引用本文： 黃文治, 尹維佳, 喬甫, 張偉. 醫院感染管理質量評價指標體系構建及綜合評價實證研究. 華西醫學, 2022, 37(3): 349-356. doi: 10.7507/1002-0179.202201120 復制
醫院感染管理是醫院醫療質量管理的重要內容之一。在國家層面，2015 年，原國家衛生和計劃生育委員會發布了醫院感染管理質量控制的 13 項指標[1]，在 2019 年國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見中，僅將Ⅰ類切口的感染率作為醫院感染管理的考核指標。總體而言，這些指標都適用于對整個醫院進行整體的評估和評價，其中部分指標適用于特定的科室。在醫院層面，有研究者建立了自己的指標體系，但指標體系中未給出具體的指標項，或部分指標在日常工作中無法獲取[2-3]，徐建鳴等[4]對目前的指標體系進行了綜述，但是給出的例子并不適用于全院各臨床科室，多數指標僅使用于重癥醫學科等重點科室。還有不少研究者僅構建了醫院感染質量評價體系，但未將評價體系用于臨床科室的橫向評價[5-7]。而國外構建指標體系用于醫院感染質量評價的相關文獻較少，僅查閱到部分文獻應用綜合評價方法評價環境干預措施對于減少醫院感染的效果[8]，以及對于新型冠狀病毒肺炎的預測、危險因素研究等[9-10]。因此，如何篩選適合臨床科室的醫院感染管理考核指標，通過賦予權重的方法將其用于臨床科室醫院感染管理的評估工作，對于評價潛在的醫院感染風險意義重大。為此，2018 年 1 月－12 月我們通過查閱國內外文獻，確定主要用于評價科室醫院感染情況的指標，通過制定專家咨詢表使用德爾菲法開展調查，并根據調查的結果精選指標后，再次使用德爾菲法進行調查獲取指標權重，從而構建指標體系，并通過使用四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）2018 年各臨床科室的相關數據進行驗證，最后確立準確、實用、有效的臨床科室醫院感染管理質量評價指標體系。
1 資料與方法
1.1 文獻研究法和專題小組討論法
通過文獻研究法和專題小組討論法，在綜合前人工作的基礎上，充分考量《三級綜合醫院評審標準》[11]和醫院感染風險管理體系，根據我院的實戰經驗詳細分析目前醫院感染管理的現狀，并充分考慮臨床科室的特點和感染防控部門的人力等，初步形成了本項目的評價指標體系框架，包括 3 個一級指標和 17 個二級指標。其中一級指標為感染風險發生的頻率、感染風險發生的后果和感染風險的應對體系（過程性指標）；一級指標“感染風險發生的頻率”下設“醫院感染發病率”“醫院感染漏報率”“多重耐藥院內獲得率”“傳染病漏報例數”“傳染病報告正確率”及“職業暴露率”6 個二級指標，一級指標“感染風險發生的后果”下設“醫院感染暴發數”“醫院感染延長住院日”及“醫院感染病死率”3 個二級指標，一級指標“感染風險的應對體系”下設“手衛生依從性”“手衛生正確率”“醫院感染知識知曉率”“清潔依從性”“多重耐藥菌隔離措施依從性”“診療器械清洗消毒合格率”“無菌操作技術合格率”及“安全注射行為依從性”8 個二級指標。
1.2 德爾菲法
本研究選取 24 名長期從事醫院感染管理工作的人員組成專家團隊，采用德爾菲法[12]以問卷網制定調查問卷并進行網絡調查，同時搭建微信交流群，征詢、記錄各專家對醫院感染管理評價指標體系設計的意見和建議。
共進行 2 輪德爾菲法調查，首輪德爾菲法統計專家對每項指標重要性的打分情況，計算各指標的算數平均數、滿分率、標準差及變異系數，進一步根據公式計算專家積極系數、權威系數及專家意見協調程度等。專家積極系數采用問卷回收率表示，回收率越高說明專家的積極性越高，一般認為有效回收率超過 70% 就說明專家積極性較高[13]；專家權威系數由專家對各條目的熟悉程度和判斷依據 2 個指標所決定，為二者的算術平均數，一般認為權威系數大于 0.7 即為可接受水平[14]；指標重要性用算術平均數及滿分率進行描述，指標的得分算術平均數越大、滿分率越高，則意味著相對應的指標越重要；用變異系數反映專家意見的集中程度，變異系數越小，則專家的意見越集中；又由于變異系數僅能反映專家對于某一指標的協調程度，為了解專家對于全部指標的協調程度，采用肯德爾和諧性檢驗（統計量為肯德爾和諧系數 W）對專家意見的協調程度進行分析，以判斷專家意見的一致性情況，有德爾菲法的相關文獻顯示，肯德爾和諧系數在 0.4 以上可認為較好[15]。隨后采用界值法篩選各指標，每項指標采用算術平均數、滿分率和變異系數 3 個尺度判斷是否入選，如 3 個尺度均不滿足入選條件，則剔除相應指標。最后結合專家意見修訂、篩選指標，形成醫院感染管理評價指標體系框架。
1.3 層次分析法
第 2 輪德爾菲法調查采用層次分析法[16]，請專家對各一級指標及二級指標內的指標以兩兩比較的形式按照相對重要程度打分，評價尺度見表1。采用和積法計算各層指標的權重系數。為了解專家在對指標的重要程度打分時各次判斷之間是否出現相互矛盾的結果（如判斷重要性時 A 大于 B，B 大于 C，C 又大于 A），引入一致性指標和隨機一致性指標，并計算一致性比例（consistence ratio，CR）。通常情況下 CR 值越小，則說明專家判斷矩陣的一致性越好，一般認為 CR 值小于 0.1，則判斷矩陣滿足一致性檢驗要求。
表1
層次分析法評價尺度
1.4 綜合評價法
綜合評價法是利用多種指標來描述評價對象的總體水平，以便進行不同單位之間的綜合比較[17]。本研究以我院各臨床科室為樣本，將指標體系各項二級指標進行同趨勢化處理（即將所有低優指標通過差值法轉化為高優指標，計算公式為 xij=100%–x’ij，其中 xij 表示第 i 個科室第 j 個指標轉換后的值，x’ij 表示第 i 個科室第 j 個指標轉換前的值），以層次分析法獲得的權重系數進行加權，采用下列 8 種綜合評價方法進行實證研究，對 2018 年各臨床科室的醫院感染管理質量進行評價。8 種方法中，密切值法的得分越低表明質量越好，排序越靠前，其他方法均為得分越高排序越靠前。
1.4.1 秩和比法
計算各指標在各評價對象中的平均秩次，并求得各臨床科室的秩和比值，對臨床科室進行直接排序，秩和比取值范圍為 0～1，取值越高表明質量越優。
1.4.2 優劣解距離法（technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS）
建立歸一化矩陣，求得正理想解（各屬性都是備選方案中最好的）和負理想解（各屬性都是備選方案中最差的），分別計算各評價對象與正理想解和負理想解的歐氏距離，從而得到評價對象與正理想解的相對接近程度 Ci 值，依據 Ci 值大小對臨床科室進行排序。
1.4.3 密切值法
將指標標準化以消除單位及量綱的影響，確定各指標的最優點和最劣點，計算各評價對象與最優點和最劣點的距離（即密切程度），并按其數值大小將臨床科室排出優劣順位。
1.4.4 功效系數法
確定各指標的滿意值和不允許值，以滿意值為上限、不允許值為下限，計算其功效系數值，再求出各指標的加權幾何均數（即臨床科室總功效系數值），按總功效系數值大小作出評價。
1.4.5 Z 分值法
計算各指標的均數和標準差，再求出標準化值 Z，消除量綱使結果具有可加性，按總的標準化值 Z 的大小作出評價。
1.4.6 加權線性綜合指數法
計算各指標與其均數之比，再乘以權重系數，將各臨床科室各個指標的計算結果相加得到其總的綜合指數值，按綜合指數值大小作出評價。
1.4.7 乘法合成綜合指數法
計算各指標與其均數之比，再乘以權重系數，將各臨床科室各個指標的計算結果進行連乘得到其總的綜合指數值，按綜合指數值大小作出評價。
1.4.8 混合綜合指數法
計算各指標與其均數之比的平方，再乘以權重系數，將各臨床科室各個指標的計算結果相加得到其總的綜合指數值，按綜合指數值大小作出評價。
1.5 一致性檢驗及標化排序
用肯德爾和諧系數檢驗判定各評價方法是否具有一致性，并利用線性差值法對 8 種評價方法的原始得分進行標化[16]，將得分轉換為 0 到 100 之間的值，公式為 X’=（X–Xmin）/（Xmax–Xmin）×100，計算標化后總得分，對標化后的得分按其高低進行排序，確定不同臨床科室的醫院感染管理質量。
1.6 納入的醫院感染管理指標來源
根據醫院感染管理監測系統獲取各臨床科室感染風險發生頻率的各項指標數據及醫院感染暴發數；向信息中心申請獲取 2018 年住院患者基本資料，并與醫院感染監測數據庫相匹配，獲取各臨床科室醫院感染患者增加的平均住院日及病死率；根據醫院感染專職人員的日常監管、防控措施督導及全院交叉檢查的情況獲取各臨床科室手衛生依從性、醫院感染知識知曉率、清潔依從性、多重耐藥菌隔離措施依從性及無菌操作技術合格率數據。
1.7 統計學方法
采用 Excel 2016 軟件錄入數據，進行描述性分析，說明專家意見的評分結果及協調程度等，并進行綜合評價的實證分析；采用 SPSS 21.0 軟件進行肯德爾和諧系數檢驗及層次分析法的一致性檢驗，采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床科室醫院感染管理質量評價指標體系的構建
2.1.1 德爾菲法專家基本情況
在綜合考慮職稱、工作年限等因素的基礎上，選取了四川省各地市州的醫院感染質量控制中心的主任和大學/醫學院附屬醫院的醫院感染管理部門負責人共 24 人進行網絡問卷調查。受邀專家中，大學本科及以上學歷者 21 人（87.5%），副高級及以上職稱者 20 人（83.3%），工作年限均在 6 年及以上，從事醫院感染管理工作 6 年及以上者 18 人（75.0%）。入選的所有專家均參與了 2 輪德爾菲法問卷調查。
2.1.2 第 1 輪專家咨詢結果
① 專家積極系數：本輪咨詢共邀請 24 人參加，實際回收問卷 24 份，問卷回收率 100%，本研究專家積極性非常高，對研究感興趣。
② 專家權威系數：專家對指標的熟悉程度為 0.906，標準差為 0.124，表明熟悉程度較高，且離散程度較小，結果較穩定可靠；判斷系數為 0.908，標準差為 0.118，表明專家對指標的判斷更多來源于理論分析及實踐經驗，且離散程度較小，結果較穩定；專家權威系數為 0.907，表明專家權威性較高，結果的信度較高。
③ 專家意見的集中程度及協調程度：各一級指標和二級指標的均值絕大多數在 4 分以上，其中“手衛生正確率”較低，為 3.79 分；滿分率方面“手衛生正確率”“醫院感染延長住院日”“職業暴露率”和“傳染病報告正確率”4 項指標較低，均低于 40%，說明這些指標相對不重要。變異系數方面“醫院感染漏報率”“傳染病報告正確率”“手衛生正確率”及“傳染病漏報例數”4 項指標較高，均高于 0.2，說明這些指標離散程度較高，專家意見分歧較大。對全部指標進行肯德爾和諧系數檢驗，結果顯示專家的評分具有一致性（W=0.330，χ2=126.790，P<0.001）。本研究協調系數相對較低，但各指標變異系數均較低，可認為專家的意見較集中，對各指標的認識較為一致。
④ 指標篩選結果：根據篩選標準，“傳染病報告正確率”及“手衛生正確率”2 項指標的 3 個尺度都不滿足入選條件，予以剔除，專家返回意見也指出“手衛生正確率”不重要，首先需要保證手衛生依從性；而“傳染病報告正確率”重要性低，不應放在醫院感染管理指標中。最終本研究形成醫院感染管理評價指標體系框架如表2 所示。
表2
醫院感染管理評價指標體系框架
2.1.3 層次分析法
采用層次分析法，首先根據第 2 輪專家咨詢結果，構建一級指標及各二級指標的 4 個判斷矩陣（表3～6）；其次計算各指標特征向量值，通過和積法獲取指標權重值，得到各層次內指標的權重系數；再次，計算得各一級指標及一級指標下的二級指標一致性指標 CR 值均小于 0.1，表明專家打分的判斷矩陣對應的權重值具有良好的一致性，結果可靠。最后采用歸一法計算獲得指標的組合權重，以用于后續分析，結果見表7。
表3
一級指標判斷矩陣
表4
感染風險發生頻率下的二級指標判斷矩陣
表5
感染風險發生后果下的二級指標判斷矩陣
表6
感染風險應對體系下的二級指標判斷矩陣
表7
層次分析法獲得各指標最終權重系數
2.2 綜合評價法進行實證分析
2.2.1 納入臨床科室及指標同趨勢變換
我院共 41 個臨床科室，其中急診科和麻醉手術中心因科室性質較為特殊，醫院感染發病率、醫院感染漏報率等指標均無法獲取，故予以剔除，最終納入 39 個臨床科室進行醫院感染管理質量評價。
15 項指標中診療器械清洗消毒合格率及安全注射行為依從性 2 項指標在專題小組討論會時一致同意納入，且構建的指標體系框架中權重值均較高，但我院 2018 年未在全院范圍內采集這 2 項指標的數據，故最終分析時將各臨床科室這 2 項指標的取值均賦為 100%。15 項指標中，除手衛生依從性、醫院感染知識知曉率、清潔依從性、多重耐藥菌隔離措施依從性、診療器械清洗消毒合格率、無菌操作技術合格率及安全注射行為依從性 7 項指標為高優指標外，其余指標均為低優指標，采用差值法對低優指標進行同趨勢變換。
2.2.2 不同臨床科室綜合評價得分及排序情況
39 個臨床科室 8 種評價方法的得分及排序情況見表8。
表8
不同臨床科室 8 種綜合評價方法的綜合得分及排序情況
將 39 個臨床科室的 8 種綜合評價得分進行肯德爾一致性檢驗，結果顯示 8 種評價方法的排序結果具有一致性（W=0.952，χ2=259.800，P<0.001），部分臨床科室醫院感染管理質量相對較好，部分臨床科室較差。
2.2.3 8 種方法的標化得分及排序
科室 18 的標化總分為 100 分，比其他臨床科室標化總分都高，故排在第 1 位，具體結果見表9。
表9
不同臨床科室 8 種綜合評價方法的標化得分及總分排序
3 討論
3.1 構建的指標體系具有客觀性、科學性和實用性
本指標體系的 15 個指標均為量化指標，來源于醫院感染監測、監管及醫院信息系統，相比于國內其他學者構建的風險評估體系，最大限度地降低了主觀指標的比重，使得結果更具有客觀性。
本研究的一級指標包括感染風險發生的頻率、感染風險發生的后果、感染風險應對體系，既反映醫院感染風險發生的大小、結果，又納入過程指標，能全面反映臨床科室醫院感染管理的各項工作內容。二級指標圍繞上一級指標細化，形成一個完整、可操作的指標體系，具有較好的科學性，對臨床科室做好醫院感染管理工作能起到積極的推動。
實用性是指構建的指標體系在大型綜合醫院臨床科室的評價工作中比較適用，能夠幫助各醫院提高自身臨床科室醫院感染管理的水平和質量，推動管理向科學化、規范化、精細化發展。本研究也為今后制定全面完整的、國家層面的臨床科室醫院感染管理質量評價指標體系奠定了基礎。
3.2 采用多種綜合評價方法對臨床科室醫院感染管理質量進行評價
傳統的單因素評價只能針對評價對象某個方面或某個指標評價，臨床科室的醫院感染管理工作涉及內容多，無法用單一指標對其進行評價。綜合評價法可以通過對多個評價指標進行定量化然后排序，從總體上進行評價，以滿足醫院感染管理質量評價的需求。目前國內有文獻報道將綜合評價方法運用到醫院感染管理工作中，如鐘韻[18]將 TOPSIS 法和層次分析法 2 種方法用于評價醫院內 5 個選取的重點科室的醫院感染管理質量；楊立成等[19]采用層次分析-TOPSIS 法評價天津市某三級甲等綜合醫院 2012 年－2016 年醫院感染管理質量；甘泳江等[20]采用秩和比法評價不同臨床科室的醫院感染風險。總體來說相關的文獻并不多，且多關注于全院整體的醫院感染質量縱向比較，或采用一兩種綜合評價方法對臨床科室的醫院感染風險進行評價，未提及指標如何篩選以及權重如何確定。
綜合評價方法種類多樣，各種方法均有其各自的優缺點，本研究的創新之處在于根據德爾菲法建立了一套醫院感染管理評價指標體系并賦予各指標相應的權重系數，選取的指標科學、客觀、可量化、可采集，該指標體系既可以作為醫院感染管理質量評價，又可用于臨床科室的風險評估。同時采用 8 種不同的綜合評價方法進行評價，結果表明各種方法總體評價一致性高（W=0.952），在此基礎上將 8 種方法的得分進一步標化得到總的排序，使結果更加穩定及可靠。各種評價方法均采用 Excel 2016 建立公式，未來如需定期進行評價則可直接將數據放入表格，自動得到結果，進一步提高工作效率。
綜上所述，本研究構建的醫院感染管理質量評價指標體系具有較好的科學性、客觀性及可行性，可與綜合評價方法相結合用于臨床科室的醫院感染管理質量評價。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
醫院感染管理是醫院醫療質量管理的重要內容之一。在國家層面，2015 年，原國家衛生和計劃生育委員會發布了醫院感染管理質量控制的 13 項指標[1]，在 2019 年國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見中，僅將Ⅰ類切口的感染率作為醫院感染管理的考核指標。總體而言，這些指標都適用于對整個醫院進行整體的評估和評價，其中部分指標適用于特定的科室。在醫院層面，有研究者建立了自己的指標體系，但指標體系中未給出具體的指標項，或部分指標在日常工作中無法獲取[2-3]，徐建鳴等[4]對目前的指標體系進行了綜述，但是給出的例子并不適用于全院各臨床科室，多數指標僅使用于重癥醫學科等重點科室。還有不少研究者僅構建了醫院感染質量評價體系，但未將評價體系用于臨床科室的橫向評價[5-7]。而國外構建指標體系用于醫院感染質量評價的相關文獻較少，僅查閱到部分文獻應用綜合評價方法評價環境干預措施對于減少醫院感染的效果[8]，以及對于新型冠狀病毒肺炎的預測、危險因素研究等[9-10]。因此，如何篩選適合臨床科室的醫院感染管理考核指標，通過賦予權重的方法將其用于臨床科室醫院感染管理的評估工作，對于評價潛在的醫院感染風險意義重大。為此，2018 年 1 月－12 月我們通過查閱國內外文獻，確定主要用于評價科室醫院感染情況的指標，通過制定專家咨詢表使用德爾菲法開展調查，并根據調查的結果精選指標后，再次使用德爾菲法進行調查獲取指標權重，從而構建指標體系，并通過使用四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）2018 年各臨床科室的相關數據進行驗證，最后確立準確、實用、有效的臨床科室醫院感染管理質量評價指標體系。
1 資料與方法
1.1 文獻研究法和專題小組討論法
通過文獻研究法和專題小組討論法，在綜合前人工作的基礎上，充分考量《三級綜合醫院評審標準》[11]和醫院感染風險管理體系，根據我院的實戰經驗詳細分析目前醫院感染管理的現狀，并充分考慮臨床科室的特點和感染防控部門的人力等，初步形成了本項目的評價指標體系框架，包括 3 個一級指標和 17 個二級指標。其中一級指標為感染風險發生的頻率、感染風險發生的后果和感染風險的應對體系（過程性指標）；一級指標“感染風險發生的頻率”下設“醫院感染發病率”“醫院感染漏報率”“多重耐藥院內獲得率”“傳染病漏報例數”“傳染病報告正確率”及“職業暴露率”6 個二級指標，一級指標“感染風險發生的后果”下設“醫院感染暴發數”“醫院感染延長住院日”及“醫院感染病死率”3 個二級指標，一級指標“感染風險的應對體系”下設“手衛生依從性”“手衛生正確率”“醫院感染知識知曉率”“清潔依從性”“多重耐藥菌隔離措施依從性”“診療器械清洗消毒合格率”“無菌操作技術合格率”及“安全注射行為依從性”8 個二級指標。
1.2 德爾菲法
本研究選取 24 名長期從事醫院感染管理工作的人員組成專家團隊，采用德爾菲法[12]以問卷網制定調查問卷并進行網絡調查，同時搭建微信交流群，征詢、記錄各專家對醫院感染管理評價指標體系設計的意見和建議。
共進行 2 輪德爾菲法調查，首輪德爾菲法統計專家對每項指標重要性的打分情況，計算各指標的算數平均數、滿分率、標準差及變異系數，進一步根據公式計算專家積極系數、權威系數及專家意見協調程度等。專家積極系數采用問卷回收率表示，回收率越高說明專家的積極性越高，一般認為有效回收率超過 70% 就說明專家積極性較高[13]；專家權威系數由專家對各條目的熟悉程度和判斷依據 2 個指標所決定，為二者的算術平均數，一般認為權威系數大于 0.7 即為可接受水平[14]；指標重要性用算術平均數及滿分率進行描述，指標的得分算術平均數越大、滿分率越高，則意味著相對應的指標越重要；用變異系數反映專家意見的集中程度，變異系數越小，則專家的意見越集中；又由于變異系數僅能反映專家對于某一指標的協調程度，為了解專家對于全部指標的協調程度，采用肯德爾和諧性檢驗（統計量為肯德爾和諧系數 W）對專家意見的協調程度進行分析，以判斷專家意見的一致性情況，有德爾菲法的相關文獻顯示，肯德爾和諧系數在 0.4 以上可認為較好[15]。隨后采用界值法篩選各指標，每項指標采用算術平均數、滿分率和變異系數 3 個尺度判斷是否入選，如 3 個尺度均不滿足入選條件，則剔除相應指標。最后結合專家意見修訂、篩選指標，形成醫院感染管理評價指標體系框架。
1.3 層次分析法
第 2 輪德爾菲法調查采用層次分析法[16]，請專家對各一級指標及二級指標內的指標以兩兩比較的形式按照相對重要程度打分，評價尺度見表1。采用和積法計算各層指標的權重系數。為了解專家在對指標的重要程度打分時各次判斷之間是否出現相互矛盾的結果（如判斷重要性時 A 大于 B，B 大于 C，C 又大于 A），引入一致性指標和隨機一致性指標，并計算一致性比例（consistence ratio，CR）。通常情況下 CR 值越小，則說明專家判斷矩陣的一致性越好，一般認為 CR 值小于 0.1，則判斷矩陣滿足一致性檢驗要求。
表1
層次分析法評價尺度
1.4 綜合評價法
綜合評價法是利用多種指標來描述評價對象的總體水平，以便進行不同單位之間的綜合比較[17]。本研究以我院各臨床科室為樣本，將指標體系各項二級指標進行同趨勢化處理（即將所有低優指標通過差值法轉化為高優指標，計算公式為 xij=100%–x’ij，其中 xij 表示第 i 個科室第 j 個指標轉換后的值，x’ij 表示第 i 個科室第 j 個指標轉換前的值），以層次分析法獲得的權重系數進行加權，采用下列 8 種綜合評價方法進行實證研究，對 2018 年各臨床科室的醫院感染管理質量進行評價。8 種方法中，密切值法的得分越低表明質量越好，排序越靠前，其他方法均為得分越高排序越靠前。
1.4.1 秩和比法
計算各指標在各評價對象中的平均秩次，并求得各臨床科室的秩和比值，對臨床科室進行直接排序，秩和比取值范圍為 0～1，取值越高表明質量越優。
1.4.2 優劣解距離法（technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS）
建立歸一化矩陣，求得正理想解（各屬性都是備選方案中最好的）和負理想解（各屬性都是備選方案中最差的），分別計算各評價對象與正理想解和負理想解的歐氏距離，從而得到評價對象與正理想解的相對接近程度 Ci 值，依據 Ci 值大小對臨床科室進行排序。
1.4.3 密切值法
將指標標準化以消除單位及量綱的影響，確定各指標的最優點和最劣點，計算各評價對象與最優點和最劣點的距離（即密切程度），并按其數值大小將臨床科室排出優劣順位。
1.4.4 功效系數法
確定各指標的滿意值和不允許值，以滿意值為上限、不允許值為下限，計算其功效系數值，再求出各指標的加權幾何均數（即臨床科室總功效系數值），按總功效系數值大小作出評價。
1.4.5 Z 分值法
計算各指標的均數和標準差，再求出標準化值 Z，消除量綱使結果具有可加性，按總的標準化值 Z 的大小作出評價。
1.4.6 加權線性綜合指數法
計算各指標與其均數之比，再乘以權重系數，將各臨床科室各個指標的計算結果相加得到其總的綜合指數值，按綜合指數值大小作出評價。
1.4.7 乘法合成綜合指數法
計算各指標與其均數之比，再乘以權重系數，將各臨床科室各個指標的計算結果進行連乘得到其總的綜合指數值，按綜合指數值大小作出評價。
1.4.8 混合綜合指數法
計算各指標與其均數之比的平方，再乘以權重系數，將各臨床科室各個指標的計算結果相加得到其總的綜合指數值，按綜合指數值大小作出評價。
1.5 一致性檢驗及標化排序
用肯德爾和諧系數檢驗判定各評價方法是否具有一致性，并利用線性差值法對 8 種評價方法的原始得分進行標化[16]，將得分轉換為 0 到 100 之間的值，公式為 X’=（X–Xmin）/（Xmax–Xmin）×100，計算標化后總得分，對標化后的得分按其高低進行排序，確定不同臨床科室的醫院感染管理質量。
1.6 納入的醫院感染管理指標來源
根據醫院感染管理監測系統獲取各臨床科室感染風險發生頻率的各項指標數據及醫院感染暴發數；向信息中心申請獲取 2018 年住院患者基本資料，并與醫院感染監測數據庫相匹配，獲取各臨床科室醫院感染患者增加的平均住院日及病死率；根據醫院感染專職人員的日常監管、防控措施督導及全院交叉檢查的情況獲取各臨床科室手衛生依從性、醫院感染知識知曉率、清潔依從性、多重耐藥菌隔離措施依從性及無菌操作技術合格率數據。
1.7 統計學方法
采用 Excel 2016 軟件錄入數據，進行描述性分析，說明專家意見的評分結果及協調程度等，并進行綜合評價的實證分析；采用 SPSS 21.0 軟件進行肯德爾和諧系數檢驗及層次分析法的一致性檢驗，采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床科室醫院感染管理質量評價指標體系的構建
2.1.1 德爾菲法專家基本情況
在綜合考慮職稱、工作年限等因素的基礎上，選取了四川省各地市州的醫院感染質量控制中心的主任和大學/醫學院附屬醫院的醫院感染管理部門負責人共 24 人進行網絡問卷調查。受邀專家中，大學本科及以上學歷者 21 人（87.5%），副高級及以上職稱者 20 人（83.3%），工作年限均在 6 年及以上，從事醫院感染管理工作 6 年及以上者 18 人（75.0%）。入選的所有專家均參與了 2 輪德爾菲法問卷調查。
2.1.2 第 1 輪專家咨詢結果
① 專家積極系數：本輪咨詢共邀請 24 人參加，實際回收問卷 24 份，問卷回收率 100%，本研究專家積極性非常高，對研究感興趣。
② 專家權威系數：專家對指標的熟悉程度為 0.906，標準差為 0.124，表明熟悉程度較高，且離散程度較小，結果較穩定可靠；判斷系數為 0.908，標準差為 0.118，表明專家對指標的判斷更多來源于理論分析及實踐經驗，且離散程度較小，結果較穩定；專家權威系數為 0.907，表明專家權威性較高，結果的信度較高。
③ 專家意見的集中程度及協調程度：各一級指標和二級指標的均值絕大多數在 4 分以上，其中“手衛生正確率”較低，為 3.79 分；滿分率方面“手衛生正確率”“醫院感染延長住院日”“職業暴露率”和“傳染病報告正確率”4 項指標較低，均低于 40%，說明這些指標相對不重要。變異系數方面“醫院感染漏報率”“傳染病報告正確率”“手衛生正確率”及“傳染病漏報例數”4 項指標較高，均高于 0.2，說明這些指標離散程度較高，專家意見分歧較大。對全部指標進行肯德爾和諧系數檢驗，結果顯示專家的評分具有一致性（W=0.330，χ2=126.790，P<0.001）。本研究協調系數相對較低，但各指標變異系數均較低，可認為專家的意見較集中，對各指標的認識較為一致。
④ 指標篩選結果：根據篩選標準，“傳染病報告正確率”及“手衛生正確率”2 項指標的 3 個尺度都不滿足入選條件，予以剔除，專家返回意見也指出“手衛生正確率”不重要，首先需要保證手衛生依從性；而“傳染病報告正確率”重要性低，不應放在醫院感染管理指標中。最終本研究形成醫院感染管理評價指標體系框架如表2 所示。
表2
醫院感染管理評價指標體系框架
2.1.3 層次分析法
采用層次分析法，首先根據第 2 輪專家咨詢結果，構建一級指標及各二級指標的 4 個判斷矩陣（表3～6）；其次計算各指標特征向量值，通過和積法獲取指標權重值，得到各層次內指標的權重系數；再次，計算得各一級指標及一級指標下的二級指標一致性指標 CR 值均小于 0.1，表明專家打分的判斷矩陣對應的權重值具有良好的一致性，結果可靠。最后采用歸一法計算獲得指標的組合權重，以用于后續分析，結果見表7。
表3
一級指標判斷矩陣
表4
感染風險發生頻率下的二級指標判斷矩陣
表5
感染風險發生后果下的二級指標判斷矩陣
表6
感染風險應對體系下的二級指標判斷矩陣
表7
層次分析法獲得各指標最終權重系數
2.2 綜合評價法進行實證分析
2.2.1 納入臨床科室及指標同趨勢變換
我院共 41 個臨床科室，其中急診科和麻醉手術中心因科室性質較為特殊，醫院感染發病率、醫院感染漏報率等指標均無法獲取，故予以剔除，最終納入 39 個臨床科室進行醫院感染管理質量評價。
15 項指標中診療器械清洗消毒合格率及安全注射行為依從性 2 項指標在專題小組討論會時一致同意納入，且構建的指標體系框架中權重值均較高，但我院 2018 年未在全院范圍內采集這 2 項指標的數據，故最終分析時將各臨床科室這 2 項指標的取值均賦為 100%。15 項指標中，除手衛生依從性、醫院感染知識知曉率、清潔依從性、多重耐藥菌隔離措施依從性、診療器械清洗消毒合格率、無菌操作技術合格率及安全注射行為依從性 7 項指標為高優指標外，其余指標均為低優指標，采用差值法對低優指標進行同趨勢變換。
2.2.2 不同臨床科室綜合評價得分及排序情況
39 個臨床科室 8 種評價方法的得分及排序情況見表8。
表8
不同臨床科室 8 種綜合評價方法的綜合得分及排序情況
將 39 個臨床科室的 8 種綜合評價得分進行肯德爾一致性檢驗，結果顯示 8 種評價方法的排序結果具有一致性（W=0.952，χ2=259.800，P<0.001），部分臨床科室醫院感染管理質量相對較好，部分臨床科室較差。
2.2.3 8 種方法的標化得分及排序
科室 18 的標化總分為 100 分，比其他臨床科室標化總分都高，故排在第 1 位，具體結果見表9。
表9
不同臨床科室 8 種綜合評價方法的標化得分及總分排序
3 討論
3.1 構建的指標體系具有客觀性、科學性和實用性
本指標體系的 15 個指標均為量化指標，來源于醫院感染監測、監管及醫院信息系統，相比于國內其他學者構建的風險評估體系，最大限度地降低了主觀指標的比重，使得結果更具有客觀性。
本研究的一級指標包括感染風險發生的頻率、感染風險發生的后果、感染風險應對體系，既反映醫院感染風險發生的大小、結果，又納入過程指標，能全面反映臨床科室醫院感染管理的各項工作內容。二級指標圍繞上一級指標細化，形成一個完整、可操作的指標體系，具有較好的科學性，對臨床科室做好醫院感染管理工作能起到積極的推動。
實用性是指構建的指標體系在大型綜合醫院臨床科室的評價工作中比較適用，能夠幫助各醫院提高自身臨床科室醫院感染管理的水平和質量，推動管理向科學化、規范化、精細化發展。本研究也為今后制定全面完整的、國家層面的臨床科室醫院感染管理質量評價指標體系奠定了基礎。
3.2 采用多種綜合評價方法對臨床科室醫院感染管理質量進行評價
傳統的單因素評價只能針對評價對象某個方面或某個指標評價，臨床科室的醫院感染管理工作涉及內容多，無法用單一指標對其進行評價。綜合評價法可以通過對多個評價指標進行定量化然后排序，從總體上進行評價，以滿足醫院感染管理質量評價的需求。目前國內有文獻報道將綜合評價方法運用到醫院感染管理工作中，如鐘韻[18]將 TOPSIS 法和層次分析法 2 種方法用于評價醫院內 5 個選取的重點科室的醫院感染管理質量；楊立成等[19]采用層次分析-TOPSIS 法評價天津市某三級甲等綜合醫院 2012 年－2016 年醫院感染管理質量；甘泳江等[20]采用秩和比法評價不同臨床科室的醫院感染風險。總體來說相關的文獻并不多，且多關注于全院整體的醫院感染質量縱向比較，或采用一兩種綜合評價方法對臨床科室的醫院感染風險進行評價，未提及指標如何篩選以及權重如何確定。
綜合評價方法種類多樣，各種方法均有其各自的優缺點，本研究的創新之處在于根據德爾菲法建立了一套醫院感染管理評價指標體系并賦予各指標相應的權重系數，選取的指標科學、客觀、可量化、可采集，該指標體系既可以作為醫院感染管理質量評價，又可用于臨床科室的風險評估。同時采用 8 種不同的綜合評價方法進行評價，結果表明各種方法總體評價一致性高（W=0.952），在此基礎上將 8 種方法的得分進一步標化得到總的排序，使結果更加穩定及可靠。各種評價方法均采用 Excel 2016 建立公式，未來如需定期進行評價則可直接將數據放入表格，自動得到結果，進一步提高工作效率。
綜上所述，本研究構建的醫院感染管理質量評價指標體系具有較好的科學性、客觀性及可行性，可與綜合評價方法相結合用于臨床科室的醫院感染管理質量評價。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
