引用本文： 徐蕾, 劉小南, 俞德梁, 王權, 于沛華. 基于日間模式的手術患者當日出院的影響因素分析. 華西醫學, 2022, 37(2): 194-198. doi: 10.7507/1002-0179.202112123 復制
日間手術的概念最早是由蘇格蘭小兒外科醫生提出[1]。日間手術作為一種新型的手術管理模式，可在確保醫療安全的基礎上使患者享受到更加高效、便捷優質的醫療服務，使有限的醫療資源得以最大化的利用。中國日間手術合作聯盟對日間手術的定義是：患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[2]。美國外科醫師學會對日間手術的定義是：在全身麻醉（全麻）、區域麻醉或者局部麻醉（局麻）條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，患者一般于術后 6 h 內出院[3]。國際日間手術協會于 2011 年 5 月在第九屆國際日間手術學術會對日間手術達成的共識指出：對日間手術的理解和實施原則上，除了不符合離院標準、缺乏家庭支持或距離較遠患者可于醫院過夜，其他患者應當日出院[4]。四川大學華西醫院自 2 年前開始嘗試開展“日歸手術”，并努力將日間轉化為“日歸”，即當天住院、當天手術、當天回家。馬洪升主任表示，從概念上來講，“日間”只應限定在 24 h，而國外日間的概念就是“當日歸宅”[5]。實踐證明，精細化的路徑管理，在保證質量和安全的前提下，也能保證日間手術的可持續發展。目前，我院部分日間手術患者在常規模式下，可將住院時間由術后留觀一夜縮短至術后當日即可出院，但仍有部分患者需留觀一夜后出院。有研究顯示患者的年齡、基礎疾病、麻醉、手術方式和時間等因素會影響日間手術在院留觀的時間[6-8]。本研究回顧性針對 2021 年 2 月－10 月行日間手術的患者情況進行統計，對患者無法當日出院的原因及相關因素進行分析，以期為后續的日間手術的臨床實踐提供參考和依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集空軍軍醫大學第一附屬醫院日間手術中心 2021 年 2 月－10 月行日間手術患者的電子病歷資料。納入標準：疾病種類及術式均符合日間手術的準入標準，且已完成日間手術。排除標準（滿足以下條件之一）：術中因病情需要接受其他手術治療；術中出現大出血、氣胸；術后出現有嚴重并發癥者。
1.2 方法
1.2.1 數據收集
由 4 名臨床護士兩兩背靠背完成數據收集和錄入，不一致的意見由第三方核定，并將收集好的數據資料記錄于 WPS Office-excel（2019）表格中，資料收集的研究者不參與數據資料的統計學分析。
1.2.2 分組
根據納入患者是否當日出院分為當日出院、非當日出院 2 組。
1.2.3 觀察指標
收集納入患者一般資料：包括性別、年齡、文化程度、體質量指數（body mass index，BMI）、原發疾病、是否首臺、病種分類、手術等級、手術時間、麻醉時間、麻醉方式、術中出血量。原發疾病又稱原發病或基礎疾病，主要是指疾病的發生有他自己的病因，固有的發病機制，不由其他疾病而引起的臨床癥狀。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。分類變量采用頻數描述。連續變量均服從正態分布，采用均數±標準差表示。兩組間分類變量比較采用 Pearson χ2 檢驗，兩組間連續變量比較采用ｔ檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗），兩組間等級變量比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。采用 logistic 多因素分析影響患者術后當日出院的影響因素。多因素 logistic 回歸分析采用后退法確定影響術后當日出院的獨立影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
共納入患者 857 例，年齡 1～70 歲，有原發疾病 158 例，無原發疾病 699 例。患者臨床資料見表1。
表1
患者臨床資料（n=857）
2.2 影響日間手術患者當日出院的單因素分析
兩組在性別、年齡、BMI、是否首臺、病種分類、麻醉方式、術中出血量比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組其余指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
患者當日出院與非當日出院的單因素分析
2.3 影響日間手術患者當日出院的多因素分析
為進一步分析影響日間手術患者當日出院的因素，將表2 中的所有指標納入進行 logistic 多因素分析。變量賦值情況見表3。
表3
變量賦值表
由表4 可見，女性當日出院率較男性低［比值比（odds ratio，OR）=0.619，95%置信區間（confidence interval，CI）（0.438，0.874），P=0.006］，非首臺手術患者當日出院率較低［OR=0.409，95%CI（0.290，0.576），P<0.001］，骨科手術患者當日出院率較普外科手術高［OR=10.071，95%CI（3.599，28.180），P<0.001］，其他麻醉方式當日出院率較全麻手術低［OR=0.085，95%CI（0.010，0.747），P=0.026］，2 級［OR=0.056，95%CI（0.009，0.351），P=0.002］、4 級［OR=0.189，95%CI（0.102，0.350），P<0.001］手術患者當日出院率較 1 級手術低；術中出血量大的患者當日出院率更低［OR=0.080，95%CI（0.011，0.609），P=0.015］。
表4
日間手術患者當日出院影響因素的 logistic 回歸分析
3 討論
國際通用意義上的日間手術是：通過改變管理模式和服務流程，將過去需要住院幾天的手術，在 1 d 內完成，具有費用低、高效率、高患者滿意度等特征[5]。但是隨著降低醫療成本的關注和日間手術優勢的日益凸顯，早期康復出院已成為醫院和醫生優先考慮事項，未來我們會像國外日間手術的開展情況一樣在 1 個工作日內完成患者入院、手術和出院[9]。日間手術當日出院模式已然成為一種發展趨勢，但是這種新的模式也對醫生、麻醉師、護士之間的相互協作提出了更高的要求[10]。
通過數據分析顯示，我科目前只有 30.81%（264/857）的患者能在手術后當日完成出院。影響術后當日出院的主要因素為：① 性別。本研究結果發現，女性日間手術患者術后當日出院率低于男性患者，其可能原因是患者機體內促性腺激素、性激素水平因為性別不同而有差別，女性血漿中性激素黃體酮水平較高，導致術后 24 h 內發生惡心嘔吐的概率較大[11]。有研究顯示，患者的性別會對住院時間產生一定的影響[12]。② 是否首臺。首臺手術是指醫院每個手術間當天擇期手術的第 1 臺手術，手術時間以外科醫生切皮時間為準，首臺患者開臺時間一般為 9:00 之前[13]。首臺患者因開臺時間較早，術后在病房有充足的時間進行術后恢復，因此大部分患者在術后當日即可出院回家。③ 病種分類。本研究結果顯示骨科手術患者當日出院率較普外科手術高，我科目前開展的骨科手術病種以膝關節鏡和兒童骨科為主，關節鏡手術具有診斷明確、創傷小、術后恢復快，圍手術期感染、血栓等并發癥發生率低等優點[14]。但是疼痛是影響關節鏡患者術后康復的一項重要因素，嚴重的疼痛可能會增加機體氧耗，影響患者飲食、睡眠和心肺功能的恢復[15]，延長住院時間，增加醫療費用，甚至可能發展為難以控制的慢性疼痛，影響患者生活質量。因此在關節鏡術前給予預防性鎮痛，術中采用多模式鎮痛方法，精細化操作，減少組織損傷，減輕炎性反應及炎性疼痛，術后早期給予定時定量的止疼藥物以保證鎮痛效果。運用加速康復理念進行圍手術期疼痛管理可有效降低圍手術期疼痛，減少疼痛相關并發癥，促進患者術后在短時間內康復出院[16]。那么對于兒童患者而言，兒童正處于生長發育期，大多數兒童對醫院會存在一定的恐懼感，從而引發煩躁不安、焦慮等情緒[17]，因此兒童患者對于家的生理和心理需求更加明確，對于術后早期回歸家庭的愿望也更加強烈，大部分的患兒家屬會選擇在患兒術后康復后盡早出院回家。④ 我科除全麻、局麻外的主要麻醉方式為臂叢神經麻醉，其主要手術病種為骨科手外科患者，因患者術后第 2 天需進行傷口觀察及換藥包扎，因此當日出院率較低。⑤ 手術等級。本研究結果顯示，與 1 級手術相比較，我院 2、4 級手術患者當日出院率較低。醫院為了確保醫療安全和手術質量，根據手術的風險性、復雜性、技術難易程度，將手術等級由低到高分為 4 級[18]，手術等級越高的患者，術后出現風險的可能性越大，因此需要更多時間進行術后治療、觀察及康復，從而影響患者出院時間。⑥ 術中出血情況。出血也是患者延遲出院的主要原因之一[6]，術中出血量越大的患者，術后可能需要更多時間進行術后觀察和恢復。另外，我院目前因流程管理問題，患者于當日出院后，住院費用需要在次日才可進行結算報銷，因此，部分康復地離醫院較遠的患者和外地患者為了減少來回路途上的周轉時間，選擇在術后次日出院以便于結算費用，這也是影響我科日間手術患者當日出院的一項因素。由于本研究樣本量有限，研究結果具有一定的局限性，在進一步研究中可以擴大研究地域范圍，增加樣本量，擴大樣本的代表性，進一步增加研究的科學性。
綜上所述，性別、是否首臺、病種分類、麻醉方式、手術等級、術中出血量是影響日間手術患者當日出院的獨立影響因素。為了患者術后能夠在短時間內康復出院，建議在篩選患者進入日間流程時，更應該加強管理，并加強術后延續性護理的管理，為患者提供更及時、更專業的院外支持，從患者及家屬的心理上解除其擔憂；同時，提高醫護人員的醫療技術水平，有效的預防術中及術后并發癥的發生率也可以使患者快速康復而達到出院的標準；在流程管理上再進行高效率的優化，從而為患者提供更加高效、便捷的醫療服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術的概念最早是由蘇格蘭小兒外科醫生提出[1]。日間手術作為一種新型的手術管理模式，可在確保醫療安全的基礎上使患者享受到更加高效、便捷優質的醫療服務，使有限的醫療資源得以最大化的利用。中國日間手術合作聯盟對日間手術的定義是：患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[2]。美國外科醫師學會對日間手術的定義是：在全身麻醉（全麻）、區域麻醉或者局部麻醉（局麻）條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，患者一般于術后 6 h 內出院[3]。國際日間手術協會于 2011 年 5 月在第九屆國際日間手術學術會對日間手術達成的共識指出：對日間手術的理解和實施原則上，除了不符合離院標準、缺乏家庭支持或距離較遠患者可于醫院過夜，其他患者應當日出院[4]。四川大學華西醫院自 2 年前開始嘗試開展“日歸手術”，并努力將日間轉化為“日歸”，即當天住院、當天手術、當天回家。馬洪升主任表示，從概念上來講，“日間”只應限定在 24 h，而國外日間的概念就是“當日歸宅”[5]。實踐證明，精細化的路徑管理，在保證質量和安全的前提下，也能保證日間手術的可持續發展。目前，我院部分日間手術患者在常規模式下，可將住院時間由術后留觀一夜縮短至術后當日即可出院，但仍有部分患者需留觀一夜后出院。有研究顯示患者的年齡、基礎疾病、麻醉、手術方式和時間等因素會影響日間手術在院留觀的時間[6-8]。本研究回顧性針對 2021 年 2 月－10 月行日間手術的患者情況進行統計，對患者無法當日出院的原因及相關因素進行分析，以期為后續的日間手術的臨床實踐提供參考和依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集空軍軍醫大學第一附屬醫院日間手術中心 2021 年 2 月－10 月行日間手術患者的電子病歷資料。納入標準：疾病種類及術式均符合日間手術的準入標準，且已完成日間手術。排除標準（滿足以下條件之一）：術中因病情需要接受其他手術治療；術中出現大出血、氣胸；術后出現有嚴重并發癥者。
1.2 方法
1.2.1 數據收集
由 4 名臨床護士兩兩背靠背完成數據收集和錄入，不一致的意見由第三方核定，并將收集好的數據資料記錄于 WPS Office-excel（2019）表格中，資料收集的研究者不參與數據資料的統計學分析。
1.2.2 分組
根據納入患者是否當日出院分為當日出院、非當日出院 2 組。
1.2.3 觀察指標
收集納入患者一般資料：包括性別、年齡、文化程度、體質量指數（body mass index，BMI）、原發疾病、是否首臺、病種分類、手術等級、手術時間、麻醉時間、麻醉方式、術中出血量。原發疾病又稱原發病或基礎疾病，主要是指疾病的發生有他自己的病因，固有的發病機制，不由其他疾病而引起的臨床癥狀。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。分類變量采用頻數描述。連續變量均服從正態分布，采用均數±標準差表示。兩組間分類變量比較采用 Pearson χ2 檢驗，兩組間連續變量比較采用ｔ檢驗（方差不齊時采用 t’ 檢驗），兩組間等級變量比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。采用 logistic 多因素分析影響患者術后當日出院的影響因素。多因素 logistic 回歸分析采用后退法確定影響術后當日出院的獨立影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
共納入患者 857 例，年齡 1～70 歲，有原發疾病 158 例，無原發疾病 699 例。患者臨床資料見表1。
表1
患者臨床資料（n=857）
2.2 影響日間手術患者當日出院的單因素分析
兩組在性別、年齡、BMI、是否首臺、病種分類、麻醉方式、術中出血量比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組其余指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
患者當日出院與非當日出院的單因素分析
2.3 影響日間手術患者當日出院的多因素分析
為進一步分析影響日間手術患者當日出院的因素，將表2 中的所有指標納入進行 logistic 多因素分析。變量賦值情況見表3。
表3
變量賦值表
由表4 可見，女性當日出院率較男性低［比值比（odds ratio，OR）=0.619，95%置信區間（confidence interval，CI）（0.438，0.874），P=0.006］，非首臺手術患者當日出院率較低［OR=0.409，95%CI（0.290，0.576），P<0.001］，骨科手術患者當日出院率較普外科手術高［OR=10.071，95%CI（3.599，28.180），P<0.001］，其他麻醉方式當日出院率較全麻手術低［OR=0.085，95%CI（0.010，0.747），P=0.026］，2 級［OR=0.056，95%CI（0.009，0.351），P=0.002］、4 級［OR=0.189，95%CI（0.102，0.350），P<0.001］手術患者當日出院率較 1 級手術低；術中出血量大的患者當日出院率更低［OR=0.080，95%CI（0.011，0.609），P=0.015］。
表4
日間手術患者當日出院影響因素的 logistic 回歸分析
3 討論
國際通用意義上的日間手術是：通過改變管理模式和服務流程，將過去需要住院幾天的手術，在 1 d 內完成，具有費用低、高效率、高患者滿意度等特征[5]。但是隨著降低醫療成本的關注和日間手術優勢的日益凸顯，早期康復出院已成為醫院和醫生優先考慮事項，未來我們會像國外日間手術的開展情況一樣在 1 個工作日內完成患者入院、手術和出院[9]。日間手術當日出院模式已然成為一種發展趨勢，但是這種新的模式也對醫生、麻醉師、護士之間的相互協作提出了更高的要求[10]。
通過數據分析顯示，我科目前只有 30.81%（264/857）的患者能在手術后當日完成出院。影響術后當日出院的主要因素為：① 性別。本研究結果發現，女性日間手術患者術后當日出院率低于男性患者，其可能原因是患者機體內促性腺激素、性激素水平因為性別不同而有差別，女性血漿中性激素黃體酮水平較高，導致術后 24 h 內發生惡心嘔吐的概率較大[11]。有研究顯示，患者的性別會對住院時間產生一定的影響[12]。② 是否首臺。首臺手術是指醫院每個手術間當天擇期手術的第 1 臺手術，手術時間以外科醫生切皮時間為準，首臺患者開臺時間一般為 9:00 之前[13]。首臺患者因開臺時間較早，術后在病房有充足的時間進行術后恢復，因此大部分患者在術后當日即可出院回家。③ 病種分類。本研究結果顯示骨科手術患者當日出院率較普外科手術高，我科目前開展的骨科手術病種以膝關節鏡和兒童骨科為主，關節鏡手術具有診斷明確、創傷小、術后恢復快，圍手術期感染、血栓等并發癥發生率低等優點[14]。但是疼痛是影響關節鏡患者術后康復的一項重要因素，嚴重的疼痛可能會增加機體氧耗，影響患者飲食、睡眠和心肺功能的恢復[15]，延長住院時間，增加醫療費用，甚至可能發展為難以控制的慢性疼痛，影響患者生活質量。因此在關節鏡術前給予預防性鎮痛，術中采用多模式鎮痛方法，精細化操作，減少組織損傷，減輕炎性反應及炎性疼痛，術后早期給予定時定量的止疼藥物以保證鎮痛效果。運用加速康復理念進行圍手術期疼痛管理可有效降低圍手術期疼痛，減少疼痛相關并發癥，促進患者術后在短時間內康復出院[16]。那么對于兒童患者而言，兒童正處于生長發育期，大多數兒童對醫院會存在一定的恐懼感，從而引發煩躁不安、焦慮等情緒[17]，因此兒童患者對于家的生理和心理需求更加明確，對于術后早期回歸家庭的愿望也更加強烈，大部分的患兒家屬會選擇在患兒術后康復后盡早出院回家。④ 我科除全麻、局麻外的主要麻醉方式為臂叢神經麻醉，其主要手術病種為骨科手外科患者，因患者術后第 2 天需進行傷口觀察及換藥包扎，因此當日出院率較低。⑤ 手術等級。本研究結果顯示，與 1 級手術相比較，我院 2、4 級手術患者當日出院率較低。醫院為了確保醫療安全和手術質量，根據手術的風險性、復雜性、技術難易程度，將手術等級由低到高分為 4 級[18]，手術等級越高的患者，術后出現風險的可能性越大，因此需要更多時間進行術后治療、觀察及康復，從而影響患者出院時間。⑥ 術中出血情況。出血也是患者延遲出院的主要原因之一[6]，術中出血量越大的患者，術后可能需要更多時間進行術后觀察和恢復。另外，我院目前因流程管理問題，患者于當日出院后，住院費用需要在次日才可進行結算報銷，因此，部分康復地離醫院較遠的患者和外地患者為了減少來回路途上的周轉時間，選擇在術后次日出院以便于結算費用，這也是影響我科日間手術患者當日出院的一項因素。由于本研究樣本量有限，研究結果具有一定的局限性，在進一步研究中可以擴大研究地域范圍，增加樣本量，擴大樣本的代表性，進一步增加研究的科學性。
綜上所述，性別、是否首臺、病種分類、麻醉方式、手術等級、術中出血量是影響日間手術患者當日出院的獨立影響因素。為了患者術后能夠在短時間內康復出院，建議在篩選患者進入日間流程時，更應該加強管理，并加強術后延續性護理的管理，為患者提供更及時、更專業的院外支持，從患者及家屬的心理上解除其擔憂；同時，提高醫護人員的醫療技術水平，有效的預防術中及術后并發癥的發生率也可以使患者快速康復而達到出院的標準；在流程管理上再進行高效率的優化，從而為患者提供更加高效、便捷的醫療服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
