該文從當前醫療保險疾病診斷分組制度改革、康復醫療質量控制（質控）以及信息化管理需求入手，利用國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）理論框架和核心組合等工具構建了 ICF 康復信息化管理系統，并將構建的系統嵌入康復醫學團隊工作中，通過 ICF 條目評估-確立康復目標-制定團隊合作方案-再評估 4 個流程，形成了基于 ICF 的康復信息化管理操作流程，全面強化康復診療規范，提高了質控管理效率。此平臺內的大數據挖掘和多維分析可以為醫療保險支付提供依據支撐，實現不同地區不同層級醫院康復醫療質控數據的交流和共享，為三級轉診和遠程康復提供幫助，完善康復醫療服務體系，提高康復醫療水平。該文將對構建 ICF 康復信息化管理系統的應用體會作一總結。
引用本文： 焦昕, 魯翔, 江鐘立. 基于國際功能、殘疾和健康分類信息化管理的臨床康復模式探討. 華西醫學, 2022, 37(5): 743-748. doi: 10.7507/1002-0179.202202083 復制
隨著人口老齡化、健康觀念的轉變和對高品質生活的追求，國民對康復醫療服務的需求持續增長。但目前我國康復領域仍存在標準缺失、信息共享困難的問題[1]。隨著“互聯網+健康醫療”的發展，大數據、云計算、人工智能、智慧醫療、精準醫療等先進技術給康復醫療服務帶來了新的發展契機，開展基于互聯網、云計算的康復服務模式已勢在必行[2-3]。目前，南京醫科大學附屬逸夫醫院構建了基于國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）的信息化系統，并嵌入在康復醫學團隊工作中，不僅規范了臨床康復診療流程，也提高了康復管理效率。本文將對構建 ICF 康復信息化管理系統的應用體會進行總結分析。
1 建立康復醫療信息化管理的迫切性
1.1 醫療保險（醫保）制度改革提升了康復服務信息化要求
我國目前正處于醫保付費方式轉變的關鍵時期，按疾病診斷分組（diagnosis related group，DRG）支付政策激勵醫院加強醫療質量管理，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制[4]。DRG 試點結果顯示 DRG 付費的優勢主要體現在對急性住院病例能較好地根據資源消耗情況進行支付，但住院周期長、合并癥多、功能改善緩慢患者的康復治療受到了制約[5]。同時，早期急危重癥及疑難復雜患者存在數量多、病情變化大的特點，按住院次數定額結算的 DRG 支付模式常會出現經濟補償不到位的問題，從而影響患者預后，也會影響康復機構開展新技術的積極性[6]。
1.2 康復醫療同質化管理困難
DRG 付費方式要求在有限的醫療資源和治療時間內提高療效，不同醫院間實現治療同質化管理。目前康復醫療管理存在以下問題：① 功能評定和治療項目不統一。功能評估與康復目標關聯不密切，治療項目取決于治療者本人的主觀決定。② 康復醫療資源配置不均衡，二級及以下醫院服務能力相對較弱，專科人員缺少對合并多重功能障礙患者的精準評估能力和制定適宜的治療方案，同質化管理困難。③ 臨床醫療普遍采用國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）標準，康復醫療以功能障礙為核心，病歷中存在疾病編碼和功能編碼混亂，直接影響到康復病案首頁報告質量、醫保支付及績效管理。這無疑給康復醫療質量控制（質控）管理帶來了阻礙[7-8]。
1.3 醫療信息聯通共享困難
目前我國醫院信息化管理建設仍處于初期階段，全國各級康復機構的醫療數據呈孤立化、碎片化[9]。當患者從疾病急性期轉為恢復期轉介至下級醫院時，機構間、醫患間信息難以共享，不利于數據的收集、統計和交流，也影響對疾病干預療效、轉歸、預后評價和比較[1，9]。在大數據時代下，需要借助于數據共享平臺的建設，整合醫療資源，實現信息共享。信息化系統將對三級轉介（指根據患者的失能程度和不同等級醫療機構的服務能力，在一級、二級、三級醫療機構之間接受轉入和轉出的康復服務）、遠程醫療、康復治療方案制定、DRG 支付及康復效果評估提供可靠的數據基礎。
2 ICF 為康復信息化管理系統的建設提供了理論框架和操作模版
2.1 ICF 與 ICD 互為補充
ICF 是對身體、個體和社會 3 個水平的健康狀態所發生的功能變化及出現的異常進行分類[10]。ICD 分類采用生物醫學模式，把殘損作為征兆或癥狀，是分類體系的一部分。ICF 分類采用生物-心理-社會醫學模式，將殘損作為結果，是殘疾現象的一部分。ICF 更關注功能狀態的結果，并且建立了一種國際性的術語系統[11-12]，滿足了世界上處于殘疾狀態人們的需要，為制定有關社會政策發揮作用[13]。
2.2 ICF 核心組合
ICF 分類條目共 1 454 項，其中身體功能 493 項、身體結構 310 項、活動和參與 393 項、環境因素 258 項，個人因素尚無分類條目[14]。為了能在臨床推廣應用，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）針對不同疾病及其功能障礙特征提出了 ICF 組合的概念。目前 WHO 已公布了 3 類 ICF 組合：通用組合、綜合核心組合、簡要核心組合。通用組合有 7 項，包括 d450 步行、d455 到處移動、d280 痛覺、d130 能量和驅力、d152 情感功能、d230 執行日常事務、d850 有報酬就業[15]，操作簡便，適用于所有疾病可能出現的重要的功能障礙的篩查，但對臨床精準康復缺乏指導意義。綜合核心組合包含了某疾病可能出現的功能障礙，條目相對較多，便于多學科間合作，評估耗時較長[16]。簡要核心組合是在綜合核心組合基礎上提取出現頻率高的功能障礙條目，評估條目較少，耗時短，臨床針對性較強，適合康復臨床使用[9]。迄今 WHO 已發布了 38 種 ICF 核心組合，其中通用組合 1 種、神經系統疾病組合 8 種、肌肉骨骼系統疾病 9 種、心肺系統疾病 6 種、其他 14 種。核心組合的出臺為臨床精準康復提供了指南，也為建立 ICF 康復信息化管理系統提供了模板。
2.3 基于 ICF 的臨床康復工作流程
康復工作包括了評估（采集病史、專科檢查、目標設定）、任務分配（康復醫生、治療師、護士）、干預實施（圍繞目標實施各自專長的治療技術）和再次評估（目標達成評價）4 個基本過程[17]。康復是多學科合作的過程，康復效果取決于團隊成員的協作精神，沒有統一目標的各自為戰達不到效果。ICF 核心組合提供了疾病的功能障礙清單和干預目標，圍繞目標關聯的功能障礙，康復醫生、治療師、護士發揮各自的特長，采用相應的治療技術，從而形成團隊治療方案。康復團隊工作流程就是明確干預目標、協調團隊治療方案、評價目標達成的過程（圖1）。
圖1
康復團隊工作流程
3 ICF 康復信息化管理系統應用
3.1 系統模塊構建
康復醫學科通過采用 ASP.NET、Javascript、Css 和 HTML 等開發技術，并集成了許多 ICF 工具，設計了 HealthVcan 康復信息管理系統，以滿足對公共和共享分類的需求。該系統主要由患者信息、康復評估、干預計劃與實施、數據統計、實習帶教、信息維護等模塊構成。患者信息包括病史、疾病診斷、床位維護、查房系統、出入院等；康復評估以 ICF 核心組合為模版，結合專科檢查和量表量化功能障礙程度；干預計劃與實施則是針對 ICF 核心組合中的功能障礙條目，選擇適宜干預技術，形成團隊治療方案，安排實施，實時記錄，及時反饋調整；數據統計包括工作量統計、治療收入統計、治療明細查詢、治療日程、設備使用統計等；實習帶教包括教師管理、學生管理、學生治療安排、考核與評價信息查詢等。該系統在南京醫科大學附屬逸夫醫院康復醫學科已成功運行 3 年，建立了圍繞 ICF 的康復管理模式[18]。
3.2 ICF 康復信息化管理系統操作流程
3.2.1 選擇疾病 ICF 核心組合，評定功能障礙條目
康復醫生通過患者病史、體格檢查、檢查結果等確定 ICD 診斷，并在此基礎上，選擇對應疾病 ICF 簡要組合+通用組合進行評估（如腦梗死后遺癥患者，ICD：169.3，ICF：腦梗死簡要核心組合 b6/s2/d7/e3 計 18 項+通用組合 b3/d4 計 7 項，去掉重疊的 1 項共 24 項）。如果患者存在合并癥時，根據合并癥的 ICD 診斷，添加對應疾病組合中的相關條目，形成個性化的疾病 ICF 評估表。系統會將 ICF 條目動態分配給相關的醫護治人員，由信息采集者根據各功能障礙條目對患者日常生活的影響程度和持續時間進行評分（無障礙 0%～4%、輕度障礙 5%～24%、中度障礙 25%～49%、重度障礙 50%～95%、完全障礙 96%～100%），同時注明信息來源（病史、問卷調查、臨床檢查、醫技檢查），以供團隊會議判斷限定值評分的可靠性[17]。WHO 對 ICF 核心組合中 d 條目的評估需要確定 2 個限定值，即一級限定值：表現（指現實環境中的表現），二級限定值：能力（指無協助環境中的能力），兩者的差值反映了環境因素對能力的正性或負性作用。根據康復的定義，表現的評估對目標達成更有實際意義。
3.2.2 確立康復目標
康復目標分為整體目標、服務目標和周期目標。整體目標通常以實現與功能有關的社會活動最佳參與為目標，對患者而言就是恢復日常生活活動完全自理和復職，這需要一個較長的康復過程，一次住院難以實現。服務目標為本次住院期間患者最迫切要解決的，且經專科評估后有可能解決的康復問題，為了實現服務目標，需要設置具體相應的周期目標。周期目標可以在一個較短的時間內實現。目標必須與相應的 ICF 障礙條目相關聯，因為功能障礙的改善意味著目標的達成。
3.2.3 制定團隊康復方案
根據 ICF 核心組合表中所顯示的與目標關聯的功能障礙條目，由康復醫生、治療師、護士根據各自的專業特長，提出適宜治療技術，通過團隊會議調整確認。如腦梗死患者常見的偏癱肢體疼痛（d280）的治療，采用藥物鎮痛（康復醫生）、重復經顱磁刺激和運動治療等技術（物理治療師）、作業治療（作業治療師）和心理支持療法（護士）的團隊方案。團隊方案確定后分派 ICF 任務單，治療師長對治療日程和設備使用實行電子化統一管理，治療師每天在移動終端上（手機、電腦、平板等）及時完成治療記錄，帶教老師完成對實習生的考核和帶教記錄，所有涉及康復過程的人財物信息均實時記錄在案，可供溯源。
3.2.4 ICF 再評估及遠程管理
經過團隊治療方案的實施、反饋和調整，患者出院前團隊人員再次對各自相應的 ICF 條目進行限定值評分，評價目標完成情況，并在團隊會議上對未達成的目標分析原因，對超出預期的目標分享經驗，為患者出院后的康復提出建議。醫聯體內的二級或社區康復醫院也可以通過上傳 ICF 核心組合評估表和目標關聯障礙條目的治療方案，進行遠程會診或線上會議調整后實施。ICF 條目相關的治療操作術語采用的是《常用康復治療技術操作規范（2012 年版）》[19]的標準術語，以期達到康復治療的同質化效果。臨床 ICF 康復信息化管理系統流程見圖2。
圖2
臨床 ICF 康復信息化管理系統流程
MD：康復醫生；PT：物理治療師；OT：作業治療師；ST：言語治療師；NS：護士
3.3 ICF 康復信息化管理系統的優勢
3.3.1 為提高康復療效提供依據
ICF 核心組合提供了一張疾病所涉及的功能障礙的條目清單，通過大數據積累，系統通過內設的圖建模算法[20]，將評估過的各個 ICF 的項目繪制成諸多變量之間的相互聯系，從而獲得反映變量之間關系的功能地形圖，以網絡的形式直觀展示各條目之間的關系及其權重值，幫助康復醫生和治療師分析患者功能受限因素，引導治療路徑，明確治療靶點，并通過循證依據及系統既往內部大數據分析，推薦治療方案實施干預，為提高康復療效提供真實世界的依據[18，21-22]（圖3）。
圖3
ICF 臨床路徑地形圖及治療推薦
來源于 2018 年—2020 年康復醫學科腦卒中患者康復信息數據庫
3.3.2 增強了團隊協作能力
ICF 康復信息化管理系統將評估條目分解到團隊成員，治療方案則匯聚了團隊成員的集體智慧，不但解決了評估 ICF 條目耗時長的問題，也增強了圍繞主攻目標發揮各自專長相互配合的團隊凝聚力。
3.3.3 提高了管理效率
治療師和康復醫生可根據康復設備的空閑、患者的需求、治療方案及診療規范等相關因素，無紙化操作，實時動態地調整康復患者的治療時段，智能化管理康復治療日程，降低人力成本，提高了工作效率。
3.3.4 提升康復質控管理效率
通過電子化 ICF 評估表的建立，規范了康復工作者的醫療行為，并且可以通過網絡進行遠程會診解決地區間康復服務能力不平衡的問題，實現不同層級醫院之間康復治療的同質化效果，提升了康復質控管理效率。
3.3.5 為醫保支付提供合理依據
信息化系統的建立使得 ICF 康復目標關聯的治療計劃、治療記錄以及治療項目收費都變得有據可查，為醫保支付提供了合理的證據。此外，該系統可以計算出患者康復治療前后的功能改善程度與相應醫療支付費用之間的效價比，為醫保政策的調整提供真實世界的數據。
3.3.6 加強醫療機構間信息共享
信息化系統所生成的 ICF 評估表對患者的功能狀態進行了詳盡的描述，患者在各級醫院轉診時，減少了醫療數據的浪費和缺失，評估結果對醫生評估病情和制定下一步治療方案將提供有效依據，從而加強不同醫療機構之間的信息交流和共享。
3.3.7 遠程康復指導更精準
ICF 康復信息化管理系統提供了一個信息交互共享平臺，無論患者轉介到哪一級康復醫療機構，醫患之間的信息交流透明，康復流程順暢，可以為患者提供合理的個性化康復計劃。隨著遠程醫療和可穿戴設備的發展，系統可以提供數據傳遞、共享、動態分析，自動為患者提供合理建議和預警報告[18，23-24]，指導康復治療，節省醫療資源。
4 小結
ICF 康復信息化管理系統是將 ICF 的理論框架和操作工具結合康復醫療的團隊工作模式而編制成的應用軟件系統。主要模塊包括患者信息、康復評估、干預計劃與實施、數據統計、實習帶教、信息維護等，為臨床提供了可供國際交流的 ICF 評估表和團隊治療方案，不僅提高了醫療質量水平，也增強了團隊凝聚力，而且系統內真實世界數據的反映也可為醫保支付規范化及服務方式的合理改革提供依據。隨著康復大數據的積累，不同區域、不同層級康復醫院之間可實現信息共享、交換，提高康復醫療質控水平，規范康復服務行為，順暢三級康復轉介服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著人口老齡化、健康觀念的轉變和對高品質生活的追求，國民對康復醫療服務的需求持續增長。但目前我國康復領域仍存在標準缺失、信息共享困難的問題[1]。隨著“互聯網+健康醫療”的發展，大數據、云計算、人工智能、智慧醫療、精準醫療等先進技術給康復醫療服務帶來了新的發展契機，開展基于互聯網、云計算的康復服務模式已勢在必行[2-3]。目前，南京醫科大學附屬逸夫醫院構建了基于國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）的信息化系統，并嵌入在康復醫學團隊工作中，不僅規范了臨床康復診療流程，也提高了康復管理效率。本文將對構建 ICF 康復信息化管理系統的應用體會進行總結分析。
1 建立康復醫療信息化管理的迫切性
1.1 醫療保險（醫保）制度改革提升了康復服務信息化要求
我國目前正處于醫保付費方式轉變的關鍵時期，按疾病診斷分組（diagnosis related group，DRG）支付政策激勵醫院加強醫療質量管理，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制[4]。DRG 試點結果顯示 DRG 付費的優勢主要體現在對急性住院病例能較好地根據資源消耗情況進行支付，但住院周期長、合并癥多、功能改善緩慢患者的康復治療受到了制約[5]。同時，早期急危重癥及疑難復雜患者存在數量多、病情變化大的特點，按住院次數定額結算的 DRG 支付模式常會出現經濟補償不到位的問題，從而影響患者預后，也會影響康復機構開展新技術的積極性[6]。
1.2 康復醫療同質化管理困難
DRG 付費方式要求在有限的醫療資源和治療時間內提高療效，不同醫院間實現治療同質化管理。目前康復醫療管理存在以下問題：① 功能評定和治療項目不統一。功能評估與康復目標關聯不密切，治療項目取決于治療者本人的主觀決定。② 康復醫療資源配置不均衡，二級及以下醫院服務能力相對較弱，專科人員缺少對合并多重功能障礙患者的精準評估能力和制定適宜的治療方案，同質化管理困難。③ 臨床醫療普遍采用國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）標準，康復醫療以功能障礙為核心，病歷中存在疾病編碼和功能編碼混亂，直接影響到康復病案首頁報告質量、醫保支付及績效管理。這無疑給康復醫療質量控制（質控）管理帶來了阻礙[7-8]。
1.3 醫療信息聯通共享困難
目前我國醫院信息化管理建設仍處于初期階段，全國各級康復機構的醫療數據呈孤立化、碎片化[9]。當患者從疾病急性期轉為恢復期轉介至下級醫院時，機構間、醫患間信息難以共享，不利于數據的收集、統計和交流，也影響對疾病干預療效、轉歸、預后評價和比較[1，9]。在大數據時代下，需要借助于數據共享平臺的建設，整合醫療資源，實現信息共享。信息化系統將對三級轉介（指根據患者的失能程度和不同等級醫療機構的服務能力，在一級、二級、三級醫療機構之間接受轉入和轉出的康復服務）、遠程醫療、康復治療方案制定、DRG 支付及康復效果評估提供可靠的數據基礎。
2 ICF 為康復信息化管理系統的建設提供了理論框架和操作模版
2.1 ICF 與 ICD 互為補充
ICF 是對身體、個體和社會 3 個水平的健康狀態所發生的功能變化及出現的異常進行分類[10]。ICD 分類采用生物醫學模式，把殘損作為征兆或癥狀，是分類體系的一部分。ICF 分類采用生物-心理-社會醫學模式，將殘損作為結果，是殘疾現象的一部分。ICF 更關注功能狀態的結果，并且建立了一種國際性的術語系統[11-12]，滿足了世界上處于殘疾狀態人們的需要，為制定有關社會政策發揮作用[13]。
2.2 ICF 核心組合
ICF 分類條目共 1 454 項，其中身體功能 493 項、身體結構 310 項、活動和參與 393 項、環境因素 258 項，個人因素尚無分類條目[14]。為了能在臨床推廣應用，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）針對不同疾病及其功能障礙特征提出了 ICF 組合的概念。目前 WHO 已公布了 3 類 ICF 組合：通用組合、綜合核心組合、簡要核心組合。通用組合有 7 項，包括 d450 步行、d455 到處移動、d280 痛覺、d130 能量和驅力、d152 情感功能、d230 執行日常事務、d850 有報酬就業[15]，操作簡便，適用于所有疾病可能出現的重要的功能障礙的篩查，但對臨床精準康復缺乏指導意義。綜合核心組合包含了某疾病可能出現的功能障礙，條目相對較多，便于多學科間合作，評估耗時較長[16]。簡要核心組合是在綜合核心組合基礎上提取出現頻率高的功能障礙條目，評估條目較少，耗時短，臨床針對性較強，適合康復臨床使用[9]。迄今 WHO 已發布了 38 種 ICF 核心組合，其中通用組合 1 種、神經系統疾病組合 8 種、肌肉骨骼系統疾病 9 種、心肺系統疾病 6 種、其他 14 種。核心組合的出臺為臨床精準康復提供了指南，也為建立 ICF 康復信息化管理系統提供了模板。
2.3 基于 ICF 的臨床康復工作流程
康復工作包括了評估（采集病史、專科檢查、目標設定）、任務分配（康復醫生、治療師、護士）、干預實施（圍繞目標實施各自專長的治療技術）和再次評估（目標達成評價）4 個基本過程[17]。康復是多學科合作的過程，康復效果取決于團隊成員的協作精神，沒有統一目標的各自為戰達不到效果。ICF 核心組合提供了疾病的功能障礙清單和干預目標，圍繞目標關聯的功能障礙，康復醫生、治療師、護士發揮各自的特長，采用相應的治療技術，從而形成團隊治療方案。康復團隊工作流程就是明確干預目標、協調團隊治療方案、評價目標達成的過程（圖1）。
圖1
康復團隊工作流程
3 ICF 康復信息化管理系統應用
3.1 系統模塊構建
康復醫學科通過采用 ASP.NET、Javascript、Css 和 HTML 等開發技術，并集成了許多 ICF 工具，設計了 HealthVcan 康復信息管理系統，以滿足對公共和共享分類的需求。該系統主要由患者信息、康復評估、干預計劃與實施、數據統計、實習帶教、信息維護等模塊構成。患者信息包括病史、疾病診斷、床位維護、查房系統、出入院等；康復評估以 ICF 核心組合為模版，結合專科檢查和量表量化功能障礙程度；干預計劃與實施則是針對 ICF 核心組合中的功能障礙條目，選擇適宜干預技術，形成團隊治療方案，安排實施，實時記錄，及時反饋調整；數據統計包括工作量統計、治療收入統計、治療明細查詢、治療日程、設備使用統計等；實習帶教包括教師管理、學生管理、學生治療安排、考核與評價信息查詢等。該系統在南京醫科大學附屬逸夫醫院康復醫學科已成功運行 3 年，建立了圍繞 ICF 的康復管理模式[18]。
3.2 ICF 康復信息化管理系統操作流程
3.2.1 選擇疾病 ICF 核心組合，評定功能障礙條目
康復醫生通過患者病史、體格檢查、檢查結果等確定 ICD 診斷，并在此基礎上，選擇對應疾病 ICF 簡要組合+通用組合進行評估（如腦梗死后遺癥患者，ICD：169.3，ICF：腦梗死簡要核心組合 b6/s2/d7/e3 計 18 項+通用組合 b3/d4 計 7 項，去掉重疊的 1 項共 24 項）。如果患者存在合并癥時，根據合并癥的 ICD 診斷，添加對應疾病組合中的相關條目，形成個性化的疾病 ICF 評估表。系統會將 ICF 條目動態分配給相關的醫護治人員，由信息采集者根據各功能障礙條目對患者日常生活的影響程度和持續時間進行評分（無障礙 0%～4%、輕度障礙 5%～24%、中度障礙 25%～49%、重度障礙 50%～95%、完全障礙 96%～100%），同時注明信息來源（病史、問卷調查、臨床檢查、醫技檢查），以供團隊會議判斷限定值評分的可靠性[17]。WHO 對 ICF 核心組合中 d 條目的評估需要確定 2 個限定值，即一級限定值：表現（指現實環境中的表現），二級限定值：能力（指無協助環境中的能力），兩者的差值反映了環境因素對能力的正性或負性作用。根據康復的定義，表現的評估對目標達成更有實際意義。
3.2.2 確立康復目標
康復目標分為整體目標、服務目標和周期目標。整體目標通常以實現與功能有關的社會活動最佳參與為目標，對患者而言就是恢復日常生活活動完全自理和復職，這需要一個較長的康復過程，一次住院難以實現。服務目標為本次住院期間患者最迫切要解決的，且經專科評估后有可能解決的康復問題，為了實現服務目標，需要設置具體相應的周期目標。周期目標可以在一個較短的時間內實現。目標必須與相應的 ICF 障礙條目相關聯，因為功能障礙的改善意味著目標的達成。
3.2.3 制定團隊康復方案
根據 ICF 核心組合表中所顯示的與目標關聯的功能障礙條目，由康復醫生、治療師、護士根據各自的專業特長，提出適宜治療技術，通過團隊會議調整確認。如腦梗死患者常見的偏癱肢體疼痛（d280）的治療，采用藥物鎮痛（康復醫生）、重復經顱磁刺激和運動治療等技術（物理治療師）、作業治療（作業治療師）和心理支持療法（護士）的團隊方案。團隊方案確定后分派 ICF 任務單，治療師長對治療日程和設備使用實行電子化統一管理，治療師每天在移動終端上（手機、電腦、平板等）及時完成治療記錄，帶教老師完成對實習生的考核和帶教記錄，所有涉及康復過程的人財物信息均實時記錄在案，可供溯源。
3.2.4 ICF 再評估及遠程管理
經過團隊治療方案的實施、反饋和調整，患者出院前團隊人員再次對各自相應的 ICF 條目進行限定值評分，評價目標完成情況，并在團隊會議上對未達成的目標分析原因，對超出預期的目標分享經驗，為患者出院后的康復提出建議。醫聯體內的二級或社區康復醫院也可以通過上傳 ICF 核心組合評估表和目標關聯障礙條目的治療方案，進行遠程會診或線上會議調整后實施。ICF 條目相關的治療操作術語采用的是《常用康復治療技術操作規范（2012 年版）》[19]的標準術語，以期達到康復治療的同質化效果。臨床 ICF 康復信息化管理系統流程見圖2。
圖2
臨床 ICF 康復信息化管理系統流程
MD：康復醫生；PT：物理治療師；OT：作業治療師；ST：言語治療師；NS：護士
3.3 ICF 康復信息化管理系統的優勢
3.3.1 為提高康復療效提供依據
ICF 核心組合提供了一張疾病所涉及的功能障礙的條目清單，通過大數據積累，系統通過內設的圖建模算法[20]，將評估過的各個 ICF 的項目繪制成諸多變量之間的相互聯系，從而獲得反映變量之間關系的功能地形圖，以網絡的形式直觀展示各條目之間的關系及其權重值，幫助康復醫生和治療師分析患者功能受限因素，引導治療路徑，明確治療靶點，并通過循證依據及系統既往內部大數據分析，推薦治療方案實施干預，為提高康復療效提供真實世界的依據[18，21-22]（圖3）。
圖3
ICF 臨床路徑地形圖及治療推薦
來源于 2018 年—2020 年康復醫學科腦卒中患者康復信息數據庫
3.3.2 增強了團隊協作能力
ICF 康復信息化管理系統將評估條目分解到團隊成員，治療方案則匯聚了團隊成員的集體智慧，不但解決了評估 ICF 條目耗時長的問題，也增強了圍繞主攻目標發揮各自專長相互配合的團隊凝聚力。
3.3.3 提高了管理效率
治療師和康復醫生可根據康復設備的空閑、患者的需求、治療方案及診療規范等相關因素，無紙化操作，實時動態地調整康復患者的治療時段，智能化管理康復治療日程，降低人力成本，提高了工作效率。
3.3.4 提升康復質控管理效率
通過電子化 ICF 評估表的建立，規范了康復工作者的醫療行為，并且可以通過網絡進行遠程會診解決地區間康復服務能力不平衡的問題，實現不同層級醫院之間康復治療的同質化效果，提升了康復質控管理效率。
3.3.5 為醫保支付提供合理依據
信息化系統的建立使得 ICF 康復目標關聯的治療計劃、治療記錄以及治療項目收費都變得有據可查，為醫保支付提供了合理的證據。此外，該系統可以計算出患者康復治療前后的功能改善程度與相應醫療支付費用之間的效價比，為醫保政策的調整提供真實世界的數據。
3.3.6 加強醫療機構間信息共享
信息化系統所生成的 ICF 評估表對患者的功能狀態進行了詳盡的描述，患者在各級醫院轉診時，減少了醫療數據的浪費和缺失，評估結果對醫生評估病情和制定下一步治療方案將提供有效依據，從而加強不同醫療機構之間的信息交流和共享。
3.3.7 遠程康復指導更精準
ICF 康復信息化管理系統提供了一個信息交互共享平臺，無論患者轉介到哪一級康復醫療機構，醫患之間的信息交流透明，康復流程順暢，可以為患者提供合理的個性化康復計劃。隨著遠程醫療和可穿戴設備的發展，系統可以提供數據傳遞、共享、動態分析，自動為患者提供合理建議和預警報告[18，23-24]，指導康復治療，節省醫療資源。
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ICF 康復信息化管理系統是將 ICF 的理論框架和操作工具結合康復醫療的團隊工作模式而編制成的應用軟件系統。主要模塊包括患者信息、康復評估、干預計劃與實施、數據統計、實習帶教、信息維護等，為臨床提供了可供國際交流的 ICF 評估表和團隊治療方案，不僅提高了醫療質量水平，也增強了團隊凝聚力，而且系統內真實世界數據的反映也可為醫保支付規范化及服務方式的合理改革提供依據。隨著康復大數據的積累，不同區域、不同層級康復醫院之間可實現信息共享、交換，提高康復醫療質控水平，規范康復服務行為，順暢三級康復轉介服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
