腦卒中是一種常見病、多發病，嚴重危害人類的健康。康復治療可以有效降低腦卒中的致殘率，提高生活質量。腦卒中的三級康復治療體系能有效地改善腦卒中患者的運動功能，提高患者生存質量。該文著眼于在各時期及各級醫院中腦卒中物理治療和作業治療的選擇方法和具體流程，旨在對腦卒中運動功能障礙的三級康復策略作一總結，為各級醫院、社區的腦卒中分級康復治療提供參考依據，達到規范化、標準化、統一化的康復目的，獲得同質化的康復療效。
引用本文： 王婷婷, 魏清川, 馬錫超, 屈云, 何成奇. 腦卒中運動功能障礙的規范化三級康復策略探討. 華西醫學, 2022, 37(5): 749-756. doi: 10.7507/1002-0179.202007084 復制
目前，腦卒中發病率逐年增高，復發率也高居不下[1]，不僅是中國人的第二大致死病因，同時也是第一大致殘病因[2]，極大地降低了患者的生活質量，給其家庭和整個社會帶來了沉重的負擔[3]。腦卒中后常遺留的功能障礙包括運動功能障礙以及感覺、認知、言語和吞咽功能障礙等[4]。康復治療能夠降低腦卒中的致殘率，提高生活質量，被認為是腦血管病治療體系中不可缺少的組成部分[5]。腦卒中康復強調早期康復和持續康復，康復治療應貫穿于腦卒中急性期、恢復期和慢性穩定期。未來我國將逐步建立起分層級、分階段的康復體系即三級康復醫療服務體系[6-8]。腦卒中的三級康復是腦卒中組織化康復管理模式中不可或缺的關鍵環節。中國腦血管病臨床管理指南指出，應當積極推廣應用三級康復網絡，使患者享有終身康復（Ⅰ級推薦，A 級證據）；在腦卒中患者完成第一和第二級康復治療后，推薦其轉入三級康復機構繼續康復，期間統一的康復方案可以達到同質化的康復療效（Ⅰ級推薦，B 級證據）[9]。由此可見推行腦卒中三級康復體系的重要性和必要性。但目前，在各級體系中具體的康復治療方法還未達到完全統一。本文結合相關指南及文獻，旨在對腦卒中運動功能障礙的三級康復策略中的物理治療和作業治療選擇方案、具體方法及推薦劑量、參數等作一綜述，以期對各級醫院、社區的腦卒中分級康復治療提供參考，將規范化、標準化、統一化的三級康復治療思路和流程在全國范圍內進行推廣，最終達到同質化的康復效果。
1 一級康復
一級康復的承載單位是三級醫院康復醫學科或三級康復醫院，針對的疾病階段為腦卒中急性期及亞急性期。
1.1 物理治療
1.1.1 物理因子治療
① 生物反饋。肌電生物反饋結合傳統治療可以改善腦卒中患者手腕和手的肌張力，運動控制能力以及日常生活能力[10]。生物反饋療法（15～60 min/次，1～5 次/周，連續治療 2～8 周）可以提高腦卒中患者的下肢活動，并且能維持較長時間[11]。肌電生物反饋結合任務導向訓練可以有效地改善踝關節的力量，步行的速度和步長[12]。
② 非侵入性腦刺激。經顱直流電刺激/重復經顱磁刺激應用于早期和亞急性期腦卒中患者可以平衡皮質興奮性，從而促進運動功能的恢復[13]。一項 meta 分析表明，陽極經顱直流電刺激（刺激電流強度 1.0～2.0 mA，刺激面積為 25～35 cm2，刺激部位為病灶側初級運動區，治療持續 13～20 min/次）能在一定程度上提高患側手靈活度[14]。另一項 meta 分析指出，低頻重復經顱磁刺激（90%～100% 運動閾，頻率 1 Hz，240～2 400 脈沖，4～40 min/d，連續治療 15 d）能改善腦卒中患者的上肢肌痙攣和提高肢體運動功能[15]。
③ 神經肌肉電刺激。神經肌肉電刺激可以降低腦卒中患者的肢體痙攣程度，并且改善其關節活動度[16]。中國腦卒中康復治療指南（以下簡稱“指南”）指出將抬高患肢、被動活動等與神經肌肉電刺激聯合應用，可以改善腦卒中患者的肩-手綜合征（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
④ 功能性電刺激。指南指出功能性電刺激可提高肩關節無痛性活動范圍（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。對于早期的腦卒中患者，該方法可以改善下肢運動功能，平衡及步行能力[18]，能延緩早期腦卒中患者偏癱下肢痙攣的發生、減輕痙攣程度[19]，用于上肢可預防或減少肩關節的半脫位[20]。一項 meta 分析表明，對腦卒中偏癱患者上肢進行功能性電刺激干預（干預 4 周以上或以下，干預 30 min 以下或 45 min 以上），有助于進一步提高患者上肢運動功能和日常生活活動能力[21]。
⑤ 水療。指南推薦腦卒中患者在下肢功能允許的前提下進行增強心血管適應性方面的訓練如水療等（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。一項 meta 分析指出，水中運動訓練（20～70 min/次，2～6 次/周，持續 2～12 周）能改善腦卒中患者的平衡功能、步行能力和下肢肌力[22]。還有證據證明水療池中的運動訓練可提高腦卒中患者的功能性移動能力[23]。
1.1.2 運動療法
一項系統評價指出，卒中后 1 個月早期運動康復組的 Furl-Meyer 運動評分明顯高于對照組，早期運動康復能夠改善卒中患者的運動功能[24]。
① 良肢位擺放。該技術在物理治療、作業治療中都是腦卒中運動功能康復的重要環節。一項 meta 分析顯示，實施早期良肢位擺放有助于改善腦卒中偏癱患者的肢體運動功能，促進肌力恢復，提高日常生活能力[25]。Ada 等[26]提出具體治療參數為 30 min/d，5 d/周，連續治療 4 周可防止肩關節攣縮，有效減少腦卒中后 20 d 內偏癱患者的并發癥發生率。
② 肌力訓練。Hammami 等[27]應用等速肌力訓練（選擇 30、60、120°/s 的角速度等速訓練，每個角速度訓練 10 次，間隙休息 20 s，每個循環間休息 2 min）對偏癱患者下肢功能恢復有明顯改善作用。指南建議讓腦卒中患者進行漸進式的抗阻訓練和強化肌力的鍛煉（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
③ 關節活動度維持訓練。關節活動度訓練能夠改善急性腦卒中偏癱患者肢體運動功能。早期著重于被動關節運動，使患者自己主動活動患側肢體，盡早開始患側肢體的主動活動[28]。指南建議針對攣縮可能性較大的患者，維持關節活動度的方式主要采用可以使肌肉持續保持拉長狀態姿勢（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
④ 電動起立床/直立床/站立架。Baltz 等[29]認為急性期腦卒中患者能極好地耐受起立床，可將起立床作為早期腦卒中患者直立訓練的有效工具。早期在起立床進行任務導向訓練可激活腦卒中患者的下肢肌肉，增強下肢肌力[30]，提高患者的功能性表現，改善步態的時空參數。起立床結合功能性電刺激可幫助急性期腦卒中患者順利地從直立位過渡至步行，提高了患者的功能以及康復的有效性[31]。
⑤ 神經發育治療技術。A. Bobath 技術。Bobath 技術的理念在于通過抑制異常運動反應，促進正常運動模式，而進一步達到康復的目的。早期坐、站和行走結合 Bobath 方法是提高重度運動障礙的腦卒中患者移動平衡功能和運動能力的有效干預措施。研究發現基于 Bobath 的康復方案對于提高腦卒中患者的步行速度[32]和步長有短期的效益。對于有痙攣的腦卒中患者，基于 Bobath 概念的治療可顯著降低其肌肉的痙攣[33]。
B. 本體感覺神經肌肉促進技術。本體感覺神經肌肉促進技術是通過對本體感受器進行刺激，從而促進神經和肌肉反應能力。一項 meta 分析表明，該技術可以顯著提高腦卒中患者肢體運動功能和下肢步行功能，強化患者平衡能力[34]。楊丹丹等[35]發現本體感覺神經肌肉促進技術（每天上、下午各 1 次，連續治療 60 d）對偏癱患者早期有明顯療效。曾憲敏等[36]發現早期應用神經肌肉本體促進技術（50 min/次，每周 4～6 次，治療 8 周）肢體訓練有助于腦卒中偏癱患者肢體運動能力的恢復。本體感覺神經肌肉促進技術治療結合靜態平衡訓練對提高偏癱患者軀干控制及平衡能力都有較好療效，在為期 6 周的治療期后，偏癱患者的 Fugl-Meyer 及 Sheikh 評分均較治療前明顯提高[37]。與單純的運動治療相比，本體感覺神經肌肉促進技術在提高腦卒中患者的步行威斯康辛步態規模總分及運動量方面有較好療效[38]。
C. Brunnstrom 技術。Brunnstrom 分期訓練能夠加強患者腦側支的循環，使病灶周圍的組織和細胞進行重組。通過系統的分期方法，有效控制了低級中樞的調控作用，降低了因肌肉張力而導致痙攣的風險，在破壞異常運動的基礎上建立正常的運動平衡，從而改善了周圍的協調平衡，使得肢體功能得以良性調整，平衡了各部分的正常運動，故而療效比較顯著[39]。Brunnstrom 技術還可以減輕患者的神經功能障礙，促使患者的運動功能得以盡早恢復，改善患者生活質量[40]。
D. Rood 技術。指南指出腦卒中患者可以進行特定的感覺訓練及感覺關聯性訓練，來提高其肌肉運動知覺等（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。秦達等[41]發現早期運用 Rood 療法對腦卒中患者運動功能恢復有明顯的療效。晏小華等[42]發現 Rood 技術聯合運動想象療法（40 min/次，連續治療 4 周）可以促進腦卒中患者神經功能恢復，抑制軟癱期肢體痙攣，有效改善其運動能力。
⑥ 運動再學習技術。該項技術是把腦卒中后運動功能的恢復看作一種再學習的過程。指南建議腦卒中早期應用運動再學習技術來改善運動功能障礙（Ⅰ級推薦，A 級證據）[17]。有研究認為該技術能明顯提高腦卒中患者的運動功能[43]。另有一項隨機對照研究表明運動再學習療法（30～45 min/次，每周練習 4～5 d，連續練習 2 個月）能夠顯著促進腦卒中患者的運動功能和日常生活活動能力恢復，與神經發育療法比較，提高了康復效率[44]。
⑦ 任務導向性訓練。任務導向訓練的原則是以任務為導向，指導患者主動參與的康復訓練。該技術能通過患者在完成任務過程中不斷獲得的反饋來整合其運動模式，可以優化患者的神經網絡和運動程序，從而促進神經功能重組。指南建議在急性期應用任務導向性訓練手段提高實際的功能（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
⑧ 減重步行訓練。減重步行訓練是步行能力訓練的一種方法，近年來廣泛應用于康復領域。目前，減重平板運動是提高患者步行功能最常用的手段之一，訓練的對象多為急性期患者。指南指出，輕到中度步行障礙的腦卒中患者在早期病情穩定后，可以在密切監護下試用該方法輔助傳統治療（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。一項系統評價指出，減重步行訓練（2～12 周）可改善腦卒中患者下肢運動功能和步行能力[45]。研究表明，偏癱患者具體訓練參數為 30 min/單元，1 單元/d，5 次/周，連續訓練 6 周，減重量從小于自身體重的 30%～40%至全負重，活動平板速度從 0.14 m/s 至患者舒適速度，可提高其步行能力、步速和步長，增加患側單腿支撐期，減少雙側支撐期，改善步態對稱性[46]。有研究選取病程 6 周內的患者，采用下肢康復機器人系統結合減重平板訓練，發現該治療方式可更有效地改善患者的平衡及步行能力[47]。
⑨ 功率自行車訓練。功率自行車訓練對平衡控制要求不高，常應用于腦卒中后早期或亞急性期。腦卒中患者經過反復、重復的強化運動，可以增加分離動作訓練量，提高運動感覺的輸入，從而建立新的神經回路和正常的運動程序，有利于神經功能的重塑[48]。此外，通過雙下肢交替的閉鏈運動和肌肉的離心性收縮，還可以改善腦卒中患者下肢的肌力和耐力。該運動訓練可以增強患者下肢各關節的協調穩定性，提高平衡能力，改善步態[49]。患者在進行下肢功率自行車訓練的同時，有更多康復治療手段結合提高療效，如功能性電刺激、反饋訓練、下肢負荷訓練。
⑩ 上肢/下肢機器人。2016 年的腦卒中成人康復指南指出機器人輔助運動訓練結合常規治療可以提高患者的運動功能和移動能力（Ⅱ級推薦，A 級證據）[50]。一項 meta 分析表明，下肢康復機器人（每周 5～6 d，連續 6～8 周）可以改善平衡功能、下肢運動功能、下肢肌力及雙側伸膝肌群肌力，提高步行耐力[51]。機器人結合物理治療可幫助腦卒中患者重獲步行能力。另一項系統評價指出，機器人輔助訓練（4～6 周）在一定程度上能改善腦卒中患者的上肢運動功能，尤其是肩肘關節的運動功能[52]。機器人還可降低肌張力，提供高強度的和任務導向性的訓練，能夠有效地促進患者的運動學習[53]。
? 平衡功能訓練。指南指出在早期及亞急性期腦卒中患者的治療中，平衡功能的訓練扮演著重要角色[17]。但在早期時主要先對腦卒中患者進行坐位平衡功能的訓練，因坐位平衡功能是患者早期參與各種活動的基本前提。平衡功能的訓練方式往往采用任務為導向的方式進行，其訓練的強度及頻率也同患者本身的體力等相關。
1.2 作業治療
一項 meta 分析指出，作業療法可明顯改善腦卒中患者上肢的運動功能，合理的運用作業療法對改善腦卒中患者的上肢功能有臨床意義[54]。在早期的腦卒中患者中，作業治療方式主要為對疾病的相關教育、各種軀體運動感覺功能的訓練、日常生活活動能力訓練等。
1.2.1 運動功能訓練
對腦卒中患者來說，運動功能的訓練從早期病情穩定后就需即刻開始以促進偏側肢體運動功能的恢復。指南建議治療師根據腦卒中患者具體的功能障礙特點，通過制定個體化的治療方案，并綜合應用多種理論技術，如 Bobath 技術、運動再學習技術及強制性運動技術等，來提高運動功能訓練的效果（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。運動功能訓練的強度是根據患者本身的體力、耐力和心肺功能的情況來定，訓練的療程一般較長，需要患者堅持進行運動訓練以維持或提高自身的運動功能，具體的運動功能訓練方法可參考前文物理治療部分里的運動療法中的內容。
① 強制性運動療法。強制性運動療法是通過限制患者健側上肢的活動，強制讓其使用自己的患側上肢來參與各種活動，以此達到訓練患肢的目的。在早期進行強制性運動療法可以促進患側肢體的運動恢復。指南推薦這種治療方式適用于亞急性期及慢性期的腦卒中患者，患者訓練 6 h/d，每周 5 d，持續 2 周（Ⅰ級推薦，A 級證據）[17]。一項 meta 分析顯示，強制性運動療法對腦卒中患者上肢運動功能有改善效果，亞組分析顯示：干預周期“≤2 周”“>8 周”時，對腦卒中患者 Fugl-Meyer 上肢運動功能評價量表評分的提高均顯著優于常規康復；對病程“≤3 個月”“3～9 個月”的患者評分提高顯著優于常規康復[55]。
② 上肢減重支持訓練。上肢減重支持訓練也是一種常用的上肢運動功能訓練的方式，在早期患者運動功能相對比較差時可以有效幫助患者參與及完成活動并建立良好的自信心。其具體操作方法是通過懸垂或承托等方式讓患者患側上肢處于消除重力的狀態，然后讓患者患側上肢在此狀態下進行運動訓練或是完成一些活動任務，從而達到訓練其上肢運動功能的目的。而其訓練強度、頻率等同運動功能訓練一樣。
③ 運動想象療法。運動想象療法一般適用于患病早期或是每次開始運動時。早期即開始進行該療法也能一定程度促進患者運動功能的恢復。運動想象療法是通過讓患者在大腦中演練某項運動，從而達到刺激相應腦功能區的作用。一項 meta 分析指出，運動想象療法（10～30 min，3～6 次/周）有助于提高步幅、Fugl-Meyer 運動評分量表下肢部分和功能性步行功能分級[56]。
④ 虛擬現實技術。虛擬現實是利用電腦創造出三維的環境，讓患者可以感知到環境中真實情景去完成相應的游戲活動的一種治療技術。這種創造出的環境往往真實有趣，大大激發患者的參與積極性，故而對治療的效果有明顯的提升。Lee 等[57]就通過實驗發現虛擬現實技術可以有效提高腦卒中患者上肢的運動功能、軀干控制能力和平衡能力（訓練參數為 30 min/d，3 次/周，持續 4 周）。一項針對平衡及步行能力康復效果的 meta 分析表明，虛擬現實技術（20～60 min/d，2～5 次/周，連續治療 3～6 周）可以顯著改善腦卒中患者的平衡及步行能力[58]。一項針對手功能康復效果的 meta 分析結果表明，虛擬現實手功能訓練（20～60 min/d，每周 3～5 d，連續訓練 2～12 周）能更好地提高卒中患者偏癱手的運動功能[59]。
1.2.2 日常生活活動訓練
日常生活活動包括基本日常生活活動和器具性日常生活活動。其中基本日常生活活動功能訓練是早期提高患者獨立能力的比較重要的訓練方式，具體包括了進食、個人衛生、穿衣、如廁、洗澡、轉移、步行、上下樓梯以及大小便控制等日常生活所必須的活動。這些活動應該從腦卒中早期就立即開始，不僅能夠達到訓練肢體功能的目的，還能幫助其盡快適應功能性活動并保持其自信及自尊感，為之后的康復回歸等做準備。器具性日常生活活動功能的訓練相對來說更加復雜，因而往往在下一級醫院開始進行。日常生活活動功能訓練在早期時往往從較為簡單的活動開始進行訓練，如個人衛生及進食，讓患者按照特定的活動方式去參與或完成活動的同時達到訓練的目的，建議每次訓練至少 15 min，1～2 次/d，一直持續到患者能盡可能自己完成活動時為止。日常生活活動功能因為是一個人生存所必備的功能，因而在進行這類型活動訓練時的具體強度以及頻率主要根據患者本身的體能及意愿方面來進行設定。
2 二級康復
二級康復的承載單位是二級醫院康復醫學科或二級康復醫院，針對的疾病階段為腦卒中亞急性期及恢復期。
2.1 物理治療
2.1.1 物理因子治療
① 神經肌肉電刺激。對于亞急性期上肢運動控制較差的腦卒中患者，靜力性牽伸體位結合神經肌肉電刺激并不能改善上肢的關節活動度、肩痛以及上肢的功能[60]。② 水療。水中運動訓練可以增強恢復期腦卒中患者患側踝跖屈肌力，且不強化痙攣，有利于改善患者下肢功能[61]。
2.1.2 運動療法
① 良肢位擺放。良肢位擺放能有效地預防壓瘡以及降低肢體的肌張力，可根據患者的實際情況擺放不同的體位以達到降張的坐位。通常 2 h 換 1 個體位。
② 運動療法（肌力訓練、牽伸訓練、關節活動度訓練）。肌力訓練不會增加痙攣，可以提高力量和步行速度。肌力訓練方法有向心收縮與離心收縮，有研究表明離心收縮能更有效地提高活動功能，訓練強度為 60%～80%關節活動度，訓練持續時間為 4～12 周[62]。
③ 電動起立床/直立床/站立架。電動起立床或站立架可以預防跟腱攣縮、預防直立性低血壓、適應直立的體位以及增加患側負重的作用，為站立與步行做準備。治療參考參數：30 min/次，1 次/d，每周 5 d。
④ 神經發育治療技術。神經發育治療技術也可應用于此期，具體方法可參考一級康復策略。
⑤ 運動再學習技術。具體方法可參考一級康復策略。
⑥ 任務導向性訓練。Leroux 等[63]納入了慢性期腦卒中患者，通過 8 周的任務導向性訓練，其運動功能得到了顯著改善，“起立-行走”計時測試明顯縮短，平衡功能提高，證明了任務導向訓練的有效性，在整個康復治療過程中可以有效提高訓練效率。
⑦ 功率自行車訓練。賈東奇[64]發現功率自行車訓練（運動負荷 40 W，15 min，腳踏速度維持在 40 轉/min 左右）對腦卒中偏癱患者訓練后心率及血壓（收縮壓、舒張壓）較正常人增幅變大，提示治療師在制定運動處方時，應該考慮到腦卒中患者的運動強度。
⑧ 減重步行訓練。指南推薦該訓練應用于有輕到中度步行障礙的、發病 3 個月后的腦卒中患者，輔助常規的傳統康復治療（Ⅰ級推薦，A 級證據）[17]。
⑨ 上肢機器人。建議每天進行 60 min 的訓練，每周 3 次并持續 4 周可以提高腦卒中患者的上肢功能[65]。在不同的時期，上肢機器人的治療效果表現出的形式有差異，這種效果的差異同個體因素有關，所以在制定治療方案時需要考慮到一些個體因素的影響從而對治療方案進行相應的調整。
⑩ 平衡功能訓練。根據指南，亞急性期的坐位或是站立平衡進一步為日常生活活動、工作及休閑娛樂活動做準備[17]。肩伸展活動作為其中一種平衡功能訓練能有效提升亞急性患者的平衡功能。
2.2 作業治療
根據日本腦卒中治療指南，這一階段的訓練目標是最大程度促進運動功能的恢復，主要訓練內容包括平衡、站立、轉移、步行和協調能力等[66]。
2.2.1 運動功能訓練
對腦卒中患者來說，運動功能的訓練在該時期仍然與一級康復時的訓練原則相同，綜合使用肌力訓練、關節活動度維持訓練，神經發育技術以及新興的康復訓練技術等來進行。由于在此階段的運動訓練方法同一級康復時期的方法一樣，此處不再重復介紹，但需要注意在此階段，由于患者本身的軀體能力、體能等都較一級康復時期更強，因而這個時期的訓練強度等也較之前的訓練強度要適量加大，加大的具體強度也需要同患者本身的能力相匹配。
2.2.2 日常生活活動訓練
日常生活活動訓練應該從腦卒中早期就開始后需要不斷的維持，以保證其功能的不斷進步及生活的不斷適應，為之后的康復回歸做準備。其具體的訓練方法同一級康復時一樣從相對較簡單的活動開始進行。而其訓練強度及頻率等也同患者本身的體能及意愿等相關。此外，由于此階段是比較重要的康復階段，因而在此階段的日常生活活動功能訓練也會涉及到相對較為復雜的器具性日常生活活動任務的訓練，包括外出購物、洗衣、家務等活動，訓練的方法參照日常生活活動訓練的方式。
3 三級康復
三級康復的承載單位是社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院/家庭，針對的疾病階段為腦卒中恢復期。
3.1 物理治療
3.1.1 物理因子治療
多篇隨機對照試驗發現神經肌肉電刺激結合常規治療應用于慢性期腦卒中患者可以提高步行功能[67-69]。成人腦卒中康復治療指南指出可考慮應用神經肌肉電刺激應用于足下垂治療（Ⅱ級推薦，A 級證據）[50]。
3.1.2 運動療法
① 運動療法（肌力訓練、牽伸訓練、關節活動度訓練）。偏癱患者在恢復期行患膝屈伸肌群肌力訓練有助于增加關節穩定性，改善患者步態[70]。核心穩定性訓練能顯著改善社區腦卒中恢復期患者的運動功能，包括軀干控制能力、平衡功能和步態等。有研究發現應用運動療法可增加偏癱患者的生活質量，運動干預平均時長為 4～12 周，干預頻率為 3 次/周，時間為 30～90 min/次[71]。
② 電動起立床/直立床/站神經肌肉電刺激立架。若患者腦部損傷較嚴重，患者在后遺癥期仍然無法獨立站立可采用電動起立床等訓練，以預防體位性低血壓以及跟腱攣縮等并發癥。建議治療 30 min/次，2 次/d。
③ 神經發育治療技術。Benito García 等[72]基于 Bobath 概念的康復計劃（45 min/次，每周 3 次，連續治療 6 個月）可提高慢性腦卒中患者的步行能力。
④ 運動再學習技術。有隨機對照試驗對腦卒中后慢性期患者研究得出 Brunnstrom 治療技術和運動再學習技術對于手部的康復均有效，而 Brunnstrom 技術的效果則更明顯[73]。
⑤ 任務導向性訓練。結合患者日常需求可針對性處理，通過日常任務達到訓練目的。建議治療 40 min/次，每周 3 次[17]。可教會家屬在家里治療。
⑥ 功率自行車訓練。研究指出，在給發病后 3～6 個月的腦卒中患者制定運動處方時務必個體化考慮患者可耐受的運動強度[74]。
3.2 作業治療
由于在社區康復中，有些受損嚴重的腦卒中患者的功能需要進一步維持，故而在社區康復中也需要建立一些常規的軀體或功能的康復項目，以幫助這些患者的功能得以維持。其次，在這個時期，有些患者由于各種原因出院回家，但是由于功能受限在社區生活中可能受到各種阻礙，因而在社區康復中，家庭支持康復尤為重要，包括家庭訓練、團隊家訪、隨訪及個案的管理。通過團隊家訪的方式或隨訪的方式幫助患者渡過適應社區生活的這段艱難時期，其中常規多團隊的康復訓練，通過個案管理的方式以便定期提供相應的康復項目。
常規軀體功能維持訓練包括患者及家屬的教育、平衡功能訓練、運動功能訓練等，以幫助這些患者的功能得以維持。其具體的技術設置參照二級醫院的設置。
4 小結
為適應社會發展，國家衛生健康委員會提出了三級康復醫療服務模式。三級康復醫療體系對于腦卒中患者整體功能的康復至關重要，能促進患者神經功能的恢復，改善運動功能，提高日常生活能力及生活質量。規范化三級康復治療是一種有效的、適合我國國情的腦卒中患者的康復治療方案，值得進一步的研究和推廣。目前三級康復在腦卒中患者中的應用尚處于發展階段，治療模式參差不齊。因此，今后需要更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗研究，以評價三級康復治療對腦卒中患者康復效果的影響。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
目前，腦卒中發病率逐年增高，復發率也高居不下[1]，不僅是中國人的第二大致死病因，同時也是第一大致殘病因[2]，極大地降低了患者的生活質量，給其家庭和整個社會帶來了沉重的負擔[3]。腦卒中后常遺留的功能障礙包括運動功能障礙以及感覺、認知、言語和吞咽功能障礙等[4]。康復治療能夠降低腦卒中的致殘率，提高生活質量，被認為是腦血管病治療體系中不可缺少的組成部分[5]。腦卒中康復強調早期康復和持續康復，康復治療應貫穿于腦卒中急性期、恢復期和慢性穩定期。未來我國將逐步建立起分層級、分階段的康復體系即三級康復醫療服務體系[6-8]。腦卒中的三級康復是腦卒中組織化康復管理模式中不可或缺的關鍵環節。中國腦血管病臨床管理指南指出，應當積極推廣應用三級康復網絡，使患者享有終身康復（Ⅰ級推薦，A 級證據）；在腦卒中患者完成第一和第二級康復治療后，推薦其轉入三級康復機構繼續康復，期間統一的康復方案可以達到同質化的康復療效（Ⅰ級推薦，B 級證據）[9]。由此可見推行腦卒中三級康復體系的重要性和必要性。但目前，在各級體系中具體的康復治療方法還未達到完全統一。本文結合相關指南及文獻，旨在對腦卒中運動功能障礙的三級康復策略中的物理治療和作業治療選擇方案、具體方法及推薦劑量、參數等作一綜述，以期對各級醫院、社區的腦卒中分級康復治療提供參考，將規范化、標準化、統一化的三級康復治療思路和流程在全國范圍內進行推廣，最終達到同質化的康復效果。
1 一級康復
一級康復的承載單位是三級醫院康復醫學科或三級康復醫院，針對的疾病階段為腦卒中急性期及亞急性期。
1.1 物理治療
1.1.1 物理因子治療
① 生物反饋。肌電生物反饋結合傳統治療可以改善腦卒中患者手腕和手的肌張力，運動控制能力以及日常生活能力[10]。生物反饋療法（15～60 min/次，1～5 次/周，連續治療 2～8 周）可以提高腦卒中患者的下肢活動，并且能維持較長時間[11]。肌電生物反饋結合任務導向訓練可以有效地改善踝關節的力量，步行的速度和步長[12]。
② 非侵入性腦刺激。經顱直流電刺激/重復經顱磁刺激應用于早期和亞急性期腦卒中患者可以平衡皮質興奮性，從而促進運動功能的恢復[13]。一項 meta 分析表明，陽極經顱直流電刺激（刺激電流強度 1.0～2.0 mA，刺激面積為 25～35 cm2，刺激部位為病灶側初級運動區，治療持續 13～20 min/次）能在一定程度上提高患側手靈活度[14]。另一項 meta 分析指出，低頻重復經顱磁刺激（90%～100% 運動閾，頻率 1 Hz，240～2 400 脈沖，4～40 min/d，連續治療 15 d）能改善腦卒中患者的上肢肌痙攣和提高肢體運動功能[15]。
③ 神經肌肉電刺激。神經肌肉電刺激可以降低腦卒中患者的肢體痙攣程度，并且改善其關節活動度[16]。中國腦卒中康復治療指南（以下簡稱“指南”）指出將抬高患肢、被動活動等與神經肌肉電刺激聯合應用，可以改善腦卒中患者的肩-手綜合征（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
④ 功能性電刺激。指南指出功能性電刺激可提高肩關節無痛性活動范圍（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。對于早期的腦卒中患者，該方法可以改善下肢運動功能，平衡及步行能力[18]，能延緩早期腦卒中患者偏癱下肢痙攣的發生、減輕痙攣程度[19]，用于上肢可預防或減少肩關節的半脫位[20]。一項 meta 分析表明，對腦卒中偏癱患者上肢進行功能性電刺激干預（干預 4 周以上或以下，干預 30 min 以下或 45 min 以上），有助于進一步提高患者上肢運動功能和日常生活活動能力[21]。
⑤ 水療。指南推薦腦卒中患者在下肢功能允許的前提下進行增強心血管適應性方面的訓練如水療等（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。一項 meta 分析指出，水中運動訓練（20～70 min/次，2～6 次/周，持續 2～12 周）能改善腦卒中患者的平衡功能、步行能力和下肢肌力[22]。還有證據證明水療池中的運動訓練可提高腦卒中患者的功能性移動能力[23]。
1.1.2 運動療法
一項系統評價指出，卒中后 1 個月早期運動康復組的 Furl-Meyer 運動評分明顯高于對照組，早期運動康復能夠改善卒中患者的運動功能[24]。
① 良肢位擺放。該技術在物理治療、作業治療中都是腦卒中運動功能康復的重要環節。一項 meta 分析顯示，實施早期良肢位擺放有助于改善腦卒中偏癱患者的肢體運動功能，促進肌力恢復，提高日常生活能力[25]。Ada 等[26]提出具體治療參數為 30 min/d，5 d/周，連續治療 4 周可防止肩關節攣縮，有效減少腦卒中后 20 d 內偏癱患者的并發癥發生率。
② 肌力訓練。Hammami 等[27]應用等速肌力訓練（選擇 30、60、120°/s 的角速度等速訓練，每個角速度訓練 10 次，間隙休息 20 s，每個循環間休息 2 min）對偏癱患者下肢功能恢復有明顯改善作用。指南建議讓腦卒中患者進行漸進式的抗阻訓練和強化肌力的鍛煉（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
③ 關節活動度維持訓練。關節活動度訓練能夠改善急性腦卒中偏癱患者肢體運動功能。早期著重于被動關節運動，使患者自己主動活動患側肢體，盡早開始患側肢體的主動活動[28]。指南建議針對攣縮可能性較大的患者，維持關節活動度的方式主要采用可以使肌肉持續保持拉長狀態姿勢（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
④ 電動起立床/直立床/站立架。Baltz 等[29]認為急性期腦卒中患者能極好地耐受起立床，可將起立床作為早期腦卒中患者直立訓練的有效工具。早期在起立床進行任務導向訓練可激活腦卒中患者的下肢肌肉，增強下肢肌力[30]，提高患者的功能性表現，改善步態的時空參數。起立床結合功能性電刺激可幫助急性期腦卒中患者順利地從直立位過渡至步行，提高了患者的功能以及康復的有效性[31]。
⑤ 神經發育治療技術。A. Bobath 技術。Bobath 技術的理念在于通過抑制異常運動反應，促進正常運動模式，而進一步達到康復的目的。早期坐、站和行走結合 Bobath 方法是提高重度運動障礙的腦卒中患者移動平衡功能和運動能力的有效干預措施。研究發現基于 Bobath 的康復方案對于提高腦卒中患者的步行速度[32]和步長有短期的效益。對于有痙攣的腦卒中患者，基于 Bobath 概念的治療可顯著降低其肌肉的痙攣[33]。
B. 本體感覺神經肌肉促進技術。本體感覺神經肌肉促進技術是通過對本體感受器進行刺激，從而促進神經和肌肉反應能力。一項 meta 分析表明，該技術可以顯著提高腦卒中患者肢體運動功能和下肢步行功能，強化患者平衡能力[34]。楊丹丹等[35]發現本體感覺神經肌肉促進技術（每天上、下午各 1 次，連續治療 60 d）對偏癱患者早期有明顯療效。曾憲敏等[36]發現早期應用神經肌肉本體促進技術（50 min/次，每周 4～6 次，治療 8 周）肢體訓練有助于腦卒中偏癱患者肢體運動能力的恢復。本體感覺神經肌肉促進技術治療結合靜態平衡訓練對提高偏癱患者軀干控制及平衡能力都有較好療效，在為期 6 周的治療期后，偏癱患者的 Fugl-Meyer 及 Sheikh 評分均較治療前明顯提高[37]。與單純的運動治療相比，本體感覺神經肌肉促進技術在提高腦卒中患者的步行威斯康辛步態規模總分及運動量方面有較好療效[38]。
C. Brunnstrom 技術。Brunnstrom 分期訓練能夠加強患者腦側支的循環，使病灶周圍的組織和細胞進行重組。通過系統的分期方法，有效控制了低級中樞的調控作用，降低了因肌肉張力而導致痙攣的風險，在破壞異常運動的基礎上建立正常的運動平衡，從而改善了周圍的協調平衡，使得肢體功能得以良性調整，平衡了各部分的正常運動，故而療效比較顯著[39]。Brunnstrom 技術還可以減輕患者的神經功能障礙，促使患者的運動功能得以盡早恢復，改善患者生活質量[40]。
D. Rood 技術。指南指出腦卒中患者可以進行特定的感覺訓練及感覺關聯性訓練，來提高其肌肉運動知覺等（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。秦達等[41]發現早期運用 Rood 療法對腦卒中患者運動功能恢復有明顯的療效。晏小華等[42]發現 Rood 技術聯合運動想象療法（40 min/次，連續治療 4 周）可以促進腦卒中患者神經功能恢復，抑制軟癱期肢體痙攣，有效改善其運動能力。
⑥ 運動再學習技術。該項技術是把腦卒中后運動功能的恢復看作一種再學習的過程。指南建議腦卒中早期應用運動再學習技術來改善運動功能障礙（Ⅰ級推薦，A 級證據）[17]。有研究認為該技術能明顯提高腦卒中患者的運動功能[43]。另有一項隨機對照研究表明運動再學習療法（30～45 min/次，每周練習 4～5 d，連續練習 2 個月）能夠顯著促進腦卒中患者的運動功能和日常生活活動能力恢復，與神經發育療法比較，提高了康復效率[44]。
⑦ 任務導向性訓練。任務導向訓練的原則是以任務為導向，指導患者主動參與的康復訓練。該技術能通過患者在完成任務過程中不斷獲得的反饋來整合其運動模式，可以優化患者的神經網絡和運動程序，從而促進神經功能重組。指南建議在急性期應用任務導向性訓練手段提高實際的功能（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。
⑧ 減重步行訓練。減重步行訓練是步行能力訓練的一種方法，近年來廣泛應用于康復領域。目前，減重平板運動是提高患者步行功能最常用的手段之一，訓練的對象多為急性期患者。指南指出，輕到中度步行障礙的腦卒中患者在早期病情穩定后，可以在密切監護下試用該方法輔助傳統治療（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。一項系統評價指出，減重步行訓練（2～12 周）可改善腦卒中患者下肢運動功能和步行能力[45]。研究表明，偏癱患者具體訓練參數為 30 min/單元，1 單元/d，5 次/周，連續訓練 6 周，減重量從小于自身體重的 30%～40%至全負重，活動平板速度從 0.14 m/s 至患者舒適速度，可提高其步行能力、步速和步長，增加患側單腿支撐期，減少雙側支撐期，改善步態對稱性[46]。有研究選取病程 6 周內的患者，采用下肢康復機器人系統結合減重平板訓練，發現該治療方式可更有效地改善患者的平衡及步行能力[47]。
⑨ 功率自行車訓練。功率自行車訓練對平衡控制要求不高，常應用于腦卒中后早期或亞急性期。腦卒中患者經過反復、重復的強化運動，可以增加分離動作訓練量，提高運動感覺的輸入，從而建立新的神經回路和正常的運動程序，有利于神經功能的重塑[48]。此外，通過雙下肢交替的閉鏈運動和肌肉的離心性收縮，還可以改善腦卒中患者下肢的肌力和耐力。該運動訓練可以增強患者下肢各關節的協調穩定性，提高平衡能力，改善步態[49]。患者在進行下肢功率自行車訓練的同時，有更多康復治療手段結合提高療效，如功能性電刺激、反饋訓練、下肢負荷訓練。
⑩ 上肢/下肢機器人。2016 年的腦卒中成人康復指南指出機器人輔助運動訓練結合常規治療可以提高患者的運動功能和移動能力（Ⅱ級推薦，A 級證據）[50]。一項 meta 分析表明，下肢康復機器人（每周 5～6 d，連續 6～8 周）可以改善平衡功能、下肢運動功能、下肢肌力及雙側伸膝肌群肌力，提高步行耐力[51]。機器人結合物理治療可幫助腦卒中患者重獲步行能力。另一項系統評價指出，機器人輔助訓練（4～6 周）在一定程度上能改善腦卒中患者的上肢運動功能，尤其是肩肘關節的運動功能[52]。機器人還可降低肌張力，提供高強度的和任務導向性的訓練，能夠有效地促進患者的運動學習[53]。
? 平衡功能訓練。指南指出在早期及亞急性期腦卒中患者的治療中，平衡功能的訓練扮演著重要角色[17]。但在早期時主要先對腦卒中患者進行坐位平衡功能的訓練，因坐位平衡功能是患者早期參與各種活動的基本前提。平衡功能的訓練方式往往采用任務為導向的方式進行，其訓練的強度及頻率也同患者本身的體力等相關。
1.2 作業治療
一項 meta 分析指出，作業療法可明顯改善腦卒中患者上肢的運動功能，合理的運用作業療法對改善腦卒中患者的上肢功能有臨床意義[54]。在早期的腦卒中患者中，作業治療方式主要為對疾病的相關教育、各種軀體運動感覺功能的訓練、日常生活活動能力訓練等。
1.2.1 運動功能訓練
對腦卒中患者來說，運動功能的訓練從早期病情穩定后就需即刻開始以促進偏側肢體運動功能的恢復。指南建議治療師根據腦卒中患者具體的功能障礙特點，通過制定個體化的治療方案，并綜合應用多種理論技術，如 Bobath 技術、運動再學習技術及強制性運動技術等，來提高運動功能訓練的效果（Ⅱ級推薦，B 級證據）[17]。運動功能訓練的強度是根據患者本身的體力、耐力和心肺功能的情況來定，訓練的療程一般較長，需要患者堅持進行運動訓練以維持或提高自身的運動功能，具體的運動功能訓練方法可參考前文物理治療部分里的運動療法中的內容。
① 強制性運動療法。強制性運動療法是通過限制患者健側上肢的活動，強制讓其使用自己的患側上肢來參與各種活動，以此達到訓練患肢的目的。在早期進行強制性運動療法可以促進患側肢體的運動恢復。指南推薦這種治療方式適用于亞急性期及慢性期的腦卒中患者，患者訓練 6 h/d，每周 5 d，持續 2 周（Ⅰ級推薦，A 級證據）[17]。一項 meta 分析顯示，強制性運動療法對腦卒中患者上肢運動功能有改善效果，亞組分析顯示：干預周期“≤2 周”“>8 周”時，對腦卒中患者 Fugl-Meyer 上肢運動功能評價量表評分的提高均顯著優于常規康復；對病程“≤3 個月”“3～9 個月”的患者評分提高顯著優于常規康復[55]。
② 上肢減重支持訓練。上肢減重支持訓練也是一種常用的上肢運動功能訓練的方式，在早期患者運動功能相對比較差時可以有效幫助患者參與及完成活動并建立良好的自信心。其具體操作方法是通過懸垂或承托等方式讓患者患側上肢處于消除重力的狀態，然后讓患者患側上肢在此狀態下進行運動訓練或是完成一些活動任務，從而達到訓練其上肢運動功能的目的。而其訓練強度、頻率等同運動功能訓練一樣。
③ 運動想象療法。運動想象療法一般適用于患病早期或是每次開始運動時。早期即開始進行該療法也能一定程度促進患者運動功能的恢復。運動想象療法是通過讓患者在大腦中演練某項運動，從而達到刺激相應腦功能區的作用。一項 meta 分析指出，運動想象療法（10～30 min，3～6 次/周）有助于提高步幅、Fugl-Meyer 運動評分量表下肢部分和功能性步行功能分級[56]。
④ 虛擬現實技術。虛擬現實是利用電腦創造出三維的環境，讓患者可以感知到環境中真實情景去完成相應的游戲活動的一種治療技術。這種創造出的環境往往真實有趣，大大激發患者的參與積極性，故而對治療的效果有明顯的提升。Lee 等[57]就通過實驗發現虛擬現實技術可以有效提高腦卒中患者上肢的運動功能、軀干控制能力和平衡能力（訓練參數為 30 min/d，3 次/周，持續 4 周）。一項針對平衡及步行能力康復效果的 meta 分析表明，虛擬現實技術（20～60 min/d，2～5 次/周，連續治療 3～6 周）可以顯著改善腦卒中患者的平衡及步行能力[58]。一項針對手功能康復效果的 meta 分析結果表明，虛擬現實手功能訓練（20～60 min/d，每周 3～5 d，連續訓練 2～12 周）能更好地提高卒中患者偏癱手的運動功能[59]。
1.2.2 日常生活活動訓練
日常生活活動包括基本日常生活活動和器具性日常生活活動。其中基本日常生活活動功能訓練是早期提高患者獨立能力的比較重要的訓練方式，具體包括了進食、個人衛生、穿衣、如廁、洗澡、轉移、步行、上下樓梯以及大小便控制等日常生活所必須的活動。這些活動應該從腦卒中早期就立即開始，不僅能夠達到訓練肢體功能的目的，還能幫助其盡快適應功能性活動并保持其自信及自尊感，為之后的康復回歸等做準備。器具性日常生活活動功能的訓練相對來說更加復雜，因而往往在下一級醫院開始進行。日常生活活動功能訓練在早期時往往從較為簡單的活動開始進行訓練，如個人衛生及進食，讓患者按照特定的活動方式去參與或完成活動的同時達到訓練的目的，建議每次訓練至少 15 min，1～2 次/d，一直持續到患者能盡可能自己完成活動時為止。日常生活活動功能因為是一個人生存所必備的功能，因而在進行這類型活動訓練時的具體強度以及頻率主要根據患者本身的體能及意愿方面來進行設定。
2 二級康復
二級康復的承載單位是二級醫院康復醫學科或二級康復醫院，針對的疾病階段為腦卒中亞急性期及恢復期。
2.1 物理治療
2.1.1 物理因子治療
① 神經肌肉電刺激。對于亞急性期上肢運動控制較差的腦卒中患者，靜力性牽伸體位結合神經肌肉電刺激并不能改善上肢的關節活動度、肩痛以及上肢的功能[60]。② 水療。水中運動訓練可以增強恢復期腦卒中患者患側踝跖屈肌力，且不強化痙攣，有利于改善患者下肢功能[61]。
2.1.2 運動療法
① 良肢位擺放。良肢位擺放能有效地預防壓瘡以及降低肢體的肌張力，可根據患者的實際情況擺放不同的體位以達到降張的坐位。通常 2 h 換 1 個體位。
② 運動療法（肌力訓練、牽伸訓練、關節活動度訓練）。肌力訓練不會增加痙攣，可以提高力量和步行速度。肌力訓練方法有向心收縮與離心收縮，有研究表明離心收縮能更有效地提高活動功能，訓練強度為 60%～80%關節活動度，訓練持續時間為 4～12 周[62]。
③ 電動起立床/直立床/站立架。電動起立床或站立架可以預防跟腱攣縮、預防直立性低血壓、適應直立的體位以及增加患側負重的作用，為站立與步行做準備。治療參考參數：30 min/次，1 次/d，每周 5 d。
④ 神經發育治療技術。神經發育治療技術也可應用于此期，具體方法可參考一級康復策略。
⑤ 運動再學習技術。具體方法可參考一級康復策略。
⑥ 任務導向性訓練。Leroux 等[63]納入了慢性期腦卒中患者，通過 8 周的任務導向性訓練，其運動功能得到了顯著改善，“起立-行走”計時測試明顯縮短，平衡功能提高，證明了任務導向訓練的有效性，在整個康復治療過程中可以有效提高訓練效率。
⑦ 功率自行車訓練。賈東奇[64]發現功率自行車訓練（運動負荷 40 W，15 min，腳踏速度維持在 40 轉/min 左右）對腦卒中偏癱患者訓練后心率及血壓（收縮壓、舒張壓）較正常人增幅變大，提示治療師在制定運動處方時，應該考慮到腦卒中患者的運動強度。
⑧ 減重步行訓練。指南推薦該訓練應用于有輕到中度步行障礙的、發病 3 個月后的腦卒中患者，輔助常規的傳統康復治療（Ⅰ級推薦，A 級證據）[17]。
⑨ 上肢機器人。建議每天進行 60 min 的訓練，每周 3 次并持續 4 周可以提高腦卒中患者的上肢功能[65]。在不同的時期，上肢機器人的治療效果表現出的形式有差異，這種效果的差異同個體因素有關，所以在制定治療方案時需要考慮到一些個體因素的影響從而對治療方案進行相應的調整。
⑩ 平衡功能訓練。根據指南，亞急性期的坐位或是站立平衡進一步為日常生活活動、工作及休閑娛樂活動做準備[17]。肩伸展活動作為其中一種平衡功能訓練能有效提升亞急性患者的平衡功能。
2.2 作業治療
根據日本腦卒中治療指南，這一階段的訓練目標是最大程度促進運動功能的恢復，主要訓練內容包括平衡、站立、轉移、步行和協調能力等[66]。
2.2.1 運動功能訓練
對腦卒中患者來說，運動功能的訓練在該時期仍然與一級康復時的訓練原則相同，綜合使用肌力訓練、關節活動度維持訓練，神經發育技術以及新興的康復訓練技術等來進行。由于在此階段的運動訓練方法同一級康復時期的方法一樣，此處不再重復介紹，但需要注意在此階段，由于患者本身的軀體能力、體能等都較一級康復時期更強，因而這個時期的訓練強度等也較之前的訓練強度要適量加大，加大的具體強度也需要同患者本身的能力相匹配。
2.2.2 日常生活活動訓練
日常生活活動訓練應該從腦卒中早期就開始后需要不斷的維持，以保證其功能的不斷進步及生活的不斷適應，為之后的康復回歸做準備。其具體的訓練方法同一級康復時一樣從相對較簡單的活動開始進行。而其訓練強度及頻率等也同患者本身的體能及意愿等相關。此外，由于此階段是比較重要的康復階段，因而在此階段的日常生活活動功能訓練也會涉及到相對較為復雜的器具性日常生活活動任務的訓練，包括外出購物、洗衣、家務等活動，訓練的方法參照日常生活活動訓練的方式。
3 三級康復
三級康復的承載單位是社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院/家庭，針對的疾病階段為腦卒中恢復期。
3.1 物理治療
3.1.1 物理因子治療
多篇隨機對照試驗發現神經肌肉電刺激結合常規治療應用于慢性期腦卒中患者可以提高步行功能[67-69]。成人腦卒中康復治療指南指出可考慮應用神經肌肉電刺激應用于足下垂治療（Ⅱ級推薦，A 級證據）[50]。
3.1.2 運動療法
① 運動療法（肌力訓練、牽伸訓練、關節活動度訓練）。偏癱患者在恢復期行患膝屈伸肌群肌力訓練有助于增加關節穩定性，改善患者步態[70]。核心穩定性訓練能顯著改善社區腦卒中恢復期患者的運動功能，包括軀干控制能力、平衡功能和步態等。有研究發現應用運動療法可增加偏癱患者的生活質量，運動干預平均時長為 4～12 周，干預頻率為 3 次/周，時間為 30～90 min/次[71]。
② 電動起立床/直立床/站神經肌肉電刺激立架。若患者腦部損傷較嚴重，患者在后遺癥期仍然無法獨立站立可采用電動起立床等訓練，以預防體位性低血壓以及跟腱攣縮等并發癥。建議治療 30 min/次，2 次/d。
③ 神經發育治療技術。Benito García 等[72]基于 Bobath 概念的康復計劃（45 min/次，每周 3 次，連續治療 6 個月）可提高慢性腦卒中患者的步行能力。
④ 運動再學習技術。有隨機對照試驗對腦卒中后慢性期患者研究得出 Brunnstrom 治療技術和運動再學習技術對于手部的康復均有效，而 Brunnstrom 技術的效果則更明顯[73]。
⑤ 任務導向性訓練。結合患者日常需求可針對性處理，通過日常任務達到訓練目的。建議治療 40 min/次，每周 3 次[17]。可教會家屬在家里治療。
⑥ 功率自行車訓練。研究指出，在給發病后 3～6 個月的腦卒中患者制定運動處方時務必個體化考慮患者可耐受的運動強度[74]。
3.2 作業治療
由于在社區康復中，有些受損嚴重的腦卒中患者的功能需要進一步維持，故而在社區康復中也需要建立一些常規的軀體或功能的康復項目，以幫助這些患者的功能得以維持。其次，在這個時期，有些患者由于各種原因出院回家，但是由于功能受限在社區生活中可能受到各種阻礙，因而在社區康復中，家庭支持康復尤為重要，包括家庭訓練、團隊家訪、隨訪及個案的管理。通過團隊家訪的方式或隨訪的方式幫助患者渡過適應社區生活的這段艱難時期，其中常規多團隊的康復訓練，通過個案管理的方式以便定期提供相應的康復項目。
常規軀體功能維持訓練包括患者及家屬的教育、平衡功能訓練、運動功能訓練等，以幫助這些患者的功能得以維持。其具體的技術設置參照二級醫院的設置。
4 小結
為適應社會發展，國家衛生健康委員會提出了三級康復醫療服務模式。三級康復醫療體系對于腦卒中患者整體功能的康復至關重要，能促進患者神經功能的恢復，改善運動功能，提高日常生活能力及生活質量。規范化三級康復治療是一種有效的、適合我國國情的腦卒中患者的康復治療方案，值得進一步的研究和推廣。目前三級康復在腦卒中患者中的應用尚處于發展階段，治療模式參差不齊。因此，今后需要更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗研究，以評價三級康復治療對腦卒中患者康復效果的影響。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。