引用本文： 徐彭杰, 吳曉玲, 徐貴森, 徐朝霞, 王萍. 急救快速通道對危險性上消化道出血的效果分析. 華西醫學, 2022, 37(11): 1636-1640. doi: 10.7507/1002-0179.202112127 復制
急性上消化道出血起病急，進展快，短期病死率高，是急診科常見的危急重癥之一。有研究顯示，成年人急性上消化道出血的年發病率為（100～180）/10 萬，病死率為 2%～15%[1]。急性上消化道出血病情復雜，病因較多，診斷與治療涉及急診醫學科、消化內科、普通外科、重癥醫學科、醫學影像科、醫學檢驗科、輸血科等多個科室，規范、快速、有序的科間協同對患者的預后有積極影響[2]。急診醫學科往往是危險性上消化道出血的首診科室，傳統的單學科治療模式存在醫生思維方向單一、醫療資源分散、搶救無序低效等局限[3]。2021 年 3 月，西部戰區總醫院（以下簡稱“我院”）參考了 2021 版急性上消化道出血急診診治流程專家共識[2]，成立了危險性上消化道出血急救快速通道，旨在綜合醫療資源，打破專科局限，為患者提供多學科協作診療方案。急救快速通道運行半年多來，已取得初步成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為回顧性研究，采用便利抽樣法，選取 2020 年 10 月－2021 年 9 月來我院就診的危險性上消化道出血患者為研究對象。以我院成立危險性上消化道出血急救快速通道為時間節點，將 2020 年 10 月－2021 年 3 月采用傳統治療方式的 76 例患者納入傳統救治組，將 2021 年 4 月－9 月進入危險性上消化道出血急救快速通道的 82 例患者納入快速通道組。納入標準：① Glasgow-Blatchford 評分（Glasgow-Blatchford Score，GBS）≥6 分，滿足危險性上消化道出血診斷標準[4-5]；② 有周圍循環衰竭或意識障礙表現；③ 有嘔血和/或黑便癥狀；④ 紅細胞及血紅蛋白計數低于正常參考值下限[6]；⑤ 潛血試驗陽性。排除標準：① 不能配合治療或自行離院；② 已發生誤吸；③ 有嚴重血液系統疾病；④ 有嚴重變態反應性疾病；⑤ 疾病終末期、惡病質。本研究方案經西部戰區總醫院倫理委員會審批同意，批件號：2020ky40。
1.2 治療方法
1.2.1 傳統救治組方法
患者進入急診醫學科，立即給予心電監護，急診護士遵醫囑建立靜脈雙通道[7]、抽血合血。首診醫生通過評估患者呼吸節律、頻率、氧飽和度等指標判斷是否存在呼吸窘迫、氧合不良等情況，及時給予患者開放氣道、氣管插管、機械通氣等治療措施；通過評估患者心率、血壓、休克指數、毛細血管再充盈時間等指標估計失血量，及時開始液體復蘇。首診醫生根據患者病情進行經驗性用藥：艾司奧美拉唑鈉 80 mg 靜脈推注后，以 8 mg/h 持續靜脈泵入[8]；生長抑素 250～500 μg/h 或奧曲肽 25～50 μg/h 持續靜脈泵入，根據檢查結果，通知消化科會診，給予急診胃鏡檢查或者直接收治入院。若患者急診治療效果不佳，再請其他專科會診，急診醫生根據各專科意見進行下一步治療。
1.2.2 快速通道組方法
患者進入急診醫學科，首診醫生評估患者為危險性上消化道出血，給予緊急干預的同時，立即啟動急救快速通道。首診醫生在快速通道微信群中報告患者病情資料，相關科室專家綜合評估病情，形成診療意見；首診醫生及時與患者和家屬溝通診療方案，并簽署知情同意書后，開始進一步治療。快速通道的具體流程見圖1。
圖1
危險性上消化道出血急救快速通道流程圖
GBS：危險性上消化道出血評分；PPI：質子泵抑制劑；TAE：經導管血管栓塞術；TIPS：經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術
1.3 觀察指標
1.3.1 患者一般情況指標
① 年齡；② 性別；③ 發病時間，即患者發病至急診就診的時間（單位：h）；④ GBS 評分。
1.3.2 患者臨床療效指標
① 急診停留時間，即患者就診后至患者收入重癥監護病房或專科病房的時間（單位：h）；② 24 h 內鏡完成率；③ 治療有效例數，本研究中有效指患者入院 72 h 內嘔血、黑便停止，無活動性出血，生命體征穩定（在不使用血管活性藥物的情況下）；④ 住院時間，指患者從入院至出院的總天數（單位：d）。
1.4 統計學方法
采用雙人錄入重復核對建立數據庫，使用 GraphPad prism 5.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以頻數和/或百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者年齡、性別、GBS 評分、發病時間方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
兩組患者在一般情況指標方面的比較
2.2 兩組患者臨床療效比較
快速通道組的患者在急診停留時間、治療有效率和住院時間方面相比傳統救治組有明顯優勢，差異均有統計學意義（P<0.05）；在 24 h 內鏡完成率方面，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者在臨床療效指標方面的比較
3 討論
3.1 危險性上消化道出血急救快速通道的建立
中國醫師協會急診醫師分會聯合了國內多家權威組織，于 2021 年發布了最新版的急性上消化道出血急診診治流程專家共識，在急性上消化道出血患者的動態評估、風險分層、內鏡干預時機、治療策略和特殊人群用藥管理等方面提出了規范化的急診救治意見[2]。研究指出，應對急性上消化道出血患者進行危險程度分級，危險性上消化道出血患者應在急診進行救治[9-10]。2021 年 3 月，我院參考 2021 版專家共識，以急診醫學科和消化內科為核心科室，整合了普通外科、重癥醫學科、醫學影像科、醫學檢驗科、輸血科等科室進行多學科協作，打破專科局限，啟動了我院危險性上消化道出血急救快速通道，為患者提供規范系統的多學科診療服務，以期改善危重癥患者的預后。
3.2 急救快速通道能提升危險性上消化道出血患者的救治效率
危險性上消化道出血病因復雜，病情多變，診斷和治療涉及多個臨床科室和輔助科室。在傳統救治模式下，急診科醫生偏向于經驗性治療，思維技能相對局限，僅能通過呼叫急會診來實現專科支持，容易出現等會診、等專科意見、等輔助檢查和等內鏡介入治療的情況，急診處理耗時較長，易出現搶救無序和低效的情況[11-13]。急救快速通道成立后，急性上消化道出血患者的危險分層更加科學，緊急評估更加高效，各學科力量銜接更加緊密，專科治療更加及時，結果也如本研究所示，快速通道組患者的急診處置效率顯著改善，危重患者的急診停留時間明顯減少，專科收治更加順暢。
3.3 快速通道組患者診治效率高，住院時間明顯縮短
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應激性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、上消化道腫瘤、上消化道動靜脈畸形、賁門黏膜撕裂綜合征等是上消化道出血的主要病因[14]。快速評估危險分層，合理把握內鏡介入時機，快速定位診斷，明確出血病因，及時對癥治療，對于改善危險性上消化道出血患者的預后有重要意義[15-16]。在本研究的患者中，快速通道組和傳統治療組各有 3 例患者因為生命體征未及時穩定，不能耐受內鏡檢查，出現了延遲內鏡檢查的情況。另外，在新型冠狀病毒肺炎疫情常態化防控模式下，若沒有 1 周內的核酸陰性證明，患者則需要在急診進行核酸采集，待結果陰性后，才能完成床旁內鏡檢查，這也可能是造成延遲內鏡檢查的客觀原因。有研究顯示，超過 24 h 的延遲內鏡檢查與急診上消化道出血病死率增加有關[17-18]。在危險性上消化道出血急救快速通道運行模式下，首診醫護人員會對急性上消化道出血患者急性分層救治，對于高危及以上的患者，在急診積極復蘇，血流動力學穩定后行緊急內鏡檢查及治療；對于疑似食管胃底靜脈曲張的患者，均在 12 h 內完成內鏡檢查及治療。有研究顯示，僅有 5%～10% 的患者會出現藥物及內鏡治療失敗，需行介入檢查治療或手術切除出血病灶的情況[19]。內鏡檢查越早，出血病因的確診率越高，對癥治療也越及時，也越有利于患者后續治療工作的開展[20]，患者的住院周期也會明顯縮短。本研究也顯示，快速通道組患者在住院時間方面明顯優于傳統治療組。
綜上所述，危險性上消化道出血急救快速通道能綜合醫療資源，打破專科局限，可為患者提供高效、有序的多學科協作診療。與傳統救治模式相比，急救快速通道可明顯提升治療有效率，并減少急診停留時間和住院時間，對于危險性上消化道出血患者的急救具有重要意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性上消化道出血起病急，進展快，短期病死率高，是急診科常見的危急重癥之一。有研究顯示，成年人急性上消化道出血的年發病率為（100～180）/10 萬，病死率為 2%～15%[1]。急性上消化道出血病情復雜，病因較多，診斷與治療涉及急診醫學科、消化內科、普通外科、重癥醫學科、醫學影像科、醫學檢驗科、輸血科等多個科室，規范、快速、有序的科間協同對患者的預后有積極影響[2]。急診醫學科往往是危險性上消化道出血的首診科室，傳統的單學科治療模式存在醫生思維方向單一、醫療資源分散、搶救無序低效等局限[3]。2021 年 3 月，西部戰區總醫院（以下簡稱“我院”）參考了 2021 版急性上消化道出血急診診治流程專家共識[2]，成立了危險性上消化道出血急救快速通道，旨在綜合醫療資源，打破專科局限，為患者提供多學科協作診療方案。急救快速通道運行半年多來，已取得初步成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為回顧性研究，采用便利抽樣法，選取 2020 年 10 月－2021 年 9 月來我院就診的危險性上消化道出血患者為研究對象。以我院成立危險性上消化道出血急救快速通道為時間節點，將 2020 年 10 月－2021 年 3 月采用傳統治療方式的 76 例患者納入傳統救治組，將 2021 年 4 月－9 月進入危險性上消化道出血急救快速通道的 82 例患者納入快速通道組。納入標準：① Glasgow-Blatchford 評分（Glasgow-Blatchford Score，GBS）≥6 分，滿足危險性上消化道出血診斷標準[4-5]；② 有周圍循環衰竭或意識障礙表現；③ 有嘔血和/或黑便癥狀；④ 紅細胞及血紅蛋白計數低于正常參考值下限[6]；⑤ 潛血試驗陽性。排除標準：① 不能配合治療或自行離院；② 已發生誤吸；③ 有嚴重血液系統疾病；④ 有嚴重變態反應性疾病；⑤ 疾病終末期、惡病質。本研究方案經西部戰區總醫院倫理委員會審批同意，批件號：2020ky40。
1.2 治療方法
1.2.1 傳統救治組方法
患者進入急診醫學科，立即給予心電監護，急診護士遵醫囑建立靜脈雙通道[7]、抽血合血。首診醫生通過評估患者呼吸節律、頻率、氧飽和度等指標判斷是否存在呼吸窘迫、氧合不良等情況，及時給予患者開放氣道、氣管插管、機械通氣等治療措施；通過評估患者心率、血壓、休克指數、毛細血管再充盈時間等指標估計失血量，及時開始液體復蘇。首診醫生根據患者病情進行經驗性用藥：艾司奧美拉唑鈉 80 mg 靜脈推注后，以 8 mg/h 持續靜脈泵入[8]；生長抑素 250～500 μg/h 或奧曲肽 25～50 μg/h 持續靜脈泵入，根據檢查結果，通知消化科會診，給予急診胃鏡檢查或者直接收治入院。若患者急診治療效果不佳，再請其他專科會診，急診醫生根據各專科意見進行下一步治療。
1.2.2 快速通道組方法
患者進入急診醫學科，首診醫生評估患者為危險性上消化道出血，給予緊急干預的同時，立即啟動急救快速通道。首診醫生在快速通道微信群中報告患者病情資料，相關科室專家綜合評估病情，形成診療意見；首診醫生及時與患者和家屬溝通診療方案，并簽署知情同意書后，開始進一步治療。快速通道的具體流程見圖1。
圖1
危險性上消化道出血急救快速通道流程圖
GBS：危險性上消化道出血評分；PPI：質子泵抑制劑；TAE：經導管血管栓塞術；TIPS：經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術
1.3 觀察指標
1.3.1 患者一般情況指標
① 年齡；② 性別；③ 發病時間，即患者發病至急診就診的時間（單位：h）；④ GBS 評分。
1.3.2 患者臨床療效指標
① 急診停留時間，即患者就診后至患者收入重癥監護病房或專科病房的時間（單位：h）；② 24 h 內鏡完成率；③ 治療有效例數，本研究中有效指患者入院 72 h 內嘔血、黑便停止，無活動性出血，生命體征穩定（在不使用血管活性藥物的情況下）；④ 住院時間，指患者從入院至出院的總天數（單位：d）。
1.4 統計學方法
采用雙人錄入重復核對建立數據庫，使用 GraphPad prism 5.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以頻數和/或百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者年齡、性別、GBS 評分、發病時間方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
兩組患者在一般情況指標方面的比較
2.2 兩組患者臨床療效比較
快速通道組的患者在急診停留時間、治療有效率和住院時間方面相比傳統救治組有明顯優勢，差異均有統計學意義（P<0.05）；在 24 h 內鏡完成率方面，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者在臨床療效指標方面的比較
3 討論
3.1 危險性上消化道出血急救快速通道的建立
中國醫師協會急診醫師分會聯合了國內多家權威組織，于 2021 年發布了最新版的急性上消化道出血急診診治流程專家共識，在急性上消化道出血患者的動態評估、風險分層、內鏡干預時機、治療策略和特殊人群用藥管理等方面提出了規范化的急診救治意見[2]。研究指出，應對急性上消化道出血患者進行危險程度分級，危險性上消化道出血患者應在急診進行救治[9-10]。2021 年 3 月，我院參考 2021 版專家共識，以急診醫學科和消化內科為核心科室，整合了普通外科、重癥醫學科、醫學影像科、醫學檢驗科、輸血科等科室進行多學科協作，打破專科局限，啟動了我院危險性上消化道出血急救快速通道，為患者提供規范系統的多學科診療服務，以期改善危重癥患者的預后。
3.2 急救快速通道能提升危險性上消化道出血患者的救治效率
危險性上消化道出血病因復雜，病情多變，診斷和治療涉及多個臨床科室和輔助科室。在傳統救治模式下，急診科醫生偏向于經驗性治療，思維技能相對局限，僅能通過呼叫急會診來實現專科支持，容易出現等會診、等專科意見、等輔助檢查和等內鏡介入治療的情況，急診處理耗時較長，易出現搶救無序和低效的情況[11-13]。急救快速通道成立后，急性上消化道出血患者的危險分層更加科學，緊急評估更加高效，各學科力量銜接更加緊密，專科治療更加及時，結果也如本研究所示，快速通道組患者的急診處置效率顯著改善，危重患者的急診停留時間明顯減少，專科收治更加順暢。
3.3 快速通道組患者診治效率高，住院時間明顯縮短
胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應激性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、上消化道腫瘤、上消化道動靜脈畸形、賁門黏膜撕裂綜合征等是上消化道出血的主要病因[14]。快速評估危險分層，合理把握內鏡介入時機，快速定位診斷，明確出血病因，及時對癥治療，對于改善危險性上消化道出血患者的預后有重要意義[15-16]。在本研究的患者中，快速通道組和傳統治療組各有 3 例患者因為生命體征未及時穩定，不能耐受內鏡檢查，出現了延遲內鏡檢查的情況。另外，在新型冠狀病毒肺炎疫情常態化防控模式下，若沒有 1 周內的核酸陰性證明，患者則需要在急診進行核酸采集，待結果陰性后，才能完成床旁內鏡檢查，這也可能是造成延遲內鏡檢查的客觀原因。有研究顯示，超過 24 h 的延遲內鏡檢查與急診上消化道出血病死率增加有關[17-18]。在危險性上消化道出血急救快速通道運行模式下，首診醫護人員會對急性上消化道出血患者急性分層救治，對于高危及以上的患者，在急診積極復蘇，血流動力學穩定后行緊急內鏡檢查及治療；對于疑似食管胃底靜脈曲張的患者，均在 12 h 內完成內鏡檢查及治療。有研究顯示，僅有 5%～10% 的患者會出現藥物及內鏡治療失敗，需行介入檢查治療或手術切除出血病灶的情況[19]。內鏡檢查越早，出血病因的確診率越高，對癥治療也越及時，也越有利于患者后續治療工作的開展[20]，患者的住院周期也會明顯縮短。本研究也顯示，快速通道組患者在住院時間方面明顯優于傳統治療組。
綜上所述，危險性上消化道出血急救快速通道能綜合醫療資源，打破專科局限，可為患者提供高效、有序的多學科協作診療。與傳統救治模式相比，急救快速通道可明顯提升治療有效率，并減少急診停留時間和住院時間，對于危險性上消化道出血患者的急救具有重要意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
