]。
新定義指出“純粹生物學意義上的感覺神經元和神經通路的活動并不代表疼痛”，同時，“不同程度地受到生物學、心理學以及社會環境等多方面因素的影響”[12]，與國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning Disability and Health）理念相契合，整合生物-心理-社會-環境因素的綜合模式，從身體健康狀態、個體活動和個體的社會功能 3 個層面認識疼痛造成的影響，整合有效醫療資源，建立多學科協作模式，通過多學科團隊才能更有效地進行慢性疼痛的診療和管理[27]。目前，我國醫院治療慢性疼痛的科室主要包括疼痛科、風濕科、中醫科、神經科、康復科和精神/心理科等，多數仍舊采取單科治療和會診制的單科作業模式，不僅造成醫療資源的浪費，而且患者的滿意度普遍偏低，亟需診療模式的創新和轉化，探索有效的、適合國情的慢性疼痛多學科聯合診療門診或病房，切實緩解疼痛、改善功能，提高患者的就醫體驗和滿意度。
2.3 創新和規范治療技術，促進疼痛管理和預防體系的建立
在美國，過去慢性疼痛以藥物治療為主，如阿片類止痛藥物治療效果顯著，但是由于過度使用造成了廣泛的阿片類藥物濫用現象，導致藥物過量死亡人數持續增加[28]。目前，疼痛治療手段已經從過去的單純藥物治療，轉向多學科綜合治療，更多提倡非藥物治療方法的應用，如傳統中醫治療、物理治療、射頻消蝕設備、鎮痛泵、神經刺激設備、經皮神經電刺激療法和微創技術等，可視下注射技術因安全、精準和有效等優點被廣泛應用，新技術的研發和應用很大程度上提高了慢性疼痛的治療效果。但是，與西方發達國家相比，目前我國存在對慢性疼痛診斷力不足、多學科協作模式不完善和醫療資源分布不均衡等諸多問題，因此，亟需制定具有中國特色的慢性疼痛綜合診療標準或規范，并進行推廣，推動我國疼痛診療服務的規范化和同質化，更好地滿足慢性疼痛患者的醫療服務需求。
近年來，隨著一些商業公司參與到慢性疼痛的管理中，采用跨學科方法和技術（如數字療法），以減輕患者痛苦，改善生活質量為目的，已逐漸形成一種對慢性疼痛患者進行管理的新型醫學分支。數字療法打破了傳統疼痛治療的局限性，在循證醫學支持下運用互聯網技術和大數據管理手段，建立可量化的模型，通過智能化、低成本的方式對患者進行教育、治療和跟蹤隨訪，有效地緩解疼痛。這種新型的慢性疼痛管理方式有助于補充我國疼痛治療的主場地醫療機構的弱勢和不足，同時提高患者的依從性和可及性。因此，這種新型慢性疼痛管理方式將是慢性疼痛診療模式發展的新趨勢。
3 結語
未來，建立基于整合生物-心理-社會-環境因素的現代綜合模式，加強人文關懷和健康教育，創新非藥物治療方法和數字化的疼痛管理平臺，預防為主，促進疼痛的自我管理，將很大程度上提高慢性疼痛的治療效果和患者的生活質量。另外，慢性疼痛診治技術的規范化、標準化和同質化發展，將有助于促進我國整體診療水平的提升，滿足日益增長的慢性疼痛人群的健康需求。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。