引用本文： 施水娟, 蔡浩雷, 樓正淵, 張穎, 謝美琪, 張秀來. 日間手術患者非計劃重返住院的影響因素分析. 華西醫學, 2022, 37(2): 199-203. doi: 10.7507/1002-0179.202112115 復制
日間手術指院前完善術前檢查、麻醉評估、預約手術，按照診療計劃在 24 h 內入院、出院完成的手術，不含門診手術、日間化學治療等項目[1]。日間手術作為新興診療模式，其具有增加床位周轉率、縮短平均住院日和減低醫療總費用等特點，為患者提供了安全、便捷、有效、廉價的醫療服務，日間手術為解決當前我國患者“看病難、住院更難”的問題提供了一條非常有效的途徑，因此近年來日間手術在國內發展迅速[2]。而住院患者出院 31 d 內因前一次相關疾病重返住院被國內外普遍認為是監測和評價醫院醫療服務質量的有效指標[3-8]。《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011 年版）》[9]和《三級醫院評審標準（2020 年版）》[10]也都將 31 d 內非計劃重返住院率納入評價體系。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）為中國日間手術聯盟單位之一，是浙江省日間手術指導中心。自 2005 年起，浙大二院開始嘗試日間手術，采用日間手術集中式與分散式雙結合管理模式，至今通過醫院手術管理委員會審核并已開展了 384 個日間手術病種術式，日間手術量逐年增長，2021 年日間手術已突破 4 萬例。本研究旨在通過分析浙大二院日間手術集中式管理模式下患者的非計劃重返住院情況，分析其影響因素并提出措施建議，為國內日間手術管理提供經驗和參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2017 年 10 月－2021 年 10 月浙大二院日間手術病房集中式管理模式下的患者為研究對象，排除因主刀醫生已離職或退休等原因而數據缺失的病例。本研究已通過浙大二院倫理委員會審批，批件號為（2021）倫審研第（1138）號。
1.2 研究方法
通過病案首頁回顧性收集患者的相關數據，以患者性別、年齡、術式、主刀醫生工作年限、住院總費用作為研究指標，分析日間手術患者 31 d 內非計劃重返住院的影響因素。本研究中， 31 d 內非計劃重返住院定義為：前次手術為日間手術，再次住院為前一次出院后 31 d 內，因前次手術后出現發熱、傷口感染、出血等并發癥，非預期重返住院，排除進行分期分次的多次手術以及因診斷性操作而住院的患者。將符合以上定義的患者作為非計劃重返住院組，其余患者作為對照組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和百分比來表示，二分類或無序多分類資料的組間比較采用χ2 檢驗，有序多分類資料的組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。采用多因素 logistic 逐步回歸模型計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI），并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來評價模型的價值，以探討日間手術患者非計劃重返住院的影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況及單因素分析結果
研究期間日間手術集中式管理模式下共有 30 636 例病例，平均年齡（47±14）歲，其中男 13 604 例（44.41%），女 17 032 例（55.59%）；46 例患者非計劃重返住院，重返住院率為 0.15%。非計劃重返住院的主要原因包括感染 21 例（45.65%）、出血/血腫 11 例（23.91%）、切口愈合不良 8 例（17.39%）、皮下氣腫 6 例（13.04%）。兩組患者的性別、術式、住院總費用差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者的年齡和主刀醫生工作年限差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
非計劃重返住院影響因素的單因素分析［例（%）］
2.2 多因素分析結果
將表1 中的指標納入多因素分析，予變量賦值后進行回歸分析，見表2。男性、甲狀腺手術、胸腔鏡下肺葉部分切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、痔切除術是日間手術患者非計劃重返住院的危險因素，見表3。模型評價結果顯示，ROC 曲線下面積為 0.742［95% CI（0.651，0.833），P<0.001］，表示該模型建立良好，有統計學意義，見圖1。
表2
變量賦值表
表3
非計劃重返住院影響因素的多因素分析
圖1
模型評價的 ROC 曲線圖
3 討論
一百多年前 Nicoll 就開始嘗試日間手術模式，但直到 20 世紀 70 年代才在歐美國家開始大力開展，其中最重要的原因就是對日間手術患者出院后安全的擔憂[11]。近年來，日間手術在國內快速發展，并取得了一些成績[12-14]，但是國內日間手術患者的術后康復基本在家中進行，其質量與安全控制要求較傳統手術更高，這就需要各管理部門必須要建立保障日間手術安全的措施及評價體系。國際日間手術協會（International Association For Ambulatory Surgery，IAAS）制定的安全和質量監測指標結果中，出院后 30 d 重返住院率為 0.28%～1.5%[15]。本研究顯示，浙大二院非計劃重返住院率為 0.15%，低于 IAAS 監測結果[15]。劉洋等[11]關于 5 520 例日間手術的安全和質量評價中非計劃重返住院率為 0.49%，也優于 IAAS 監測結果[15]。分析其原因，可能是由于國外醫院的日間手術常納入高難度高風險術式，而國內日間手術起步晚，尚屬于積累經驗階段，日間手術納入的術式難度較低，且國內醫院對于患者的準入標準較高，對合并癥、年齡、美國麻醉醫師協會分級都有嚴格要求[11]。
本研究顯示，男性是日間手術患者非計劃重返住院的危險因素，與李亮等[16]及郭志慧等[17]的研究結果相似。日間手術患者中女性多于男性，但是男性患者的非計劃重返住院風險高于女性，其原因可能與所患的病種有一定關系，而男性多為社會和家庭主要勞動力，且常有飲酒、吸煙等不良習慣，其接觸刺激性因素和有毒物質的機會多于女性，還可能是由于男女染色體不同導致女性免疫力強于男性[18]。此外，部分男性患者出院后對出院醫囑的依從性較低且活動過多，這可能也是非計劃重返住院風險高的原因。
本研究顯示，6 例非計劃重返住院的甲狀腺手術患者中，感染相關的 4 例患者中有 3 例未在術后放置引流管，因此增加了感染的風險。筆者查閱文獻發現目前國內對甲狀腺術后引流有很大爭議[19]，支持者認為引流可預防術后并發癥[20]，反對者認為引流有諸多弊端，提倡術后不引流[21]。筆者認為是否需要術后引流需要結合醫師技術、患者自身情況和醫院相關設備等，要加強術前各項評估，針對不同情況采取個體化的決策。而 6 例非計劃重返住院的甲狀腺手術患者均未在 24 h 出院，屬于延遲出院；8 例非計劃重返住院的胸腔鏡下肺葉部分切除術患者中 2 例在 24 h 出院，其余 6 例延遲出院，提示手術醫生需作好術前評估，盡量縮短手術時間，術中徹底止血，術后嚴密觀察患者病情發展，確保患者安全[22]。另外，本研究中 6 例非計劃重返住院的甲狀腺手術患者中 4 例為同一主刀醫生，8 例非計劃重返住院的胸腔鏡下肺葉部分切除術患者中 7 例為同一主刀醫生，提示需加強醫師的專業水平和術前評估能力，對于出現問題的主刀醫生，其資質需重新評估，要不斷加強醫護人員的業務能力，定期開展臨床技能培訓并進行專項考核，督導手術醫生嚴格把握手術適應證，增強責任心，嚴格執行醫療常規和手術規范，提高預估、識別及控制手術風險的能力。本研究中，非計劃重返住院的腹腔鏡下膽囊切除術患者中 2 例為切口愈合不良，3 例為手術區域感染，共涉及 5 位不同主刀醫生。膽囊手術由于存在膽汁污染風險，容易發生手術區域及切口感染，提示對手術引流、沖洗及切口無菌操作的要求相較于其他日間手術更高。此外，本研究顯示，4 例痔切除術重返住院的患者中，3 例為出血，1 例為切口愈合不良。分析原因可能是痔切除術的手術部位血供豐富，患者出院后若活動增加且未按要求管控飲食，則易導致手術部位出血或愈合不良。因此，對于行痔切除術的日間手術患者需作好圍手術期管理，持續監測病情，嚴格按照醫院感染控制管理規定的要求執行，加強護理人員對患者出院后的康復指導工作、健康教育和患者出院后隨訪工作。根據本文的研究結果，我們需要對甲狀腺手術、胸腔鏡下肺葉部分切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、痔切除術這些重點術式提高流程管理和質量建設，定期組織集中討論，針對非計劃重返住院的原因進行深入分析，充分運用管理工具進行閉環管理。而在調整日間手術術式時需重點考慮這些重點術式，以便確認是否將這些術式剔除或者改進方案并繼續觀察相應指標后再決定。
綜上所述，本研究顯示，性別為男性、甲狀腺手術、胸腔鏡下肺葉部分切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、痔切除術是日間手術患者非計劃重返住院的危險因素，為明確日間手術非計劃重返住院的重點原因、重點術式和重點人群提供了一定思路。非計劃重返住院是日間手術風險管理的重要信號，只有通過對其有效監管，逐步完善日間手術“三準入”相關標準，不斷加強醫師的診療技能，對重點病種、重點手術作好術前評估、圍手術期管理和出院指導，才能合理降低非計劃重返住院率，促進日間手術質量持續改進和提高，相信中國日間手術未來的發展是充滿希望的[23]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術指院前完善術前檢查、麻醉評估、預約手術，按照診療計劃在 24 h 內入院、出院完成的手術，不含門診手術、日間化學治療等項目[1]。日間手術作為新興診療模式，其具有增加床位周轉率、縮短平均住院日和減低醫療總費用等特點，為患者提供了安全、便捷、有效、廉價的醫療服務，日間手術為解決當前我國患者“看病難、住院更難”的問題提供了一條非常有效的途徑，因此近年來日間手術在國內發展迅速[2]。而住院患者出院 31 d 內因前一次相關疾病重返住院被國內外普遍認為是監測和評價醫院醫療服務質量的有效指標[3-8]。《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011 年版）》[9]和《三級醫院評審標準（2020 年版）》[10]也都將 31 d 內非計劃重返住院率納入評價體系。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）為中國日間手術聯盟單位之一，是浙江省日間手術指導中心。自 2005 年起，浙大二院開始嘗試日間手術，采用日間手術集中式與分散式雙結合管理模式，至今通過醫院手術管理委員會審核并已開展了 384 個日間手術病種術式，日間手術量逐年增長，2021 年日間手術已突破 4 萬例。本研究旨在通過分析浙大二院日間手術集中式管理模式下患者的非計劃重返住院情況，分析其影響因素并提出措施建議，為國內日間手術管理提供經驗和參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2017 年 10 月－2021 年 10 月浙大二院日間手術病房集中式管理模式下的患者為研究對象，排除因主刀醫生已離職或退休等原因而數據缺失的病例。本研究已通過浙大二院倫理委員會審批，批件號為（2021）倫審研第（1138）號。
1.2 研究方法
通過病案首頁回顧性收集患者的相關數據，以患者性別、年齡、術式、主刀醫生工作年限、住院總費用作為研究指標，分析日間手術患者 31 d 內非計劃重返住院的影響因素。本研究中， 31 d 內非計劃重返住院定義為：前次手術為日間手術，再次住院為前一次出院后 31 d 內，因前次手術后出現發熱、傷口感染、出血等并發癥，非預期重返住院，排除進行分期分次的多次手術以及因診斷性操作而住院的患者。將符合以上定義的患者作為非計劃重返住院組，其余患者作為對照組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和百分比來表示，二分類或無序多分類資料的組間比較采用χ2 檢驗，有序多分類資料的組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。采用多因素 logistic 逐步回歸模型計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI），并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來評價模型的價值，以探討日間手術患者非計劃重返住院的影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況及單因素分析結果
研究期間日間手術集中式管理模式下共有 30 636 例病例，平均年齡（47±14）歲，其中男 13 604 例（44.41%），女 17 032 例（55.59%）；46 例患者非計劃重返住院，重返住院率為 0.15%。非計劃重返住院的主要原因包括感染 21 例（45.65%）、出血/血腫 11 例（23.91%）、切口愈合不良 8 例（17.39%）、皮下氣腫 6 例（13.04%）。兩組患者的性別、術式、住院總費用差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者的年齡和主刀醫生工作年限差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
非計劃重返住院影響因素的單因素分析［例（%）］
2.2 多因素分析結果
將表1 中的指標納入多因素分析，予變量賦值后進行回歸分析，見表2。男性、甲狀腺手術、胸腔鏡下肺葉部分切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、痔切除術是日間手術患者非計劃重返住院的危險因素，見表3。模型評價結果顯示，ROC 曲線下面積為 0.742［95% CI（0.651，0.833），P<0.001］，表示該模型建立良好，有統計學意義，見圖1。
表2
變量賦值表
表3
非計劃重返住院影響因素的多因素分析
圖1
模型評價的 ROC 曲線圖
3 討論
一百多年前 Nicoll 就開始嘗試日間手術模式，但直到 20 世紀 70 年代才在歐美國家開始大力開展，其中最重要的原因就是對日間手術患者出院后安全的擔憂[11]。近年來，日間手術在國內快速發展，并取得了一些成績[12-14]，但是國內日間手術患者的術后康復基本在家中進行，其質量與安全控制要求較傳統手術更高，這就需要各管理部門必須要建立保障日間手術安全的措施及評價體系。國際日間手術協會（International Association For Ambulatory Surgery，IAAS）制定的安全和質量監測指標結果中，出院后 30 d 重返住院率為 0.28%～1.5%[15]。本研究顯示，浙大二院非計劃重返住院率為 0.15%，低于 IAAS 監測結果[15]。劉洋等[11]關于 5 520 例日間手術的安全和質量評價中非計劃重返住院率為 0.49%，也優于 IAAS 監測結果[15]。分析其原因，可能是由于國外醫院的日間手術常納入高難度高風險術式，而國內日間手術起步晚，尚屬于積累經驗階段，日間手術納入的術式難度較低，且國內醫院對于患者的準入標準較高，對合并癥、年齡、美國麻醉醫師協會分級都有嚴格要求[11]。
本研究顯示，男性是日間手術患者非計劃重返住院的危險因素，與李亮等[16]及郭志慧等[17]的研究結果相似。日間手術患者中女性多于男性，但是男性患者的非計劃重返住院風險高于女性，其原因可能與所患的病種有一定關系，而男性多為社會和家庭主要勞動力，且常有飲酒、吸煙等不良習慣，其接觸刺激性因素和有毒物質的機會多于女性，還可能是由于男女染色體不同導致女性免疫力強于男性[18]。此外，部分男性患者出院后對出院醫囑的依從性較低且活動過多，這可能也是非計劃重返住院風險高的原因。
本研究顯示，6 例非計劃重返住院的甲狀腺手術患者中，感染相關的 4 例患者中有 3 例未在術后放置引流管，因此增加了感染的風險。筆者查閱文獻發現目前國內對甲狀腺術后引流有很大爭議[19]，支持者認為引流可預防術后并發癥[20]，反對者認為引流有諸多弊端，提倡術后不引流[21]。筆者認為是否需要術后引流需要結合醫師技術、患者自身情況和醫院相關設備等，要加強術前各項評估，針對不同情況采取個體化的決策。而 6 例非計劃重返住院的甲狀腺手術患者均未在 24 h 出院，屬于延遲出院；8 例非計劃重返住院的胸腔鏡下肺葉部分切除術患者中 2 例在 24 h 出院，其余 6 例延遲出院，提示手術醫生需作好術前評估，盡量縮短手術時間，術中徹底止血，術后嚴密觀察患者病情發展，確保患者安全[22]。另外，本研究中 6 例非計劃重返住院的甲狀腺手術患者中 4 例為同一主刀醫生，8 例非計劃重返住院的胸腔鏡下肺葉部分切除術患者中 7 例為同一主刀醫生，提示需加強醫師的專業水平和術前評估能力，對于出現問題的主刀醫生，其資質需重新評估，要不斷加強醫護人員的業務能力，定期開展臨床技能培訓并進行專項考核，督導手術醫生嚴格把握手術適應證，增強責任心，嚴格執行醫療常規和手術規范，提高預估、識別及控制手術風險的能力。本研究中，非計劃重返住院的腹腔鏡下膽囊切除術患者中 2 例為切口愈合不良，3 例為手術區域感染，共涉及 5 位不同主刀醫生。膽囊手術由于存在膽汁污染風險，容易發生手術區域及切口感染，提示對手術引流、沖洗及切口無菌操作的要求相較于其他日間手術更高。此外，本研究顯示，4 例痔切除術重返住院的患者中，3 例為出血，1 例為切口愈合不良。分析原因可能是痔切除術的手術部位血供豐富，患者出院后若活動增加且未按要求管控飲食，則易導致手術部位出血或愈合不良。因此，對于行痔切除術的日間手術患者需作好圍手術期管理，持續監測病情，嚴格按照醫院感染控制管理規定的要求執行，加強護理人員對患者出院后的康復指導工作、健康教育和患者出院后隨訪工作。根據本文的研究結果，我們需要對甲狀腺手術、胸腔鏡下肺葉部分切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、痔切除術這些重點術式提高流程管理和質量建設，定期組織集中討論，針對非計劃重返住院的原因進行深入分析，充分運用管理工具進行閉環管理。而在調整日間手術術式時需重點考慮這些重點術式，以便確認是否將這些術式剔除或者改進方案并繼續觀察相應指標后再決定。
綜上所述，本研究顯示，性別為男性、甲狀腺手術、胸腔鏡下肺葉部分切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、痔切除術是日間手術患者非計劃重返住院的危險因素，為明確日間手術非計劃重返住院的重點原因、重點術式和重點人群提供了一定思路。非計劃重返住院是日間手術風險管理的重要信號，只有通過對其有效監管，逐步完善日間手術“三準入”相關標準，不斷加強醫師的診療技能，對重點病種、重點手術作好術前評估、圍手術期管理和出院指導，才能合理降低非計劃重返住院率，促進日間手術質量持續改進和提高，相信中國日間手術未來的發展是充滿希望的[23]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
